ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang/Kamar : Ruang Bayi

Tgl. Masuk RS : 30 juni 2018
Tgl. Pengkajian : Kamis, 12 juli 2018
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By Ny. M
Tempat/Jam Lahir : sabtu,30 juni 2018/23.04 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
2. IBU
Nama Inisial : Ny. M
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 34 tahun
Agama/Suku : Kristen/Dayak
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Dayak
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Desa Tangkahen
3. AYAH
Nama Inisial : Tn.DY
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 43 tahun
Agama/Suku : Kristen/Dayak
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Desa Tangkahen
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. DY
Alamat : Desa Tangkahen
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : VK
2. Diagnosa medik : NKB +SMK+ SC BBLR+ post Asfiksia.
3. Saat masuk : NKB +SMK+ SC BBLR+ Anemia Klinis
4. Saat pengkajian : BBLR+ Hipotermi + Anemia Klinis.
a.
C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter Sp Og
Usia kehamilan : Preterm
Anak ke : 4 (Hidup:4 Meninggal:- )
Lama persalinan : Kala I : 1,5 jam
Kala II : 15 menit
Kala III : 30 menit
Waktu pecah ketuban : 20.00 WIB
Warna air ketuban : jernih
Bayi lahir 30 detik : (√) Tidak segera menangis
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : (√) Tidak dilakukan

APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT
1. Appearance 2 1
2. Pulse 1 2
3. Grimace 1 2
4. Activity 1 1
5. Respiratory 1 1
TOTAL 6 7

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : Dokter, 1 kali
Imunisasi TT : Tidak pernah
Tablet Fe : ±30 tablet
Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah
Trimester II : Mual dan muntah
Trimester III : Mudah lelah
Kebiasaan waktu hamil
Makan : 3 kali sehari dengan porsi lebih banyak dari biasa
Minum : Sekitar 9 gelas sehari
 Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
Rokok : Tidak ada
Penyulit kehamilan : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu :
menurut ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular
Riwayat operasi ibu : tidak ada riwayat operasi
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
menurut ibu : suaminya tidak mempunyai riwayat penyakit menular
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
Menurut ibu didalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada riwayat
penyakit menular ataupun penyakit keturunan

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : ( √ ) Menerima
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : (√) Menerima
Hubungan ibu dengan suami & keluarga : (√) Baik
Keluarga yang masih tinggal serumah : (√) Orang tua sendiri

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : tidak ada

H. NUTRISI
ASI, on demand : (√) Ya ( ) Tidak
Colostrums : (√) Ya ( ) Tidak, alasan
PASI : (√) Ya ( ) Tidak
Alasan : ibu pasien mengatakan “Bayinya belum terlalu kuat menghisap ASI,
ASInya juga sedikit karena dan bayi dirawat di RS sejak dilahirkan
Jenis : susu formula 12 x 30cc

I. ELEMINASI
Miksi : (√) Sudah 3 x/24 jam
Mekonium : (√) Sudah 3 x/24 jam
Konsistensi : lembek
Warna : Kehijauan
J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√) Baik
TTV : R : 53 x/mnt HR : 125 x/mnt
S : 35,8oC
Aktivitas bayi : (√) Aktif
Kulit : (√) Keriput dan tipis
Lanugo : (√) Ada
Vernik Caseosa : (√) Tidak ada

KEPALA
Kepala : (√) Bersih
Bentuk kepala : (√) Normal
Sutura : (√) Normal

MATA
Sclera : (√) Tidak ikterik
Conjungtiva : (√ ) Tidak anemis
Palpebra : (√) Tidak edema
Bentuk : (√) Normal
Perdarahan : (√) Tidak ada

HIDUNG
Bentuk : (√) Simetris
Nafas cuping hidung : (√) Tidak ada

MULUT
Bentuk : (√) Normal
Kebersihan : (√) tidak ada monilia
Luka pada bibir : (√) Tidak ada
Lidah : (√) tidak kotor
Lain-lain : terpasang OGT

LEHER
Glandula thyroidea : (√) Tidak bengkak
Struma : (√) Tidak ada
Torticolis : (√) Tidak ada
 DADA
Bentuk : (√) Normal
Clavikula : (√) Normal
Bunyi nafas : (√) Vesikuler
Bunyi jantung : (√) Normal

ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal
Auskultasi abdomen : (√) Timpany
Bising usus : (√) Ada : normal
Perkusi abdomen : (√) Sonor
Tali pusat : (√) Normal/bersih tidak ada infeksi dan sudah lepas

PUNGGUNG
Bentuk : (√) Normal
Spina bifida : (√) Tidak ada
Meningocele : (√) Tidak ada
Dimple : (√) Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN
Labia Mayora : (√) Normal
Labia minora : (√) Ada
Hymen : Menonjol
Hemaprodite : (√) Ya
Anus : (√) Ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√) Lengkap
Jumlah jari kaki : (√) Lengkap
Polidaktili : (√) Tidak ada
Paralisis : (√) Tidak ada
Fraktur (√) Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1650 gram
Panjang badan : 42 cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar lengan atas : cm
 Lingkar dada : 25 cm
Lingkar perut : cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√) Ada
Reflek sucking : (√) Ada
Reflek swallowing : (√) Ada
Reflek graps : (√) Ada
Reflek babinski : (√) Ada

4. Pemeriksaan Profilaksis
Vitamin K : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Salap mata 1% : (√) Diberi
Imunisasi hepatitis : (√) ) Diberi ( ) belum diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : -
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tgl.30/07/2018
Albumin 23 ribu 5.0-20.0 (2 minggu)
Hemoglobin 13.3 g/dL 12.7-18,7 (14-23 hari)
Hematokrit 52.1 % 42-62 (14-23 hari)
Eritrosit 4.55x10^6/μL 3.7-6.1 (14-23 hari)
Trombosit 342x10^3/μL 217-497 (laki-laki 1-5 thn)
GDS 21 <200

K. TERAPI SAAT INI

Merofanem 2x75
Amoxulun 1x10mg
L. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 01/12/2017 DS : Imaturitas fungsi Ketidakseimban
 Ibu pasien mengatakan “anak saya termoregulasi/peruba gan suhu tubuh
masih didalam incubator dan han suhu lingkungan. (00005)
suhunya masih naik turun”
DO :
 Bayi lahir Prematur (32 minggu)
 BB 1650 gram
 Suhu 36,7ᴼC
 Akral teraba hangat
 Bayi di dalam incubator
 Terpasang selimut penghangat.

2. 01/12/2017 DS : Imaturitas Ketidak

 ibu pasien mengatakan (Ketidakmampuan seimbangan
“Bayinya belum terlalu kuat reflek menelan yang nutrisi kurang
belum sempurna) dari kebutuhan
menghisap ASI, ASInya tubuh.
juga sedikit dan bayi dirawat (00002,hal 177)
di RS sejak dilahirkan

DO :
 Bayi lahir Prematur (32
minggu)
 BB 1650 gram
 Terpasang OGT

3. 01/12/2017 DS : Ansietas
- (000146)
DO :
 Bayi lahir prematur 27-28 minggu
 BB 1200 gram
 Terpasang OGT
 tali pusat kering tapi belum terlepas
 bayi ditempatkan didalam
inkubator
M. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan suhu tubuh b/d Imaturitas fungsi
termoregulasi/perubahan suhu lingkungan.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Imaturitas
(Ketidakmampuan reflek menelan yang belum sempurna)

N. INTERVENSI
No
No diagnose Diagnose NIC NOC Rasional
keperawatan
1 (00005) Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1. Pantau kulit 1. Fluktuasi pada
suhu tubuh b/d asuhan keperawatan neonatus dan suhu tubuh dapat
Imaturitas fungsi diharapkan tidak suhu inti setiap terjadi sebagai
terjadi gangguan 2 jam atau lebih respon terhadap
termoregulasi/perub
suhu tubuh dengan sering sampai pemajanan sinar,
ahan suhu
lingkungan. setabil (mis; radiasi dan
Kriteria hasil :
suhu aksila). konveksi.
DS :  Suhu tubuh dalam
 Ibu pasien rentang normal
2. Monitor nadi 2. Peningkatan
mengatakan (36,50C-370C )
dan respirasi suhu tubuh dapat
“anak saya  Nadi dan respirasi terjadi karena
masih didalam dalam batas dehidrasi
incubator dan normal ( N : 120-
sehingga
suhunya masih 160 x/menit, RR : mempengaruhi
naik turun” 35 x/menit ) nadi dan
DO :  Membran mukosa respirasi yang
lembab
 Bayi lahir tdapat
Prematur (32 meningkat pula.
minggu)
 BB 1650 gram
3. Monitor intake 3. Intake yang
 Suhu 36,7ᴼC
dan output cukup dan
 Akral teraba output yang
hangat seimbang
 Bayi di dalam dengan intake
incubator cairan dapat
 Terpasang membantu
selimut mempertahankan
penghangat. suhu tubuh
dalam batas
normal.

4. Pertahankan 4. Suhu dalam

suhu tubuh batas normal
36,50C-370C mencegah
jika demam terjadinya cold/
lakukan heat stress
kompres/ axilia

5. Cek tanda-
tanda vital 5. Untuk
setiap 2-4 jam mengetahui
sesuai yang keadaan umum
dibutuhkan bayi sehingga
 memungkinkan
pengambilan
tindakan yang
cepat ketika
terjadi suatu
keabnormalan
dalam tanda-
tanda vital.

6. inkubator dapat
6. Letakkan bayi di
membantu
dalam inkubator
menghangatkan
apabila suhu
tubuh bayi
turun dari batas
dengan suhu
normal
dalam yang
dapat diatur

7. KMC skin to
7. ajarkan
skin dapat
ibu/keluarga
menstabilkan
untuk
suhu bayi
melakukan
8. meningkatkan
KMC apabila
bonding antara
suhu bayi tidak
ibu dan bayi
stabil
melalui sentuhan
8. mengajarkan
sehingga
pada ibu
membantu
bagaimana
meningkatkan
melakukan pijat
horhom
padabayi
oksitosin dan
prolaktin

2 (00002) Ketidak seimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. untuk

nutrisi kurang dari tindakan keperawtan catat toleransi mengetahui
kebutuhan tubuh 3x9 jam diharapa minum sejauh mana
b/d Imaturitas kan nutrisi pasien kemampuan
(Ketidakmampuan terpenuhi dengan pasien dalam
reflek menelan yang kriteria hasil : menghabiskan
belum sempurna)  Berat badan naik susu serta untuk
DS : 10-30 gtam/ hari pengambilan
 ibu pasien  Protein dan tindakan yang
mengatakan albumin darah cepat jiaka
“Bayinya belum dalam batas terjadi
terlalu kuat normal. keabnormalan
menghisap ASI, misalnya
ASInya juga muntah.
sedikit dan bayi
dirawat di RS 2. Timbanag berat 2. untuk memantau
sejak dilahirkan badan tiap hari. kenaikan berat
 DO : badan pasien.
 Bayi lahir 3. Catat intake 3. untuk
Prematur (32
dan autput . mengetahui
minggu)
 BB 1650 gram pengeluaran
 Terpasang OGT dan pemasukan
makanan .

4. Berikan 4. untuk

ASI/Pasi meningkatkan

dengan metode nutrisi yang

yang tepat ( adekuat.

Pasang OGT)

5. Kalaborasi 5. untuk

dalam meningkatkan

pemberian nafsu makan

terapi pasien.

multivitamin.

P. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam Diangnosa implementasi Evaluasi paraf
tindakan keperawatam
1 12/7/18 Ketidakseimbangan 1. Memantau kulit S = perawat mengatakan “
12.00 suhu tubuh b/d neonatus dan suhu bayi sudah membaik dan
wib Imaturitas fungsi inti setiap 2 jam atau bias dipindahkan rawat
termoregulasi/perubahan lebih sering sampai covis”
suhu lingkungan. setabil (mis; suhu O=
DS : aksila).  K/U pasien
 Ibu pasien membaik.
mengatakan “anak 2. Memonitor nadi dan  Kulit tampak
saya masih didalam respirasi merah seluruh
incubator dan tubuh.
suhunya masih naik  Akral teraba
turun” 3. Memonitor intake hangat.
DO : dan output  Suhu 36,7ᴼC
 Bayi lahir Prematur  Nadi 120x/m
(32 minggu) 4. Mempertahankan
 BB 1650 gram suhu tubuh 36,50C- A = msalah teratasi
 Suhu 36,7ᴼC 370C jika demam sebagian.
 Akral teraba hangat lakukan kompres/ P = pertahankan
 Bayi di dalam axila. intervensi 1,2,3,4,5
incubator dan 6.
 Terpasang selimut
5. Mengecek tanda-
penghangat.
tanda vital setiap 2-4
jam sesuai yang
dibutuhkan

6. Meletakkan bayi di
dalam inkubator
apabila suhu turun
dari batas normal.
 7. Mengajarkan
ibu/keluarga untuk
melakukan KMC
apabila suhu bayi
tidak stabil

8. Mengajarkan pada
ibu bagaimana
melakukan pijat
padabayi

2 12/7/18 Ketidak seimbangan 1. Mengobservasi dan S = ibu pasien mengatakan

12.30 nutrisi kurang dari “ bayi sudah mulai kuat
catat toleransi minum
kebutuhan tubuh b/d menghisap”
Imaturitas 2. Menimbanag berat
(Ketidakmampuan O=
badan tiap hari.
reflek menelan yang  Bayi terpasang
belum sempurna) 3. Mencatat intake dan OGT.
DS :
autput  Itake yang masuk
 ibu pasien 30 cc/2 jam
mengatakan 4. Menberikan ASI/Pasi  BB 1250 gram
“Bayinya belum dengan metode yang  Pasien tidak ada
terlalu kuat muntah dan
menghisap ASI, tepat ( Pasang OGT) kembung.
ASInya juga sedikit 5. Berkalaborasi dalam
dan bayi dirawat di
RS sejak dilahirkan pemberian terapi A = malah teratasi
multivitamin. sebagian.
DO :
 Bayi lahir Prematur P = Lanjutkan itervensi
(32 minggu) 1,2,3,4 dan 5.
 BB 1650 gram
 Terpasang OGT

I. EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

No Tgl/jam Diangnosa implementasi Evaluasi paraf
tindakan keperawatam
1 13/7/18 Ketidakseimbangan 1. Memantau kulit S = perawat mengatakan
15.00 suhu tubuh b/d neonatus dan suhu “ bayi sudah membaik
wib Imaturitas fungsi inti setiap 2 jam atau dan bias dipindahkan
termoregulasi/perubahan lebih sering sampai rawat covis”
suhu lingkungan. setabil (mis; suhu O=
DS : aksila).  K/U pasien
 Ibu pasien 2. Memonitor nadi dan membaik.
mengatakan “anak  Kulit tampak
respirasi
saya masih didalam merah seluruh
incubator dan 3. Memonitor intake
tubuh.
dan output
suhunya masih naik  Akral teraba
turun” 4. Mempertahankan hangat.
DO : suhu tubuh 36,50C-  Suhu 36,5ᴼC
 Bayi lahir Prematur 370C jika demam  Nadi 120x/m
(32 minggu) lakukan kompres/
 BB 1650 gram axila. A = msalah teratasi
  Suhu 36,7ᴼC 5. Mengecek tanda- sebagian.
 Akral teraba hangat tanda vital setiap 2-4 P = pertahankan
 Bayi di dalam jam sesuai yang intervensi
incubator dibutuhkan 1,2,3,4,5 dan 6.
 Terpasang selimut 6. Meletakkan bayi di
penghangat. dalam inkubator
apabila suhu turun
dari batas normal.
7. Mengajarkan
ibu/keluarga untuk
melakukan KMC
apabila suhu bayi
tidak stabil
8. Mengajarkan pada
ibu bagaimana
melakukan pijat
padabayi

2 13/7/18 Ketidak seimbangan 1. Mengobservasi dan catat S = ibu pasien

15.30 nutrisi kurang dari mengatakan “ bayi sudah
toleransi minum
kebutuhan tubuh b/d mulai kuat menghisap”
Imaturitas 2. Menimbanag berat badan
(Ketidakmampuan O=
tiap hari.
reflek menelan yang  Bayi terpasang
belum sempurna) 3. Mencatat intake dan autput OGT.
DS :
4. Menberikan ASI/Pasi  Itake yang
 ibu pasien masuk 30 cc/2
mengatakan dengan metode yang tepat jam
“Bayinya belum ( Pasang OGT)  BB 1250 gram
terlalu kuat  Pasien tidak
menghisap ASI, 5. Berkalaborasi dalam ada muntah dan
ASInya juga sedikit pemberian terapi kembung.
dan bayi dirawat di
RS sejak dilahirkan multivitamin.
A = malah teratasi
DO : sebagian.
 Bayi lahir Prematur
(32 minggu) P = Lanjutkan itervensi
 BB 1650 gram 1,2,3,4 dan 5.
 Terpasang OGT
II. EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3
No Tgl/jam Diangnosa implementasi Evaluasi paraf
tindakan keperawatam
1 14/7/18 Ketidakseimbangan 9. Memantau kulit S = perawat mengatakan
15.00 suhu tubuh b/d neonatus dan suhu “ keadan bayi kembali
wib Imaturitas fungsi inti setiap 2 jam atau memelemah dan bayi alih
termoregulasi/perubahan lebih sering sampai rawat ke inkubator”
suhu lingkungan. setabil (mis; suhu O=
DS : aksila).  K/U pasien
 Ibu pasien 10. Memonitor nadi dan lemah
mengatakan “anak  Bayi tampak
respirasi
saya masih didalam rewel dan
incubator dan 11. Memonitor intake
menagis
dan output
suhunya masih naik  Bayi alih rawat
turun” 12. Mempertahankan ke incubator
DO : suhu tubuh 36,50C-  Terpasang infus
 Bayi lahir Prematur 370C jika demam D 10 10tpm
(32 minggu) lakukan kompres/  Akral teraba
 BB 1650 gram axila. hangat.
 Suhu 36,7ᴼC 13. Mengecek tanda-  Suhu 36,5ᴼC
 Akral teraba hangat tanda vital setiap 2-4  Nadi 152x/m
 Bayi di dalam jam sesuai yang  SPO2 ; 98%
incubator dibutuhkan
 Terpasang selimut 14. Meletakkan bayi di A = masalah belum
penghangat. dalam inkubator teratasi
apabila suhu turun P = lanjutkan intervensi
dari batas normal. 1,2,3,4,5 dan 6.
15. Mengajarkan
ibu/keluarga untuk
melakukan KMC
apabila suhu bayi
tidak stabil
16. Mengajarkan pada
ibu bagaimana
melakukan pijat
padabayi

2 14/7/18 Ketidak seimbangan 1. Mengobservasi dan catat S = perawat mengatakan

15.30 nutrisi kurang dari “ bayi ada muntah dan
toleransi minum
kebutuhan tubuh b/d perutnya kembung”
Imaturitas 2. Menimbanag berat badan
(Ketidakmampuan O=
tiap hari.
reflek menelan yang  Bayi terpasang
belum sempurna) 3. Mencatat intake dan autput OGT.
DS :
4. Menberikan ASI/Pasi  Terpasang infus
 ibu pasien  Alih rawat ke
mengatakan dengan metode yang tepat incubator
“Bayinya belum ( Pasang OGT)  Bayi tampak
terlalu kuat lemah dan rewel
menghisap ASI, 5. Berkalaborasi dalam  Puasa (+)
ASInya juga sedikit pemberian terapi  Muntah (+)
dan bayi dirawat di  Kembung (+)
RS sejak dilahirkan multivitamin.
 Inj Amropenen
2x75
DO :
 Inj amoxilin
 Bayi lahir Prematur 1x10mg
(32 minggu)
 BB 1250 gram
 BB 1650 gram
 Pasien tidak ada
 Terpasang OGT muntah dan
kembung.

A = resiko kekurangan
cairan b/d
disfungsi
motilitas
gastrointertinal

P=
 Observasi tugor
kulit
 Catat intake dan
autput
 Kalaborasi
dalam
pemberian
cairan intravena
 Kalaborasi
dalam
pemeriksaan
elektrolit darah.
 Palangka Raya, juli 2018
Ners Muda

(Aprilina)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )