ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. W

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF
DI RUANG NAKULA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh:

ZEISVA APRILIANINGRUM
216410059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. W

Dengan Diagnosa Medis DHF
di Ruang Nakula

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : Kamis, 02 Desember 2021
B. Jam masuk : 22.00 wib
C. Tanggal Pengkajian : Jumat, 10 Desember 2021
D. Jam Pengkajian : 09.40 WIB
E. No.RM : 529xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.W
b. Umur : 58th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Sentanan, 18/09 Krembangan, Gudo, Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 38th
c. Jenis kelamin : Lak-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Sentanan, 18/09 Krembangan, Gudo, Jombang
h. Hub. Dengan PX : Menantu

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas dan pusing

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan badan terasa lemas dan merasa pusing. Pasien mengatakan sebelum
dibawa ke RSUD jombang, pasien sempat dirawat inap di RSNU Jombang selama 2 hari,
setelah disana tidak ada perubahan akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Jombang.
Sesampainya di IGD suhu tubuh pasien mencapai 40˚C, kemudian pasien juga
mengatakan pusing dan nyeri ulu hati serta mual. Skala nyeri 0-10 berada pada angka 2.
Pasien sampai di IGD jam 22.00 wib dan baru mendapatkan kamar di ruangan Nakula
jam 02.30 wib. Ketika dilakukan pengkajian didapatkan data obyektif TD : 130/90
mmHg, N : 95 x/menit, S : 37,2 ˚C, GCS : 456, RR : 22 x/menit, BB : 68 kg, TB : 169
cm, SPo2 : 96%, terpasang infus asering 14 tpm, dan sekarang pasien dirawat inap di
ruang Nakula D1.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak ±4th yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang diderita keluarga
sebelumnya.
H. GENOGRAM

KET : = Laki-laki

= perempuan

= meninggal

= Klien

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 = Garis keturunan

= Garis perkawinan

- - - - - - - = Tinggal serumah

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Tidak ada Jumlah : tidak ada Jenis: tidak ada, Ketergantungan: tidak
ada
b. Alkohol : Tidak ada, Jumlah : tidak ada, Jenis: tidak ada, Ketergantungan:tidak
ada
c. Obat-obatan : Tidak ada Jumlah : Tidak ada, Jenis: tidak ada,.Ketergantungan:
tidak ada
d. Alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
e. Harapan dirawat di RS : pasien mengatakan ketika dirawat di RSUD Jombang ingin
segera sembuh, cepat pulang dan cepat bertemu kedua cucunya dirumah.
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit DHF
yang dideritanya pada saat ini
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien mengatakan kurang

memahami

h. Data lain : Tidak ada

2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Tidak ada
b. Diet/Pantangan : makan makanan yang memicu terjadinya mual.
c. Jumlah porsi : 3x sehari ( 2 sampai 3 sendok makan)
d. Nafsu makan : menurun
e. Kesulitan menelan : Tidak ada
f. Jumlah cairan/minum : 600ml/hari
g. Jenis cairan : air putih
h. Data lain : Tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : Tidak ada
b. Data lain : Tidak ada
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Pasien mengatakan susah untuk bisa tidur, tidak seperti biasanya
b. Lama tidur: pasien mengatakan biasanya tidur 9 sampai 10 jam / jari, tetapi setelah

MRS pasien tidur 5-6 jam / hari, merasa tidak nyaman pada seluruh badan karena

gatal dan luka bekas kulit yang mengelupas terasa perih, skala nyeri 6

Sebelum MRS MRS

Siang : 1 sampai 2 jam Siang : setiap setengah jam terbangun

Malam : 8 jam/hari Malam : 1-2 jam kemudian terbangun

lagi

c. Masalah tidur : pasien mengatakan sulit untuk tidur karena kepala merasa pusing.
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : Pasien mengatakan BAB normal 1x/hari, tetapi setelah MRS

baru BAB 3x.

b. Pola defekasi : Pasien mengatakan BAB 1x/hari sebelum MRS

c. Warna feses : Coklat kekuningan
d. Kolostomi : Tidak ada
e. Kebiasaan miksi : pasien mengatakan BAK sehari 7x/hari
f. Pola miksi : pasien mengatakan BAK ± 5x/hari
g. Warna urine : kuning jernih
h. Jumlah urine : ±600 cc/hari
i. Data lain : Tidak ada

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

a. Harga diri : pasien tidak menerima keadaannya
b. Peran : sebagai ayah dan suami
c. Identitas diri : pasien dapat mengenali dirinya sebagai ayah dan suami
d. Ideal diri : pasien mengenali dirinya sebagai seorang ayah dan suami
e. Penampilan : pakaian yang dikenakan pasien kurang rapi, kancing baju yang depan
terlepas semua.
f. Koping : cukup baik
g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : hubungan baik dengan keluarga
b. Penampilan peran : sebagai suami
c. Sistem pendukung : keluarga
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 d. Interaksi dengan orang lain : berinteraksi dengan normal/baik
e. Data lain : Tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : Tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : Tidak terkaji
c. Periode menstruasi : Tidak terkaji
d. Masalah menstruasi : Tidak terkaji
e. Data lain : Tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : pasien terlihat cemas dengan keadaannya
b. Berbicara : pasien berbicara normal dan kooperatif
c. Kemampuan memahami : mampu memahami
d. Ansietas : pasien nampak cemas
e. Pendengaran : pasien mendengarkan dengan baik
f. Penglihatan : pasien cukup melihat dengan baik
g. Nyeri : nyeri pada ulu hati, skala : 2
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasien dan keluarga percaya kepada tuhan bahwa
allah akan memberikan kesembuhan pada dirinya.
c. Data lain : tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi :95x/menit
Suhu :37,2˚C RR : 22x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E:4 V:5 M:6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Normal (Hasil IMT = 23,8)
Berat Badan : 68kg Tinggi Badan : 169 cm
b. Sikap : Menahan pusing kepala
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Hitam dan putih
b. Kuantitas rambut : tipis dan pendek
c. Tekstur rambut : berminyak
d. Kulit kepala : kotor
e. Bentuk kepala : oval
f. Data lain : tidak ada

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2) Mata
a. Konjungtiva : Anemis
b. Sclera : Putih
c. Reflek pupil : normal
d. Bola mata : simetris
e. Data lain : Tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Kesimetrisan : antara telinga kanan dan kiri sama, tidak ada gangguan
c. Pengeluaran cairan : Tidak ada
d. Data lain : Tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : Kering
Mukosa : Kering
Gigi : terdapat karies pada gigi
Lidah : kotor
Palatum : kotor
Faring : kotor
Data lain : tidak ada
6) Leher
Bentuk : normal
Warna : sawo matang
Posisi trakea : normal
Pembesaran tiroid : tidak ada
JVP : normal (< 8 cm)
Data lain : Tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Normal
b. Frekuensi nafas : 22x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : normal
e. Pola nafas : normal
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : Reguler
h. Ekspansi paru : Simetris

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 i. Vocal fremitus : normal
j. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
k. Batas paru : normal ( ICS 4 sampai ICS 6)
l. Suara nafas : normal (vesikuler)
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : Tidak nampak
b. Nyeri : Tidak ada
c. Batas jantung : normal ( ICS 4 sampai 6)
d. Bunyi jantung : normal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: datar
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : 90 cm
d. Bising usus : tidak terkaji
e. Massa : tidak ada
f. Acites : tidak ada
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : tidak terkaji
b. Kelainan skrotum : tidak terkaji
c. Odem vulva : tidak ada
d. Kelainan : tidak ada
e. Data lain : tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
5 5

5 5

b. Turgor : < 2 detik

c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : tidak ada
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 h. Parese : tidak ada
i. Alat bantu : terpasang infus dikaki sebelah kiri
j. Data lain : tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

2. Pemeriksaan EKG

3. Pemeriksaan CT Scan

4. Pemeriksaan USG

f. Terapi Medik
1. Infus Asering 14 tpm
2. Injeksi lansoprazol 1x1 amp
3. Injeksi granicentron 1x1 amp
4. Injeksi Lasix 1x1 amp
5. Injeksi novorapid 3x6iu sc
6. Prorenal 3x1 tab
7. Drip methanidazol 3x500 mg
8. UDCA 3x1 tab

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Pasien mengatakan badan lemas Hipertermi Defisiensi volume
- Pasien mengatakan mual-mual cairan berhubungan
- Pasien mengatakan kepalanya peningkatan dengan peningkatan
terasa pusing Reabsorbsi Na+ + suhu tubuh.
DO : - pasien nampak lemas, terpasang H2O
infus asering di tangan sebelah kanan.
- Pasien nampak minum air putih Permeabilitas
sedikit kapiler meningkat
- TD : 130/90 mmHg
- N : 95x/menit Trombositopenia
- RR : 22x/menit
- S : 37,2˚C penurunan
- BB : 68kg trombosit dalam
- TB : 169 cm darah
- GCS : E:4 V:5 M:6
- SPo2 : 96 % Perdarahan

Defisiensi
Volume Cairan

2 DS : - Pasien mengatakan kepala Gangguan pola Gangguan pola tidur

pusing tidur berhubungan dengan
- Pasien mengatakan sulit untuk kesulitan
tertidur mempertahankan tetap
- Sebelum MRS tidur siang = 1 tidur
sampai 2 jam
- Sebelum MRS tidur malam = 8
jam/hari
- MRS tidur siang setiap setengah
jam terbangun
- MRS setiap 1-2 jam kemudian
terbangun lagi

DO : - pasien nampak istirahat dengan tidur

terlentang, dan terpasang infus asering di
tangan sebelah kanan.
- Pakaian pasien nampak tidak
rapi, kancing depan baju pasien
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 terlepas.
- TD : 130/90 mmHg
- N : 95x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 37,2˚C
- BB : 68kg
- TB : 169 cm
- GCS : E:4 V:5 M:6
- SPo2 : 96%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kesulitan mempertahankan tetap tidur.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)
1 Defisiensi volume Label NOC : Keseimbangan cairan Label NIC : Manajemen Cairan
cairan berhubungan
SMART : setelah dilakukan tindakan
dengan peningkatan keperawatan selama 3x24 jam Aktifitas Keperawatan :
suhu tubuh diharapkan klien dapat menunjukkan 1. Monitor tanda-tanda vital
tidak terdapat adanya tanda kekurangan pasien
cairan 2. Berikan cairan dengan tepat
3. Monitor makanan/cairan
Indikator : yang dikonsumsi
No Indeks 4. Monitor status gizi
Indikator
. 1 2 3 4 5 5. Distribusikan asupan cairan
1 Keseimbangan √ selama 24jam
intake dan 6. Dukung pasien dan keluarga
output dalam
untuk membantu dalam
24jam
pemberian makan dengan
2 Pusing √ baik
7. Berikan produk-produk darah
3 Kram otot √ (misalnya, trombosit dan
plasma yang baru)
4 Turgor kulit √

5 Kehausan √

6 Tekanan darah √

Label NOC : Status Kenyamanan : Label NIC : Manajemen Lingkungan:

2 Gangguan pola tidur Kenyamanan
Lingkungan
berhubungan dengan 1. Ciptakan lingkungan yang
SMART : setelah dilakukan tindakan tenang dan mendukung
kesulitan
keperawatan selama 2x24 jam 2. Sediakan lungkungan yang
mempertahankan tetap aman dan bersih
diharapkan klien dapat meningkatkan
tidur. kualitas tidurnya 3. Sesuaikan suhu ruangan yang
paling menyamankan
Indikator : individu, jika memungkinkan
Indeks 4. Sesuaikan pencahayaan untuk
No
Indikator memenuhi kebutuhan
. 1 2 3 4 5
1 Lingkungan √ kegiatan individu, hindari
yang kondusif cahaya langsung pada mata
buat tidur. 5. Posisikan pasien untuk
2 Suhu ruangan. √ memfasilitasi kenyamanan
3 Tempat tidur 6. Hindari gangguan yang tidak
yang nyaman. √
perlu dan berikan untuk
4 Kebersihan √
lingkungan. waktu istirahat
5 Pencahayaan √
lingkungan.
6 Lingkungan √
yang damai.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Sabtu, 09.30 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien Zeisva
11-12- WIB 2. Memberikan cairan dengan tepat kepada pasien
3. Memonitor makanan/cairan yang dikonsumsi
2021
4. Memonitor status gizi
5. Memberikan asupan cairan yang dibutuhkan
pasien selama 24jam
6. Memberikan dukungan kepada pasien dan
keluarga untuk membantu dalam pemberian
makan dengan baik
7. Memberikan produk-produk darah (misalnya,
trombosit dan plasma yang baru)

2 Sabtu, 11.15 1. Menciptakan lingkungan yang tenang dan Zeisva

11-12- WIB mendukung
2021 2. Menyediakan lungkungan yang aman dan
bersih
3. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling
menyamankan individu, jika memungkinkan
4. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan individu, hindari cahaya
langsung pada mata
5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan
6. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan
berikan untuk waktu istirahat yang cukup.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1 1 Senin, 12.15 S: - Pasien mengatakan badan yang lemas Zeisva
13-12- WIB sedikit berkurang
2021 - Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan pusing berkurang
O : - Pasien nampak lemas, terpasang infus asering
di tangan sebelah kanan.
- Pasien nampak minum air putih dan
habis setengah botol aqua kecil
- TD : 130/90 mmHg
- N : 95x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 37,2˚C
- BB : 68kg
- TB : 169 cm
- GCS : E:4 V:5 M:6
- SPo2 : 96 %
A : masalah teratasi Defisiensi volume cairan
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2 2 Senin, 12.30 WS : - Pasien mengatakan kepala pusing sudah Zeisva

13-12- I berkurang
2021 B - Pasien mengatakan bisa tidur sedikit lebih
lama
- Pasien mengatakan bisa tidur siang dan
tidur malam sudah tidak sering terbangun
lagi

O : -pasien nampak istirahat dengan tidur

terlentang, dan terpasang infus asering di
tangan sebelah kanan.
- Pakaian pasien nampak tidak rapi, kancing
depan baju pasien terlepas.
- TD : 130/90 mmHg
- N : 95x/menit
- RR : 22x/menit

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 - S : 37,2˚C
- BB : 68kg
- TB : 169 cm
- GCS : E:4 V:5 M:6
- SPo2 : 96%
A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022