LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

SISTEM PERNAPASAN PADA PASIEN DENGAN
EFUSI PLEURA MASIF
DI RUANG HCU RSUP Dr. SARDJITO

Disusun oleh :
Kelompok 4B
Fajar Nur Azizah (P07120217020)
Fathina Djuanisa R. (P07120217021)
Rizka Cindy Arina Putri (P07120217033)
Yuliana Fajarsari (P07120217039)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAPASAN PADA PASIEN DENGAN
EFUSI PLEURA MASIF INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SEBAGIAN
SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PADA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH :
Kelompok 4B
Fajar Nur Azizah (P07120217020)
Fathina Djuanisa R. (P07120217021)
Rizka Cindy Arina Putri (P07120217033)
Yuliana Fajarsari (P07120217039)

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL .……………………

OLEH :

PEMBIMBING LAPANGAN : ………………………………………………..

PEMBIMBING PENDIDIKAN : ………………………………………………...

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat, rahmat, dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan ini dengan baik. Laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan ini
penulis susun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik IX (Keperawatan Gawat
Darurat).
Dalam penyusunan laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan ini penulis
mendapatkan banyak bantuan, bimbingan, dan saran serta dukungan dari berbagai
pihak. Untuk itu pada kesempatan kali ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta, Bapak Joko
Susilo, SKM., M. Kes.
2. Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta, Bapak Bondan Palestin, SKM., M. Kep., Sp. Kom.
3. Ketua Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Yogyakarta, Bapak Maryana, S. SiT., S. Psi., S. Kep.,
Ns., M. Kep.
4. Dosen Koordinator Praktik Klinik IX (Keperawatan Gawat Darurat), Bapak
Maryana, S. SiT., S. Psi., S. Kep., Ns., M. Kep.
5. Dosen Pembimbing Praktik Klinik IX (Keperawatan Gawat Darurat), Ibu Rosa
Delima Ekwantini, S. Kp., M.Kes.
6. Pembimbing Lapangan di Ruang HCU RSUP Dr. Sardjito, Ibu Nurhidayati, S,
Kep., Ns.
7. Teman-teman anggota kelompok
8. Teman-teman Kelas Sarjana Terapan Keperawatan
Penulis berharap semoga laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan dengan
judul “Laporan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Sistem Pernapasan pada
Pasien dengan Efusi Pleura Masif di Ruang HCU RSUP Dr. Sardjito” dapat
memberikan informasi dan menjadi acuan, petunjuk, dan pedoman kepada para
pembaca.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan
makalah ini sehingga kedepannya menjadi lebih baik.

