CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01 LHOKSEUMAWE

Infark Miokard Akut tanpa ST elevasi/NSTEMI akut
(Kode ICD 10: I21.0-I21.4)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

kg _cm
Diagnosis Awal: NSTEMI Akut Kode ICD 10 : I.21.0-4 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya

Aktivitas Pelayanan keluar

Admisi Rawat Inap

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
IGD IRJ
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Diagnosis Utama NSTEMI Akut
 Varian :
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Penilaiaan Klinis:
 Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Pemeriksaan fisik ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Konsultasi
 Bedah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Lainnya: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ...... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Pemeriksaan Penunjang:
 EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Lab Darah
Hb,Ht, L, Tr ☐Iya ☐Tidak
CKMB ☐Iya ☐Tidak
Troponin ☐Iya ☐Tidak
SGOT/PT ☐Iya ☐Tidak
Ureum / Creatinin ☐Iya ☐Tidak
GDS ☐Iya ☐Tidak
Elektrolit
☐Iya ☐Tidak
Profile Lipid
Asam Urat
HbA1C
☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak
Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak
Ekokardiogram ☐Iya ☐Tidak
Tindakan:
 Akses Vena Perifer ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
IVFD RL 1 kolf/24jam
 Early/ Urgent PCI ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Obat Obatan:
 Aspilet Loading 160mg ☐Iya ☐Tidak
 Aspilet 1 x 80 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ISDN Sublingual 5mg ☐Iya ☐Tidak
 ISDN 3 x 5 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Clopidogrel loading (600mg) ☐Iya ☐Tidak
atau
 Ticogrelor loading (180mg)
 Pencahar ☐Iya ☐Tidak
 Diazepam 1 x 5 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Heparin UFH 4000IU IV/ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Enoxaparin 2 x 60 mg
/Fondaparin 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 20mg / ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Atorvastatin 20mg /
Rosuvastatin 20mg
 Clopidrogel (1 x 75mg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
/Ticogrelor (2 x 90mg)
Captopril 3 x 6,25 mg atau ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
candesartan 1 x 8 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg atau ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
carvedilol 2 x 6,25 mg
Nutrisi
Puasa 6 jam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
DJ I
25-30 kal//kgBB/hari

DJ II
25-30 kal/kgBB/hari
Mobilisasi
 Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Berdiri
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Jalan
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Hasil (Outcome):
 Angina ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Dispnoe ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pendidikan/ Edukasi:
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi:  Utama NSTEMIAkut I.21.1-3

DPJP:  Penyerta

DPJP Operasi:

Verifikator: