Dengan ini saya sebagai Orang Tua / Suami / Istri menyatakan bahwa :
Nama : Fajar Nur Azizah
NIK : 3401084403990001
Profesi : Mahasiswa
Mengijinkan Anak / Istri / Suami saya untuk bekerja di RSUP Dr Sardjito sebagai relawan tenaga
kesehatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.