ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

NA
DENGAN DIABETS MELITUS (DM)
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 3 s/d 5 JUNI 2021

NI WAYAN SULIYANTI
NIM 2114901035

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021
A. TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 3 Juni 2021 pukul 08.00 wita di Ruang
Ayodya RSUD Sanjiwani Gianyar dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien Penanggung
Pasien Anak
Nama : Tn. NA Tn. MJ
Umur : 62Tahun 27Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-Laki
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD D1
Pekerjaan : Swasta Pegawai Swasta
Alamat : Serongga, Gianyar
Nomor Telepon : 081238xxxxxx 087246xxxxxx
No Register : 598817

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan lemas pada kedua kaki

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan lemas pada kedua kaki

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga membawa pasien ke IGD pada tanggal 1 Juni 2021 pukul 07.00 wita
dengan keluhan kedua kaki lemas. Pasien diterima di IGD RS Sanjiwani Gianyar
pukul 20.20 wita. Keluarga pasien mengatakan semenjak pandemi covid 19 pasien
jarang mengecek kadar gula darah di puskesmas, sebelum pandemic covid 19
pasien rutin setiap sebulan mengecek kadar gula di puskesmas dan di beri terapy
metformin 1X500mg. Hasil pemeriksaan pasien didapatkan hasil TTV : S :
360C, Nadi : 100x/menit, TD :135/100 mmHg, RR : 20 x/menit. Hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan Glukosa Darah 368 mg/dL, setelah dokter
melakukan pemeriksa, pasien didiagnosa DM Tipe II dan di sarankan untuk rawat
inap, Pada pukul 10.00 wita, pasien diterima di ruang Ayodya.

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di
rumah setahun yang lalu
 5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ayahnya yang mempunyai riwayat
penyakit DM dan HT..

6) Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

------ : Tinggal satu rumah

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan tidak ada gangguan dalam pernafasan
atau tidak ada riwayat sesak nafas
Saat Pengkajian : t.a.k (tidak ada keluhan),

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan mengatakan biasanya saya makan 3x
dalam sehari, makan makanan seadanya dirumah, untuk minum biasanya habis
sehari kurang lebih 2-3 liter
Saat Pengkajian: frekuensi makan (3x/hari) dan snack (2x/hari), jenis makanan
diet DM 2400 kkal (nasi, sayur, lauk, buah,) tidak ada alergi makan, minum 1 liter
 3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : BAB frekuensi 1x/hari, teratur, konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan, bau khas feses
BAK frekuensi 3 x/hari, warna kuning pekat, bau khas urine, jumlah 1000cc –
1500cc nyeri saat BAK dan tersendat.

Saat Pengkajian: BAB frekuensi (1 x/hari), teratur, konsistensi lembek, warna

kuning kecoklatan, bau khas feses.
BAK frekuensi (2-3 x/hari), warna (kuning pekat), kencing lancar
Bau (khas urine), jumlah/volume (1000-1200 cc/kencing),

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan biasa beraktivitas dengan normal
Saat Pengkajian: Semenjak kemarin Tn. NA tidak bisa melakukan pekerjaan
rumah, dirumah hanya beristirhat.

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur
sehari-hari. Tidur biasa pukul 23. 00 malam dan bangun pukul 06.00 pagi, tidak
ada kebiasaan tidur siang
Saat Pengkajian : Tn. NA mengatakan semenjak sakit tidur siang 1-2 jam

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan biasa mandi 2x/hari
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1 x/hari), tempat (bed pasien) tidak
memakai sabun, Cuci rambut, frekuensi, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi
sikat gigi (1 x/hari, sesudah makan), memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2 – 3 x/hari)
Kebersihan kuku: bersih, keadaan kuku: pendek, kemampuan membersihkan diri
dibantu keluarga.

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Tn. NA mengatakan tidak mengalami demam
Saat Pengkajian : Tn. NA mengatkan badan terasa panas, S:37,8oc

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan nyaman dalam bekerja dan tidak ada
keluhan
Saat Pengkajian : Tn. NA Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya
karena perubahan status kesehatan
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Tn. NA mengatakan merasa aman dalam beraktifitas

Saat Pengkajian : Tn. NA mengatakan merasa cemas dengan kondisi karena

tidak bisa beraktifitas seperti biasanya
10) Data Social
 Sebelum Pengkajian : Tn. NA mengatakan biasa bersosialisasi kepada keluarga
atau masyarakat lain.
Saat Pengkajian : Tn. NA mengatakan masih biasa bersosialisasi kepada
keluarga.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Tidak terkaji
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai tidak ada

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Tn. NA mengatakan sering pergi kesawah bersama
anaknya
Saat Pengkajian : Tn. NA tidak bisa pergi keluar dengan keluarganya

13) Belajar
Saat dan Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pernah diberikan informasi
tentang diet DM tetapi pasien belum mampu mengontrol diet dan terapi yang
dianjurkan.

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Tn. NA mengatakan beragama Hindu dan biasa
sembahyang dirumahnya
Saat Pengkajian: Tn. A mengatakan hanya bisa berdoa Dalam hati

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : compos mentis/sadar penuh

b) Bangun Tubuh : sedang

c) Postur Tubuh : tegak

d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir

e) Gerak Motorik : normal

f) Keadaan Kulit
Warna : kemerahan
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : tidak ada,

Gambar :
Depan Belakang
 g) Gejala Kardinal : TD : 100/73 mmhg
N : 75 x/mnt
S : 37,8oC
RR : 25 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 54 kg
TB : 160 cm
LL : - cm

2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih,
b) Rambut : warna hitam
c) Nyeri tekan, lokasi kepala : tidak ada
d) Luka : Lokasi tidak ada
Luas luka tidak ada
Warna tidak ada
Gambar

3) Mata
a) Konjungtiva : merah muda
b) Sklera : putih
c) Kelopak mata : normal
d) Pupil : reflek pupil baik,

4) Hidung
a) Keadaan : Bersih,
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : tidak ada
d) Luka : tidak ada
5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : tidak nyeri
c) Pendengaran, baik/normal
d) Pemeriksaan □ test rinne tidak terkaji
□ test webber tidak terkaji
□ test swabach tidak terkaji

6) Mulut
a) Mukosa bibir : mukosa kering
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap, gigi bersih
d) Lidah : bersih,
e) Tonsil : normal
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b) Palpasi : normal

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada: bebas
 Nyeri tidak ada
 Bengkak tidak ada
 Luka tidak ada
b) Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris
 Nyeri tekan: tidak ada
c) Perkusi
 Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
 Suara paru : vesikuler/normal
 Suara jantung: Regular

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : normal
 Luka : tidak ada
b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 30 x/mnt
c) Palpasi : normal
 d) Perkusi : tympani

10) Genetalia
a) Keadaan : Bersih, tampak terpasang urin kateter
b) Letak Uretra : Normal, Ada Pembesaran pada kelenjar prostat.

11) Anus
Keadaan : Bersih

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas
Luka : Tidak ada
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan terbatas

Luka : Tidak ada

c) Kekuatan Otot
555 555
444 444

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
WBC 6.97 103/µL 3.50 – 10.00
Neu% 76.5 % 40.0 – 73.0
Lym% 18.6 % 15.0 – 45.0
Mon% 6.2 % 4.0 – 12.0
Eos% 0.8 % 0.5 – 7.0
Bas% 0.4 % 0.0 – 1.5
Neu# 3.56 103/µL 1.60 – 7.00
Lym# 1.84 103/µL 1.00 – 3.00
Mon# 0.17 103/µL 0.20 – 0.80
Eos# 0.04 103/µL 0.00 – 0.50
Bas# 0.07 103/µL 0.0 – 0.15
RBC 4.50 106/µL 4.40 – 5.90
HGB 14.0 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 40.3 % 39.0 – 54.0
MCV 86.0 fL 82.0 – 92.0
MCH 29.2 Pg 27.0 – 31.0
 MCHC 34.0 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 13.1 % 11.6 – 14.8
RDW-SD 47.5 fL 35.0 – 56.0
PLT 200 103/µL 150 – 440
MPV 9.1 µm3 6.8 – 10.0
PDW 15.8 µm3 9.0 – 17.0
PCT 0.21 % 0.15 – 0.40
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 137 Mmol/l 135 -- 145
Kalium (K) 3,2 Mmol/l 3,5 - 5
Klorida (Cl) 103 Mmol/l 95 - 105
Kimia Klinik
Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Kimia Darah
Glukosa Darah Puasa H 250 mg/dl 74-106 GHOD-PAP
Tanggal 2 Juni 2021
Pukul 09.30 wita
Glukosa Darah
Sewaktu
Tanggal 3 Juni 2021 H 235 mg/dl 74-106 GHOD-PAP
Pukul 10.00 wita

Glukosa Darah Puasa H 200 mg/dl 74-106 GHOD-PAP

Tanggal 4 Juni 2021
Pukul 90.00 wita

H 210 mg/dl 74-106 GHOD-PAP

Tanggal 5 Juni 2021
Pukul 10.30 wita

2) Therapi

No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi

diberikan
1. 2 Mei 2021 IVFD NaCl 0,9% 30 tpm iv Mengganti
cairan tubuh

2. 2 Mei 2021 Novorapid 3 x 12 iu SC Insulin

3. 2 Mei 2021 Lantus 1 x 16 iu SC Insulin

a. Analisa data
 ANALISA DATA KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN DIABETS MELITUS (DM)
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 3 JUNI 2021

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

DS : DO : Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
- Pasien -GDP Tanggal 2 Juni
mengatakan 2021 Pukul 09.30
badannya wita 250 mg/dl
lemas -GDS Tanggal 3 Juni
- Pasien 2021 Pukul 10.00
mengatakan wita 235 mg/dl
kadang merasa -GDP 4 Juni 2021
mual Pukul 09.00 wita
200 mg/dl
-GDS Tanggal 5 Juni
2021 Pukul 10.30
wita 210 mg/dl

Ansietas
DS: DO
- Pasien - Pasien tampak
mengatakan cemas dengan
cemas dengan kondisinya
kondisinya
karena - Raut wajah pasien
perubahan tampak tegang
status - Pasien tampak
kesehatan gelisah
- Nadi : 100x/menit
TD : 135/100
mmHg
R : 20x/menit

1) Masalah Keperawatan Rumusan

a. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 b. Ansietas

2) Analisa masalah
a. P : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
E : Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes melitus
S : Pasien mengatakan badannya lemas, pasien mengatakan kadang merasa mual.

Proses Terjadinya :
Resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, peningkatan kadar insulin mengakibatkan
hiperglikemia atau Hipoglikemia maka pasien akan mengalami Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah.

Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan
pada rencana manajemen diabetes mellitus ditandai dengan Pasien mengatakan
badannya lemas dan mual.

b. P : Ansietas
E : Perubahan status kesehatan
S : Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya karena perubahan status kesehatan

Proses terjadinya :
Resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, peningkatan kadar insulin mengakibatkan
hiperglikemia maka pasien akan mengalami ansietas.

Diagnosa Keperawatan :
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan Pasien
mengatakan cemas dengan kondisinya karena perubahan status kesehatan.

2. Perencanaan

Hari/Tgl
RENCANA Diagnosa
KEPERAWATAN Rencana
PADATujuan
TN. NA Rencana Tindakan Rasional
/Jam
DENGANKeperawatan
DIABETS MELITUS (DM)
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 3 s/d 5 JUNI 2021

No
1 Kamis 3 Risiko Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda – 1. Mengetahui keadaan umum
Juni ketidakstabilan keperawatan selama 2x24 tanda vital setiap 1jam pasien
 2021 kadar glukosa jam diharapkan komplikasi 2. Pantau kadar glukosa 2. Mencegah dan menangani
darah hiperglikemi dan darah setiap hari kadar glukosa darah diatas
hipoglikemi tidak terjadi, normal atau kadar glukosa
berhubungan dengan kriteria hasil : darah yang rendah
dengan kurang
1. TTV dalam batas normal 3. Pantau tanda dan 3. Mencegah dan menangani
kepatuhan gejala hipoglikemia dan
Suhu : 36-37,50C, kadar glukosa darah di
pada rencana hiperglikemia setiap
Nadi: 60-100 x/menit, atas normal
manajemen TD : 110/70-120/80 hari
diabetes mmHg, Respitasi: 16- 4. Mencegah dan mengatasi
4. Beri HE tentang kadar glukosa darah yang
mellitus 24 x/menit ) manajemen
2. GDP dalam batas normal abnormal tinggi dam
ditandai hiperglikemia dan abnormal rendah
(70-110 mg/dl) hipoglikemia
dengan Pasien
3. GDS dalam batas normal 5. Mempersiapkan pasien
mengatakan (70-200 mg/dl) 5. Beri HE tentang untuk mengikuti program
badannya 4. Tanda-tanda program diet diet dengan benar
lemas dan hiperglikemi tidak
6. Delegatif dalam 6. Memberikan insulin secara
mual. terjadi (pucat, kulit
pemberian : teratur dapat membantu
kering, takikardia, GDS
Novorapid 3x12 iu, pemindahan glukosa ke
>200 mg/dL)
Lantus 1x14 iu Dalam sel dengan cepat.
5. Tanda-tanda
hipoglikemia tidak
terjadi (pucat, kulit
dingin, kulit berkeringat,
GDS <70 mg/dL)
6. Pasien mengatakan tidak
lemas lagi.

2 Kamis 3 Ansietas setelah diberikan asuhan 1. Kaji tingkat ansietas, 1. Ketakutan dapat terjadi
Juni berhubungan keperawatan selama 2x24 catat respon verbal karena nyeri hebat,
2021 dengan jam diharapkan dan non verbal meningkatnya perasaan
sakit, tidak tahu tentang
perubahan dengan kriteria hasil : penyakit dan keadaannya
status
1. Menggunakan 2.Bina Hubungan
kesehatan 2. Agar pasien percaya
mekanisme koping Saling Percaya dengan apa yang
ditandai yang efektif dalam diarahkan oleh perawat
dengan Pasien mengatasi
mengatakan ansietasnya 3. Mengungkapkan rasa
3. Beri kesempatan
cemas dengan 2. pasien tidak cemas pasien untuk takut secara terbuka
kondisinya lagi mengungkapkan isi dimana rasa takut dapat
karena pikiran dan perasaan ditunjukan
perubahan takutnya
status
kesehatan. 4. Meningkatkan perasaan
4. Libatkan keluarga kontrol terhadap diri dan
atau pasien dalam meningkatkan
membuat keputusan kemandirian
sebanyak mungkin
 3. Pelaksanaan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA TN. NA

DENGAN DIABETS MELITUS (DM)
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 4 s/d 5 JUNI 2021

No Hari/Tgl/J No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

am
Keperaw
atan
1 Jumat, 4 1 -Mengkaji TTV pasien - S : 360C
Juni 2021 Nadi : 100x/menit
Pukul TD : 135/100 mmHg
08.15 wita RR : 20 x/menit

10.25 wita 1 - Mamantau kadar glukosa DS : -

darah setiap hari dan
memantau tanda dan gejala DO : GDS :235 mg/dl dan
tidak ada tanda-tanda
hipoglikemia dan
hiperglikemia
hiperglikemia.

- Delegatif dalam pemberian :

1 Novorapid 3x12 iu DS : -
DO : Insulin telah
disuntikan SC sesuai
dosis
- Memberi HE tentang
11.30 wita 1 manajemen hiperglikemia
dan hipoglikemia serta DS : Pasien mengatakan
tentang program diet. sudah mulai paham
tentang manejemen
hiperglikemia,
hipoglikemia dan
program diet
DO : pasien tampak sudah
mulai pahan tentang
menejemen
hiperglikemia,
hipoglikemia dan
program diet
 - Delegatif dalam pemberian :
Novorapid 3x12 iu,
12.35 wita 1 DS : -
DO : Insulin telah
disuntikan SC sesuai
dosis
-Mengkaji tingkat ansietas,
catat respon verbal dan non
13.45 wita 2 verbal
DS : pasien mengatakan
cemas akan
keadaannya
DO : pasien tampak cemas

-Membina Hubungan Saling

Percaya dan memberi DS : -
14.00 wita 2 kesempatan pasien untuk
DO : pasien tampak
mengungkapkan isi pikiran dan
sedikit percaya dan
perasaan takutnya
pasien tampak
mengungkapkan isi
pikiran dan
perasaannya

No Hari/Tgl/J No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

am
Keperaw
atan
2 Sabtu, 5 1 -Mengkaji TTV pasien - S : 360C
Juni 2021 Nadi : 100x/menit
Pukul TD : 135/100 mmHg
14.15 wita RR : 20 x/menit

15.25 wita 1 - Mamantau kadar glukosa DS : -

darah setiap hari dan
memantau tanda dan gejala DO : GDP: 200 mg/dl dan
tidak ada tanda-tanda
hipoglikemia dan
hiperglikemia
hiperglikemia.

DS : Pasien mengatakan
- Memberi HE tentang sudah mulai paham
15.30 wita 1 manajemen hiperglikemia tentang manejemen
dan hipoglikemia serta hiperglikemia,
 tentang program diet. hipoglikemia dan
program diet
DO : pasien tampak sudah
mulai paham tentang
menejemen
hiperglikemia,
hipoglikemia dan
program diet

- Delegatif dalam pemberian : DS : -

Novorapid 3x12 iu DO : Insulin telah
16.00 wita 1
disuntikan SC sesuai
dosis

-Mengkaji tingkat ansietas,

catat respon verbal dan non DS : pasien mengatakan
verbal sedikit cemas dengan
18.45 wita 2
keadaannya
DO : pasien tampak cemas

-Membina Hubungan Saling

Percaya dan memberi DS : -
19.00 wita 2 kesempatan pasien untuk DO : pasien tampak
mengungkapkan isi pikiran dan percaya dan pasien
perasaan takutnya tampak
mengungkapkan isi
pikiran dan
perasaannya
20.00 wita 1
Delegatif dalam pemberian : DS : -
Lantus 3x14 iu
DO : Insulin telah
disuntikan SC sesuai
dosis
4. Evaluasi

EVALUASI KEPERAWATAN PADA TN. NA

DENGAN DIABETS MELITUS (DM)
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 5 JUNI 2021
No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi
m Keperawatan
1 Sabtu, 5 Juni Risiko S : Pasien Mengatakan badannya masih
2021 ketidakstabilan lemas
Pikil 11.10 kadar glukosa O : Pasien tampak dapat menjelaskan
wita darah sedikit tentang keadaan hiperglikemia dan
berhubungan hipoglikemia, Tekanan Darah : 130/90
dengan kurang mmHg
kepatuhan pada
GDP tanggal 14 Mei 2021 pukul 11.10
rencana
wita 200 mg/dl
manajemen
diabetes mellitus A : Tujuan 4 dan 5 tercapai, tujuan 1,2,3,
ditandai dengan dan 6 belum tercapai, masalah belum
Pasien teratasi
mengatakan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3, dan 6
badannya lemas
dan mual.

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi

m Keperawatan
2 Sabtu 5 Juni Ansietas S : Pasien mengatakan masih cemas dengan
2021 berhubungan kondisinya
dengan perubahan O : Pasien tampak cemas , Raut wajah pasien
status kesehatan tampak tegang, Pasien masih tampak
ditandai dengan bertanya-tanya
Pasien
A : Tujuan 1,2, dan 3 belum tercapai, Masalah
mengatakan
belum teratasi
cemas dengan
kondisinya karena P : Lanjutkan Intervensi 1, 2 , dan 3
perubahan status
kesehatan