KASUS GADAR

Seorang laki-laki berusia 19 tahun dibawa ke IGD karena terjatuh dari

sepeda motor dengan kondisi dadanya terbentur pembatas jalan dan jatuh
tersungkur. Hasil pengkajian didapatkan data pasien mengatakan dadanya
terasa nyeri hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya terasa ampeg.
Beberapa saat kemudian pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran,
terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, bertambah pada saat inspirasi,
terdapat pernafasan para doksal, sianosis, akral dingin. Hasil pengkajian tanda-
tanda vital RR 40x/menit, SPO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit.
Verbal 3 Motorik 4 Eye 3. Terdapat jejas di klavikula, dada dan perut dan
terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5. Pada perkusi terdengar hipersonor,
auskultasi vesikuler menurun dan terdengar bunyi crackles. Pemeriksaan
BGA: Ph 7.00, PCO2 47.5 mmHg dan PO2 70 mmHg, HCO3 32.00. pasien
diberikan terapi O2 10 lt/menit via mask (non rebreathing mask). Beberapa
menit kemudian klien tidak terdengar suara nafas namun masih teraba nadi.
 PENGKAJIAN RESUME GAWAT DARURAT (IGD)
A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Usia : 19 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 18 Agustus 2019 Jam : 13.00 WIB
No RM : C7044xx
Diagnosa Medik : Flail Chest
B. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri hebat pada dada dan bertambah saat
bernafas, perutnya terasa ampeg.
C. Alasan Masuk :
Pengantar pasien mengatakan, pasien terjatuh saat mengendarai sepeda motor.
Pasien jatuh tersungkur dan dada membentur pembatas jalan. Pasien kemudian
dibawa ke IGD.
Pengkajian Primer
1. AIRWAY
Terdengar suara snoring, lidah jatuh ke belakang menutup jalan nafas.
2. BREATHING
RR 40 x/menit, SPO2 88% , nafas tidak adekuat, tampak retraksi dada saat
bernafas, pernafasan paradoksal saat inspirasi, pergerakan dada berlawanan saat
inspirasi, suara perkusi hipersonor, terdengar suara crackels.
3. CIRCULATION
Nadi 90x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, tidak terdapat edema, tidak
ada epistaksis, tidak ada ekimosis, CRT >3 detik, membran mukosa pucat, akral
dingin.
4. DISABILITY
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, GCS 10 (E:3, M:4, V:3),
kesadaran delirium.
5. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Terdapat krepitasi, tampak jejas di clavicula, perut, dan dada.
D. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampat tidak sadarkan diri, nafas tidak adekuat, pernafasan paradoksal,
sianosis, akral teraba dingin, RR 40 x/menit, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit,
SPO2 88%, tampak jejas di clavicula, dada, dan perut, kesadaran delirium, GCS 10
(E3 M4 V3). Hasil pengkajian skor CPOT (critical care pain observation tool) 6 (nyeri
berat)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pengantar pasien tidak mengetahui
riwayat kesehatan pasien.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pengantar pasien tidak mengetahui
riwayat kesehatan pasien.
Pemeriksaan head to toe
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka di kepala, rambut hitam tidak rontok,
tidak teraba benjolan.
Wajah : tidak ada luka, tidak ada edema, mukosa tampak pucat
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada edema,tidak ada epistaksis, cuping
hidung (-), tidak ada luka, terpasang O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt
Mata : Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, klien membuka mata dengan
rangsangan suara
Telinga : Simetris, reflek terhadap suara baik, tidak ada OMA
Mulut : mukosa pucat, gusi tidak bengkak, tidak berdarah.
Leher : Kelenjar tiroid dan getah bening tidak membesar.
Dada:
Pulmo
I: adanya jejas pada dada dan clavikula, ekspresi tampak meringis, adanya
retraksi interksta saat bernafas, nafas tidak adekuat bertambah saat inspirasi,
pergerakan dada saat inspirasi berlawanan, tampak adanya penggunaan otot bantu
nafas tambahan, pernafasan paradorsal, O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt
P: terdapat krepitasi pada kostal 2 dan 5
P: terdengar hipersonor
A: terdengar suara snoring dan krekels, vesikuler menurun
Jantung
 I: bentuk dada flat, simetris, ictus cordis tidak tampak, ada luka, ada jejas,
P: ictus cordis teraba di ICS 5,
P: batas jantung kanan di ICS 4, batas jantung kiri di ICS 5,
A: bunyi jantung normal, tidak ada gallop/mumur.

Abdomen :
I: adanya jejas pada perut,
A: bising usus meningkat
P: hipertimpani
P: klien juga mengatakan nyeri pada perutnya
Ekstremitas : Atas : Tidak ada oedem, tidak ada luka, tidak ada ekimosis, adanya
sianosis, CRT > 3 detik, turgor kulit kurang, akral dingin,.
Bawah : Tidak ada oedem, akral dingin, CRT > 3 detik,.
Genetalia : Tidak terkaji
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Ph : 7.00
PCO2 47,5 mmHg
PO2 70 mmHg
HCO3 32,00
F. Terapi Medis
O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt
 G. Analisa Data

No.DX Tgl/Jam Symtom Problem Etiologi

1 18 Agustus 2019 DS: - Gangguan Ketidakseimbangan

Jam : 13.00 pertukaran ventilasi-perfusi.
DO : RR 40x/menit, SPO2
gas Perubahan
88%, tampak adanya jejas
membran alveolar-
di paru, pH 7.00, PCO2
kapiler.
47,5 mmHg, PO2 70
mmHg, HCO3 32,00,
pasien terpasang oksigen
non rebreathing mask 10
liter/menit, terdengar bunyi
crackels, terdengar suara
snoring, tampak cianosis,
akral teraba dingin, adanya
penggunaan otot bantu
nafas, terdapat pernafasan
paradoksal, terdengar
krepitasi di costa 2 dan
costa 5, perkusi paru
terdengar hipersonor,
auskultasi terdengar
vesikuler menurun.

2 18 Agustus 2019 DS: pasien datang dengan Nyeri Akut Agen cedera fisik
Jam : 13.00 keluhan nyeri dada setelah
terjatuh dari motor dengan
kondisi dada terbentur
setang, nyeri terasa hebat
dan semakin nyeri ketika
bernafas,

Do: ekspresi meringis,

 CPOT 6 (nyeri berat),
adanya jejas pada dada

H. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 18 Agustus 2019 Gangguan pertukaran gas berhubungan 1

Jam : 13.00 dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi, perubahan membran alveolar-
kapiler.

18 Agustus 2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen 2

2 Jam : 13.00 cidera fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No. NOC NIC TTD

Dx
1 Gangguan pertukaran gas dapat NIC 1: Manajemen Jalan Kelompok

teratasi setelah dilakukan tindakan Nafas (3140)

keperawatan selama 60 menit dengan Mandiri:
kriteria hasil: 1. Lakukan pemasangan
NOC 1: Status Pernafasan: collar neck
Pertukaran Gas (0402) 2. Buka jalan nafas,
Domain: Kesehatan Fisiologis (II) gunakan teknik jaw
Kelas: Jantung Paru (E) thrust atau chin lift
Kode Indikator A T 3. Lakukan pemasangan
04020 Tekanan parsial 4 5 OPA
8 oksigen (PaO2) 4. Berikan posisi nyaman,
04020 Tekanan parsial 4 5
semi fowler
9 karbondioksida
5. Lakukan suction, bila
(PaCO2)
04021 pH arteri 4 5 perlu
0 Monitor:
 04020 Sianosis 4 5 1. Monitor suara nafas
6 tambahan
04021 Gangguan 3 5 Kolaborasi:
6 kesadaran 1. Lanjutkan pemberian O2
04021 Saturasi 4 5
10 liter/menit via non
1 oksigen
Keterangan: rebreathing mask
1. PaO2 : 80-100 mmHg
2. PaCO2: 35-45 mmHg NIC 2: Monitor Pernafasan
3. pH : 7,35-7,45 (3350)
4. Tidak sianosis Monitor:
5. Kesadaran composmentis 1. Monitor pernafasan
6. SpO2 95-100% (irama, frekuensi,
kedalaman)
NOC 2 : Status Pernafasan (0415) 2. Monitor saturasi oksigen
Domain: Kesehatan Fisiologis (II) 3. Monitor retraksi dinding
Kelas: Jantung Paru (E) dada
Kode Indikator A T 4. Monitor penggunaan otot
04150 Frekuensi 2 4 bantu nafas
1 pernafasan 5. Monitor suara krepitasi
04150 Irama 2 4
2 pernafasan
04150 Kedalaman 2 4 NIC 3: Manajemen Asam

3 inspirasi Basa: Asidosis Respiratorik

04151 Penggunaan 3 5 Monitor:
0 otot bantu nafas 1. Monitor GCS
04151 Retraksi 2 4
2. Monitor tingkat
1 dinding dada
04152 Suara nafas 2 4 kesadaran

2 tambahan Kolaborasi:
Keterangan: 1. Kolaborasi pemasangan
1. RR 20-30 x/menit infus
2. Irama nafas: reguler 2. Kolaborasi pemeriksaan
3. Kedalaman inspirasi: dalam BGA
4. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
5. Pengembangan dada seimbang
 6. Tidak ada suara crackles dan
snoring

NOC 3: Perfusi Jaringan: Perifer

(0407)
Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T
04071 Pengisian 4 5
5 kapiler jari
04071 Suhu kulit 4 5
0 ujung kaki dan
tangan
Keterangan:
1. Cappillary reffil < 3 detik
2. Akral teraba hangat
2 Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) Kelompok

tindakan keperawatan selama 5x24 Monitor :

jam dengan kriteria hasil : 1. Monitor nyeri secara
komprehensif.
NOC 1 : Tingkat Nyeri (2102) 2. Monitor ekspresi wajah
Domain : Kondisi kesehatan yang pasien (nonverbal) tentang
dirasakan (V) persepsi nyeri.
Kelas : Status gejala (V) Pemberian analgesik (2210)
Kode Indikator A T Kolaborasi :
21020 Panjangnya 4 5 3. Kolaborasi pemberian terapi
4 episode nyeri analgetik
Denyut nadi 4 5 Manajemen lingkungan (6480)
21022 radial Mandiri :
0 Tekanan 4 5 4. Ciptakan lingkungan yang
darah nyaman bagi pasien.
21021 5. Batasi pengunjung pasien.
2 Aplikasi dingin/panas (1380)
Keterangan :
Mandiri :
1. Nyeri berkurang skala 1-3
6. Aplikasikan kompres hangat
2. Nadi 60-100 x/menit di dekat lokasi nyeri bila
3. Tekanan darah 110-120/80 mmHg memunginkan
Monitor TTV (6680)
Mandiri :
7. Ukur tekanan darah, nadi,
dan pernafasan pasien.
IMPLEMENTASI

No. Tanggal / Implementasi Respon TTD

Dx Jam
1 18 Membuka jalan nafas DS:- Kelompok
Agustus dengan teknik jaw thrust DO: Sudah dilakukan posisi
2019 dan chin lift jaw thrust dan chin lift
Jam :
13.00
1 13.10 Memasang collar neck DS:- Kelompok
DO: pasien sudah terpasang
collar neck
1 13.20 Memasang OPA DS:- Kelompok
DO: pasien sudah dipasang
OPA
1 13.25 Memberikan O2 10 DS:- Kelompok
liter/menit via non DO: Pasien terpasang O2
rebreathing mask 10L/mnt via NRM
1 14.00 Memasang infus DS:- Kelompok
DO: Pasien terpasang infus
1 13.30 Memonitor suara nafas DS:- Kelompok
tambahan DO:Pasien saat dilakukan
auskultasi terdengar suara
bunyi nafas tambahan
Snoring
2 14.15 Mengukur tanda-tanda DS:- Kelompok
vital DO: RR 40 x/menit, TD
80/60 mmHg, Nadi 90
x/menit,
1 14.30 Memberikan nafas DS:- Kelompok
tambahan (ambu bag) 10- Do: Pasien diberikan nafas
12 x/menit tambahan (ambu bag) 10-12
x/menit
1 14.45 Memonitor pernafasan DS:- Kelompok
DO: pernafasan pasien RR
40 x/menit
2 15.00 Memonitor skor nyeri DS: Kelompok
CPOT DO: ekspresi meringis,
CPOT 6 (nyeri berat),
adanya jejas pada dada
1 15.10 Melakukan kolaborasi DS:- Kelompok
pemeriksaan DO: pasien diambil darah
laboratorium BGA untuk pemeriksaan lab BGA
EVALUASI

No. Tanggal / Evaluasi TTD

Dx Jam
1 18 S :- Kelompok
Agustus O:
2019
NOC 1: Status Pernafasan: Pertukaran Gas (0402)
Jam :
15.15 Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Keterangan
04020 Tekanan parsial 4 5 4 PaO2 : 70
8 oksigen (PaO2) mmHg
04020 Tekanan parsial 4 5 4 PaCO2 :
9 karbondioksida 47,5 mmHg
(PaCO2)
04021 pH arteri 4 5 4 pH : 7,00
0
04020 Sianosis 4 5 4 Sianosis
6
04021 Gangguan 3 5 3 Kesadaran
6 kesadaran delirium
04021 Saturasi 4 5 4 SpO2 88%
1 oksigen

NOC 2 : Status Pernafasan (0415)

Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Keterangan
04150 Frekuensi 2 4 3 RR 35
1 pernafasan x/menit
04150 Irama 2 4 3 irama
2 pernafasan pernafasan
paradoksal
04150 Kedalaman 2 4 2 Kedalaman
3 inspirasi inspirasi:
dangkal
04151 Penggunaan 3 5 3 Tampak
0 otot bantu nafas penggunaan
 otot bantu
nafas
04151 Retraksi 2 4 2 Retraksi
1 dinding dada dinding
dada +
04152 Suara nafas 2 4 3 Terdengar
2 tambahan suara
crackles,
tidak
terdengar
suara
snoring

NOC 3: Perfusi Jaringan: Perifer (0407)

Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Ketrangan
04071 Pengisian 4 5 4 Cappillary
5 kapiler jari reffil > 3
detik
04071 Suhu kulit 4 5 4 Akral teraba
0 ujung kaki dan dingin
tangan
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
2 18 S :- Kelompok
Agustus O:
2019 NOC 1 : Tingkat Nyeri (2102)
Jam :
Domain : Kondisi kesehatan yang dirasakan (V)
15.15
Kelas : Status gejala (V)
Kode Indikator A T C Keterangan
21020 Panjangnya 4 5 4 Skor CPOT 6
4 episode nyeri
Denyut nadi 4 5 4 Nadi 89
21022 radial x/menit
0 Tekanan 4 5 4 TD 80/70
darah mmHg
 21021
2
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi