ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : selasa, 19 Desember 2017

Ruangan : Paru ( Dahlia)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Alamat : Kelayan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2017 jam 08.30 WITA
Diagnosa Medis : TB Paru + CAP

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : kelayan
Hubungan dengan klien : istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 07.00 WITA,
klien mengatakan sesak nafas, batuk dan tidak nafsu makan

1
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Pasien sudah ± 1 tahun menjalani hukuman penjara di LP Teluk Dalam. Keadaan
kamar tahanan yang kelebihan kapasitas membuat pasien tidur berhimpitan dengan
tahanan yang lain. Mayoritas tahanan merupakan perokok membuat keadaan kamar
tahanan menjaadi pengap karena kurangnya ventilasi udara dalam kamar tahanan.
Ditambah kebiasaan tahanan yang lain minum – minuman beralkohol dan obat –
obatan. Pada tanggal 11 Desember 2017 pasien mengeluh sesak nafas dan batuk
berdahak, klien sudah mendapat pengobatan di LP namun kondisi pasien tak kunjung
membaik. Klien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin ke ruang UGD setelah
itu mendapat perawatan di ruang paru.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensi. Klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah masuk RS dengan penyakit seperti sekarang, dan ini pertama
kalinya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien.

GENOGRAM

Ny R

Tn.
A

an.
f
an.
f

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
: Serumah
2
 Keteranga :

Tn. A (35 tahun) menikah dengan Ny. A(35 tahun) pada tahun 1998 di Banjarmasin dan
sudah dikarunia 2 orang anak yang berjenis kelamin perempuan. Anak pertama berumur
18 tahun dan anak kedua berumur 8 tahun.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum : klien tampak lemah, terpasang infus di tangan kanan Kesadaran :
composmentis dengan GCS E3 V5 M6
TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 85 x/m
R : 30 x/m
T : 39 ℃
Spo2 : 96 % ( Tanpa Oksigen)

2. Kulit
Kulit pasien teraba hangat tidak sianosis, bersih, tekstur kering, tidak ada ulkus/ luka
dan tidak ada kelainan kulit.

3. Kepala dan leher

Pada kepala tidak ada kelainan, distribusi rambut normal, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher dapat digerakkan dengan bebas.

4. Penglihatan dan Mata

Inspeksi: Mata kanan dan kiri terlihat simetris, kelopak mata kanan dan kiri bisa
menutup, bola mata kanan dan kiri bisa digerakkan, konjungtiva tidak anemis, sklera
putih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan mata kiri dan kanan

5. Penciuman dan hidung

Kedua hidung pasien bisa membedakan bau minyak angin
Inspeksi: Hidung kiri dan kanan tampak simetris, bibir simetris, pasien mampu
membuka mulut dan menjulurkan lidah, kedua lubang hidung tampak
simetris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan hidung kanan dan kiri.

3
6. Pendengaran dan telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada nyeri,
serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan cairan. Klien
merespon saat di panggil dan mampu mendengar pergerakan detak jam tangan yang
ditempelkan ke telingga klien.

7. Mulut dan gigi

Bibir pucat, kering, lidah, dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, tonsil
tidak infeksi, tidak terdapat sariawan, gigi utuh

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pada pemeriksaan dada dengan tindakan IPPA:
 Inspeksi:
Bentuk dada pasien normal, simetris, pasien tampak sesak napas, napas cepat dan
dangkal, tidak terdapat otot bantu pernapasan dan pasien tampak batuk., nafas
irregular dengan frekuensi nafas 30x/m, tidak terdapat cuping hidung, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan,
SPO2 : 96 % ( tanpa menggunakan bantuan oksigen )

 Palpasi:
pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru kecuali pada
bagian lapang paru lobus kiri bawah tidak bergetar. ada tidak terdapat nyeri
tekan pada lobus , gerakan dinding dada saat di palpasi normal dan seimbang
antara bagian kanan dan kiri, vokal fremitus teraba :

+ +
+ +
+ -
 Perkusi
semua lapang paru terdengar suara sonor

 Auskultasi
Pada pemeriksaan auskultasi suara napas. pada kuadran atas dekstra dan sinistra
terdengar vesikuler,, sedangkan pada seluruh kuadran bawah kiri ronkhi.

9. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran pada abdomen
A : Bising usus 6 x/menit
4
 P : Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran
P : Bunyi redup pada kuadran kiri

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter dan tidak ada gangguan
reproduksi ataupun masalah genetalia lainnya.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 4444

Skala aktivitas

Kemampuan merawat diri V

Makan dan minum 2

Mandi 2
Toileting 2
Mobilitas di Tempat 2
Tidur
berpindah 2
Ambulasi ROM 2

Keterangan
Skala aktivitas 1 : mandiri
Skala aktivitas 2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Skala aktivitas 3 : memerlukan bantuan/pengawasan/ bimbingan sederhana
Skala aktivitas 4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
Skala aktivitas 5 : tergantung secara total

5
 Klien mengatakan kakinya terasa lemah, kalau berjalan terasa seperti mau terjatuh,
klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas. Klien terpasang infus sebelah kanan
dengan 20 tpm.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : pasien sudah ± 1 tahun berada di lembaga pemasyarakatan Teluk Dalam,
selama di LP pasien mengikuti aturan yang berlaku selama di LP. Seperti tidur jam
22.00 dan bangun jam 05.00 pagi.

Di RS : kemampuan beraktivitas berkurang, karena kesadaran pasien composmentis,

pasien tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8 jam dari pukul 22.00-07.00 WIB,
tidurnya tidak ada gangguan.

2. Personal hygiene
Selama di RS pasien tidak pernah mandi namun keluarga pasien menyeka nya 1 kali
sehari, menggosok gigi, selebihnya. Sedangkan jika di LP pasien mandi 2 kali sehari.

3. Nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan selalu makan 3 kali sehari dengan menu
sayur, lauk (ikan, daging, tahu, tempe). Porsi 1 piring habis, pasien mengatakan tidak
memiliki alergi makanan, , pasien sebelum makan selalu berdoa. BB 70 kg dengan TB
160 cm

Selama sakit: Pasien mengatakan masuk RS nafsu makan menurun, dalam 24 jam
selama di RS pasien mendapat makan bubur 3 kali sehari dengan lauk (telur, tahu,
tempe) dan pisang, tetapi pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit sulit sekali
makan, paling-paling hanya mampu makan sekitar 2 sendok saja. Diet dari RS yaitu
1100 nasi lembek + protein 4 x @ 2 takar + jus buah 3 x 200cc. 45 kg dengan TB 160
cm
Dengan perhitungan IMT
BB
IMT: /TB2(M)
= 45/(1,6)2
= 17,0 (BB kurang)

6
 4. Eliminasi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari biasanya pada pagi hari dengan
konsistensi feses lunak, bau khas, tidak ada lender/darah. Pasien mengatakan BAK 3-4
kali sehari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit: Pasien selalu menggunakan WC, selama di rawat di rs frekuensi BAB 1
kali dalam 2 hari, warnanya kuning, bau khas. Pasien mengatakan BAK 3-4 kali
dengan konsistensi jernih kekuningan dan berbau obat.

5. Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada keluhan masalah seksualitas.

6. Psikososial
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat. Istri pasien selalu
menemani pasien, menjaga pasien dan setiap harinya menyeka suaminya. pasien
mengatakan jika memiliki masalah selalu menceritakan dengan istrinya. Pasien
mengatakan sebelumnya sangat stress dengan kondisinya, tetapi sekarang sudah bisa
menerima kondisi kesehatannya, pasien beranggapan jika dia stress maka hal tersebut
akan semakin memperparah kondisinya, jadi sekarang pasien hanya ingin rileks dan
berpikir positif serta berusaha sebaik mungkin dengan pegobatannya dan pasien
mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sudah menjadi kehendak tuhan dan
menerimanya dengan sabar.

7. Spritual
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jika kondisinya stabil biasanya
melaksanakan ibadah sholat kadang di rumah kadang juga di masjid LP, tetapi selama
di RS pasien mengatakan tidak mampu melaksanakan ibadah sholat karena kondisinya
tidak memungkinkan, jadi pasien hanya bisa berdzikir dan berdoa untuk
kesembuhannya

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
Pasien mengatakan batuk berdahak ± 1 bulan, sesak napas, pasien sudah 2 hari kurang
nafsu makan, badan terasa lemas.
Data objektif :
 Inspeksi:
Bentuk dada pasien normal, simetris, pasien tampak sesak napas, napas cepat dan
dangkal, tidak terdapat otot bantu pernapasan dan pasien tampak batuk, nafas
irregular dengan frekuensi nafas 30x/m, tidak terdapat cuping hidung, tidak
7
 terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan,
SPO2 : 96. % ( tanpa bantuan oksigen )
 Palpasi:
pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru kecuali pada
bagian lapang paru lobus kiri bawah tidak bergetar. Tidak nyeri tekan pada lobus,
gerakan dinding dada saat di palpasi normal dan seimbang antara bagian kanan
dan kiri, vokal fremitus teraba :

+ +
+ +
+ -
 Perkusi
semua lapang paru terdengar suara sonor Auskultasi

Pada pemeriksaan auskultasi suara napas. pada kuadran atas dekstra dan sinistra
terdengar vesikuler,, sedangkan pada seluruh kuadran bawah kiri ronkhi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dahak : dahak bewarna kuning
Pemeriksaan laboratorium
Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 14 Desember 2017 pukul 19.03.05
WITA

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 10.2* 14.0-18.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 7.3 4.00-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.32 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 31.6* 42.00-52.00 vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 210 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.6* 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 73.2* 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 23.6* 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 32.3* 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
Hitung Jenis
Gran % 71.1* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 21.0* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 7.9 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 5.20 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 1.5 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.6 ribu/ul Impedance

8
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 113 < 200 mg/dl GOD-PAP
Hati
SGOT 23 0-46 U/l IFCC
SGPT 16 0-45 U/l IFCC
Ginjal
Ureum 25 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 1.0 0.7-1.4 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 132* 135-146 mmol/l ISE
Kalium 2.9* 3.4-5.4 mmol/l ISE
Clorida 96 95-100 mmol/l ISE

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 28 November 2017 pukul 08.11.09
WITA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
Hematologi
Hitung Jenis
ESR 93* 0.0-15.0 mm/jam
Imuno-Serologi
CRP >/= 48* <= 6 mg/I Latex
Agglutination
HBs Ag Ultra (VIDAS) 0.00 N.Reaktif: ng/ml ELFA
< 0.13 Rea
HIV (Rapid) Non Non reaktif
reaktif

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 05 Desember 2017 pukul 08.18.57
WITA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12.2* 14.0-18.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 7.1 4.00-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.73 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 34,2* 42.00-52.00 vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 349 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.1* 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 72,5* 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 25,7* 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 35,6* 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
Hitung Jenis
Gran % 72* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 18* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 10 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 5.1 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 1.3 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.7 ribu/ul Impedance

9
 Hasil rongten

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposi Golongan Obat Indikasi/ Dosis Cara

si Kontraindikasi
NS Sodium Kristaloid Indikasi: 20 tpm IV
- Untuk penderita
Chloride
hiponatremia atau sindrom
rendah garam.
- Sebagai zat pembawa atau
pelarut untuk obat-obatan
infus.
- Untuk mengganti kehilangan
air dan natrium klorida
- Untuk mengganti cairan
ekstraseluler
- Untuk terapi alkalosis
metabolik karena kehilangan
cairan dan deplesi natrium
ringan

Kontra Indikasi:
Hipernatremia, retensi cairan
Ranitidin 2x1 Anti Histamin Indikasi: 150 mg IV
ampul Obat maag. Tukak lambung x2

Kontraindikasi: tidak boleh

digunakan apabila hipersensitif
ranitidin
Ceptazidine 3x1 Ceftazidime Indikasi: 3x1 IV
Ceftazidime digunakan untuk 1000 mg
pentahidrat mengobati infeksi pada saluran
setara dengan pernapasan bawah, darah,
kulit, sendi, infeksi pada area
ceftazidime 1 g perut, dan saluran kemih.
Ceftazidime juga dapat
digunakan untuk mengobati
penyakit meningitis,
pneumonia nosokomial,
infeksi pleura, osteomyelitis
dan indikasi lainnya.

10
 Kontra Indikasi:
Hipersensitifitas terhadap
ceptazidime atau antibiotik
lain yang masih satu golongan
dengan cephalosropin
Asam 3x1 Anti Indikasi : 25 mg oral
tranexamat tablet fibrinolotik Pendarahan

Kontraindikasi : hipersensitif
asam traxesamat

Metyl 2x1 Kortikostero Indikasi : 4-48 mg Iv

prenidsolon amp id untuk Anti inflamasi , penyakit
radang atau endoktrin, rematik, radang
nyeri bronkhial
(analgetik)
Kontraindikasi :
Riwayat hipersensitif , TB, DM,
herpes simpleks, varisela.
levofloxacin 1 x 750 Antibiotik Indikasi : infeksi bakteri seperti 500 mg iv
isk, pneumonia, sinusitis.

Kontraindikasi :
Wanita hamil, gangguan ginjal,
gangguan mental, kejang

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 19 desember DS: Obstruksi Bersihan jalan
2017 Pasien mengatakan sesak napas dan batuk jalan napas tidak efektif
Jam 08.00 berdahak warna kekuningan sejak 1 bulan yang napas
lalu,pasien mengatakan berkeringat dingin pada dengan
malam hari. adanya
secret di
DO: bronchi
Pasien tampak sesak
Napas cepat dan dangkal
TTV :
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 85x/menit
Pernapasan: 30x/menit
Tekanan darah: 100/80 mmHg
Auskultasi: ronkhi
Pasien tampak batuk

11
 Hasil photo rontgen
Kesimpulan : infiltrate

19. desember DS: Intake Risiko

2017 Pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, tidak ketidakseimbangan
Jam 08.00 hanya makan sekitar 2 sendok saja dari porsi yang adekuat nutrisi kurang dari
disediakan. kebutuhan tubuh

DO:
Keadaan umum pasien sedang
Makanan pasien hanya sedikit yang di makan
BB pasien 50 kg
BB sekarang 45 kg
TB pasien 160 cm
BB
IMT: /TB2(M)
= 45/(1,6)2
= 17,0 (BB kurang)
Kolaborasi dengan ahlinya 1100 nasi lembek +
protein 4 x @ 2 takar + jus buah 3 x 200cc
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Obstruksi jalan napas karena adanya secret di
bronchi.
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Intake tidak adekuat

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memastikan keadaan
napas tidak keperawatan selama 3x24 umum dan TTV dalam
12
efektif b.d jam diharapkan batas normal
Obstruksi jalan penumpukan secret 2. Monitoring suara napas 2. Mengetahui dengan
napas karena berkurang, tujuan yang tambahan Auskultasi suara napas
adanya secret diharapkan: tambahan.
di bronchi 1. Jalan napas kembali 3. Ajarkan batuk efektif 3. Meningkatkan
efektif, pasien tidak 4. Ajarkan untuk Mengatur inhalasi
menegeluh sesak dalam posisi
24 jam
4. Memudahkan
2. Status pernapasan 5. Kolaborasi dengan tim
bernapas
kembali paten: medis
Kemudahan bernapas - Antibiotik
Frekuensi dan irama 5. Memenuhi suplai O2
- Kortikosteroid
napas teratur yang kurang karena
-
Sputum keluar dari jalan bronkospasme
6. Menganjurkan minum air
napas - Melebarkan bronkus
hangat
3. SPO2 > 95 tanpa oksigen yang mengalami
4. TTV dalam batas normal: spasme
TD: 120/80 mmHg - Mengeluarkan secret
RR:12-20x/menit dari jalan napas
N:60-100x/menit
S:36,5-37,5ºC 6. Mengencerkan
5. Batuk efektif dan sputum agar dapat
mengeluarkan secret keluar dari jalan
secara efektif napas
6. Pada pemeriksaan
auskultasi memiliki suara
napas vesikuler
Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen 1. Alergi makanan akan
ketidakseimba keperawatan selama 3x24 gangguan makan, memperburuk
ngan nutrisi jam diharapkan: misalnya kaji adanya kondisi pasien
kurang dari 1. adanya peningkatan alergi makanan
kebutuhan BB sesuai dengan BB 2. Memonitor 2. Lingkungan yang
tubuh b.d ideal lingkungan selama nyaman dapat
Intake tidak 2. Tidak ada tanda-tanda makan meningkatkan nafsu
adekuat malnutrisi makan
3. Tidak terjadi 3. Anjurkan pasien 3. Makanan tinggi serat
penurunan BB yang untuk meningkatkan akan memudahkan
berarti makanan tinggi serat proses eliminasi
4. Asupan makanan dan 4. Manajemen nutrisi pasien
cairan adekuat dengan 4. Membantu atau
berkolaborasi menyediakan asupan
dengan ahli gizi makanan dan cairan
untuk menentukan diit yang seimbang
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Diet 1100 nasi lembek
13
 + protein 4 x @ 2 takar
+ jus buah 3 x 200cc
5. Kolaborasi dengan
tim medis
- Ranitidine
- Vitamin K

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu/ 20 Desember 2017

No Jam Tindakan Nomor Daignosa Tindakan Eval

NANDA
14
1 09.40 00031 - Memonitor pola napas S : pasien mengatak
masih kesulitan meng
- Memonitor sekresi pernapasan pasien
O : - pasien masih ba
- Mencatat karakteristik dan lamanya batuk Tanda-tanda vital:
Tekanan
- Memonitor kemampuan batuk efektif pasien darah : 120/70 mmH
Suhu : 37,00 C
- Membaringkan pasien dengan kondisi yang Nadi :100 x/ menit
nyaman, dalam posisi duduk, dengankepala Respirasi :26 x/ menit
tempat tidur ditinggikan 60-90o SPO2 : 97 %

