MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 6 :

1. Tio Marta Siregar 201811057

2. Tonny Wijaya 201811058
3. Vera Dwi Kristyana 201811059
4. Veronica Betty Prastiwi 201811060

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES SANTA ELISABETH SEMARANG

2021

BAB I

PENDAHULUAN
 A. Latar Belakang
Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh
kontak terhadap panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas),
kimiawi (seperti bahan-bahan korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau
lampu), friksi, atau energi elektromagnetik dan radian. Luka bakar merupakan
satu jenis trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi
sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga fase
lanjut. (Hatta,2015).
Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal
sebagai luka bakar superfisial atau derajat I. Bila cedera menembus beberapa
lapisan di bawahnya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit atau
derajat II. Pada Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat
III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar derajat IV
melibatkan cedera ke jaringan yang lebih dalam, seperti otot atau tulang.
Resusitasi cairan adalah pemberian cairan untuk menyelamatkanjiwa
pasien yang mengalami syok karena dehidrasi akut, kronis atau pendarahan.
Pemberian cairan diberikan dengan derajad dehidrasi atau pendarahan yang
terjadi.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama, kadang perlu
operasi berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan
yang menetap, sehingga penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim
trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah (bedah plastik, bedah toraks,
bedah anak) spesialis penyakit dalam (khususnya hematologi,
gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi, medik, psikiatri
dan psikolog. Penatalaksanaan luka bakar antara lain anak san dewasa
prinsipnya sama namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih
serius hal ini disebabkan anak memiliki kulit yang tipis, lebih mudah untuk
kehilanagn cairan, lebih rentan untuk mrngalami hipotermia (penurunan suhu
tubuh akibat pendinginan).
Dengan pentingnya pemeriksaan tersebut perawat perlu keahlian yang
tepat dalam melakukan perhitungan resusitasi cairan dan luas luka bakar.
Apabila perawat memiliki kemampuan yang benar dan tepat dalam melakukan
penghitungan maka dalam proses penatalaksaan dan intervensi dapat
dilakukan dengan tepat sesuai dengan standar operasianal prosedur.
B. Tujuan
1. Memahami pengertian resusitasi cairan dan penghitungan luas bakar pada
kegawatdaruratan
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RS ELISABETH SEMARANG

KASUS

Laki – laki, 59 tahun diantar ke IGD karena mengalami luka bakar. Hasil pengkajian :
tampak luka bakar derajat II pada dada, abdomen, kedua lengan, dan kedua kaki,
terdengar suara stridor, bulu hidung dan wajah tampak terbakar, akral dingin,
penurunan kesadaran, TD 90/70 mmHg, frekuensi nadi 115x/menit, frekuensi napas
26x/menit, SpO2 89% , BB: 60 kg

Analisa etik legal : Perawat melakukan perawatan luka bakar pada pasien setelah
melakukan pengkajian primer.

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 11 November 2021 Jam : 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 11 November 2021 jam : 11.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. N
2. Umur : 59 tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Agama : Kristen
5. Alamat : Jl. Anugrah dalam no 25
6. Diagnose medis : Combustio Grade II
7. No. Register : 16249
8. Warna label triage dan level ATS : Triage Merah dan level ATS 2

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
Look : Bulu hidung tampak terbakar
Listen :Terdapat obstruksi jalan nafas, terdengar suara stridor
Feel : terasa hembusan nafas
2. Breathing :
Look : RR : 26x/menit, SpO2 89%,
Listen :-
Feel :-
3. Circulation :
Look :-
Listen : TD 90/70 mmHg.
Feel : Nadi 115 x/mnt, akral teraba dingin,
Rumus Baxter : Ringer Laktat 4 cc x Berat Badan x % luas luka
bakar per 24 jam
8 jam pertama diberikan setengahnya, dan sisanya pada 16 jam
berikutnya
Kebutuhan Total Cairan :
4 x 60 x 76,5 = 18.360 ml / 24 jam
= 18.400 cc / 24 jam
8 jam pertama = 9.200 cc
16 jam berikutnya = 9.200 cc

