I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 7 September 2019
Tanggal pengkajian : 24 September 2019
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : 319871
Diagnosa Medis : CHF

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : karyawan swasta
Hubungan : Anak pasien
Alamat : semarang

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

1. Keluhan Utama
sesak nafas
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan/obstruksi jalan nafas, tidak ada suara nafas
tambahan.
2. Breathing
Terpasang alat bantu pernafasan ET RR 30 x/menit, nafas cepat, irama
tidak teratur, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada.
3. Circulation
0
Tekanan darah 150/110 mmHg, nadi 93 x/menit, suhu 36 C, akral
dingin, konjunctiva anemis, capillary refill < 2 detik, spO2 93%.
4. Disability
Kesadaran klien : sopor, GCS : 5 (E:2, M:2, V: ET), kesadaran
composmentis, pupil isokor, reflek cahaya ada
5. Eskposure
Tidak ada luka jejas,ataupun bekas trauma, tidak ada cidera servikal atau
tulang belakang, terdapat oedem pada ektermitas bawah.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke RS karena mengeluh sesak nafas dan nyeri dada. Klien
datang ke RS pada tanggal 7 September 2019 jam 09.00 WIB melalui
IGD. Di IGD Klien sesak nafas, nyeri dada, skala nyeri 8, nyeri seperti
tertusuk-tusuk benda tajam, nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan
berkurang bila dibuat istirahat, klien lemas, gelisah, TTV di IGD TD :
0
160/110, nadi : 92x/menit, suhu : 36,5 C, RR : 32 x/menit. Setelah
diperiksa oleh dokter, klien dipindahkan ke ICU. TTV saat di ICU TD :
155/100, nadi : 90x/menit, suhu : 370C, RR : 30 x/menit. TTV saat
pengkajian TD : 150/110, nadi : 93x/menit, suhu 36 0C, RR : 30x/menit.
Nilai indeks KATZ 4.

b.Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan CHF dan pernah
di rawat di rumah sakit dengan CHF
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga pasien ada yang
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi yaitu bapak dan ibu pasien.
d.Anamnesa Singkat
Alergi : Keluarga pasien menyatakan memiliki obat penicillin.
Medikasi : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
menjalani pengobatan Hipertensi dan CHF dengan mengkonsumsi
obat.
Past ilness : riwayat penyakit Hipertensi
Last meal: sebelum sakit terakhir pasien makan bubur ayam dan
minum teh anget.
Event of injury : sebelum sakit pasien tiba-tiba mengalami sesk nafas
dan dibawa ke puskesmas terdekat.

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Lemas, semua aktifitas pasien dibantu oleh perawat.
2. Kesadaran
Sopor, GCS 5 ( E2M2V1 )
3. Tanda-tanda vital
TD : 150 / 110 mmHg
HR : 93 x / menit
Suhu : 36 oC
RR : 30x/menit
SpO2 : 93%
BB : 60 kg
TB : 155 cm

4. Kepala
 Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, tidak
mudah dicabut, kulit kepala bersih
5. Mata
Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor
6. Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada
penumpukan serumen, pendengaran baik
7. Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak terdapat polip, terpasang NGT.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
9. Dada
Paru - paru
I : pergerakan dada simetris.
Pa : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kanan-kiri sama
Pe : perkusi sonor
Au : terdengar suara nafas ronchi dan wezhing
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra
Pe : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Au : tidak terdengar adanya suara jantung tambahan seperti
gallop maupun murmur
10. Abdomen
I : asites, tidak ada lesi.
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit elastis,
teraba nyeri tekan
Pe : Timpani
11. Ekstremitas
 Ekstremitas bawah ada edema, tidak ada sianosis, akral dingin,
Tonus otot. 3 3
3 3
12. Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid, terpasang DC, tidak ada perdarahan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Pada tanggal : 24 September 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9.6 11.7-15.5 g/dl
Hematrokit 29.00 35-47 %
Jumlah lekosit 20.0 3.6-11.0 /uL
Jumlah Trombosit 322 150-400 /uL
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.89 0.6-1.1 mg/dl
Natrium 135.0 135.0-147.0 mmol/L
Kalium 5.40 3.50-5,0 Mmol/L
Calsium 1.13 1.00-1.15 Mmol/L
Fungsi Jantung mg/dl
CK-MB 46,8 <24 u/l
Troponin
Troponin-1 0.25 ng/dl
Fungsi hati
SGOT 76 <31 U/L
SGPT 146 <31 U/L
GDS 305 < 180 mg/dL