Yogyakarta, 11 November 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Efusi pleura merupakan suatu keadaan dimana terjadi akumulasi cairan
pleura yang abnormal dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi
yang berlebihan (Medical Science, Nusantara Medical Science Jurnal, 2018).
Menurut WHO (2014), efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang
dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat di
seluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara yang sedang
berkembang termasuk Indonesia. WHO memperkirakan 20% penduduk kota
dunia pernah menghirup udara kotor akibat emisi kendaraan bermotor,
sehingga banyak penduduk yang berisiko tinggi terkena penyakit paru dan
saluran pernapasan seperti efusi pleura.
Menurut WHO (2014), efusi pleura terjadi pada 30 % penderita TB
paru dan merupakan penyebab morbiditas terbesar akibat TB ekstra paru.
Penderita dengan Efusi pleura banyak di temui pada kelompok umur 44-49
tahun keatas (30,7%), serta lebih banyak terjadi pada laki-laki (54,7%)
dibandingakn perempuan (45,3%). Tingginya insiden efusi pleura disebabkan
oleh TB paru dan Tumor paru.
Efusi menunjukkan tanda dan gejala yaitu sesak nafas, bunyi pekak
atau datar saat perkusi di area nyang berisi cairan, bunyi nafas minimal atau
tak terdengar dan pergeseran trachea menjauhi tempat yang sakit. Umunya
pasien datang dengan gejala sesak nafas, nyeri dada, batuk dan demam. Pada
pemeriksaan fisik dapat di temukan abnormalitas dengan bunyi redup pada
perkusi, penurunan fremitus pada palpasi, dan penurunan bunyi napas pada
auskultasi paru bila cairan efusi sudah melebihi 300 ml. Foto toraks dapat di
 gunakan untuk mengkonfirmasi terjadinya efusi pleura (Baughman, 2000
dalam Khairani dkk, 2012).
Dampak yang terjadi jika efusi pleura tidak segera di tangani yaitu
menyebabkan terjadinya atelektasis pengembangan paru yang tidak sempurna
yang di sebabkan oleh penekanan akibat penumpukan cairan pleura, fibrosis
paru dimana keadaan patologis tedapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang
berlebihan, empisema dimana terdapat kumpulan nanah dalam rongga antar
paru-paru dan kolaps paru (Headher, 2011 dalam Wiryansyah, 2019).
Menurut Riskesdas (2013) terdapat 508.330 jiwa yang menderita
penyakit paru obstruktif kronis dan terdapat 2,7 % penderita Efusi pleura.
Menurut hasil Studi Berta & Puspita dalam Causes Of Pleural Efusion In
Metro 2017 terdapat 537 insidensi pleura pada periode Januari- Desember
2017. Sebanyak 60,9% adalah berjenis kelamin laki-laki dan 39,1 % berjenis
kelamin perempuan. Sebanyak 10, 4 % berusia kurang dari 35 tahun, 39,3%
berusia 35-55 tahun, 34,6 % berusia 56-70 tahun, dan 15,6 % berusia lebih
dari 70 tahun.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mampu memahani dan menjelaskan mengenai Efusi Pleura Masif dan
proses asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan Efusi
Pleura Masif.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami pengertian Efusi Pleura Masif
b. Mampu memahami patofisiologi dari Efusi Pleura Masif
c. Mampu memahami dan melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Efusi Pleura Masif.
C. METODE
Laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan ini menggunakan
metode studi kasus yang ada di rumah sakit. Data didapatkan dari rekam
medis, anamnesis pasien dan keluarga pasien, serta informasi dari perawat.
Pengumpulan data yang dipergunakan dalam penulisan laporan asuhan
keperawatan kegawatdaruratan ini juga berasal dari berbagai literatur
kepustakaan yang berkaitan dengan permasalahan yang dibahas. Beberapa
jenis referensi yang digunakan bersumber dari beberapa buku dan jurnal dari
internet.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak antara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain
(Amin, 2015).
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul di
rongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya
(Smeltzer & Bare, 2012).

B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)

Didalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ML cairan yang cukup
untuk membasahi seluruh permukaan pleura viseralis dan parietalis. Cairan ini
dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik,
tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh
kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10- 20%) mengalir
kedalam pembuluh limfe sehingga posisi cairan disini mencapai 1 L sehari.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura di sebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antar produksi dan abrsorbsi terganggu misalnya pada
hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik, peningkatan tekanan
vena (gagal jantung). Berdasarkan kejadiannya efusi di bedakan menjadi
transudat dan eksudat pleura. Transudat biasanya terjadi pada gagal jantung
karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik dan sirosis
hepatik karena tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat di
sebabkan oleh keganasan atau infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler
sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga
mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya
rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah (Smeltzer & Bare,
2012).
MIND MAPEFUSI PLEURA MASIF
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN UMUM
Tanggal Pengkajian : Selasa, 10 November 2020 Jam :08.45 WIB
Sumber : Rekam Medis, Perawat, Keluarga Pasien, Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara, Studi Dokumen, Observasi, dan
Pemeriksaan Fisik
Oleh : 1. Fajar Nur Azizah
2. Fathina Djuanisa R.
3. Rizka Cindy Arina Putri
4. Yuliana Fajarsari

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. H (19 thn)
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 15 Juli 2001
Alamat : Dusun Wanasri, Jeruk Legi, Kab. Cilacap
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMU / SMK
Pekerjaan : Pelajar
Dx. Medis : Efusi Pleura Masif

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.
Hubungan dgn pasien : Ayah
Alamat : Dusun Wanasri, Jeruk Legi, Kab. Cilacap
Pekerjaan : PNS
PENGKAJIAN DATA DASAR
A. Primary Assessment
1. Airway : Tidak terdapat sumbatan, terdapat suara napas tambahan
wheezing.
2. Breathing : Nafas spontan, mengeluh sesak, tidak menggunakan otot
tambahan, frekuensi pernapasan 39 x/menit, bunyi napas
vesikuler, Sp02 100%, on nasal kanul 8 liter/menit
3. Circulation : TD 117/80 mmHg dan HR 130 x/menit, irama teratur,
denyut nadi kuat, ekstremitas hangat, CRT > 3 detik, turgor
kulit jelek, mukosa mulut kering dan pucat, akral dingin

B. Fokus Assessment
1. Keadaan Umum : Klien terlihat lemas dan pucat
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis, GCS (E4 M6 VT)
3. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak ketika bernapas

C. Sekunder Assessment
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki pungsi pleura (+), lymphoma (+), riwayat radioterapi (+)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak,
dimana sesak napas dirasakan terus menerus dan sesak memberat ± 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Klien akhirnya dibawa ke IGD RSUP Dr.
Sardjito. Setelah mendapat perawatan di IGD pasien dikirim ke bangsal
Cendrawasih II. Namun karena kondisi belum membaik, akhirnya dipindah
ke ruang High Care Unit. Saat pengkajian klien mengeluh sesak napas dan
nyeri. Nyeri timbul saat bernapas, seperti tertimpa beban berat, di area
sekitar dada, skala nyeri 3 dari 10, nyeri timbul tenggelam. Pasien tampak
gelisah. Kesadaran composmentis TD 117/80 mmHg, HR 130 x/menit, RR
39 x/menit, suhu 36,7⁰C dan saturasi 100%.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, ataupun
 penyakit menular lainnya

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
- TD : 117/80 mmHg
- HR : 130 x/menit
- RR : 39 x/menit
- Suhu : 36,7 ⁰C
- SpO2 : 100%

1. Kepala dan Maksilofasial : Tidak ada jejas dan memar, tidak ada luka
terbuka, kulit kering, rambut hitam.
2. Vertebra Servikalis Dan : Tidak terdapat luka/memar, kulit leher
Leher kering
3. Thoraks
a. Inspeksi : Napas cenderung cepat, napas teratur 39
x/mnt, pola napas takipneu
a. Auskultasi : Vesikuler, suara napas tambahan wheezing
b. Perkusi : Sonor/redup, ada tanda-tanda penumpukan
cairan
c. Palpasi : Napas sejajar paru kanan dan kiri
4. Dada
a. Inspeksi : Kulit area dada sama dengan anggota tubuh
lain, tidak ada jejas ataupun memar dan
tanda-tanda infeksi
b. Auskultasi : Napas cepat dan teratur
c. Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
d. Palpasi : Tidak teraba benjolan mencurigakan
5. Abdomen
a. Auskultasi : Bising usus kurang lebih 3x/menit
b. Inspeksi : Dinding dada sejajar dinding perut DD//DP,
tidak ada kelainan, warna kulit sama dengan
anggota tubuh lain
c. Perkusi : Timpani, tidak terdengar bunyi penumpuk

an cairan pd abdomen, tidak ada nyeri tekan

d. Palpasi : Tidak teraba massa pada abdomen, otot
 perut supel, hepar tidak teraba besar
6. Perineum / Rektum / : Genetalia normal, terpasang kateter, warna
Vagina urin kuning jernih.
7. Muskuloskeletal : Gerakan ekstremitas lancar tetapi lemah,
tidak ada rasa nyeri selama pemeriksaan
ekstremitas, tidak ada fraktur

4 48. Personal Hygiene : Kondisi klien tampak kotor dan bau. Mulut
4 4 klien tampak kotor dan bau. Klien tidak
mampu mandi secara mandiri. Klien bed rest
total.

E. Terapi
No Obat Dosis Rute
1. Aminopluid 12 tpm IV
2. Ampisulfat 1,5 gr/8 jam IV
3. Albumin 3x1 PO
4. Codein 10 gr/8 jam PO
5. NACE 200 gr/8 jam PO
6. Ranitidin 150 gr/12 jam PO
7. PCT 1gr/8 jam (KP) IV
8. Heparin 5000 ui/12 jam SC
9. Nystatin drop 3x10 PO

F. Data Laboratorium
No Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
1. Leukosit 7,35 10^3/uL 4,50-11,50
2. Eritrosit 3,36 10^6/uL 4,60-6,00
3. Hemoglobin 9,7 g/dL 13,0-18,0
4. Hematokrit 30,7 % 40,0-50,0
5. NCV 91,4 fl 80,0-94,0
6. MCH 28,9 pg 26,0-32,0
7. MCHC 31,6 g/dL 32,0-36,0
8. Trombosit 115 10^3/uL 150-450
9. RDW-5D 59,2 fL 35,0-45,0
 10. RDW-CV 17,6 % 11,5-14,5
11. PDW 13,3 fL 9,3-16,0
12. MPV 12,0 fl 7,2-10,4
13. P-LCR 36,9 % 15,0-25,0
14. Plateletcrit 0,2 % 0,0-10,0
15. NRBC# 0,0 10^3/uL 0,0-0,0
16. Netrofil% 86,3 % 50,0-70,0
17. Limfosit% 2,7 % 18,0-42,0
18. Monosit% 11,0 % 2,0-11,0
19. Eosinofil% 0,0 % 1,0-3,0
20. Basofil% 0,0 % 0,0-2,0
21. IG (immature granulocyte)# 0,09 10^/uL 0,00-1,00
22. NRBC% 0,00 % 0,00-0,00
23. Netrofil# 6,34 10^/uL 2,30-8,60
24. Limfosit# 2,7 10^/uL 1,62-5,37
25. Monosit# 11,0 10^/uL 0,30-0,80
26. Eosinofil# 0,0 10^/uL 0,00-0,20
27. Basofil# 0,00 10^/uL 0,00-0,10
28. IG (immature granulocyte)% 1,20 % 0,00-10,00
29. Albumin 1,83 g/dL 3,97-4,94
.
B. ANALISADATA
Data Masalah Penyebab
DS : Pola Nafas Tidak Hambatan upaya
- Efektif napas
DO : (SDKI, 2016
- pola napas takipneu Hal. 26)
- Napas cenderung cepat
- RR39 x/mnt
- Klien tampak lemah
- Suara napas tambahan wheezing
DS : Defisit Perawatan Kelemahan
- Diri
DO : (SDKI, 2016
- Kondisi klien tampak kotor dan Hal. 240)
 bau.
- Mulut klien tampak kotor dan
bau.
- Klien tidak mampu mandi
secara mandiri.
- Klien bed rest total.
DS : Nyeri Akut Agen pencedera
- P : nyeri timbul saat bernapas (SDKI, 2016 fisiologis
- Q : seperti tertimpa beban berat Hal. 172)
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam
DO :
- Pasien tampak gelisah
- 117/80 mmHg
- 130 x/menit

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan :
DS :
-
DO :
- pola napas takipneu
- Napas cenderung cepat
- RR 39 x/mnt
- Klien tampak lemah
- Suara napas tambahan wheezing
2. Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis ditandai dengan :
 DS :
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam

DO :
- Pasien tampak gelisah
- 117/80 mmHg
- 130 x/menit .
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
DS :
-

DO :
- Kondisi klien tampak kotor dan bau.
- Mulut klien tampak kotor dan bau.
- Klien tidak mampu mandi secara mandiri.
- Klien bed rest total
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
Hari, Tanggal : Selasa, 10 November 2020
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Rizka Cindy A. P dan Fajar Nur A.
SLKI (STANDAR LUARAN SIKI (STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA) RASIONAL
INDONESIA)
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas 1. Memberikan data mengenai pola
keperawatan selama 3 x 24 jam, napas pasien
diharapkan pola napas menjadi 2. Monitor frekuensi dan 2. Memberikan data mengenai frekuensi
efektif dengan kriteria hasil : kedalaman napas dan kedalaman napas pasien
1. Frekuensi napas dari 3. Monitor saturasi oksigen 3. Memberikan data mengenai saturasi
memburuk (1) menjadi cukup O2 pasien
membaik (4) 4. Posisikan semi-fowler atau 4. Posisi semi-fowler atau fowler dapat
2. Kedalaman napas dari cukup fowler mengurangi sesak napas
memburuk (2) menjadi cukup 5. Berikan oksigen melalui nasal 5. Pemberian O2 dapat mencukupi
membaik (4) kanul atau NRM / RM kebutuhan O2 pasien dan mengurangi
3. Pola napas dari cukup sesak pasien
memburuk (2) menjadi cukup 6. Berikan minum hangat 6. Pemberian minum yang hangat
 membaik (4) diharapkan dapat mengencerkan
4. Frekuensi nadi dari cukup dahak dan mengurangi sesak napas
7. Kelola pemberian obat
memburuk (2) menjadi cukup 7. Obat golongan mukolitik berfungsi
mukolitik (NACE 200 mg)
membaik (4) untuk mengencerkan dahak dan
sesuai program
mengurangi sesak napas

2. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis

Hari, Tanggal : Selasa, 10 November 2020
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Rizka Cindy A. P dan Fajar Nur A.
SLKI (STANDAR LUARAN SIKI (STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA) RASIONAL
INDONESIA)
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor nyeri menggunakan 1. Memberikan data mengenai nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam, PQRST pasien
diharapkan nyeri menurun 2. Berikan teknik nonfarmakologis 2. Teknik nonfarmakologis dapat
dengan kriteria hasil : untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
8. Keluhan nyeri dari cukup 3. Istirahat dan tidur yang cukup dapat
meningkat (2) menjadi 3. Fasilitasi istirahat dan tidur mengurangi nyeri yang dirasakan
cukup menurun (4) 4. Memandirikan klien untuk melakukan
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
9. Meringis dari cukup untuk mengurangi rasa nyeri teknik nonfarmakologis agar nyeri
meningkat (2) menjadi berkurang
cukup menurun (4) 5. Jelaskan penyebab, periode dan 5. Menambah pengetahuan pasien dan
10. Gelisah dari cukup pemicu nyeri kepada pasien dan keluarga mengenai nyeri
meningkat (2) menjadi keluarga
cukup menurun (4) 6. Kelola pemberian analgetik 6. Obat analgetik dapat mengurangi
11. Frekuensi nadi dari cukup (codein 10 mg) sesuai program nyeri
memburuk (2) menjadi
cukup membaik (4)
12. Tekanan darah dari cukup
memburuk (2) menjadi
cukup membaik (4)
3. Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Hari, Tanggal : Selasa, 10 November 2020
Jam : 09.00 WIB
Oleh : Rizka Cindy A. P dan Fajar Nur A.
SLKI (STANDAR LUARAN SIKI (STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA) RASIONAL
INDONESIA)
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Memberikan data mengenai tingkat
keperawatan selama 3 x 24 jam kemandirian klien dalam perawatan diri
diharapkan, perawatan diri 2. Monitor kebersihan tubuh 2. Memberikan data mengenai keadaan
meningkat dengan kriteria perawatan diri klien
3. Monitor kemampuan menelan
hasil : 3. Memberikan data mengenai
1. Kemampuan mandi dari kemampuan klien dalam makan dan
menurun (1) menjadi minum
sedang (3) 4. Sediakan peralatan mandi, alat 4. Membantu klien memenuhi kebutuhan
2. Kemampuan mengenakan bantu BAB / BAK, dan pakaian perawatan diri
pakaian dari menurun (1) 5. Fasilitasi dan berikan bantuan 5. Membantu klien dalam melakukan
menjadi sedang (3) mandi, BAB / BAK, perawatan diri
3. Kemampuan makan dari mengenakan pakaian dan 6. Memberikan rasa nyaman dan
cukup menurun (2) berhias mengurangi bau mulut
 menjadi cukup meningkat 6. Lakukan oral hygiene 7. Menambah pengetahuan keluarga
(4) mengenai perawatan diri pada klien
4. Kemampuan BAB / BAK 7. Ajarkan kepada keluarga cara 8. Menambah pengetahuan pasien dan
dari cukup menurun (2) memandikan pasien keluarga mengenai pentingnya
menjadi cukup meningkat 8. Jelaskan manfaat melakukan melakukan perawatan diri
(4) perawatan diri dan dampak dari
5. Mempertahankan tidak melakukannya terhadap
kebersihan mulut dari kesehatan kepada pasien dan
menurun (1) menjadi keluarga
cukup meningkat (4)
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 10 November 2020
Pukul 09.00 S:
1. Memonitor pola napas pasien - Klien mengatkan jika masih sesak napas
2. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas O:
3. Memonitor saturasi oksigen - RR : 39 x/menit
- SPO2 : 100%
- HR : 130 /menit
- Nafas dalam tetapi teratur
- Terdapat suara napas tambahan wheezing.
- Tidak ada otot bantu pernafasan
- Klien tampak lemah dan pucat
Pukul 10.00 S:
4. Memposisikan semi-fowler - Klien mengatakan jika posisnya lebih nyaman
dan mempermudah pernafasannya
O:
- Posisi klien semi fowler
- Klien tampak lebih nyaman
Pukul 12.00 S:
5. Memonitor pola napas pasien - Klien mengatakan jika masih sesak napas tapi
6. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas lebih berkurang karena posisinya lebih nyaman
7. Memonitor saturasi oksigen O:
8. Mempertahankan pemberian oksigen melalui nasal - Nafas dalam tetapi teratur
kanul - Terdapat suara tambahan napas wheezing
- SPO2 : 100%
- RR : 36x / menit
- HR : 121 x/ menit
- Telah diberikan terapi oksigen sesuai program
terapi
Pukul 13.10 S :-
Pemberian terapi NACE O:
- Memberikan NACE 200 mg PO
Pukul 15.00 S :
- Klien mengatakan jika masih terasa sesak
- Klien mengatakan jika sesudah meminum obat
sesak sedikit berkurang
O:
- Nafas dalam tetapi teratur
- Tidak ada otot bantu pernafasan
 - RR : 32 x/menit
- SPO2 : 99%
- HR : 111x/menit
- Mempertahkan posisi semi fowler
- Memberikan terapi NACE 200 mg PO
A : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas belum teratasi
P:
- Monitor RR, HR, dan SPO2 klien
- Pertahankan posisi semi fowler dan terapi
oksigen sesuai terapi
- Kelola terapi sesuai program (NACE 200 mg
PO)

Yuliana
Rabu, 11 November 2020
- Pukul 09.00 Memonitor pola napas pasien S:
- Memonitor frekuensi dan kedalaman napas - Klien mengeluh masih sesak dalam bernapas
- Memonitor saturasi oksigen O:
- Nafas dalam dan teratur dan terdapat suara napas
 tambahan wheezing
- RR : 40 x/ menit
- SPO2 : 100 %
- HR : 128 x/menit
- Klien tampak pucat dan lemas
Pukul 13.00 S:
- Memberikan terapi NACE - Klien mengatakan masih sesak napas
- Mempertahankan posisi semi fowler - Klien mengatakan jika posisinya lebih nyaman
- Mempertahankan pemberian terapi O2 O:
- Nafas dalam dan teratur dan terdapat suara napas
tambahan wheezing
- RR : 37 x/ menit
- SPO2 : 100 %
- HR : 118 x/menit
- Klien tampak pucat dan lemas
- Memberikan terapi NACE 200 mg PO
A : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas
P:
- Monitor RR, HR, dan SPO2 klien
 - Pertahankan posisi semi fowler dan terapi
oksigen sesuai terapi
- Kelola terapi sesuai program (NACE 200 mg
PO)
Fathina
Kamis, 12 November 2020
Pukul 12.00 S:
- Memonitor pola napas pasien - Klien mengatakan jika sesak nafas yang
- Memonitor frekuensi dan kedalaman napas dilaminya terkadang frekuensinya tidak tentu
- Memonitor saturasi oksigen O:
- Nafas dalam dan teratur
- RR : 43 x/ menit
- SPO2 : 100 %
- HR : 131 x/menit
- Klien tampak pucat
Pukul 12.50 S:-
Memberikan terapi NACE O:
Mempertahankan posisi semi fowler - Diberikan NACE 200 mg PO
Mempertahankan pemberian terapi O2 - Mempertahankan posisi semi fowler dan
pemberian terapi O2 melalui kanul nasal
Pukul 18.00 S:
 - Klien mengatakan jika masih sesak napas
O:
- RR : 37 x/menit
- SPO2 : 100%
- HR : 121 x/ menit
- Napas dalam dan teratur
- Terdapat suara napas tambahan wheezing
A : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor RR, HR, dan SPO2 klien
- Pertahankan posisi semi fowler dan terapi
oksigen sesuai terapi
- Kelola terapi sesuai program (NACE 200 mg
PO)

Fajar

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis

IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 11 November 2020
Pukul 10.00 S:
- Mengkaji nyeri menggunakan PQRST Klien mengatakan jika
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam
O:
- Klien tampak pucat dan meringis seperti
menahan sakit
- Klien tampak sering memegang dadanya
Pukul 13.00 S:
- Memberikan teknik non farmakologis untuk - Klien mengatakan jika nyeri sering hilang timbul
mengurangi rasa nyeri - Keluarga mengatakan jika akan mendampingi
klien agar nyeri klien sedikit berkurang
O:
- Klien tampak masih lemas
- Napas klien amsih tampak dalam dan cepat
Pukul 14.30 S:
Klien mengatakan jika
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam
Keluarga mengatakan jika akan mendampingi klien agar
nyeri klien sedikit berkurang
O:
- Klien tampak masih lemas
- Napas klien masih tampak dalam dan cepat
- RR : 32 x/menit
- SPO 2: 100 %
- HR : 110x/menit
A : Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis
teratasi sebagian
P:
- Monitor nyeri menggunakan PQRST
- Kelola pemberian analgetik (codein 10 mg)
sesuai program
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri

Rabu, 11 November 2020
Pukul 09.10
- Mengkaji nyeri menggunakan PQRST
Pukul 11.00
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
Fathina
S:
Klien mengatakan jika masih sesak dan juga masih nyeri
seperti kemarin
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam
O:
- Napas klien tampak berat
- RR : 35x/menit
- SPO2 : 99%
- HR : 120x/menit
S:
- Keluarga pasien mengatakan jika pasien
terkadang bisa tertidur walau hanya sebentar
O:
 - Klien tampak tertidur
- Masih terdengar suara tambahan nafas wheezing
Pukul 13.00 S:
- Mengelola pemberian analgetik (codein 10 mg) - Klien mengatakan jika masih sesak napas
sesuai program O:
- Klien tampak masih lemas
- Telah diberikan codein 10 mg PO
14.00 S:
- Klien mengatakan jika sesaknya sudah sedikit
berkurang
- Klien mengatakan jika P : nyeri timbul saat
bernapas, Q : seperti tertimpa beban berat, R : di
area sekitar dada, S : skala nyeri 3 dari 10, T :
nyeri timbul tenggelam
O:
- RR : 36 x/ menit
- TD : 121/82 mmHg
- HR : 110x/menit
- Klien masih sesekali meringis menahan nyeri
dadanya

Kamis, 12 November 2020
Pukul 10.00
- Mengkaji nyeri menggunakan PQRST
- Telah diberikan codein 10 mg PO
A : Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis
teratasi sebagian
P:
- Monitor nyeri menggunakan PQRST
- Kelola pemberian analgetik (codein 10 mg/8
jam) sesuai program
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan kepada keluarga penyebab nyeri
Yuliana
S:
Klien mengatakan jika masih sesak dan juga terkadang
masih nyeri seperti kemarin
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
 - T : nyeri timbul tenggelam
O:
- Klien tampak lemas dan pucat
- Klien tampak masih gelisah dan meringis ketika
nyeri dadanya timbul
Pukul 13.00 S:
- Menganjurkan keluarga untuk tetap - Keluarga klien mengatak akan terus
mendampingi klien mendampingi klien
- Memberikan terapi obat codein PO O:
- Napas klien tampak lebih lambat
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 100 %
- HR : 112 x/menit
Pukul 13.45 S:
Klien mengatakan jika masih sesak dan juga terkadang
masih nyeri seperti kemarin
- P : nyeri timbul saat bernapas
- Q : seperti tertimpa beban berat
- R : di area sekitar dada
- S : skala nyeri 3 dari 10
- T : nyeri timbul tenggelam
Keluarga klien mengatak akan terus mendampingi klien
O:
- Klien tampak lemas dan pucat
- Klien tampak masih gelisah dan meringis ketika
nyeri dadanya timbul
- Napas klien tampak lebih lambat
- RR : 30 x/menit
- SPO2 : 100 %
- HR : 125 x/menit
A : Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis
teratasi sebagian
P:
- Monitor nyeri menggunakan PQRST
- Kelola pemberian analgetik (codein 10 mg/8
jam) sesuai program
- Jelaskan kepada keluarga penyebab nyeri

