ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Senin, 17 Januari 2022

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Wisma Nakula-Sadewa
Oleh : Hery, Nia, Fajar
Sumber Data : Klien, Tenaga Kesehatan, dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Pengkajian Fisik, Observasi, dan Studi
Dokumen

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Bantul, 5 Juli 1996
Umur : 25 tahun 6 bulan
Alamat : Selopamioro, Imogiri, Bantul
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Sudah menikah
No. RM : 106XXX
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tukang parkir
Masuk RS : 9 Januari 2022
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Selopamioro, Imogiri, Bantul
Hubungan dengan klien : Ayah
C. Alasan Masuk
Sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien berdiam saja saat
diajak bicara, mondar-mandir di sekitar rumah, menumpuki barang-
barang untuk dibawa tidur, bicara masih nyambung, pasien pengguna
alprazolam sejak 2016 s.d 2019 berhenti, merokok +, sulit tidur 2
minggu, sulit makan dan minum, mandi jarang.
D. Faktor Pedisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
v
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam 6 thn
keluarga
Tindakan kriminal

Penjelasan:
Klien sudah dua kali di rawat inap dengan penyakit gangguan jiwa
yang sama. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil ditandai
dengan tingkah laku yang menunjukan kondisi klien memburuk
dan akhirnya dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan
pernah mendapatkan kekerasan dalam keluarga yaitu dilempar batu
oleh kakak kandungnya pada usia 7 tahun. Klien juga sering
dipukuli oleh kakaknya karena bandel. Klien sudah tidak terlalu
memikirkan hal tersebut.
Masalah keperawatan: Sindrom pasca trauma
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 Ya Tidak
v
Masalah keperawatan: Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah mendapatkan kekerasan dalam keluarga
yaitu dilempar batu oleh kakak kandungnya pada usia 7 tahun.
Klien juga sering dipukuli oleh kakaknya karena bandel
Masalah keperawatan: Penurunan koping keluarga

