Skenario 3

1. Menjelaskan struktur anatomi dan histologi kelenjar pankreas

2. Menjelaskan fisiologi dan regulasi hormon insulin
3. Menjelaskan kelainan-kelainan akibat hormon insulin dari tipe DM, etiologi,
definisi, manifestasi klinis, patofisiologi dan prognosis
4. Menjelaskan PF dan PP
5. Kegawadaruratan hipoglikemia dan hiperglikemi
6. Menjelaskan komplikasi makro dan mikroangiopati
7. Tatalaksana farmakologi dan non farmakologi pada kasus DM, komplikasi
akut DM

1. Anatomi dan Histologi

a. Anatomi
Terletak di regio epigastric dan hipokondriaka sinistra
melintang dinding abdomen posterior. Bagiannya caput collum
corpus cauda. Caput pancreas dikelilingi duodenum. Terdapat
processus uncinatus. Fungsi eksokrin melepas enzim pencernaan,
endokrin menghasilkan insulin, glukagon, dan somatostatin.
Vaskularisasi:
a. A. Pancreaticoduodenalis superior cabang arteri
gastroduodenalis
b. A. Pancreaticoduodenalis inferior cabang dari a.
Mesenterica superior
c. A. Lienalis ramus pancreatici
d. Ikut arteri ke sistem porta
b. Histologi
Terdapat pars eksokrin (asini tersusun atas sel asinus) dan
pars endokrin (pulau langerhans terdapat sel alfa->glukagon, beta>insulin, delta->somatostatin, F->protein peptid)
2. Fisiologi hormon insulin
a.
Insulin mentransport glukosa ke dalam sel untuk digunakan
atau disimpan, pengambilan dan penyimpanan asam lemak oleh sel
lemak dan asam amino oleh semua sel. Insulin diproduksi sel beta
pankreas, memproduksi GLUT-4 untuk membawa glukosa dan
protein ke dalam sel. Enzim yang membantu : PPAR-gamma.
b. Produksi insulin
Glukosa dibawa GLUT-2 ke sel beta pankreas -> glukosa menjadi
glukosa 6 fosfat-> oksidasi dengan ATP -> pompa K+ tertutup->
depolarisasi -> Ca2+ masuk -> insulin terangsang-> eksositosis vesikel
berisi insulin
c. Resistensi insulin
Terjadi di perifer terutama sel otot dan lemak pada hati.
Timbul karena sel beta meningkatkan produksi insulin untuk
kompensasi dan menjaga kadar glukosa darah dalam

keadaan normal tapi ada abnormalitas di reseptor insulin

sehingga insulin tidak kerja optimal.
d. Defisiensi insulin
Karena sel beta kelelahan karena hipersekresi,
toksisitas glukosa dan lipid pada sel beta, atau genetik.
Trigliserid merupakan toksik bagi sel beta yang menyebabkan
kerusakan dan menghilangkan fungsi sel beta.
e. Efek insulin pada metabolisme karbohidrat
a. Menaikan uptake glukosa oleh sel otot terutama ketika
latihan berat dan selama beberapa jam setelah makan.
b. Glukosa disimpan di otot sbg cadangan energi dalam
bentuk glikogen
c. Saat kadar gula darah turun, terjadi glikogenolisis.
d. Insulin menghambat glukoneogenesis dan merubah
kelebihan glukosa menjadi asam lemak
f.

Efek insulin pada metabolisme lemak

a. Menaikan sintesis dan penyimpanan lemak
b. Asam lemak ditranspor dari hepar oleh lipoprotein ke sel
adiposa untuk disimpan.
c. Mengaktivasi LPL untuk merubah TG menjadi asam lemak
d. Insulin menghambat kerja hormon sensitive-lipase
e. Insulin menaikkan transpor glukosa ke membran sel lemak
untuk sintesis asam lemak untuk membentuk TG di jaringan
adiposa
f. Defisiensi insulin menyebabkan lipolisis dan
peningkatan konsentrasi fosfolipid dan kolesterol
plasma dengan meningkatkan kerja hepar untuk
merubah asam lemak jadi kolesterol dan menjadi
aterosklerosis. Lipolisis dapat menyebabkan asidosis dan
koma karena asam asetoasetik diubah menjadi beta
hidroksibutirat dan badan keton.

g. Efek insulin pada metabolisme protein

a. Insulin menstimulasi transport asam amino ke dalam sel
b. Insulin meningkatkan translasi RNAm membentuk protein
baru
c. Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi DMA
d. Insulin menghambat katabolisme protein
e. Insulin mengurangi glukoneogenesis
f. Jika insulin kurang, asam amino meningkat dan protein
habis
3. Diabetes mellitus
a. Definisi : menurut ADA 2010, DM adalah suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.
b. Klasifikasi
Tipe I: autoimun dan idiopatik
Tipe II : dominan resistensi insulin atau dominan defisiensi insulin

DM gestasional
Tipe lain : defek genentik fungsi sel beta atau kerja insulin,
endokrinopati, infeksi, obat obatan, penyakit eksokrin pankreas
c. Patofisiologi
a. DM tipe I
Atau dependent insulin karena ketiadaan insulin yang
mutlak sehingga perlu insulin dari luar karena lesi pankreas
seperti autoimun dan infeksi virus. Gejala:
a. Meningkatnya glukosa darah
b. Peningkatan glukoneogenesis dari lemak
c. Peningkatan pembentukan kolesterol oleh hati
d. Penipisan protein tubuh
b. DM tipe II
Insulin kurang optimal menghambat HSL -> Lipolisis
meningkat-> Asam lemak bebas meningkat -> promosi
fosforilasi serin pada reseptor insulin -> aktivitas signaling
pathway terganggu-> resistensi insulin ->hiperglikemia ->
sel beta pankreas tidak mampu sekresi insulin untuk
menurunkan kadar gula darah -> sekresi insulin menurun
-> hiperglikemia berat
d. Manifestasi klinis
a. Keluhan klasik: poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan BB
drastis tanpa sebab yang jelas
b. Keluhan lain: lemah, kesemutan, gatal, pandangan kabur,
disfungsi ereksi, dan pruritus vulvae.

e. Diagnosis

a. Ditemukan keluhan klasik dan GDS >200 mg/dL

b. GDP >126 mg/dL
c. TTGO dengan 75 gr glukosa anhidrat > 200 mg /dL
Jika hasil tidak memenuhi kriteria normal / DM dapat
digolongkan TGT (140-199 mg/dL) atau GDPT (glukosa plasma
puasa 100-125 mg/dL atau TTGO <140 mg/dL)
Kriteria Diagnosis DM Menurut ADA 2010
d. HbA1C 6,5 %
e. Kadar gula darah puasa 126 mg/dL
f. Kadar gula darah 2 jam pp 200mg/dL pada TTGO 75gr
glukosa
g. Pasien dengan gejala klasik hiperglikemia dengan kadar
gula sewaktu 200 mg/dL
Tata cara diagnosis menurut PERKENI

f.

Pemeriksaan penyaring
Untuk kelompok risiko tinggi tanpa kelainan hasil dapat diulang tiap
tahun, bagi >45 th tanpa faktor risiko dapat dilakukan setiap 3
tahun.
Bukan DM

Kadar GDS

Plasma

<100

Belum pasti
DM
100-199

DM
>200

Vena
Darah
<90
90-199
>200
kapiler
Kadar GDP
Plasma
<100
100-125
>126
vena
Darah
<90
90-99
>100
kapiler
6. Komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati
a. Makroangiopati
Gambaran histopatologisnya aterosklerosis. Menyebabkan
penyumbatan vaskuler
- PD jantung : terkena arteri koronaria dan aorta ->
angina pectoris dan infark miokard
- PD tepi : penyakit arteri perifer berupa ulkus iskemik
kaki
b. Mikroangiopati
- Retinopati diabetikum -> penimbunan sorbitol di lensa
-> katarak dan kebutaan
- Nefropati diabetik -> proteinuria dan hipertensi ->
insufisiensi ginjal dna uremia. Asupan protein harus
dibatasi
c. Neuropati
- Hilang sensasi distal
- Kaki terasa terbakar, paling sakit malam
- Penimbunan sorbitol dan fruktosa -> neuropati
- Jika polineuropati, lakukan perawatan kaki
- Berikan duloxetine, antidepresan trisiklik, atau
gabapentin
- Edukasi perawatan kaki
7.

Tatalaksana
a. DM tipe 1
- Pemberian insulin
Faktor: umur, status pubertas, tebal adiposa subkutan,
dosis insulin, tempat, latihan, jenis, campuran insulin,
suhu ruangan dan tubuh.
- Pengaturan makan
Karbohidrat 50-60%, protein 10-15%, lemak 30%.
Serat +25 gr/hari. Kolesterol <200mg/hari. Dibagi 3
porsi besar 3 porsi kecil
- Olahraga
Minimal 30 menit 3-4 kali seminggu
- Edukasi
Motivasi, skill tatalaksana DM1, positif, kontrol
metabolik, edukas pada keluarga.
b. DM tipe 2
- Jangka pendek : menghilangkan keluhan, pasien
nyaman, glukosa terkendali
- Jangka panjang : mencegah atau menghambat
komplikasi

Pilar tatalaksana:
a. Edukasi
Perbaikan gaya hidup
b. Terapi gizi medis
c. Latihan jasmani
Olahraga minimal 30 menit 3-4 kali seminggu.
Contohnya berjalan kaki ke pasar, pakai tangga,
berkebun. Hindari aktivitas fisik tinggi
d. Intervensi farmakologis
1. OHO
a. Sekresi insulin
- Sulfonilurea
Untuk pasien BB normal atau
kurang
15-30 menit sebelum makan
Glibenklamid 2,5-5mg 1-2 x sehari
- Glinid
Sesaat sebelum makan, dapat
mengatasi hiperglikemia PP
b. Sensitizer
- Tiazolidindion
Meningkatkan protein pengangkut
glukosa
c. Penghambat glukoneogenesis
- Metformin
Pada pasien gemuk
Dapat diberikan saat atau sesudah
makan
3x500mg
d. Acarbose
Mengurangi absorpsi glukosa di usus
halus
3x50-100 mg
e. DPP-IV inhibitor

8.

Jenis insulin
Efek somogyi dan efek subuh mengakibatkan hiperglikemia di
pagi hari
Efek somogyi -> kompensasi thdp hipoglikemia sebelumnya ->
perlu pengurangan dosis insulin malam hari
Efek subuh -> karena hormon kontrainsulin pada malam hari ->
perlu dosis insulin malam hari
a.Kerja cepat (lispro)
- Kerja 5-15 menit, beri 15 menit sebelum makan
- Tatalaksana sakit dan sebagai bolus sebelum makan
b. Kerja pendek
- Untuk keadaan akut seperti KAD, penderita barum
bolus sblm makan, tindakan bedah
c. Kerja menengah
- dua kali sehari pada pasien dengan pola hidup teratur
- biasanya pada anak

d. Kerja panjang
- Kerja >24 jam
e. Campuran
- Untuk pasien kontrol metabolik baik
- Untuk pasien usia muda dengan pendidikan orang tua
rendah
f. Analog
- Glargine dan detemir
- Kerja s/d 24 jam

9. Indikasi insulin
- Penurunan berat badan yang cepat.
- Hiperglikemia berat :
- Diabetik ketoasidosis.
- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat.
- Stress berat ( infeksi, operasi besar, AMI, stroke).
- DM gestasional/ DM dengan kehamilan.
- Gangguan fungsi ginjal/hepar/ gagal jantung.
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
- Alergi terhadap OHO.
Disuntik secara sub cutan, intra muskuler, intra vena.
Lokasi : perut, lengan atas, paha
10.Pencegahan
Pencegahan primer.
Pada pasien dengan faktor risiko tinggi
- Faktor resiko diabetes.
- Prediabetes.
Pencegahan sekunder.
Pada pasien terdiagnosis DM dini
- DM dengan dislipidemia.
- DM dengan hipertensi.
- DM dengan obesitas.
- DM dengan hiperkoagulasi.
Pencegahan tertier.
Pada pasien dengan komplikasi
- DM dengan penyulit.
- Pemberian asetosal 75-100 mg / hari bagi diabetes
dengan penyulit.
- Rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas hidup.

5. Kegawatdaruratan
a. KAD
-

Hiperglikemia (300-600 mg/dL)

Asidosis
Keton +
Osmolaritas plasma meningkat

Tatalaksana

1. Fase I: rehidrasi(NaCl 0,9% atau RL 2L dalam /2jam pertama),

insulin (: 4-8 unit/jam sampai FASE II), infus K (75 mEq/l bila K+ <
3mEq/L), infus bicarbonat, antibiotik dosis tinggi
2. Fase II : Pemeliharaan : NaCl0,9% dan Dextose 5% atau maltose
10% bergantian, 30-50 tetes, insulin reguler 4 unit sebelum maltose
Kalium : Parenteral (bila K<4mEq/L) atau peroral (air tomat/kaldu 12 gelas)/ 12 jam
Insulin reguler : 4-6 unit/4-6 jam subcutan
Makanan lunak karbohidrat kompleks per-os

b. Hiperosmolar non ketotik

- Hiperglikemi (600-1200 mg/dL)
- Tanpa asidosis
- Osmolaritas plasma sangat meningkat
- Keton +/c. HHS
Tatalaksana

d. Hipoglikemia
- Fase 1 kadar gula <60mg%
Belum ada gejala klinis
-Fase 2 kadar gula <50mg%
Banyak hormon epinefrinkeringat banyak, palpitasi,
tremor, ketakutan, lapar dan mual
-Fase 3 kadar gula <20mg%
Pusing, pandangan kabr, ketajaman mental turun,
hilangnya ketrampilan motorik halus, kesadaran turun,
kejang-kejang, koma
Hipoglikemia

-true -> GDS <60

-koma -> GDS <30
-reaksi -> karena OHO
-reaktif -> 3-5 jam sesudah makan
Tatalaksana
Pada pasien DM:
- Pasien Sadar
Beri minum larutan gula 10-30 mg
Observasi dan monitor guladarah (>90 mg%)
Stop OAD/insulin sementara
-Pasien tidak sadar
Suntikan intravena 50-100ml Dextrose 40%
Observasi dan cek gula darah (>90mg%)
10 menit setelah kadar gula darah >90mg% biasanya pasien
akan sadar penuh
Dijaga agar kadar gula darah >90mg% dengan pemberian
infus dextrose 10% 6 jam perkolf (1-3) hari dengan monitor
gula darah 3-6 jam sekali, sebaiknya dipertahankan kadar
gula darah 90-180mg%
Stop OAD/insulin sementara
Bila suntikan iv dekstrosa tidak dapat dijalankan, dapat
diberikan suntikan glukagon 1 ml (IM) terutama hipoglikemi
karena terapi insuln
-Pasien tetap tidak sadar walau sudah terapi
Infus manitol (1,5 -2 gr/kgBB) (setiap 6-8 jam)
Dexamethasone 10mg bolus dilanjutkan 2mg setiap 6 jam
Infus D-10% terus dilanjutkan
Monitor kadar guladarah 180 mg%
Observasi dan cari penyebab koma yang lain
-Pada pasien non DM:
Kadar gula dinormalkan (>90mg%)
Terapi penyakit dasar