Rizka
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 10 November 2020
Pukul 09.00 S:
- Mengidentifikasi tingkat kemandirian klien dan - Keluarga klien mengtakan jika klien untuk
kebersihan tubuh perawatan diri harus dibantu karena klien masih
- Memonitor kemampuan menelan sering sesak nafas
O:
- Kondisi klien tampak kotor dan bau.
- Mulut klien tampak kotor dan bau.
- Klien tidak mampu mandi secara mandiri.
- Klien bed rest total.
- Klien dapat menelan dengan baik
Pukul 09.15 S:
- Menyediakan peralatan mandi, alat bantu BAB /
- Klien mengatakan badannya lemas dan susah
BAK, dan pakaian
jika harus memenuhi perawatan dirinya sendiri
- Memfasilitasi dan berikan bantuan mandi, BAB /
- Keluarga klien mengatakan akan selalu
BAK, mengenakan pakaian dan berhias
mendampingi klien dan membantu klien dalam
- Melakukan oral hygiene
melakukan perawatan diri
- Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan
O:
pasien
- Keluarga klien mau berpartisipasi dalam
 - Menjelaskan manfaat melakukan perawatan diri
dan dampak dari tidak melakukannya terhadap
kesehatan kepada pasien dan keluarga
13.50
Rabu, 11 November 2020
Pukul 08.10
- Memandikan klien, mengganti pakaian
perawatan diri klien
- klien tampak bersih dan rapi
- bibir lembab, gigi bersih, lidah bersih
S:
- Klien mengatakan badannya lemas dan susah
jika harus memenuhi perawatan dirinya sendiri
O:
- Keluarga klien mau berpartisipasi dalam
perawatan diri klien
- klien tampak bersih dan rapi
- bibir lembab, gigi bersih, lidah bersih
A : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan teratasi sebagian
P:
- Monitor kebersihan diri klien
- Bantu ADL klien
Fajar
S:
- Klien mengatakan jika tidak nyeman dengan
 - Melakukan Oral hygiene badannya karena merasa gerah dan badannya
- Mengganti linen klien sedikit lengket
O:
- Klien tampak kotor dan bau
- Bibir kering, gigi kotor
- Linen klien sedikit basah
Pukul 12.00 S:
- Menganjurkan keluarga untuk membantu klien - Klien mengatakan jika mau makan dan minum
makan dan minum obat obat
O:
- Keluarga klien tampak membantu klien saat
makan dan minum obat
- Klien tampak sudah minum obat codein 10 gr
dan NACE 200 gr
Pukul 16.00 S :-
- Melakukan Oral hygiene O:
- Mulut menjadi lebih bersih
- Gigi dan lidah bersih
- Bibir lembab
- Pakaian dan linen bersih dan rapi
20.00 S:
 - Klien mengatakan jika masih sesak napas
O:
- Klien tampak masih sesak napas sehingga masih
perlu bantuan untuk perawatan dirinya
- Keluarga klien tampak membantu klien saat
makan dan minum obat
- Klien tampak sudah minum obat codein 10 gr
dan NACE 200 gr
- Mulut menjadi lebih bersih
- Gigi dan lidah bersih
- Bibir lembab
- Pakaian dan linen bersih dan rapi
A : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan teratasi sebagian
P:
- Bantu ADL

Rizka
Kamis, 12 November 2020
Pukul 12.00 S :-
 - Menganjurkan keluarga untuk membantu klien - Keluarga mengatakan akan membantu klien
makan dan minum obat makan dan minum obat saat klien bangun
O:
- Klien tampak masih tertidur
- Klien tampak masih sesak
- RR : 33 x/ menit
Pukul 15.00 S:
- Melakukan Oral Hygiene - Klien mengatakan jika masih sesak
O:
- Mulut klien tampak kotor sisa makanan
- Lidah kotor
- Gigi kotor
- Bibir tampak sedikit kering
Pukul 19.30 S:
- Klien mengatakan masih sesak dan belum
mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
O:
- Klien tampak masih sesak
- RR : 35x/menit
- Gigi bersih
 - Bibir lembab
- Lidah bersih
- Baju dan linen bersih dan rapi
A : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan teratasi sebagian
P:
- Bantu ADL

Yuliana
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada kasus yang ditemukan dilapangan, tindakan yang dilakukan jika
dibandingkan dengan teori hasilnya sudah sesuai dan tidak ada perbedaan
yang begitu signifikan pada pengkajian, analisis, tindakan, maupun evaluasi.
Setelah dilakukan pengkajian, analisis data, dan dirumuskan diagnosis
keperawatan kepada An. H didapatkan hasil diagnosa keperawatan Pola napas
tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas teratasi sebagian,
Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis dan Defisit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan belum teratasi .
B. Saran
Saran untuk pelaksana keperawatan berikutnya sebaiknya lebih rinci lagi saat
melakukan pengkajian karena semakin lengkap tentu akan semakin baik dan
akurat.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, Huda. (2015). Konsep Teori Efusi Pleura. Surabaya :Universitas

Airlangga.
Khairani, D. (2012). Keperawatan Medikal bedah.Jakarta : EGC.
Medical Science Journal. (2018) Identification Of Micobacterium Tuberculosis
By Polimarase Chain Reaction (PCR) Terst and Its Relationship to MGG
Staining Of Pleural Fluid in Patient With Suspected Tuberculosis Pleural
Effusion. Nusantara Medical Science.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Riskesdas (2013). Hasil Riskesdas 2013. Jakarta : Kemetrian Kesehatan RI
Smeltzer & Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2). Jakarta : EGC.
Wiryansyah, O. A. (2019). Analisis Faktor-Faktor Penyebab Efusi Pleura di
Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun 2017. Jurnal Kesehatan dan
Pembangunan, 9(17).
World Health Organization (WHO). (2014). Global Status Report on
Noncommunicabel Diseases. Geneva: WHO Press.