RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

Ny.K PADA TRIMESTER 3 DI POLI KIA RS IMMANUEL

I. Data Umum Klien

II.
Initial Klien : Ny. K Nama Suami : Tn.D
Usia : 24 tahun Usia : 27 Th
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia Suku/bangsa :Sunda/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Perdidikan terakhir : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Caringin no 23
No. RM : 0197756
Tanggal / jam pengkajian : 23 Januari 2019 jam 08.45 WIB

II.            Riwayat Keperawatan

A.    Keluhan Utama

Klien mengatakan kepalanya pusing
B.     Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan saat menstruasi lamanya sekitar 7 hari
C.     Riwayat ginekologi

1)      Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil klien terakhir memakai KB suntik 3 bulan selama 2
tahun.
Masalah yang terjadi selama memakai KB suntik 3 bulan kadang merasa pusing – pusing
dan menstruasi tidak lancar kadang keluar flek – flek darah.

D.    Riwayat Obstetri

1)      Status obstertri : G 4 P 3 A 0 hamil 41 minggu

2)      Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Komplikas
Kehamilan Persalinan Bayi
i nifas
Tahun
Umur Jenis
Penyulit Penolong
kehamilan persalinan
2008 40 minggu Bidan Spontan ♀
BB : 2,8 kg
Usia 1 tahun
 meninggal
2009 39 minggu Bidan Spontan ♀
BB : 3.200 gr
Hidup
2010 41 minggu Bidan spontan ♀
BB : 1900 g
Hidup

3)      Riwayat kehamilan saat ini

-          HPHT : 14-9-2012 - Taksiran partus : 21-9-2019

-          BB sebelum hamil : 47 kg - TD sebelum hamil : 120/80 mmHg

E.     Riwayat Penyakit yang Lalu

Klien mengatakan tanggal 8 juni 2018 melakukan pemeriksaan rutin ke Puskesmas Kopo dan
melakukan pemeriksaan Hb. Dari hasil pemeriksaan didapatkan Hb pasien 6,8 gr % , pasien
di rujuk ke RSUD Bandung. Tanggal 20 Juni 2018 pasien dirawat di RSUD Bandung Pada
tanggal 21 Juni 2018 Klien mengatakan pernah melakukan tranfusi darah sebanyak 3 kolf.

F.      Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keterangan klien, dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menurun
seperti penyakit asma, jantung, diabetes militus dan hipertensi.

G.    Pola Kesehatan

1) Pola nutrisi dan cairan.

                                  Nutrisi : Klien mengatakan makan 4 x sehari dengan jenis makanan nasi putih dengan
jumlah 4 piring, sayuran 2 mangkok sehari, lauk hewani hanya 2x dalam 1minggu , lauk
nabati 2potong sehari.
                                  Cairan : Klien mengatakan minum air putih ± 10 gelas sehari dan minum susu 2 kali sehari
yaitu saat pagi hari dan malam hari sebelum tidur.

2) Pola eliminasi

                                BAK : Klien mengatakan BAK ± 8 kali sehari dengan warna kuning dan berbau khas urine
BAB : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi lembek dan berbau
khas

3) Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sering melakukan jalan pagi dan melakukan kegiatan rumah tangga seperti
menyapu, mengepel, menyuci baju. Namun, sejak tanggal 4 juni 2018 klien mengeluh sering
pusing.

4)      Pola istirahat dan kenyamanan

Klien mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8 – 9 jam sehari.