Perhitungan Tetesan Infus

Jumlah TPM = Kebutuhan Cairan x Faktor Tetes
Lama pemberian x 60 menit
Faktor tetes : 20 (terumo)
Total cairan : 9.200 cc = 18,4 kolf RL
Lama pemberian : 8 jam = 2,3 kolf/ 1 jam
Jumlah TPM:
= (1.150 x 20) / (1 x 60)
= 23.000 / 60
= 383 TPM (Dalam 1 jam habis 2,3 kolf, dalam 8 jam habis 18,4 kolf)

4. Disability :
Look : GCS = E1M1V1
AVPU = U(Unresponsive) : Pasien tidak merespon
apapun walupun sudah diberi rangsangan
Listen :-
Feel :-

5. Exposure :
Tampak luka bakar derajat II pada :
a. Dada : 9%
 b. Abdomen : 9%
c. Kedua tangan : 18%
d. Kedua kaki : 36%
e. Wajah : 4,5%
Hasil luas luka bakar : dada (9) + abdomen (9) + kedua tangan (18) +
kedua kaki (36) + wajah (4,5) = 76,5%.
6. Foley Catheter :
Terpasang kateter.
7. Gastric Tube :
Tidak terpasang NGT.
8. Heart Monitor :
Terpasang alat monitor jantung.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. A  Alergi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi.

2. M  Medikasi : Keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk

mengkonsumsi obat.

3. P  Past Illness : Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di

rumah sakit karena sakit diare.

4. L  Last Meal : Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan nasi

dan sayur bayam sebelum mengalami luka bakar dan
sebelum dibawa ke rumah sakit.

5. E  Events : Keluarga pasien mengatakan rumah mereka kebakaran saat

pasien sedang memegang kabel listrik dalam keadaan
tangan basah sehingga mengakibatkan pasien mengalami
luka bakar pada daerah dada, abdomen, kedua tangan,
kedua kaki dan wajah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inspeksi : Rambut tampak beberapa putih, wajah tampak terbakar
Palpasi : Tidak dilakukan palpasi.

2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, mata simetris
 Palpasi : Tidak dilakukan palpasi.

3. Hidung
Inspeksi : Bulu hidung tampak terbakar
Palpasi : Tidak dilakukan palpasi.

4. Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih.

5. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak ada sedikit luka bakar, gigi tampak bersih.

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada luka
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorax
a. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk dada datar, tidak ada penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar
Perkusi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar
Auskultasi : Terdengar suara stridor.
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada dada
Perkusi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada dada
Auskultasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada dada.

8. Abdomen
Inspeksi : Kulit tampak ada luka bakar
Auskultasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada abdomen
Palpasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada abdomen
Perkusi : Tidak dilakukan karena terdapat luka bakar pada abdomen.

9. Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah terdapat luka bakar
Kekuatan otot : Tidak terdapat kontraksi otot.
10. Genitalia
Inspeksi : Tidak terdapat luka bakar, terlihat terpasang kateter.
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Belum ada pemeriksaan laboratorium

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada pemeriksaan penunjang

G. ANALISA DATA

Tanggal & Data Masalah Etiologi

Waktu
11 November DS : - Ketidakefektifan Terpajan Asap
2021 DO : Bersihan Jalan
11.00 WIB Airway : Terjadi Napas
sumbatan jalan
napas, ada
hembusan napas

Breathing :
Pernapasan
irregular, RR
26x/menit, SpO2
89%, terdengar
suara stridor

Circulation : TD
90/70mmHg,
nadi 115x/menit
11 November DS : - Kerusakan Agens cidera
2021 DO : Integritas Kulit kimiawi (luka
11.00 WIB Airway : Bulu bakar)
hidung tampak
terbakar

Exposure :
Tampak luka
bakar derajat II
pada : Dada 9%,
Abdomen 9%,
Kedua tangan
 18%, Kedua
kaki 36% dan
Wajah 4,5%.
Hasil luas luka
bakar : 76,5%.

H. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan terpajan asap
dibuktikan dengan Airway : terjadi sumbatan jalan napas, ada hembusan
napas. Breathing : pernapasan irregular, RR 26x/menit, SpO2 89%,
terdengar suara stridor. Circulation : TD 90/70mmHg, nadi 115x/menit.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agens cidera kimiawi
(luka bakar) dibuktikan dengan Airway : bulu hidung tampak terbakar.
Exposure : tampak luka bakar derajat II pada dada 9%, abdomen 9%,
kedua tangan 18%, kedua kaki 36% dan wajah 4,5%, hasil luas luka bakar
76,5%.
 I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/ No
NOC NIC Rasional
Jam DP
11 1 Setelah dilakukan tindakaan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (3140) Manajemen Jalan Nafas (3140)
November selama 1x10 menit masalah keperawatan Mandiri: Mandiri:
2021 ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat a. Bantu Masukan alat nasopharyngeal airway a. Pemasangan NPA dan OPA diberikan
Jam 11.00 diminimalkan: (NPA) atau oropharyngeal airway (OPA), untuk membuka jalan nafas dalam
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) sebagaimana mestinya membantu pertukaran gas
Kelas: Jantung Paru (E) b. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan b. Asupan cairan bertujuan untuk menjaga
Outcome: Status Pernafasan: Pertukaran keseimbangan cairan keseimbangan cairan dalam tubuh
Gas () c. Ambil benda asing dengan forsep McGill, c. Penggunaan forsep McGill untuk
sebagaimana mestinya membuka jalan nafas terlebih dahulu
Indikator A T Keterangan
sehingga memperlancar sirkulasi
SpO2 3 5 1. 75-79 %
Monitor: pernafasan dan ventilasi nafas lebih
2. 80-84 %
a. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, terbuka untuk oksigen dapat masuk
3. 85-89 %
sebagaimana mestinya Monitor:
4. 90-94 %
a. Monitor status pernafasan Dan
5. 95-100 %
Kolaborasi: sirkulasi oksigen apakah klien tambah
a. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain membaik atau memburuk di setiap
Domain : Kesehatan fisiologis (II)
mengenai penggunaan oksigen tambahan waktu
Kelas : Jantung-paru (E) selama kegiatan dan/atau tidur
Outcome : Status Pernafasan: Kepatenan Kolaborasi:
Jalan Nafas a. Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan O2 6 liter untuk memaksimalkan
Indikator A T Keterangan
dan membantu jalan nafas klien
Suara 3 5 1. Wheezing
nafas 2. Ronchi
tambahan 3. Stridor
4. Snoring
5. Tidak ada
suara nafas
tambahan
Frekuensi 3 4 1. 33-36
pernafasa x/menit
n 2. 29-32
x/menit
3. 25-28
x/menit
4. 21-24
x/menit
 5. 16-20
x/menit
Pengunaa 2 5 1. sangat berat
n otot 2. berat
bantu 3. cukup
nafas 4. ringan
5. tidak ada

Domain : Kesehatan Fisiologis (II)

Kelas: Jantung Paru (E)
Outcome: Status Pernafasan: Pertukaran
Gas ()

Indikator A T Keterangan
Gangguan 2 4 1. sangat berat
kesadaran 2. berat
3. cukup berat
4. ringan
5. tidak ada
2 Setelah dilakukan tindakaan keperawatan Perawatan Luka : Luka Bakar (3661)
selama 3 jam masalah keperawatan kerusakan Mandiri Perawatan Luka Bakar (3661)
Integritas kulit dapat diminimalkan, dengan a. Dinginkan luka bakar dengan air hangat a. Kompres yang dilakukan pada luka
kriteria hasil : (20OC) atau cairan normal saline pada saat bakar adalah bentuk pertolongan
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) cedera terjadi pertama yang sebaiknya sesegera
Kelas : Cairan dan Elektrolit (G) b. Berikan tindakan kenyamanan sebelum mungkin dilakukan agar membantu
Outcome: Keseimbangan Cairan () dilakukan perawatan luka meringankan gejala.
Indikator A T Keterangan c. Berikan balutan okalusif tanpa melakukan b. Berikan tindakan kenyamanan agar
Tekanan darah 2 3 1. 60/50 mmHg tekanan memenuhi kebutuhan kenyamanan
2. 70/60 mmHg d. Berikan tetanus toxoid pasien
3. 80/60 mmHg e. Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran, c. Sehingga tidak dapat memperparah
4. 90/70 mmHg lokalisasi nyeri, agen penyebab , eksudat, luka pasien
5. 100/80 jaringan granulasi atau nekrosis epitelisasi d. Digunakan untuk pencegahan terhadap
mmHg dan tanda-tanda infeksi tetanus dan perlindungan terhadap
Denyut nadi 3 5 1.120x/menit f. Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan penyakit infeksi.
radial 2.111-115x/ cairan e. Mengevaluasi
menit kedalaman,pelenaran,lokalisasi,nyeri,a
3.106-110x/ Monitor gen penyebab eksudat, jaringan
menit Monitor tingkat kesadaran pada pasien yang granulasi atau nekrosis epitelisasi dan
4.101-105x/ mengalami luka bakar luas tanda –tanda infeksi agar pasien
 menit Kolaborasi merasa nyaman
5.60-100x/menit Kolaborasi dengan dokter untuk berikan f. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Akral 2 5 1.sangat dingin pengontrol nyeri yang adekuat dengan pasien.
2.dingin mengaplikasikan tindakan farmakologi dan Monitor
3.cukup dingin nonfarmakologi Memonitor tingkat kesadaran pasien
4.sedikit hangat Edukasi agar pasien mengetahui apa saja
5.hangat tindakan yang akan diberikan oleh
Turgor kulit 3 5 1. Sangat kering perawat
2. Agak kering Kolaborasi:
3. Cukup kering Kolaborasi dengan pasien dengan
4. Agak lembab dokter untuk memberikan analgesic
5. Lembab sebagai pengontrol nyeri agar
Keseimbangan 2 3 1. Sangat memberikan obat dengan dosis yang
cairan intake tergangu tepat
dan output 2. Banyak Edukasi: -
dalam 24 jam Terganggu Manajemen Elektrolit/ Cairan (2080)
3. Cukup Manajemen Elektrolit/ Cairan (2080)
Mandiri
terganggu a. Catat dengan akurat asupan dan Mandiri
4. Sedikit pengeluaran pasien a. Menghitung balance cairan pada

b. Pastikan bahwa IV dengan asupan enteral pasien agar keseimbangan cairan pada
 terganggu berjalan dengan benar ,terutama jika tidak tubuh tetap terjaga dan tidak terjadi
5. Tidak diatur oleh pompa infuse dehidrasi atau kelebihan cairan
terganggu c. Berikan cairan dengan tepat b. Kemacetan aliran atau asupan yang
diterima pasien dapat terpengaruh
Domain : kesehatan fisiologis (II) Monitor sehingga membuat kondisi pasien
Kelas : Integritas Jaringan (L) a. Monitor asupan dan pengeluaran cairan terganggu
Outcome : Integritas jaringan Kulit dan b. Monitor perubahan status jantung atau paru c. Sesuaikan dengan kebutuhan cairan
Membrane Mukosa () yang menunjukkan kelebihan cairan atau yang diperlukan oleh pasien untuk
Indikator A T Keterangan dehidrasi mengganti kehilangan cairan yang ada
Integritas 2 3 1. sangat c. Monitor status hemodinamik
Kulit terganggu d. Monitor kehilangan cairan Monitor
2. banyak e. Monitor tanda-tanda vital a. Menjaga keseimbangan cairan sehingga
terganggu f. Monitor membrane mukosa ,turgor kulit ,dan tidak terjadi dehidrasi atau kelebihan
3. cukup respon haus cairan
terganggu b. Mencegah terjadinya penumpukkan
4. sedikit Kolaborasi cairan atau kekurangan cairan sehingga
terganggu a. Berikan infus RL 500cc kondisi tubuh tetap terjaga
5. tidak b. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda c. Melihat kondisi sirkulasi darah dalam
terganggu dan gejala ketidakseimbangan cairan dan tubuh sehingga mencegah perburukan
elekrolit menetap atau memburuk kondisi
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) d. Melihat jumlah cairan yang hilang agar
Kelas : Integritas Jaringan (L) Edukasi dapat disesuaikan dengan kebutuhan
Outcome : Penyembuhan Luka Bakar () ajarkan pasien dan keluarga mengenai e. Melihat kondisi-kondisi vital tubuh
Indikator A T Keterangan jenis ,penyebab dan pengobatan apabila terdapat f. Melihat keseimbangan cairan yang ada
Kulit melepuh 1 4 1=<10% ketidakseimbangan elektrolit yang sesuai dalam tubuh apakah normal, kurang, atau
2= 10=39% kelebihan
3=40-59%
4= 60-70% Kolaborasi
5=80% -100 % a. Pasien perlu diberikan cairan karena
kehilangan cairan akibat luka bakar yang
Domain : kesehatan fisiologis (II) diderita
Kelas : Integritas Jaringan (L) b. Penanganan lain perlu diberikan jika
Outcome : Integritas jaringan Kulit dan kondisi pasien tidak kunjung membaik
Membrane Mukosa ()
Indikator A T Keterangan Edukasi

Luka bakar 2 3 1. 80%-100% Keluarga perlu mengetahui kondisi dan

2. 60%-79% pengobatan pasien karena keluarga yang akan

3. 40%-59% bersama dengan pasien selama perawatan

4. 10%-39%
5. <10%
J. Analisa Etik Legal
Kasus :
Perawat melakukan perawatan luka bakar pada pasien setelah melakukan
pengkajian primer.
Analisa :
Pada kasus dikatakan bahwa perawat melakukan perawatan luka bakar pada
pasien setelah perawat melakukan pengkajian primer terhadap pasien. Hal ini
menunjukkan etik legal berupa tanggung jawab. Dimana tanggung jawab adalah
Eksekusi terhadap tugas-tugas yang berhubungan dengan peran tertentu dari
perawat. Tanggung jawab berarti perawat bersedia menyelesaikan tugas sesuai
dengan kewajiban dan bergerak dibawah hukum. Undang - Undang Republik
Indonesiano. 36 tahun 2014 Tentang Kesehatan Pasal 37ayat 1: “Tenaga
Kesehatan dalam menjalankan praktik wajib: Memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Profesi, Standar Prosedur
Operasional, dan etika profesi serta kebutuhan kesehatan Penerima Pelayanan
Kesehatan”
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar merupakan penyebab umum terjadinya cedera traumatik
dan kondisi kegawatan utama di ruang gawat darurat yang memiliki berbagai
jenis permasalahan, tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Pada fase
emergency perawat memegang peran penting dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien luka bakar dengan kompleksitas masalah. Perawat
juga dituntut melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi
Perawat professional dituntut harus memiliki kemampuan dalam
melakukan tugas keperawatan yang harus dimliki sala satuhnya adalah
kemampuan dalam melakukan keterampilan. salah satu keterampilan yaitu
melakukan resusitasi ciran dan penghitungan luas luka bakar. Resustasi cairan
dan penghitungan luas luka bakar adalah sebuah proses kesatuan dalam
menentukan kebutuhan cairan yang dibutukan oleh tubuh disaat luka bakar
terjadi, dalam melakukan penghitungan luas luka bakar ada beberap rumus
yang digunakan untuk menentukan keluasan luka bakar. Perawat juga harus
mampu bekerja dengan memperhatikan etik legal yang berlaku.

B. SARAN
Untuk tenaga kesehatan:
Dalam melakukan tindakan resussitasi cairan dan penghitungan luas
luka bakar perawat harus memiliki pengetauhan yang cukup dan keterampilan
yang bai serta mengetauhi standar operasional prosedur dengan baik sehingga
dapat melakukan dengan benar dan tepat yang tidak merugikan klien.
Untuk mahasiswa:
1. Mahasiswa sebaiknya mengetahui tentang tindakan resussitasi
2. Mahasiswa sebaiknya mampu melakukan penghitungan luas luka
bakar
3. Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
dengan baik
 DAFTAR PUSTAKA

1. https://id.scribd.com/doc/239133173/LAPORAN-PENDAHULUAN-
COMBUSTIO di akses pada tanggal 08 November 2021 pukul 13.20 wib.
2. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://
eprints.ums.ac.id/16543/3/
BAB_I.pdf&ved=2ahUKEwibvc324onuAhUGH7cAHSJ1A6oQFjABegQIA
RAB&usg=AOvVaw1ZzskPr911jGy-FqsdrVG4 diakses pada tanggal 08
November 2021 pukul 15:00 wib.
3. https://media.neliti.com/media/publications/137567-ID-none.pdf