2. Pemeriksaan EKG
Adanya gelombang patologik disertai peninggian S-T segmen yang
konveks dan diikuti gelombang T yang negatif dan simetrik, ST elevasi.
 G. TERAPI
No Nama Obat Dosis Indikasi
Jenis : per oral
1 Clopidogrel 1x75 mg Obat yang berfungsi untuk mencegah trombosit
(platelet) saling menpel beresiko membentuk
gumpalan darah
2 Spinorolacton 1x25mg Obat yang berfungsi untuk mengobati tekanan darah
tinggi, obat ini juga bisa digunakan untuk mengobati
pembengkakan (edema) yang disebabkan oleh kondisi
tertentu (contoh gagal jantung kongestif) dengan
mengeluarkan kelebihan cairan dan meningkatkan
gejala seperti masalah pernafasan.
3 Nitrocaf retard 2x1 tab Obat yang digunakan untuk mengobati angina (nyeri
dada mendadak), gagal jantung dan operasi jantung,
membantu merilekskan pembuluh darah dan
mempertahankan aliran darah ke jantung dan
meringankan angina dan gagal jantung, obat ini juga
memperlebar pembuluh darah dan membantu
meningkatkan kerja jantung yang memompa darah ke
seluruh tubuh.
4 Captopril 3x6,25m Obat yang digunakan untuk pengobatan hipertensi,
g gagal jantung kongestif.
5 Digoxin 1x2tab Obat yang digunakan untuk mengobati berbagai
kondisi jantung, paling sering digunakan untuk fibrilasi
atrium, atrial flutter, dan gagal jantung.
6 Dulcolax 1x2tab Obat pencahar untuk mengatasi masalah saluran
pencernaan
7 Trizedon 2x1tab Obat untuk perawatan penyakit jantung iskemik,
kejang jantung dan kondisi lainnya
Jenis : injeksi
1 Omeprazole 40mg/12 Obat yang mmapu menurunkan kadar asam lambung
 jam yang diproduksi didalam lambung, obat golongan
pompa proton ini digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux disease dan tukak lambung
2 Mecobalamin 500mg/2 Vitamin untuk tubuh
4jam
3 Flucanazole 200mg/2
4jam
4 Citicolin 500mg/1
2jam
5 Vancomycin 500mg/8
jam
6 Ondansentron 4mg/8ja Untuk mengurani rasa mual dan muntah
m
Jenis : lain-lain
Infus RL 10 tpm Untuk mengganti cairan tubuh yang hilanng

H. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Ketidakseimbangan Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri antara suplai dan
- P : nyeri dirasakan hilang kebutuhan oksigen
timbul
 - Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam
- R : Klien mengatakan nyeri di
bagian dada
- S : skala nyeri 8
- T : nyeri bertambah bila
dibuat aktivitas dan berkurang
bila dibuat istirahat
DO :
- Klien tampak meringis
menahan sakit
- Klien tampak gelisah
- TD : 150/110
- nadi : 93x/menit
- suhu 36 0C
- RR : 30x/menit
- Ureum : 28 mg/dl
- Kreatinin : 0.89 mg/dl
2 DS : Penurunan suplai Ketidakefektifan
- Klien mengatakan sesak nafas O2 pola nafas
DO :
- Terpasang ET
- Tidak ada retraksi otot dada
- Klien tampak lemah, napas
cepat dan dangkal
- TD : 150/110 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 30x/menit
- Suhu : 36oC
 - SPO2 : 93%
3 DS : Perubahan Penurunan curah
- Klien mengatakan sesak kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan sering miokardial
terbangun dimalam hari
karena sesak
DO :
- Hasil CKMB : 40
- Hasil troponin : <0.25
- TD : 150/110 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 30x/menit
- Suhu : 36oC
4 DS : Ketidakseimbangan Gangguan perfusi
- Klien mengatakan lemas suplai darah jaringan
- Klien mengatakan sesak kejaringan
- Klien mengatakan nyeri dada
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
- GDS : 305 mg/dl
- Akral dingin
5 DS : ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
- Klien lemah dalam melakukan antara suplai dan
aktivitas kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan sesak jika
banyak bergerak
DO :
- Klien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh
 perawat
- Ektremitas bawah klien
oedema
- indeks Katz 4

