RESUME 6

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Atrasina Azyyati

Tanggal : 3 April 2021
Inisial Pasien : Tn. A.
Usia : 28 Tahun
Diagnosa Medis : Combustio electric grade 2B

A. Pengkajian Primer
Deskripsi Kasus :
Pasien datang ke IGD jam 16.58 WIB dengan keluhan tersengat listrik ± 1 jam
yang lalu kemudian jatuh dan terendam lumpur ± 20 menit. Pasien dalam keadaan
sadar (compos mentis) dan mengeluh nyeri luar biasa. Area kepala, leher
belakang, dada, kelamin, kaki kanan mengalami luka bakar, dan luas luka bakar
41,4% grade 2B. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 LPM, kateter urin, dan infus
NaCl dan Asering 20 tpm
 Airway :
Jalan nafas bersih dan paten, tidak terdapat benda asing yang berpotensi
menghalangi saluran pernapasan dan tidak terdapat penumpukan sekret atau
darah. Tidak ada penyumbatan jalan napas, RR: 23x/menit. SPO2: 98%
 Breathing :
Irama pernapasan reguler. RR pasien 23x/menit. Tidak terdapat tarikan napas
(retraksi) dan tidak terdapat penggunaan otot bantu napas diafragma. Dari
auskultasi didapatkan bunyi napas vesikuler pada kedua paru. Pasien terpasang
O2 3 LPM
 Circulation :
Sirkulasi baik, warna kulit normal dan tidak pucat. Kulit terlihat terkelupas
akibat luka bakar. Kuku, kulit, dan bibir tidak sianosis. Tekanan darah: 129/94.
Nadi: 138x/menit. SPO2: 98%. CRT < 2 detik. Suara S1 dan S2 jantung normal
(lub dub). Tidak ada perdarahan masif.
 Disability :
 RESUME 6

Kesadaran compos mentis. E: 4. M: 6 V: 4. Refleks pupil baik dan pasien

mampu menggerakkan anggota tubuh sesuai perintah dan merasa nyeri. Pasien
terpasang kateter dengan urin ±500 cc dalam 6 jam.
 Exposure :
Pasien terpasang terapi oksigen dengan nasal kanul 3 LPM, terapi IV NaCl dan
asering 20 tpm, dan folley catheter. Suhu tubuh normal: 36˚ C, akral dingin,
turgor kulit kering, dan sekujur badan terdapat luka bakar terkelupas dengan
luas 41,5%.
 Folley Catheter :
Pasien terpasang Catheter dan terdapat urin ±500cc dalam 6 jam.
 Gastric Tube :
Pasien tidak terpasang NGT.
 Heart Monitor :
Pasien tidak terpasang monitor jantung

B. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

1. Menganjurkan pasien untuk bed-rest
2. Menganamnesa pasien
3. Mengobservasi tanda vital
 Tekanan Darah: 129/94
 Nadi: 138x/menit
 RR: 23x/menit
 SPO2: 98%
 S: 36 C
4. Memberikan manajemen nyeri dengan beristirahat dengan tarik napas dalam
5. Memasang akses jalur IV untuk resusitasi cairan
6. Memberikan terapi balut lembab untuk menangani luka bakar

C. Evaluasi Hasil Tindakan

1. Subjektif :
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
 RESUME 6

 P: Combustio
Q: Seperti ditusuk-tusuk dan terbakar
R: Dada, kaki
S: 8
T: terus-menerus
2. Objektif :
 Pasien terpasang nasal kanul O2 3 LPM dan terapi cairan NaCl dan
Asering 20 tpm
 Terdapat luka bakar di sekujur kepala, dada, kaki pasien
 Terdapat urin ±500 cc dalam 6 jam
 TD: 130/90
N: 130x/menit
RR: 23x/menit
SPO2: 98%
3. Analisa :
Masalah nyeri akut belum teratasi
4. Planning :
 Melanjutkan terapi oksigen dengan nasal kanul 3 LPM
 Melanjutkan terapi resusitasi cairan
 Melanjutkan manajemen nyeri

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka bakar)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar

E. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan dirinya tidak pernah
mengalami penyakit yang berat dan hanya
mengalami penyakit ringan.
b. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan di dalam keluarga pasien
RESUME 6

tidak ada riwayat penyakit jantung dan ginjal

c. Riwayat Hospitalisasi : Pasien mengatakan ia belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya
d. Riwayat Obat : Pasien mengatakan ia tidak ada mengonsumsi
obat-obatan.
2. Alergi : Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap obat ataupun makanan
3. Medikasi : Pasien mengatakan ia tidak ada mengonsumsi obat-
obatan sebelumnya
4. Post Illness : Pasien mengatakan ia tidak ada memiliki riwayat
penyakit jantung dan hipertensi
5. Last Meal : Pasien mengatakan ia makan selalu habis dan tidak
ada pantangan
6. Event/Environtment : Pasien tidak menggunakan baju dan dalam posisi
berbaring. Reaksi pupil baik dan pasien tidak
mengalami demam. Pasien tidak terpasang monitor
jantung, O2 3 LPM, kateter kencing, dan terapi IV
NaCl dan Asering 20 tpm. Kulit pasien terkelupas
dan luka berwarna pink keputihan

7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat pembesaran atau massa di
kepala. Persebaran rambut tidak merata, rambut berwarna hitam
disertai uban. Terdapat luka bakar di sekujur kepala 4 ½ %
b. Wajah : Bentuk wajah simetris. Tidak terdapat pembesaran pada wajah.
Tidak teraba nyeri tekan di area sinus maksilaris dan etmoid.
c. Mata : Mata simetris, reaksi pupil baik dan isokor. Konjungtiva tidak
pucat dan skelra tidak ikterik. Pupil berwarna hitam dan tidak
ditutupi selaput katarak. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
d. Hidung : Bentuk hidung simetris, posisi tepat berada di tengah, tidak ada
sekret, tidak ada polip, tidak ada sumbatan benda asing lainnya.
 RESUME 6

Tidak teraba nyeri tekan. Hidung terpasang oksigen nasal kanul

3 LPM.
e. Mulut : Bentuk mulut simetris. Bibir tidak sianosis dan tidak pucat.
Mukosa bibir kering. Lidah tidak pelo.
f. Telinga : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga simetris antara telinga
kanan dan kiri. Tidak teraba nyeri tekan di tragus dan pinna
telinga. Pasien mampu mendengar dengan baik
g. Leher : Tidak terdapat distensi vena jugularis dan tidak terlihat
pembesaran kelenjar tiroid. Saat dipalpasi tidak teraba
pembesaran dan tidak teraba nyeri tekan. Refleks menelan baik.
h. Dada : Bentuk dada normal. Terdapat luka bakar di dada 18% dengan
luka berwarna pink keputihan. Auskultasi suara S1 dan S2
terdengar normal. Irama napas reguler. Bunyi paru vesikuler,
perkusi vokal fremitus kanan dan kiri sama.
i. Abdomen: Tidak terdapat distensi atau pembesaran abdomen. Tidak
terdengar hiperaktif bising usus. Tidak teraba nyeri tekan saat
dipalpasi.
J.Ekstremitas: Ekstremitas lengkap, tidak terdapat fraktur ekstremitas. Terlihat
luka bakar di kaki kanan 18%. Tidak ada edema. Pasien mampu
menggerakkan ekstremitas dengan baik. Pasien terpasang terapi
IV NaCl dan Asering 20 tpm di kedua tangan. Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

k. Genetalia : Pasien tidak ada keluhan saat BAK dan BAB. Pasien terpasang
selang kateter. Terdapat luka bakar di area kelamin 1%
l. Integumen: Warna kulit sawo matang, akral teraba dingin, turgor kulit
kering. CRT < 3 detik. Suhu klien : 36˚C. Terdapat luka bakar
sebesar 41,5% di kulit kepala, dada, kaki kanan, dan kelamin.

F. Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks
 RESUME 6

G. Pengobatan/ Terapi
 Resusitasi cairan 3.735 cc 7 jam pertama, 3.735 cc 16 jam selanjutnya
 Terapi O2 nasal kanul 3 LPM
 Ceftriaxone 1 x 10 cc
 Ranitidine 1 x 3 cc
 Injeksi tramado, ketorolac, ondansentron (TKO) drip NaCl
H. Monitor Klien
 Monitor tanda vital pasien
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat nyeri pasien
I. Evaluasi Diri
 Dapat bekerjasama dengan teman satu profesi dengan baik
 Dapat menerapkan komunikasi yang efektif dengan klien dan keluarganya
 Dapat menerapkan penggunaan APD secara tepat sesuai kebutuhan.
 Dapat mengetahui masalah keperawatan klien yaitu nyeri akut dan
gangguan integritas kulit
 RESUME 6

 Dapat memberikan tindakan keperawatan kepada klien sesuai dengan

masalah keperawatan yang ada secara tepat, yaitu manajemen nyeri dan
perawatan luka bakar

J. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
.
1. Data Subjektif : Nyeri akut
Thermal
 Pasien mengatakan ia tersengat berhubungan
listrik di tempat ia bekerja dengan agen
Perpindahan
 Pasien mengatakan nyeri luar pencedera
panas ke kulit
biasa di sekujur badan fisik (luka
 P: Combustio listrik bakar)
Kerusakan
Q: Seperti ditusuk-tusuk dan jaringan

terbakar
R: Kepala, dada, kaki kanan,
Nyeri akut
kelamin (41,5%)
S: 8
T: terus-menerus
Data Objektif :
 Pasien terpasang nasal kanul O2 3
LPM dan terapi cairan NaCl dan
Asering 20 tpm
 Terdapat luka bakar di sekujur
kepala, dada, kaki, dan kelamin
pasien dengan luas 41,5%
 Terdapat urin ±500 cc dalam
waktu 6 jam
 TD: 129/94
N: 138x/menit
RR: 23x/menit
SPO2: 98%
 RESUME 6

2. Data Subjektif : Gangguan

Thermal
 Pasien mengatakan ia tersengat integritas
listrik di tempat ia bekerja kulit
Data Objektif : Panas pindah berhubungan
ke kulit
 Pasien terpasang nasal kanul O2 3 dengan luka
LPM dan terapi cairan NaCl dan bakar
Asering 20 tpm Merusak
jaringan
 Terdapat luka bakar di sekujur
kepala, dada, kaki, dan kelamin
pasien dengan luas 41,5%
 Luka bakar berwarna pink Gangguan
integritas kulit
keputihan
 Terdapat urin ±500 cc dalam
waktu 6 jam
 TD: 129/94
N: 138x/menit
RR: 23x/menit
SPO2: 98%

G. Diagnosa Keperawatan
1. Syok berhubungan dengan perdarahan internal (melena)
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (melena)
 RESUME 6

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan denganSetelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen pencedera fisik (luka keperawatan selama 1 x 6 jam Observasi
bakar) diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Observasi tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi lokasi, skala, karakteristik, durasi,
Data Subjektif :  Tanda-tanda vital membaik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Pasien mengatakan ia  Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
tersengat listrik di  Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
tempat ia bekerja  Gelisah menurun meringankan nyeri
 Pasien mengatakan 5. Monitor efek penggunaan analgesik
nyeri luar biasa di
sekujur badan Terapeutik
 P: Combustio listrik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Q: Seperti ditusuk-tusuk mengurangi rasa nyeri
dan terbakar 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
R: Kepala, dada, kaki nyeri
kanan, kelamin (41,5%) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
S: 8
T: terus-menerus Kolaborasi
Data Objektif : 1. Kolaborasi pemberian analgetik
 Pasien terpasang nasal
kanul O2 3 LPM dan
terapi cairan NaCl dan
Asering 20 tpm
 Terdapat luka bakar di
RESUME 6

sekujur kepala, dada,

kaki, dan kelamin pasien
dengan luas 41,5%
 Terdapat urin ±500 cc
dalam waktu 6 jam
 TD: 129/94
N: 138x/menit
RR: 23x/menit
SPO2: 98%

2. Gangguan integritas jaringan Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan Luka Bakar
berhubungan dengan perubahan 3 x 24 jam, diharapkan integritas Observasi
sirkulasi dan luka bakar kulit dan jaringan meningkat dengan 1. Observasi tanda-tanda vital
kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab luka bakar
Data Subjektif : a. Kerusakan lapisan kulit cukup 3. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
 Pasien mengatakan ia menurun riwayat penanganan luka sebelumnya
tersengat listrik di b. Nyeri menurun 4. Monitor kondisi luka (misal presentasi ukuran
tempat ia bekerja c. Suhu kulit membaik luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar
Data Objektif : luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi
 Pasien terpasang nasal luka)
kanul O2 3 LPM dan Terapeutik
terapi cairan NaCl dan 1. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
Asering 20 tpm 2. Lepaskan balutan lama dengan menghindari
 Terdapat luka bakar di nyeri dan pendarahan
sekujur kepala, dada, 3. Rendam luka dengan cairan steril
kaki, dan kelamin pasien 4. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
RESUME 6

dengan luas 41,5% nyeri

 Luka bakar berwarna 5. Gunakan modern dressing sesuai dengan
pink keputihan kondisi luka (hydrocolloid, polymer, cystalline
 Terdapat urin ±500 cc cellulose)
dalam waktu 6 jam 6. Jadwalkan frekuensi perawatan luka
 TD: 129/94 berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
N: 138x/menit eksudat, dan jenis balutan yang digunakan
RR: 23x/menit 7. Berikan diet dengan kalori 30 – 35
SPO2: 98% kkal/kg/BB/hari dan protein 1,25 – 1,5
g/kg/BB/hari
8. Berikan suplemen vitamin dan mineral (vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam amino)
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
 RESUME 6

1. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
1. Nyeri akut Sabtu, 17.20 1. Menganamnesa pasien S:
berhubungan dengan 03/04/2021 R/: Pasien terlihat lemah  Pasien mengatakan nyeri
agen pencedera fisik 17.25 2. Mengobservasi tanda-tanda vital sedikit berkurang
(luka bakar) R/:  P: Combustio listrik
TD: 120/84 Q: Seperti ditusuk-tusuk
Data Subjektif : N: 126x/menit dan terbakar
 Pasien RR: 22x/menit R: Kepala, dada, kaki
mengatakan ia SPO2: 99% kanan, kelamin (41,5%)
tersengat 18.00 3. Memberikan pasien On nasal kanul untuk S: 6
listrik di mengatasi sesak T: terus-menerus
tempat ia R/: Pasien terlihat lebih tenang saat O:
bekerja bernapas dan tidak gelisah  Pasien dalam posisi semi-
 Pasien 18.05 4. Memberikan posisi semi fowler pada pasien Fowler
mengatakan R/: Pasien terlihat lebih tenang dan keluhan  Pasien terlihat lebih tenang
nyeri luar sesak berkurang dari sebelumnya
biasa di 18.20 5. Mengkolaborasikan dengan pemberian  Pasien terlihat lemah
sekujur badan terapi cairan NaCl dan Asering 20 tpm  E: 4
 P: Combustio R/: Pasien terpasang terapi IV NaCl dan M: 6
listrik Asering 20 tpm dengan infus pump V: 5
Q: Seperti 18.28 6. Mengkolaborasikan dengan pemberian GCS: 15
RESUME 6

ditusuk-tusuk TKO (tramadol, ketorolac, ondansentron) TD: 120/84

dan terbakar drip infus N: 126x/menit
R: Kepala, R:/ Pasien diberikan drip TKO dan nyeri RR: 22x/menit
dada, kaki menurun SPO2: 99%
kanan,  Pasien terpasang O2 nasal
kelamin kanul 3 LPM
(41,5%)  Pasien terpasang IV
S: 8 therapy NaCl dan Asering
T: terus- di kedua tangan 20 tpm
menerus  Luas luka bakar pasien
Data Objektif : 41,5% dengan grade 2B
 Pasien A: Masalah nyeri akut belum
terpasang teratasi
nasal kanul O2 P:
3 LPM dan  Lanjutkan observasi tanda
terapi cairan vital
NaCl dan  Lanjutkan terapi oksigen
Asering 20  Lanjutkan terapi cairan
tpm  Sediakan ruang rawat inap
 Terdapat luka intensif untuk pasien
bakar di  Monitor tanda-tanda
sekujur kepala, hipovolemia
RESUME 6

dada, kaki, dan  Pantau intake dan ouput

kelamin pasien cairan pasien
dengan luas  Rencanakan perawatan
41,5% luka
 Terdapat urin
±500 cc dalam
waktu 6 jam
 TD: 129/94
N: 138x/menit
RR: 23x/menit
SPO2: 98%
2. Gangguan integritas Sabtu, 17.25 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
jaringan berhubungan 03/04/2021 R/:  Pasien mengatakan luka
dengan perubahan TD: 120/84 terasa nyeri
sirkulasi dan luka N: 126x/menit O:
bakar RR: 22x/menit  Pasien dalam posisi semi-

SPO2: 99% Fowler

Data Subjektif :  Pasien telah dilakukan
2. Mengkaji penyebab dan derajat luka bakar
 Pasien 17.30 balut lembab di sekujur
R/: Pasien mengalami combustio elektrik
mengatakan ia luka
dengan derajat luka bakar 41,5% grade 2B
tersengat  Pasien terlihat lebih tenang
di area:
listrik di dari sebelumnya
a) Kepala: 4 ½ %
tempat ia  Pasien terlihat lemah
RESUME 6

bekerja b) Dada: 18 %  E: 4
Data Objektif : c) Kaki kanan: 18% M: 6
 Pasien V: 5
d) Genitalia: 1%
terpasang GCS: 15
3. Membersihkan area luka pasien dari
nasal kanul O2 18.25 TD: 120/84
kotoran lumpur
3 LPM dan N: 126x/menit
R/: Luka psien sudah dibersihkan dari lumpur
terapi cairan RR: 22x/menit
yang menempel dan pasien meringis nyeri
NaCl dan SPO2: 99%
4. Melakukan balut lembab pada luka dengan
Asering 20  Pasien terpasang O2 nasal
cairan NaCl
tpm 18.30 kanul 3 LPM
 Terdapat luka R/: Pasien terbalut dengan kasa steril yang  Pasien terpasang IV
bakar di dibasahi NaCl therapy NaCl dan Asering
sekujur kepala, 5. Menganjurkan pasien untuk memperbanyak di kedua tangan 20 tpm
dada, kaki, dan 18.40 intake cairan  Luas luka bakar pasien
kelamin pasien R/: Pasien mengatakan sering merasa haus dan 41,5% dengan grade 2B
dengan luas banyak minum A: Masalah nyeri akut belum
41,5% 6. Mengkolaborasi dengan pemberian teratasi
 Luka bakar 18.45 antibiotik (injeksi ceftriaxone) P:
berwarna pink R/: Pasien diberikan antibiotik untuk mencegah  Lanjutkan observasi tanda
keputihan infeksi vital
 Terdapat urin  Lanjutkan terapi oksigen
±500 cc dalam  Lanjutkan terapi cairan
RESUME 6

waktu 6 jam  Sediakan ruang rawat inap

 TD: 129/94 intensif untuk pasien
N: 138x/menit  Monitor tanda-tanda
RR: 23x/menit hipovolemia
SPO2: 98%  Pantau intake dan ouput
cairan pasien
 Rencanakan perawatan
luka

Pontianak, 03 April 2021

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Atrasina Azyyati Ns. Susi Lestari, S. Kep

I4051201012