E. Fisik
1. Tanda – tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 96 x/menit
c. S : 36,3 °C
d. P : 20 x/menit
2. Status Gizi :
a. BB : 52 kg
b. TB : 173 cm
c. IMT : BB (kg) = 17,4 kg/m2
TB (m) 2
3. Tidak ada keluhan fisik
Penjelasan:
Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal. Status gizi pasien
dalam kategori kurang/under weight.
Masalah keperawatan: defisit nutrisi.
F. Psikososial
1. Genogram
Terlampir
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Tn. A mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak ia
sukai, dan tidak ada pula bagian tubuh yang disukai, semuanya
biasa – biasa saja.
b. Identitas Diri
Tn. A mengatakan dia adalah seorang laki – laki yang sudah
menikah. Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Klien
mengatakan tidak puas dengan statusnya saat ini, karena klien
sudah bercerai dengan istrinya sehingga menganggap gagal
menjadi seorang laki-laki.
c. Peran Diri
Peran klien dalam keluarga adalah sebagai suami namun sudah
bercerai. Sebelum sakit peran klien dalam masyarakat sebagai
warga biasa, klien cukup berperan aktif dalam kegiatan di
masyarakat. Peran klien dalam kelompok sebagai anggota.
Semenjak sakit klien menarik diri terhadap lingkungannya.
Klien kurang berminat dan menolak berinteraksi dengan teman
kelompoknya.
d. Ideal Diri
Tn. S mengatakan ingin cepat pulang. Klien tidak suka berada
di RS. Klien merasa bosan dan merasa tidak nyaman.
e. Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu ataupun minder terhadap
orang lain.
Masalah keperawatan: Gangguan interaksi sosial
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Bagi klien orang yang berarti adalah anaknya.
b. Peran serta dalam kelompok masyarakat
 Tn. A semenjak sakit klien menarik diri terhadap
lingkungannya. Klien kurang berminat dan menolak
berinteraksi dengan teman kelompoknya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keadaan jiwa yang diderita, klien mengatakan tidak tertarik
dengan teman disekitarnya. Klien mengatakan merasa kurang
nyaman dengan situasi di rumah sakit. Klien tampak berdiam
diri dan pasif saat kegiatan di wisma.
Masalah keperawatan: Gangguan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien menyatakan meyakini bahwa
dirinya sedang sakit.
b. Kegiatan ibadah
Tn. A mengatakan tidak pernah melaksanakan sholat 5 waktu
jika di rumah. Selama di RS tidak pernah mengerjakan sholat
karna malas beribadah.
Masalah keperawatan: Resiko distres spiritual
G. Status Mental
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penjelasan:
Klien berpakaian kurang rapi. Rambut klien berantakan dan
gondrong. Klien menggunakan baju seragam khusus pasien jiwa..
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Apatis Lambat Membisu
Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraan
Penjelasan :
 Klien berbicara cukup lambat. Klien tidak mampu memulai
pembicaraan sehingga tidak tahu cara mengungkapkan perasaanya.
Masalah keperawatan: Gangguan interaksi sosial
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Penjelasan :
Aktivitas motorik klien normal.
Masalah keperawatan: Tidak ada
4. Alam perasaan
Sedih ketakutan putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Penjelasan :
Klien menampakkan raut wajah yang murung dan terlihat putus asa
karena perceraian yang terjadi.
Masalah keperawatan: Koping kelurga tidak efektif.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Penjelasan :
Afek datar. Klien tidak menunjukkan perubahan roman muka saat
ada stimulus dari luar.
Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata (-) Tidak kooperatif
Defensif Mudah tersinggung Curiga
Penjelasan :
Kontak mata klien ada saat diajak komunikasi, klien menatap mata
orang yang mengajak bicara.
Masalah keperawatan : tidak ada
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
 Pengecapan Penghidu
Penjelasan :
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam persepsinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevarasi
Penjelasan :
Proses pikir klien baik. Saat diajak bicara klien mampu menjawab
pertanyaan dengan baik, tidak berbelit-belit dan sampai pada
tujuan.
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Penjelasan :
Isi pikir klien tidak mengalami gangguan.
Masalah keperawatan: tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Penjelasan :
Tingkat kesadaran klien composmentis. Klien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat, ataupun orang. Klien mampu
menyebutan jam, tanggal, hari, bulan, dan hari. Klien mampu
 mengenali lingkungan dimana ia berada. Klien mengetahui peran
orang-orang yang ada di sekitarnya.
Masalah keperawatan: -
11. Memori
Jangka panjang Jangka pendek
Saat ini Konfabulasi
Penjelasan:
Klien mampu mengingat memori 18 tahun yang lalu mengenai
kekerasan dalam keluarga yaitu sering dipukul dan dilempar batu
oleh kakak kandungnya pada usia 7 tahun. Klien mampu
mengingat memori satu hari yang lalu mengenai kegiatan yang
telah ia lakukan. Klien tidak mampu mengingat kejadian yang baru
saja terjadi seperti ketika praktikan meminta untuk berhitung, klien
bisa menyebutkan kembali perintah tersebut.
Masalah keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsetrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Penjelasan:
Konsentrasi klien baik. Klien mampu berhitung dengan benar
sesuai pertanyaan yang ada.
Masalah keperawatan: Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penilaian:
Kemampuan penilaian pasien ringan. Jika diberi penjelasan, klien
masih bisa mengambil keputusan secara mandiri.
Masalah keperawatan: Tidak ada
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
 Penilaian:
Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita dan tidak
menyalahkan orang lain tentang kondisinya yang sekarang.
Masalah keperawatan: Tidak ada
H. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Tn. A makan 3x sehari sesuai dengan diet yang di berikan oleh
rumah sakit namun hanya ¾ porsi yang dihabiskan. Tn. A mampu
makan dan membersihkan makanannya secara mandiri. Klien
mengatakan kurang suka dengan sayur. Klien mengatakan tidak
suka dengan menu makan yang disediakan rumah sakit.
2. Eliminasi
Tn. A dapat menggunakan dan membersihkan WC secara mandiri.
Tn. A juga telah mandiri dalam membersihkan diri dan merapikan
pakaian setelah buang air kecil ataupun besar.
3. Mandi
Tn. A mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari menggunakan
sabun. Tn. A selalu menggosok gigi menggunakan pasta gigi, dan
keramas 2x sehari setiap mandi. Bau badan tidak ada.
4. Berpakaian
Tn. A dapat menggunakan baju secara mandiri namun terkadang
bajunya tidak dikancing. Tn. A berganti pakaian 2x sehari setelah
mandi. Rambut klien tampak tidak rapi dan gondrong.
5. Istirahat dan tidur
Untuk kebutuhan tidur klien cukup, tidur malam sekitar jam 22.00
dan bangun jam 05.00. Klien tidur siang sekitar 1 - 2 jam.
6. Penggunaan obat
Penggunaan obat masih terpantau oleh petugas. Klien patuh saat di
berikan obat.
I. Mekanisme koping
Maladatif : menghindar
J. Masalah psikososial dan lingkungan
Tn. A mengatakan enggan untuk berinteraksi dengan orang lain dan
sulit memulai perbincangan. Tn. A mengatakan bekerja sebagai tukang
parkir.
K. Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi
Koping Obat-obatan Penyakit fisik
Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan
L. Terapi Medik
1. Obat
Nama Dosis Rute Farmakodinamika

Risperidone 2 mg/ 12 Oral Indikasi

jam Haloperidol adalah obat
(Jam 6 golongan antipsikotik yang
pagi dan bermanfaat untuk mengatasi
Jam 5 gejala psikosis pada gangguan
sore) mental, seperti skizofrenia. Obat
ini juga dapat membantu
mengurangi gejala sindrom
Tourette, seperti gerakan otot
yang tidak terkontrol.

Kontraindikasi
 Harap berhati-hati bagi
penderita gangguan
jantung, gangguan
pembuluh darah,
gangguan sistem saraf
pusat, glaukoma,
sindrom mulut kering,
 atau penyakit Alzheimer.

 Orang-orang lanjut usia

yangmenderita demensia 
tidak boleh
mengonsumsi obat ini.

Trihexipenidil 2 mg / 12 Oral Indikasi

jam Trihexyphenidyl digunakan
(Jam 6 untuk mengatasi gejala
pagi dan ekstrapiramidal, baik akibat
Jam 5 penyakit Parkinson atau efek
sore) samping obat,
seperti antipsikotik. Gejala
ekstrapiramidal tersebut antara
lain tremor, tubuh kaku, gerakan
tidak normal dan tidak terkendali
baik pada wajah maupun
anggota tubuh
lainnya, serta gelisah.

Kontra Indikasi :
penderita glaukoma, penyakit
jantung dan pembuluh darah,
gangguan hati, gangguan
ginjal, myasthenia gravis,
pembesaran prostat, dan
konstipasi. 
Quetiapin 300 mg / Oral Indikasi
24 jam Alprazolam digunakan untuk
pengobatan gangguan mental
 (Jam 6 seperti gangguan kecemasan dan
sore) serangan panik yang umumnya
disebabkan oleh depresi.

Kontra Indiksdi
Kontra indikasi bagi pasien yang
pernah menderita  penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK),
emfisema, bronkitis, gangguan
ginjal, gangguan hati, sleep
apnea, glaukoma, obesitas, dan
depresi.
Elxion 10 mg/24 Oral
(jam 6
pagi

