LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN : STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG BOUGENVILE RSUD SAYANG CIANJUR

DISUSUN OLEH :

DEWI RACHMAWATI
(J.0105.19.0.064)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR
CIMAHI
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny K
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ASAL BOUGENVILE RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama( Inisial Klien ) : Ny. K
2. Usia : 75 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Gombong Kaler TR 01 RW 08
Desa
Limbangan Sari Kec. Cianjur Kab.
Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS PBI
11. Tanggal Masuk RS : 07 Desember 2019
12. Diagnosa Medis : Stroke e.c Infark Sist Karotis
Dextra FR
HT, Paroksimal AF
13. Tanggal Pengkajian : 10 Deseember 2019
14. No RM : 913209

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny. D
2. Umur : 38 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Alamat : Gombong Kaler TR 01 RW 08 Desa
Limbangan Sari Kec. Cianjur Kab.
Cianjur

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas anggota Gerak bagian Kiri
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien Mengatakan Lemas anggota Gerak bagian kiri, anggota gerak bagian
kiri terasa berat dan sulit untuk di gerakan. Kekuatan otot 0 dari 5. Keluhan
dirasakan disetiap waktu.

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

Pada saat Klien masuk Rumah Sakit, keluarga mengatakan pasien sesak,
lemas anggota gerak bagian kiri, bicara pelo

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan lemas anggota gerak bagian kiri dirasakan pada 3 hari
yang lalu secara tiba – tiba disertai sesak, mual dan bicara pelo. Sebelumnya
sekitar 1 minggu yang lalu sebelum klien di bawa ke Rumah sakit, klien
sering merasakan pusing, sesak hilang timbul, apalagi ketika klien
beraktivitas seperti ke sawah keluhan sesak di rasakan dan klien hanya di
bawa ke puskesmas setempat dan diberikan obat. Keluarga mengatakan
klien mempunyai riwayat darah tinggi tetapi tidak pernah berobat jalan dan
tidak mengkonsumsi obat darah tinggi, hanya ketika terasa pusing klien
meminum obat-obatan herbal. Klien mengatakan tidak ada alergi, Makanan
maupun obat – obatan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
Klien mengatakan, klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Orang tua
klien sudah meninggal. Klien mempunyai 5 orang anak. Kelima anaknya
masih utuh. Klien tinggal satu rumah bersama suami dan anak ke empat
beserta menantu dan kedua cucunya. Klien mengatakan, dikeluarga klien
tidak mempunyai penyakit yang sama dengan yang diderita oleh klien.

F. Riwayat Psikososial – spiritual

Klien mengatakan selama di rumah, klien selalu melakukan ibadah seperti,
sholat 5 waktu, mengaji dan kadang berpuasa. Selama di Rawat di rumah
sakit, klien mengatakan sholat 5 waktu hanya dilakukan sambil tidur saja.
Klien mengatakan di lingkungan rumah dapat berhubungan baik dengan
keluarga maupun tetangga atau teman. Begitu pun saat di RS klien dapat
berkomunikasi baik dengan pasien di sebelahnya maupun dengan petugas
kesehatan.
Ket :
: Tinggal Satu Rumah

: Klien
: Perempuan Meninggal

: Laki – Laki Meninggal

: Perempuan
: Laki – Laki

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

N
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
o
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral
Oral Oral
( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi
makan :……….x/Hari 3x sehari 3x sehari
  Nafsu makan :
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
Baik Sedang
alasannya)
(1 porsi (habis ½ porsi)
( ) Kurang (Jelaskan habis)
alasannya)
 Diit : Rendah
Garam, TKTP
Nasi, Lauk Bubur, Telor, tempe,
Pauk, Sayur Sayur
 Makanan
tambahan: ………………

Garam yang Garam yang berlebihan

 Makanan yang
berlebihan
tidak
disukai/alergi/pantangan :
………… Sarapan Pagi Makan Pagi, Siang dan
dan Makan Sore
 Kebiasaan Malam
makan : ……………..

 Perubahan
berat badan 3 bulan
terakhir: 60 Kg 60 Kg
( )Bertambah…….Kg
( √ ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg Oral Oral
Parenteral
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan: Air Putih Air Putih, Cairan Infus

( ) Oral 7 Gelas 7Gelas, 1000

( ) Parenteral
1750 cc 2750 cc
 Jenis : ……………….
 Frekwensi : …………x/hari
 Volume total :…………cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwensi
4-5x/ hari Memakai popok
: Pagi, siang, 2-3 kali ganti popok
sore, malam
 ………..x/hari
1750cc 2250cc
 Waktu
: Kuning jernih Kuning jernih
Pesing Pesing
………………
 Tidak ada Tidak ada
 Jumlah
1750cc 2250cc
:
………..cc/hari
2-3 hari sekali Terakhir BAB tanggal
 Warna 07 desember 2019
Tidak tentu pagi
:
………………… Kuning Kuning
Khas Khas
 Bau
Lembek Lembek
:
Tidak Ada Tidak Ada
…………………
 Keluhan
Tidak ada Tidak Ada
yang berhubungan dengan
BAK:………….
25 cc/jam 25 cc/jam
 Out put
perhari : ……… 1750cc + 25cc 2250 + 25cc = 2575
= 1775 cc 2750 – 2575 = 225
cc/hari
1750 - 1775 =
b. BAB -25
 Frekwe
nsi :
………..x/hari
 Waktu
:
………….
 Warna
:
………….
 Bau
:
………….
 Konsist
ensi :
………….
 Keluha
n :
………….
  Penggu
naan laxatif/pencahar :
………….
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari
3. Pola Personal Hygiene (sebelum
dan saat sakit) :
a. Ma
ndi
2x sehari 1x sehari (di Lap)
 Frek
wensi :…………x/hari

2x sehari 1x Sehari
b. Oral
hygiene Pagi, Malam Pagi
 Frekwe
nsi :………… 1 minggu 2x Terakhir di keramas
tanggal 7/12/2019 pagi
x/hari
 Waktu
:…………
c. Cuc
i Rambut
 Frekwe
nsi:…………x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

dan saat sakit) :
 Lama 6-8 Jam 6-7 Jam
tidur :…………
Jam/hari 1-2 Jam 1-2 Jam
 Waktu
5-6 Jam 4-5 Jam
- Siang : …………..jam

Tidak Ada Tidak Ada

- Malam : …………..jam
 Kebiasa
an sebelum tidur/pengantar
tidur :
Tidak Ada Tidak Ada
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
 …………….
 Kesulit
an dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya ……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
 Kegiata Bertani Terbaring
n dalam pekerjaan:…………
1-2 Jam -
 Waktu
bekerja :…………
-
Pengajian
 Kegiata
n waktu luang:…………
Tidak ada -

 Keluha Tidak Pernah Tidak Ada

n dalam beraktivitas:…………
 Olah Tidak Ada Tidak Ada
raga :
 Jenis
:………
 Frekwe
nsi :………
 Keterba
tasan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. Mer Tidak Tidak Merokok
Merokok
okok :
( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
 - Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..
Tidak Tidak
b. Min
uman keras :(
) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
Tidak Tidak
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian: ……….
c. Ket
ergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : Compos Metis
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 98 x/Menit
- Pernafasan : 22 x/Menit
- Suhu : 36,7oC
- TB/BB : 158Cm/60Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
Tidak tampak pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP, Tidak ada
nyeri tekan didaerah dada, bunyi jantung LupDup, CRT < 2 detik, HR :
98X/ menit

b. Sistem Pernafasan
Terdapat selang O2 terpasang tapi tidak dipakai. Saat dilakukan
pengkajian, klien Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
bantuan otot bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada,
tidak ada bunyi tambahan, RR : 24x/menit.
c. Sistem Pencernaan
Nafsu makan berkurang, replex menelan kurang sebagian makanan ada
yang keluar lagi, kadang - kadang mual, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, bising usus 5x/menit.

d. Sistem Persyarafan
a) Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), tanda leseque (-), tanda kernig
(-), tanda brudzinky (-)
b) Kekuatan motoric : gerakan abnormal, otot teraba lemah, anggota
gerak mengalami hemiplegi, kekuatan otot 4/4 kanan dan 0/0 kiri.
c) Sensorik : klien dapat merasakan rangsangan saat di berikan sesuatu
benda pada daerah wajah dan telapak kaki
d) Nervus kranial :
 N I : Tidak ada kelainan pada pencuiman
 N2, 3, 4, dan 6 : rangsang mata, pupul, otot mata, bola mata tidak
ada kelainan
 N5 : dapat merasakan rangsangan di wajah, rahang dapat
membuka tapi tidak terlalu lebar, bibir agak moncong ke kanan
 N7 : Ekspresi wajah (+) klien dapat tersenyum ketika di
perintahkan untuk memperlihatkan giginya
 N8 : Pendengaran baik klien dapat mengikuti perintah dengan 1
kali perintah, poiting test agak berbelok kekanan
 N9 : klien dapat merasakan rasa manis saat diberikan permen
 N10 : uvula agak mencong ke kanan, repleks menelan masih ada
sisa makanan yang keluar dari mulutnya ketika klien makan/
minum
 N11 : Klien dapat menggerakan kepala, dan leher
 N12 : Klien dapat menjulurkan sebagian lidahnya

e. Sistem Muskuloskeletal
ekstremitas atas dan bawah tampak simetris, tidak ada nyeri tekan,
ektremitas bagian kiri lemah, kekuatan otot bagian kiri 0/5

f. Sistem Perkemihan
Tidak tampak distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada
pinggang dan perut, frekuensi BAK 4-5x/ hari, urin output 1750cc/hari.

g. Sistem Imun dan Hematologi

Tidak ada Kelainan pada sistem imun dan hematologi
 h. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid

i. Sistem Integumen
Kulit Keriput, warna kulit sawo matang, tekstur Agak Kering

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
EKG : Sinus Takikardi

 Pemeriksaan laboratorium
No Hasil Lab Nilai Rujukan
1 Hematologi :
HB : 13,9 13,5-17,5 mg%
Hematokrit : 38,2 42-52
Leukosit : 9,8 4,8-10,8
PLT : 200 150-450
2 GDP : 220 70-110
2JPP : 237
3 SGOT : 24 <40
SGPT : 41 <42
4 Ureum : 34,1 10-50
Kreatinin : 1,1 0,5-1,1
5 Natrium : 143,4 135-146
Kalium : 3,48 3,50-5,30
Calcium Ion : 1,14 1,15-1,29
6 Cholesterol Total : 211 <200
Cholesterol HDL : 42,1 >50
Cholesterol LDL : 145,1 <130
Trigliserida : 119 <150
7 Urin Rutin :
Glukosa : 300/+3 Normal
8 Asam urat : 5,20 2,4 – 5,7

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
Infus :
Asering 1000 cc/24 Jam
Injek :
Citicolin 3x500 mg
Piracetam 3x3 gr
P.O :
CPG 1x75 mg
Atorvastatin 1x20mg
 Concor 1x2,5 mg
Metformin 3x500 mg

 Penatalaksanaan Keperawatan
Mobilisasi

III. ANALISA DATA

N Masalah
Data Etiologi
O Keperawatan
1 DS : Faktor pencetus Gangguan
Klien mengatakan Lemas Mobilitas Fisik
anggota gerak bagian kiri Penimbunan
lemak/ kolesterol
DO :
yang meningkat
- Kekuatan otot dalam darah
ekstremitas kiri ↓ (0/5)
- Rentang gerak ROM ↓ Lemak yang sudah
nekrotik dan
berdegenerasi

Menjadi kapur atau

mengandung
kolesterol dengan
infiltrasi limfosit

Penyempitan
pembuluh darah

Aliran darah
terhambat

Eritrosit
bergumpal endotel
rusak

Cairan plasma
hilang

Edema cerebral

Peningkatan TIK

Arteri cerebri
media

Disfungsi N.XI
(Assesoris)

Pe ↓ fungsi motoric
dan
musculoskeletal

Kelemahan pada
anggota gerak
 Hemiparasi/ plegi
kanan

Gangguan
mobilitas fisik
2 DS : Kerusakan Gangguan
- Neurocerebrispinal Komunikasi
DO : N.V (Trigeminus), Verbal
NVII (Facialis)
- Tampak bicara pelo
- Bibir sedikit moncong Control otot facial/
kekanan oral menjadi lemah

Ketidakmampuan
bicara

Kerusakan
articular

Gangguan
Komunikasi verbal

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Gangguan Mobilitas fisik b.d penurunan Kekuatan Otot
2. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan otot facial atau oral
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Ruang : Bougenvile

Dx. Medis : Stroke e.c Infark Sist Karotis Sinistra FR HT, Paroksimal AF No. MR : 913209
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
1 Gangguan Mobilitas Tupan : Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik
fisik b.d penurunan Setelah dilakukan Asuhan 1. Observasi 1. Observasi
Kekuatan Otot di Keperawatan selama 2x24 Jam a) Kaji kekuatan otot a) menilai kekuatan otot
tandai dengan : diharapkan mobilitas fisik tidak b) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima b) agar diketahuinya
DS : terganggu informasi kesiapan pasien untuk
Klien mengatakan Tupen : 2. Terapeutik menerima informasi
Lemas anggota gerak Setelah dilakukan asuhan a) Persiapkan alat seperti bantal 2. Terapeutik
bagian kiri keperawatan selama 1x24 jam 3. Edukasi a) memberikan klien
DO : diharapkan kekuatan otot a) Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra indikasi kenyamanan dalam
- kekuatan otot meningkat, dengan kriteria hasil : mobilisasi melakukan gerakan
ekstremitas kiri ↓ - tidak mengeluh lemas anggota b) Demontrasikan cara melatih rentang gerak (ROM) 3. Edukasi
(0/5) gerak bagian kiri c) Anjurkan klien/ keluarga mendemontrasikan mobilisasi a) agar mngetahui
- rentang gerak ROM - Kekuatan otot meningkat miring kiri/kanan prosedur mobilisasi
↓ - Rentang gerak ROM meningkat 4. Kolaborasi b) agar klien/ keluarga
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi bisa melakukannya
 neurotropik secara mandiri
c) mika miki pada pasien
bedrest sangat
diperlukan untuk
mencegah terjadinya
decubitus
5. kolaborasi
a) mempercepat masa
pemulihan akibat
stroke
2 Gangguan Tupan : 1. Observasi 1. Observasi
Komunikasi Verbal Setelah dilakukan asuhan a) Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang a) Agar diketahuinya
b.d Penurunan otot keperawatan selama 2x24 jam berkaitan dengan bicara perkembangan klien
facial atau oral, diharapkan komunikasi verbal 2. Terapeutik mengenai komunikasi
ditandai dengan : tidak terganggu a) Sesuaikan komunikasi dengan kebutuhan 2. Terapeutik
DS : Tupen : b) Berikan dukungan psikologis a) Agar focus kepada
- Setelah dilakukan asuhan 3. Edukasi kebutuhan klien
DO :
keperawatan selama 1x24 jam a) Anjurkan pasien dan keluarga menggunakan proses b) Memotivasi klien
- Tampak
bicara pelo diharapkan tidak ada penurunan kognitif, anatomis, fisiologis yang berhubungan dengan 4. Edukasi
- Bibir sedikit sirkulasi seebral, dengan kriteria kemampuan bicara a) Mempermudah klien
moncong
hasil : b) Anjurkan bicara perlahan dalam memahami
kekanan
- Bicara tidak pelo sehingga klien dapat
- Bibir simetris dengan mudah
mengungkapkan
komunikasi secara
jelas
b) Untuk mempermudah
dalam membantu
berkomunikasi

CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. K Ruang : Bougenvile
Dx. Medis : Stroke e.c Infark Sist Karotis Sinistra FR HT, Paroksimal AF No. MR : 913209

No.
N Tanggal/Ja Implementasi
Dx. Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
o m ( Respon dan atau Hasil )
Kep
1 1 10/12/2019 Mobilitas Fisik Tanggal : 11/12/2019
Jam 16.00 1. Observasi Jam 14.00
a) mengKaji kekuatan otot S:
b) mengIdentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima klien mengatakan masih lemas anggota
informasi gerak kiri
2. Terapeutik O:
a) mempersiapkan alat seperti bantal - Kekuatan otot ekstremitas kiri 0/5
3. Edukasi - Gerakan ROM dibantu
a) menjelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra A : masalah belum teratasi
indikasi mobilisasi P : Intervensi dilanjutkan
b) mendemontrasikan cara melatih rentang gerak (ROM)
c) menganjurkan klien/ keluarga mendemontrasikan
mobilisasi miring kiri/kanan
4. Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian tepai
 neurotropik
Infus :
Asering 1000 cc/24 Jam
Injek :
Citicolin 3x500 mg
Piracetam 3x3 gr
P.O :
CPG 1x75 mg
Atorvastatin 1x20mg
Concor 1x2,5 mg
Metformin 3x500 mg
2 2 10/12/2019 1. Observasi 11/12/2019
Jam 16.00 a) Memonitoring proses kognitif, anatomis dan fisiologis Jam 14.00
yang berkaitan dengan bicara S:
2. Terapeutik Keluarga mengatakan, bicara klien agak
a) menyesuaikan komunikasi dengan kebutuhan jelas dari sebelumnya, makan habis 1 porsi
b) memberikan dukungan psikologis tapi masih ada keluaran sedikit
3. Edukasi O:
a) menganjurkan pasien dan keluarga menggunakan - bicara masih pelo
proses kognitif, anatomis, fisiologis yang berhubungan - bibir moncong kekanan berkurang
dengan kemampuan bicara A : masalah belum teratasi
 b) menganjurkan bicara perlahan P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. K Ruang : Bougenvile
Dx. Medis : Stroke e.c Infark Sist Karotis Sinistra FR HT, Paroksimal AF No. MR : 913209
N No. Dx.
Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
o Kep
1 12/12/2019 1 S : klien mengatakan masih lemas anggota gerak kanan
O:
Jam 14.30
- Kekuatan otot 0 (5)
- Gerakan ROM masih dibantu
- Mika/miki masih dibantu

A : masalah belum teratasi

I:
- Libatkan keluarga dalam latihan ROM
- Anjurkan klien untuk sering melakukan ROM jika memungkinkan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
E:
S : klien mengatakan masih belum bisa menggerakan anggota gerak kiri
O : kekuatan otot 0 (5)
R : Latih ROM secara rutin

2 12/12/2019 2 11/12/2019
Jam 14.30 Jam 14.00
S:
Keluarga mengatakan, bicara klien agak jelas dari sebelumnya, makan habis 1 porsi
O:
- bicara pelo berkurang
- bibir moncong kekanan berkurang
- tidak ada keluaran makanan jika mengunyah
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Anjurkan bicara perlahan
E:
S:-
O : bicara klien agak jelas
R : Berikan dukungan psikologis