5)      Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan

Klien mengatakan tidak merokok dan tidak minum alkohol.
H.    Riwayat Psikososial
1)      Penerimaan terhadap kehamilan
Klien merasa senang dengan kehamilannya sebab suami, keluarga dan saudara yang lainnya
menanti kelahiran anak tersebut
2)      Rencana perawatan bayi
Klien akan merawat anaknya sendiri bersama suami dan keluarganya.
3)      Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan
-          Senam hamil : klien pernah mendapatkan senam hamil saat mengikuti kelas ibu hamil
sebanyak 3 kali.
-          Menyusui : klien akan menyusui bayinya sampai 2 tahun dan memberikan ASI eksklusif.
-          Nutrisi ibu hamil : klien mengerti tentang kebutuhan nutrisi untuk ibu hamil tetapi klien
tidak mengonsumsi sayur, buah – buahan, lauk pauk nabati maupun hewani sesuai dengan
porsi untuk ibu hamil.
-          Manajemen nyeri persalinan : klien mengatakan jika klien merasakan nyeri seperti tanda –
tanda persalinan klien hanya bisa merasakan dan akan segera pergi ke rumah sakit.
-          Tanda-tanda dan proses persalinan : klien sudah mengerti tanda – tanda akan persalinan
yaitu mengeluarkan lendir, terasa mules-mules pada abdomen, ingin BAB.

I.       Pemeriksaan Fisik

1)      Tanda-tanda vital
-          Keadaan umum : baik - kesadaran : compos mentis
( M = 6, V = 5, E = 4 )
-          BB : 55 kg - TB : 153 cm
-          Nadi : 80x/menit - pernafasan : 24x/menit
-          TD : 112/70 mmHg - suhu : 36,5 o c

2)      Kepala :
a.     Kepala : Bentuk kepala mesosefal, bersih, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan
tidak rontok
b.    Mata : simetris, sklera tidak ikterik, kontingtiva agak pucat
c.    Muka : pucat,tidak ada chloasma gravidarum
d.   Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
e.    Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada gigi berlubang
f.     Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik

4) Dada :

a.    Jantung :
  Inspeksi : IC tidak tampak
  Palpasi : IC terletak di sela iga ke – V
  Perkusi : pekak
  Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dub

b.    Paru – paru

  Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
  Palpasi : tidak ada massa,
  Perkusi : sonor
  Auskultasi : vesikuler
 c.    Payudara
  Inspeksi : kedua payudara simetris, tidak ada bekas operasi, areola hiperpigmentasi dan
puting bersih, puting sebelah kiri masuk sudah mengeluarkan kolostrum semua puting kanan
dan kiri.
  Palpasi : tidak ada benjolan,
4)      Perut
  Inspeksi : Pada abdomen tidak terdapat bekas operasi, tampak linea nigra, terdapat striae alba
  Palpasi :
-Leopold I :
TFU : 34 cm, teraba lunak dan tidak melenting (bokong di sebelah atas)
- Leopold II :
Disebelah kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung), disebelah kiri teraba bagian
kecil-kecil (ekstremitas )
DJJ : 140x/menit di punggung kanan
-  Leopold III :
Teraba keras, melenting dan masih bisa di goyangkan, semua itu tanda –tanda kepala,
-Leopold IV :
Kepala belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP), atau konvergen.

5)      Genitalia dan Anus

a)    Genitalia
  Klien mengatakan tidak ada perdarahan per vagina,
  Klien mengatakan keputihan tapi kadang-kadang, berwarna putih, tidak berbau
  Klien mengatakan tidak ada rasa gatal - gatal pada alat kelamin
b)   Anus
  Klien mengatakan tidak pernah BAB berdarah
6)      Ekstremitas
  Ekstremitas atas : tidak ada edema
  Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada varises
  Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang
  LILA : 26 cm
J.       Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 18 mei 2013 dilakukan pemeriksaan Hb,hasilnya Hb pasien 6,8 gr %
Tanggal 31 mei 2013 dilakukan pemeriksaan Hb, hasilnya Hb pasien 8,3 gr %
Tanggal 15 juni 2013 dilakukan pemeriksaan Hb, hasilnya Hb pasien 10,8 gr %

K.    Obat-obatan

Tanggal 22 Januari 2018

Hemafort 6 1x1
B1 6 3x1
III.            Pengelompokan Data
Data Subjektif :
      Klien mengatakan nyeri karena kontraksi uterus di daerah perut, nyeri seperti di remas-
remas, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul
      Klien mengatakan mengetahui nutrisi yang dibutuhkan pada ibu hamil tetapi tidak
mengkonsumsi sesuai dengan porsinya.
      Klien mengatakan umur kehamilannya 41 minggu

Data Objektif
1.    Klien terlihat menahan sakit
2.    Klien tidak mengkonsumsi makana yang dibutuhkan ibu hamil sesuai dengan porsi
3.    Hasil pemeriksaan kehamilan umur kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm
4.    HB 10,8 gr%

III. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1. Data Subjektif : Nutrisi kurang dari Intake tidak
      Klien mengatakan mengetahui kebutuhan tubuh sesuai porsi pada
nutrisi yang dibutuhkan pada ibu ibu hamil
hamil tetapi tidak mengkonsumsi trimester III
sesuai dengan porsinya.
Data Objektif :
5.    Klien tidak mengkonsumsi makanan
yang dibutuhkan ibu hamil sesuai
dengan porsi
6.    HB 10,8 gr%
2. Data Subjektif : Nyeri Kontraksi uterus
      Klien mengatakan nyeri karena
kontraksi uterus di daerah perut,
nyeri seperti di remas-remas, skala
nyeri 2, nyeri hilang timbul
Data Objektif :
7.    Klien terlihat menahan sakit
3. Data Subjektif : Resiko komplikasi Umur kehamilan
      Klien mengatakan umur 41 minggu
kehamilannya 41 minggu
Data Objektif :
8.    Hasil pemeriksaan kehamilan umur
kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm

V.            Diagnosa Keperawatan

1.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak sesuai porsi pada ibu
hamil trimester III
2.      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
3.      Resiko komplikasi berhubungan dengan umur kehamilan 41 minggu

VI.            Intervensi

No Hari / Tanggal No Jam Rencana par

Dx Tujuan Tindakan af
1. Kamis, 22 1 09.00 Setelah dilakukan 12.             Jelaskan
Januari 2018
tindakan Pengertian nutrisi untuk
keperawatan ibu hamil
selama 1x20 menit 13.             Jelaskan Zat gizi
diharapkan pasien yang dibutuhkan untuk
dapat menyebutkan ibu hamil
nutris untuki ibu 14.             Jelaskan Cara
hamil dengan menyiapkan makanan 4
kriteria hasil : sehat 5 sempurna
Klien dapat nasi : 4 piring
menyebutkan lauk hewani : 3-4 potong
9.                 Pengertian lauk nabati : 5 potong
nutrisi untuk ibu sayur : 3 porsi
hamil buah : 2
10.             Zat gizi yang -   Berikan Tablet
penambah Fe.
dibutuhkan untuk
ibu hamil -   Anjurkan klien minum
Fe dengan air putih.
11.             Cara
menyiapkan
makanan 4 sehat 5
sempurna
nasi : 4 piring
lauk hewani : 3-4
potong
 lauk nabati : 5
potong
sayur : 3 porsi
buah : 2

2. Kamis,22 2 09.00 Setelah dilakukan 1.                   Jelaskan

Januari 2018 penyebab nyeri
tindakan
2.                   Jelaskan cara
keperawatan managemen nyeri nafas
dalam
selama 1x10 menit
3.                   Mengalihkan rasa
diharapkan pasien nyeri dengan bersyukur
4.                   Observasi TTV
dapat beradaptasi
dengan nyeri
dengan kriteria
hasil :
      Klien dapat
menyebutkan
penyebab nyeri
      Klien bersyukur
saat kencang-
kencang tiba.
      Klien dapat
melakukan nafas
dalam saat nyeri
tiba.
      TTV dalam batas
normal
3. Kamis,22 3 09.00 Setelah dilakukan1.   Perhatikan kondisi ibu
Januari 2018 yang berdampak pada
tindakan
sirkulasi janin.
keperawatan 2.   Ajari ibu untuk
mengobservasi gerakan
selama 1x10 menit
janin.
diharapkan tidak3.   Pantau DJJ
4.   Lakukan pemeriksaan
terjadi resiko
leofold untuk
komplikasi dengan mengetahui keadaan
janin terutama mengukur
kriteria hasil :
TFU.
      Tidak terjadi5.   Rujuk ke RSUD
Bandung
komplikasi pada
kehamilannya
      TFU sesuai dengan
 umurkehamilan.

VII.            Implementasi
No Hari,Tang No Jam Tindakan Respon Klien par
gal Dx af
1. Kamis, 22 1 09.01 1.    Menjelaskan Pengertian -    Pasien memahami
Januari nutrisi untuk ibu hamil pengertian nutrisi
2018 09.04 untuk ibu hamil
2.    Menjelaskan Zat gizi yang -    Pasien tahu zat gizi
09.07 dibutuhkan untuk ibu yang dibutuhkan ibu
hamil hamil

3.    Menjelaskan Cara -    Pasien mengerti cara

menyiapkan makanan 4 menyiapkan makanan
09.16 sehat 5 sempurna makanan 4 sehat 5
nasi : 4 piring sempurna
09.22 lauk hewani : 3-4 potong
lauk nabati : 5 potong
sayur : 3 porsi
buah : 2 -    Klien mau minu obat
4.    Memberikan Tablet sesuai anjuran
penambah Fe.
-    Klien mau melakukan
5.    Menganjurkan klien anjuran perawat
minum Fe dengan air
putih.

2. Kamis, 22 2 09.10 1.    Menjelaskan penyebab -    Klien mengatakan

Januari nyeri nyerinya hilang timbul
2018 dan jika klien berjalan
nyerinya hilang
09.15 2.    Menjelaskan cara -    Klien tahu cara
managemen nyeri nafas managemen nyeri
09.18 dalam dafas dalam
3.    Mengalihkan rasa nyeri -    Pasien mengucapkan
09.22 dengan bersyukur alhamdulillah saat
kencang-kencang
4.    Observasi TTV TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 o c

3. Kamis, 22 3 09.23 1.    Memperhatikan kondisi Kondisi ibu baik

 Januari ibu yang berdampak pada
2018 09.25 sirkulasi janin.
2.    Mengajarkan ibu untuk
09.30 mengobservasi gerakan
09.35 janin.
3.    Memantau DJJ
4.    Melakukan pemeriksaan
leofold untuk mengetahui
09.40 keadaan janin terutama
mengukur TFU.
5.    Merujuk ke RSUD
Bendan
meski wajahnya masih
pucat
Janin klien bergerak
namun tidak cepat
DJJ = 140 x / menit di
punggung kanan
Leopold I : TFU 34
cm,teraba lunak dan
tidak melenting
(teraba bokong di
sebelah atas)
Leopold II : Disebelah
kanan teraba
memanjang dan ada
tahanan (punggung),
di sebelah kiri teraba
bagian-bagian kecil
(ekstremitas)
Leopold III : teraba
keras, melenting dan
masih bisa
digoyangkan (teraba
kepala )
Leopold IV (kepala
belum masuk PAP)

VIII.            Evaluasi
No Hari, Tanggal
No Jam Catatan Perkembangan par
. af
Dx
1 Kamis, 22 1 09.45 S : Klien mengatakan mengetahui pengertian
Januari 2018 nutrisi dan zat gizi yang dibutuhkan pada ibu
hamil tetapi tidak mengkonsumsi sesuai dengan
porsinya.
Pasien tahu cara menyiapkan makanan 4 sehat 5
sempurna
O : Klien terlihat tidak bingung saat ditanya
tentang pengertian nutrisi dan zat gizi yang
dibutuhkan pada ibu hamil
A : Masalah teratasi
P : Pasien pulang
2 Kamis, 22 2 09.45 S : klien mengatakan dapat beradaptasi dengan
Januari 2018 nyeri
O : klien mengucapkan alhamdulillah saat
merasa ada kenceng-kenceng pada perutnya
P : karena kontraksi uterus
Q : seperti diremas-remas
R : daerah abdomen
S : skala nyeri 1
 T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi
P : pasien pulang
3 Kamis, 22 3 09.45 S : Klien mengatakan umur kehamilannya 41
Januari 2018 minggu
O : Hasil pemeriksaan kehamilan umur
kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm
A : masalah belum teratasi
P : pasien pulang, rencana periksa di RSUD
Bandung