Curcuma 1x1 Oral

 ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1. DS : Gangguan Interaksi Disfungsi sistem
- Klien kurang Sosial keluarga
berminat dan (SDKI 2017, D.0118)
menolak
berinteraksi dengan
teman kelompoknya
- Klien mengatakan
tidak tertarik dengan
teman disekitarnya.
- Klien mengatakan
merasa kurang
nyaman dengan
situasi di rumah
sakit.
DO :
- Semenjak sakit
klien tampak
menarik diri
terhadap
lingkungannya.
- Klien tampak
berdiam diri dan
pasif saat kegiatan
di wisma
2. DS : Defisit Perawatan Diri: Penurunan
- Klien mengatakan berhias dan berpakaian motivasi/minat
malas untuk potong (SDKI 2017, D.0109)
rambut
 DO :
- Klien berpakaian
kurang rapi.
- Rambut klien
berantakan dan
gondrong
- Tn. A dapat
menggunakan baju
secara mandiri
namun terkadang
bajunya tidak
dikancing
3. DS : Defisiet Nutrisi Faktor Psikologis
- Klien mengatakan (SDKI 2017) (Keenganan untuk
kurang suka dengan makan)
sayur
- Klien mengatakan
tidak suka dengan
menu makan yang
disediakan rumah
sakit.
DO :
- Tn. A makan 3x
sehari sesuai dengan
diet yang di berikan
oleh rumah sakit
namun hanya ¾
porsi yang
dihabiskan.
- BB : 52 Kg ,
TB=173 cm
 - IMT : 17,4 Kg/m2

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan interaksi sosial
2. Defisit perawatan diri: berpakaian dan berhias
3. Defisiet Nutrisi
III.RENCANA KEPERWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN SLKI SKI

Gangguan Interaksi
17/01/2022 Pukul 09.30 WIB 17/01/2022 Pukul 09.30 WIB
Sosial
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x pertemuan Modifikasi Perilaki Keterampilan Sosial
diharapan klien terlibat dalam interaksi sosial meningkat (I.13484)
dengan kriteria hasil:
Observasi:
Interaksi Sosial (L 13115)
- Identifikasi penyebab kurangnya
Outcome Saat Target keterampilan sosial
ini - Identifikasi fokus pelatihan keterampilan
Perasaan nyaman dengan 2 4 sosial
situasi sosial Terapeutik:
Responsive pada orang lain 2 4 - Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
- Beri umpan balik positif, misalnya pujian
Minat melakukan kontak 2 4 atau penghargaan terhadap kemampuan
emosi sosialisasi
- Libatkan keluarga selama latihan
Kooperatif dalam bermain 2 4
keterampilan sosial, jika perlu
dengan sebaya
 Keterangan Skala: Edukasi :
1 = Menurun - Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
2 = Cukup Menurun - Jelaskan respom dan konsekuensi
3 = Sedang keterampilan sosial
- Anjurkan mengungkapkan perasaan akibat
4 = Cukup Meningkat
masalah yang dialami
5 = Meningkat - Anjurkan mengevaluasi pencapaian setiap
interaksi
- Latih keterampilan sosial secara bertahap

TTD
Fajar

Defisit Perawatan 17/01/2022 Pukul 09.30 WIB

17/01/2022 Pukul 09.30 WIB
Diri
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x pertemuan Dukungan Perawatam Diri (I.11348)
diharapan perawatan diri meningkat dengan kriteria
Observasi:
hasil:
Perawatan Diri (L.11103) - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
Outcome Saat Target - Monitor tingkat kemandirian
ini - Identifikasi kebutuhan alata bantu
Kemampuan mandi 4 5 kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
 makan
Kemampuan mengenakan 3 5
pakaian Terapeutik:

Verbalisasi keinginan 3 5 - Siapkan keperluan pribadi misalnya sikat

melakukan perawatan diri gigi dan sabun mandi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
Minat melakukan perawatan 3 5 sampai mandiri
diri - Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Mempertahankan 3 5
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
kebersihan diri
mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Keterangan Skala:
Edukasi :
1 = Menurun
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
2 = Cukup Menurun
konsisten sesuai kemampuan
3 = Sedang
4 = Cukup Meningkat
TTD
5 = Meningkat
Nia

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x pertemuan Manajemen Nutrisi (I.03119)
klien status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
Observasi :
Status Nutrisi (L.03030)
 - Identifikasi status nutrisi
Outcome Saat Target - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
ini - Identifikasi makanan yang disikai
Verbalisasi keinginan untuk 2 4 - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
meningkatkan nutrisi nutrien
- Monitor asupan makanan
Berat badan 2 3 - Monitor berat badan
- Monitor hasil laboratorium
IMT meningkat 2 3
Terapeutik :
Nafsu makan 2 4 - Fasilitasi menentukan pediman diit
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Keterangan Skala:
- Berikan makanan tinggi serat umtuk
1 = Menurun mencegah konstipasi
2 = Cukup Menurun - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
3 = Sedang - Berikan suplemen makanan, jika perlu
4 = Cukup Meningkat
Edukasi:
5 = Meningkat
- Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
 makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

TTD
Hery
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1. Diagnosis Keperawatan I: Gangguan Interaksi Sosial

Hari, Implementasi Evaluasi

tanggal, jam

Senin - Identifikasi penyebab kurangnya S:

keterampilan sosial
17/1/2022 - Klien kurang berminat dan menolak
- Identifikasi fokus pelatihan
09.00 keterampilan sosial berinteraksi dengan teman
- Motivasi untuk berlatih keterampilan kelompoknya
sosial
- Klien mengatakan tidak tertarik
dengan teman disekitarnya.
- Klien mengatakan merasa kurang
nyaman dengan situasi di rumah sakit.

O:
- Semenjak sakit klien tampak menarik
diri terhadap lingkungannya.

- Klien tampak berdiam diri dan pasif

saat kegiatan di wisma
 A: Gangguan interaksi sosial
P:
- Monitor keterlibatan klieN dalam
Kegiatan kelompok
- Arahkan Klien untuk terlibat aktif
dalam aktivitas kelompok
- Anjurkan klien untuk berbagi
perasaan, pengetahuan dan
pengalaman kepada anggota
kelompok
- Anjurkan klien untuk saling
membantu dalam kelompok
TTD
Hery

Selasa, 1. Menganjurkan klien untuk berbagi S:

perasaan, pengetahuan dan
18/1/2022 - Klien belum mau berbagi ceritanya
pengalaman kepada anggota kelompok
09.00 2. Menganjurkan klien untuk saling kepada anggota kelompok lain
membantu dalam kelompok - Klien tidak mau bergaul dengan orang
lain
O:
- Klien lebih sering diam daripada bergaul
 dengan orang lain
A: Gangguan interaksi sosial
P:
- Monitor keterlibatan klieN dalam
Kegiatan kelompok
- Arahkan Klien untuk terlibat aktif dalam
aktivitas kelompok
- Anjurkan klien untuk berbagi perasaan,
pengetahuan dan pengalaman kepada
anggota kelompok
- Anjurkan klien untuk saling membantu
dalam kelompok
- Kelaborasi Psikiater terkait kondisi klien

TTD
Nia

Rabu , 1. Menganjurkan klien untuk berbagi S:

perasaan, pengetahuan dan
19/1/2022 - Klien sudah mau berbagi ceritanya
pengalaman kepada anggota
09.00 kelompok kepada anggota kelompok lain
2. Menganjurkan klien untuk saling - Klien mulai mau ikut kegiatan bersama
membantu dalam kelompok
3. Menganjurkan mengevaluasi teman kelompok
pencapaian setiap interaksi
O:
- Klien ikut senam dan TAK bersama
teman kelompok yang lain
- Klien ikut ke ruang rehabilitasi medik
A: Gangguan interaksi sosial
P:
- Monitor keterlibatan klien dalam
Kegiatan kelompok
- Arahkan Klien untuk terlibat aktif dalam
aktivitas kelompok
- Anjurkan klien untuk berbagi perasaan,
pengetahuan dan pengalaman kepada
anggota kelompok
- Anjurkan klien untuk saling membantu
dalam kelompok
- Kelaborasi Psikiater terkait kondisi klien

TTD
Fajar
 2. Diagnosis Keperawatan II: Defisit perawatan diri: berpakaian dan berhias

Hari, Implementasi Evaluasi

tanggal, jam

Senin, 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas S:

perawatan diri sesuai usia
17/01/2022 - Klien mengatakan malas untuk potong rambut
2. Identifikasi kebutuhan alata bantu
09.00 kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan O:
- Klien berpakaian kurang rapi.
- Rambut klien berantakan dan gondrong
- Tn. A dapat menggunakan baju secara mandiri
namun terkadang bajunya tidak dikancing
A: Defisit perawatan diri

P:
- Memonitor tingkat kemandirian pasien
- mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
 kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
- Siapkan keperluan pribadi misalnya sikat
gigi dan sabun mandi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
TTD
Fajar

Selasa, 1. Memonitor tingkat kemandirian S:

pasien
18/1/2022 - Klien mengatakan malas potong rambut
2. mengidentifikasi kebutuhan alat
09.00 bantu kebersihan diri, berpakaian, - Klien mengatakan terkadang tidak mandi
berhias, dan makan O:
- Klien berpakaian kurang rapi.
- Rambut klien berantakan dan gondrong
- Tn. A dapat menggunakan baju secara
mandiri namun terkadang bajunya tidak
dikancing

A: Defisit perawatan diri

P:
 - Monitor tingkat kemandirian
- Siapkan keperluan pribadi misalnya sikat
gigi dan sabun mandi
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
-

TTD
Nia

Rabu, 1. Memonitor tingkat kemandirian S: klien sudah memotong rambut nya, akan tetapi
pasien
19/1/2022 tidak mau di potong pendek
2. mengidentifikasi kebutuhan alat
09.00 bantu kebersihan diri, berpakaian, O:
berhias, dan makan - Klien sudah berpakaian rapi.
- Rambut klien sudah tertata rapi
- Tn. A sudah mau mandi 2 kali sehari
 A: Defisit perawatan diri
P:
- Monitor tingkat kemandirian
- Siapkan keperluan pribadi misalnya sikat
gigi dan sabun mandi
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri

TTD
Hery

3. Diagnosis Keperawatan III: Defisit nutrisi

Hari, Implementasi Evaluasi

tanggal, jam

Senin, 1. Memonitor Porsi makan yang S:

dihabiskan klien
17/1/2022 2. Menganjurkan pasien untuk - Klien mengatakan kurang suka dengan
meningkatkan nafsu makan. sayur
12.00
- Klien mengatakan tidak suka dengan menu
makan yang disediakan rumah sakit.

O:
- Tn. A makan 3x sehari sesuai dengan diet
yang di berikan oleh rumah sakit namun
hanya ¾ porsi yang dihabiskan.
- BB : 52 Kg , TB=173 cm
IMT : 17,4 Kg/m2

A: Defisit nutrisi
P:
- Monitor Porsi makan yang dihabiskan
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan nafsu makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diit
pasien.
TTD
Nia
Selasa, 1. Memonitor Porsi makan yang S:
dihabiskan
18/1/2022 - Klien tidak mau makan sayur
2. Menganjurkan pasien untuk
12.00 meningkatkan nafsu makan - Klien tidak mau minum susu
3. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait O:
diit pasien
- Klien sudah mampu menghabiskan
setengah porsi diit
- Klien sudah mau makan lauk: ikan
- Klien makan sayur hanya sedikit
- IMT : 17,4 Kg/M2

A: Defisit njutrisi
P:
- Monitor Porsi makan yang dihabiskan
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan nafsu makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diit
pasien

TTD

fajar
Rabu , 1. Memonitor Porsi makan yang
dihabiskan
19/1/2022
2. Menganjurkan pasien untuk
12.00 meningkatkan nafsu makan
3. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi terkait diit pasien
S:
- Klien tidak mau makan sayur
- Klien tidak mau minum susu
O:
- Klien mampu menghabiskan 1 porsi
diit
- Klien sudah mau makan sayur
- Susu masih utuh
- IMT : 17,4 Kg/M2
A: Defisit njutrisi teratasi sebagian
P:
- Memonitor Porsi makan yang
dihabiskan
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan nafsu makan
- Memberikan pendidikan kesehatan
terkait 10 gizi seimbang
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
terkait diit pasien
TTD
Heri