- Berkolaborasi dengan tim medis lain - Inspeksi : Pasien tam

untuk  pemberian bronkodilator dan obat- - Palpasi : Taktil prem
obatan - Perkusi : Kedua lapa
Auskultasi : terdapa
- Levofloxatin 1 x 750 g ( drif) A : masalah belum te
- Metylprenidsolon P : lanjtkan intervens
- Memonitor pol
- Zeptazidine 3 x 1 ( PO) - Memonitor sek
- Ajarkan kemba
- Anjrkan pasien
- Berikan posisi
- Berkolaborasi
pemberian oba
-
2 10.00 - Mengkaji alergi makanan S : pasien masih men
- Memonitor penurunan berat badan
- Memonitor mual dan muntah selama makan O : pasien maka
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi disediakan oleh RS
sering Dengan perhitungan
- Monitor lingkungan selama makan BB
- Kolaborasi pemberian obat IMT: /TB2(M)
Ranitidine = 45/(1,6)2
Vitamin K = 17,0 (BB kurang)

A : masalah belum te

P : lanjutkan interven
- Monitor penuru
- Monitor mual d
- Anjurkan pasie
- Monitor lingku
- Anjurkan pasie
- Kkolaborasi
Vitamin K

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: kamis/ 21 Desember 2017
No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaa
Daignosa (S) (O) (A)

15
 NANDA
1. 09.30 00031 Pasien mengatakan Pasien tampak masih Masalah belum Intervensi m
batuk berdahak dan sesak dan ada sekret teratasi pernapasan d
masih sesak yang keluar - Monitor p

Tanda-tanda vital: - Monitor se

Tekanan pernapasa
darah : 120/70
mmHg - Catat onse
Suhu : 37,00 C dan laman
Nadi :100 x/ menit
Respirasi :26 x/
menit - Monitor
SPO2 : 97 % batuk efek
( tanpa bantuan
oksigen ) - Baringkan
kondisi ya
- Inspeksi : Pasien dalam pos
tampak sesak dengan ke
napas, nafas cepat tidur diting
- Palpasi : Taktil
premitus teraba - Kolaboras
- Perkusi : Kedua medis lain
lapang paru sonor untuk  pem
bronkodila
Auskultasi :
obatan
terdapat suara
ronkhi

10.00 Pasien mengatakan Masalah belum teratasi S : pasien m

masih kurang nafsu - Pasien hanya masih kuran
makan makan sedikit dari
makanan yang O : pasien h
diberikan pihak RS sendok mak
- Keluarga disediakan p
memberikan pasien
roti sebagai A : masalah
makanan paenganti
nasi P : lanjutkan
Dengan - Anjurkan
tapi sering
perhitungan IMT - Anjurkan
IMT: BB
/TB2(M) buahan
- Kolaboras
= 45/(1,6)2
obat raniti
= 17,0 (BB kurang) vitamin K
-

Hari /Tanggal: jumat/ 22 Desember 2017

No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaa
Daignosa (S) (O) (A)
NANDA
1. 09.30 00031 Pasien mengatakan Pasien tampak masih Masalah belum Intervensi m
batuk berdahak dan sesak, batuk dan ada teratasi pernapasan d
masih sesak sekret yang keluar - Monitor p

- Monitor se
pernapasa
Tanda-tanda vital:
Tekanan - Catat onse
darah : 120/70 dan laman
mmHg

16
 Suhu : 37,00 C
Nadi :100 x/ menit - Monitor
Respirasi :26 x/ batuk efek
menit
SPO2 : 97 % - Baringkan
( tanpa bantuan kondisi ya
oksigen ) dalam pos
dengan ke
- Inspeksi : Pasien tidur diting
tampak sesak
napas, nafas cepat - Kolaboras
- Palpasi : Taktil medis lain
premitus teraba untuk  pem
- Perkusi : Kedua bronkodila
lapang paru sonor obatan
Auskultasi :
terdapat suara
ronkhi

10.00 Pasien mengatakan Masalah belum teratasi S : pasien m

masih kurang nafsu - Pasien hanya masih kuran
makan makan sedikit dari
makanan yang O : pasien h
diberikan pihak RS sendok mak
- Keluarga disediakan p
memberikan pasien sudah makan
roti dan buah dan buah
sebagai makanan
penganti nasi A : masalah
Dengan
P : lanjutkan
perhitungan IMT - Anjurkan
IMT: BB
/TB2(M) tapi sering
- Anjurkan
= 45/(1,6)2
buahan
= 17,0 (BB kurang) - Kolaboras
- obat raniti
vitamin K

17