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d Penurunan suplai O2
3. Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial
4. Gangguan perfusi jaringan b.d Ketidakseimbangan suplai darah
kejaringan
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO Tujuan NOC NIC Ttd
Dp
1 Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain Management Srita
keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
maka masalah nyeri akut akan secara komprehensif
 teratasi dengan kriteria hasil : termasuk lokasi,
NOC : Pain control karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
nyeri ( tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk 3. Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri, terapeutik untuk
mencari bantuan) mengetahui pengalaman
2. Melaporkan bahwa nyeri pasien
nyeri berkurang dengan 4.
menggunakan NIC : Analgesic Administration
manajemen nyeri 1. Tentukan lokasi,
3. Mampu mengenali nyeri karakteristik, kualitas, dan
(skala, intensitas, derajat nyeri sebelum
frekuensi dan tanda pemberian obat
nyeri) 2. Monitor vital sign sebelum
4. Menyatakan rasa dan sesudah pemberian
nyaman setelah nyeri analgesik pertama kali
berkurang 3. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
4. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
2 Setelah dilakukan tindakan NIC : airway management Srita
keperawatan selama 3x24 jam 1. observasi TTV
maka masalah pola nafas tidak 2. posisikan pasien untuk
efektif akan teratasi dengan memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil : 3. Atur intake untuk cairan
 NOC : mengoptimalkan
- Respiratory status : keseimbangan.
airway patency 4.  Monitor respirasi dan
- Vital sign status O2
1. Menunjukkan jalan NIC : oxygen therapy
nafas yang paten (klien 1. Pertahankan jalan nafas
tidak merasa sesak) yang paten
2. Irama nafas, frekuensi 2. Observasi adanya tanda
pernafasan dalam tanda hipoventilasi
rentang normal 3. Monitor adanya kecemasan
3. Tidak ada suara nafas pasien terhadap oksigenasi
abnormal NIC : vital sign monitoring
4. Tanda-tanda vital dalam 1. Monitor  vital sign
rentang normal 2. Monitor frekuensi dan
(tekanan darah, nadi, irama pernapasan
pernafasan)
3 Setelah dilakukan tindakan NIC : Srita
keperawatan selama 3x24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri dada
penurunan curah jantung 2. Catat adanya disritmia
teratasi dengan kriteria : jantung
NOC : Circulation Status 3. Catat adanya tanda dan
1. Dapat mentoleransi gejala penurunan cardiac
aktivitas, tidak ada putput
kelelahan 4. Monitor status pernafasan
2. Tidak ada edema paru, yang menandakan gagal
perifer, dan tidak jantung
adaasites 5. Monitor balance cairan
3. Tidak ada penurunan 6. Monitor respon pasien
kesadaran terhadap efek pengobatan
 4. AGD dalam batas antiaritmia
normal 7. Atur periode latihan dan
5. Tidak ada distensi istirahat untuk
vena leher menghindari kelelahan
6. Warna kulit normal 8. Monitor toleransi aktivitas
NOC : Vital Sign Status pasien
1. Tanda 9. Monitor adanya dyspneu,
Vital dalam rentang fatigue,tekipneu dan
normal (Tekanan ortopneu
darah, Nadi, respirasi) 10. Anjurkan untuk
menurunkan stress
11. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
12. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
13. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
4 Setelah dilakukan tindakan NIC : Srita
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor nyeri dada (durasi,
gangguan perfusi jaringan intensitas dan faktor-faktor
teratasi dengan kriteria : presipitasi)
NOC : Circulation status 2. Observasi perubahan ECG
Vital Sign Statusl 3. Auskultasi suara jantung
1. Tekanan systole dan dan paru
diastole dalam rentang 4. Monitor irama dan jumlah
yang diharapkan denyut jantung
2. CVP dalam batas normal 5. Monitor angka PT, PTT dan
3. Nadi perifer kuat dan AT
simetris 6. Monitor elektrolit
4. Tidak ada oedem perifer (potassium dan
dan asites magnesium)
5. Denyut jantung, AGD, 7. Monitor status cairan
ejeksi fraksi dalam batas 8. Evaluasi oedem perifer
normal dan denyut nadi
6. Bunyi jantung abnormal 9. Monitor peningkatan
tidak ada kelelahan dan kecemasan
7. Nyeri dada tidak ada 10. Instruksikan pada pasien
8. Kelelahan yang ekstrim untuk
tidak ada 11. tidak mengejan selama BAB
9. Tidak ada 12. Jelaskan pembatasan
ortostatikhipertensi intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
13. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
5 Setelah dilakukan tindakan NIC : Aktifitas theraphy Srita
keperawatan selama 3x24 jam  Bantu klien untuk
intoleransi aktifitas teratasi mengidentifikasi aktivitas
dengan kriteria : yang mampu dilakukan
NOC : toleransi aktivitas  Bantu untuk memilih
1. Mampu melakukan aktivitas yang sesuai denan
aktifitas sehari – hari kemampuan fisik, psikologi
2. Berpartisipasi dalam dan sosial
aktifitas fisik tanpa  Kolaborasi dengan tenaga
disertai peningkatan medik dalam
tekanan darah, nadi dan merencanakan progam
RR terapi yang tepat
3. Tanda – tanda vital  Monitor respon fisik,
normal emosi, sosial dan spiritual
4. Mampu berpindah  Anjurkan klien banyak
tanpa bantuan istirahat
5. Sirkulasi status baik   Anjurkan pasien
menghindari peningkatan
tekanan abdomen contoh
mengejan saat defekasi
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari, tgl, Implementasi Respon Pasien ttd
Dp Pukul
1 Selasa, 24 Memonitor tanda-tanda DS : klien mengatakan sesak Srita
September vital nafas
2019 DO :
09.00 - TD : 150/110
- nadi : 93x/menit
- suhu 36 0C
- RR : 30x/menit
2 09.30 Memberikan terapi DS : klien mengatakan Srita
oksigen nasal kanul 3 masih sesak
liter/menit DO : tampak terpasang ET
1,2, 10.00 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 4, pemberian terapi obat oral
5 farmakologi Clopidogrel DO : Clopidogrel 1x75mg,
1x75mg, spinorolakton spinorolakton 1x25mg,
1x25mg, nitrocaf retard nitrocaf retard 1x2,5 mg,
1x2,5 mg, captopril captopril 3x6,25mg
3x6,25mg
1 10.20 Monitor dan kaji DS : klien nyeri di bagian Srita
karakteristik dan lokasi dada menjalar ke lengan
nyeri serta rahang
DO : klien tampak merintih
kesakitan
5 10.00 Menganjurkan pasien agar DS : Klien mengatakan Srita
lebih banyak beristirahat lemas
DO : perawat menganjurkan
banyak istirahat
4 10.15 Menganjurkan pasien DS : perawat menganjurkan Srita
tidak mengejan saat BAB tidak mengejan saat BAB
DO : klien mengerti yang
dianjurkan perawat
1,2, 10.30 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Srita
3 4, GDS dilakukan tindakan
5 DO : hasil GDS : 240 mg/dl
1,2, 12.15 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 4, pemberian terapi obat injeksi
5 farmakologi injeksi DO : injeksi omeprazole
omeprazole 2x1amp 2x1amp
1,2, 14.00 Menghitung intake dan DS : - Srita
3 4, output klien selama 1 shift DO :
5 Input :
- Makan minum 200
cc
- Infus 150 cc
- Obat 100 cc
= 450cc

Output :
- Urine 200 cc
- IWL 37
=237 cc
Balance cairan input-output
= + 213cc

1,2, Rabu, 25 Memonitor tanda-tanda DS : klien bersedia Srita

3 September vital dilakukan tindakan
4,5 2019 DO :
 Jam - TD : 150/110
09.00 - nadi : 93x/menit
- suhu 36 0C
- RR : 30x/menit
1 08.30 Mengevaluasi nyeri dada DS : klien mengatakan Srita
masih nyeri dada
DO : skala nyeri 7
1,2, 09.00 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 pemberian terapi obat oral
4,5 farmakologi Clopidogrel DO : Clopidogrel 1x75mg,
1x75mg, spinorolakton spinorolakton 1x25mg,
1x25mg, nitrocaf retard nitrocaf retard 1x2,5 mg,
1x2,5 mg, captopril captopril 3x6,25mg
3x6,25mg
1,2, 09.20 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Srita
3 GDS dilakukan tindakan
4,5 DO : hasil GDS : 215 mg/dl
1,2, 10.00 Berkolaborasi dalam DS : klien bersedia Srita
3 pemberian terapi dilakukan tindakan
4,5 novorapid 10 ui DO : perawat memberikan
terapi novorapi 10 ui

1,2, 12.00 Berkolaborasi dengan gizi DS : perawat berkolaborasi Srita

3 dalam pengaturan nutrisi dengan gizi dalam
4,5 bagi klien pengaturan nutrisi bagi
klien
DO : klien tampak tenang
1,2, 12.15 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 pemberian terapi obat injeksi
4,5 farmakologi injeksi DO : injeksi omeprazole
omeprazole 2x1amp 2x1amp
1,2, 14.00 Menghitung intake dan DS : - Srita
3 output klien selama 1 shift DO :
4,5 Input :
- Makan minum
200cc
- Infus 250 cc
- Obat 100 cc
= 580cc
Output :
- Urine 300 cc
- IWL 37
= 337cc
Balance cairan input-output
= 243+
1,2, Kamis, 26 Memonitor tanda-tanda DS : klien bersedia Srita
3 September vital dilakukan tindakan
4,5 2019 DO : TD:100/60 mmHg
Jam 09.00 - Nadi: 93x/ menit
- Suhu : 37 oC
- SpO2 : 93%
- RR : 24x/menit
1 09.30 Melakukan auskultasi DS : klien bersedia Srita
suara nafas, catat adanya dilakukan tindakan
suara tambahan DS : tidak terdengar suara
ronki maupun wheezing
1 10.00 Memonitor RR dan SPO2 DS : perawat memonitor RR Srita
dan SPO2
DO :
- RR : 28 x/menit
- SPO2 : 93%
1,2, 10.00 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 pemberian terapi obat oral
4,5 farmakologi Clopidogrel DO : Clopidogrel 1x75mg,
1x75mg, spinorolakton spinorolakton 1x25mg,
1x25mg, nitrocaf retard nitrocaf retard 1x2,5 mg,
1x2,5 mg, captopril captopril 3x6,25mg
3x6,25mg
1,2, 10.20 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Srita
3 GDS dilakukan tindakan
4,5 DO : hasil GDS : 230 mg/dl
1,2, 10.30 Berkolaborasi dalam DS : klien bersedia Srita
3 pemberian terapi dilakukan tindakan
4,5 novorapid 10 ui DO : perawat memberikan
terapi novorapi 10 ui
1,2, 12.00 Berkolaborasi dengan gizi DS : perawat berkolaborasi Srita
3 dalam pengaturan nutrisi dengan gizi dalam
4,5 bagi klien pengaturan nutrisi bagi
klien
DO : klien tampak tenang
1,2, 12.30 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Srita
3 pemberian terapi obat injeksi
4,5 farmakologi ijneksi DO : ijneksi omeprazole
omeprazole 2x1amp 2x1amp
1,2, 14.00 Menghitung intake dan DS : - Srita
3 output klien selama 1 shift DO :
4,5 Input :
- Makan minum
200cc
- Infus 300 cc
- Obat 100 cc
= 600cc
 Output :
- Urine 500 cc
- IWL 37
= 537cc
Balance cairan input-output
= + 63 cc

I. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari,tgl/jam Evaluasi Ttd
Dp
1 Selasa, 24 S : Srita
Setember - klien mengatakan masih nyeri dada
2019 - Nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan
Jam 11.00 berkurang bila dibuat istirahat
O:
- Skala nyeri 7
- Klien tampak tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman pada klien

2 Selasa, 24 S : klien mengatakan masih sesak Srita

Setember O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2 3lpm
2019 - TD : 150/110 mmHg
Jam 11.00 - Nadi : 93x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
- lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk dan
pemakaian O2
3 Selasa, 24 S : klien mengatakan masih sesak Srita
Setember - O : Hasil CKMB : 40
2019 - Hasil troponin : <0.10
Jam 11.00 - TD : 150/110 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Monitor ku klien
- Monitot vital sign klien
4 Selasa, 24 S : klien mengatakan lemas Srita
Setember O:
2019 - Klien tampak gelisah
Jam 11.00 - Klien tampak lemah
- GDS : 230 mg/dl
- Akral dingin
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor ku klien
- Pengecekan GDS
5 Selasa, 24 S : Srita
Setember - Klien lemah dalam melakukan aktivitas
2019 - Klien mengatakan sesak jika banyak bergerak
Jam 11.00 O:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh perawat
 - Ektremitas bawah klien oedema
- indeks Katz 4
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

No Hari,tgl/jam Evaluasi Ttd

Dp
1 Rabu, 25 S : Sita
September - klien mengatakan masih nyeri dada
2019 - Nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan
Jam 11.00 berkurang bila dibuat istirahat
O:
- Skala nyeri 7
- Klien tampak tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman pada klien

2 Rabu, 25 S : klien mengatakan masih sesak

September O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2 3lpm
2019 - TD : 150/110 mmHg
Jam 11.00 - Nadi : 93x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk dan
pemakaian O2
3 Rabu, 25 S : klien mengatakan masih sesak
September - O : Hasil CKMB : 40
 2019 - Hasil troponin : <0.10
Jam - TD : 150/110 mmHg
11.00Jam - Nadi : 93x/menit
11.00 - RR : 28x/menit
- Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Monitor ku klien
- Monitot vital sign klien
4 Rabu, 25 S : klien mengatakan lemas
September O:
2019 - Klien tampak gelisah
Jam 11.00 - Klien tampak lemah
- GDS : 230 mg/dl
- Akral dingin
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor ku klien
- Pengecekan GDS
5 Rabu, 25 S :
September - Klien lemah dalam melakukan aktivitas
2019 - Klien mengatakan sesak jika banyak bergerak
Jam 11.00 O:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh perawat
- Ektremitas bawah klien oedema
- indeks Katz 4
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
No Hari,tgl/jam Evaluasi Ttd
Dp
1 Kamis, 26 S : Srita
September - klien mengatakan masih nyeri dada
2019 - Nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan
Jam 14.00 berkurang bila dibuat istirahat
O:
- Skala nyeri 5
- Klien tampak tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman pada klien

2 Kamis, 26 S : klien mengatakan masih sesak

September O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2 3lpm
2019 - TD : 150/110 mmHg
Jam 14.00 - Nadi : 93x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk dan
pemakaian O2
3 Kamis, 26 S : klien mengatakan masih sesak
September - O : Hasil CKMB : 40
2019 - Hasil troponin : <0.10
Jam 14.00 - TD : 150/110 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 28x/menit
 - Suhu : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Monitor ku klien
- Monitot vital sign klien
4 Kamis, 26 S : klien mengatakan lemas
September O:
2019 - Klien tampak gelisah
Jam 14.00 - Klien tampak lemah
- GDS : 230 mg/dl
- Akral dingin
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor ku klien
- Pengecekan GDS
5 Kamis, 26 S :
September - Klien lemah dalam melakukan aktivitas
2019 - Klien mengatakan sesak jika banyak bergerak
Jam 14.00 O:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh perawat
- Ektremitas bawah klien oedema
- indeks Katz 4
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi