ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

Unit : RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

Ruang/Kamar : Bayi ( Merah Delima )
Tgl. Masuk RS : 09 Mei 2017
Tgl. Pengkajian : 11 Mei 2017
Waktu Pengkajian : 08.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : Bayi Ny. MR
Tempat/Jam Lahir : Ruang VK, 2 hari yang lalu pukul 16.30 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. MR
Tempat/Tgl.Lahir (Umur): Alalak Selatan, 19 Oktober 1982 (35 Th)
Agama/Suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jl. Alalak Selatan RT.xx
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. BA
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): Nagara, 14 Juli 1972 (45 Th)
Agama/Suku : Islam/ Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Alalak Selatan RT.xx

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. BA
Alamat : Jl. Alalak Selatan RT.xx
Hubungan dengan Klien : Ayah

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : Ruang VK Bersalin

2. Diagnosa Medis : Asfiksia Berat

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Spontan sunsang
Pertolongan persalinan : Bidan dan dokter
Usia kehamila : Aterm
Anak ke : Ketiga(3) (Hidup : 3 Meninggal : - )
Lama persalinan : Kala I : 2 jam
Kala II : 1 Jam
Kala III : 30 menit
 Warna air ketuban : Kuning Keruh
Bayi lahir 30 detik : Tidak menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan : Karena bayi mengalami Asfisia Berat
APGAR SCORE
No. KRITERIA SCORE 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 0 0 0
2. Pulse 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Activity 0 0 0
5. Respiratory 0 0 0
TOTAL 1 1 1

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: Bidan 3 kali
: Dokter 1 kali
Imunisasi TT : pernah
Tablet Fe : mengonsumsi
Keluhan
Trimester I : Mual muntah, nyeri punggung, pusing.
Trimester II : -
Trimester III : -
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Makan Nasi, ikan, daging, sayur-sayuran dan buah
: buahan
Minum : Air putih, teh hangat, dan susu.
Obat-obatan :-
Jamu : tidak ada
Rokok : tidak ada
Penyulit kehamilan : tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu mengatakan pernah menderita penyakit asma tidak mempunyai
penyakit menular atau kronis.
Riwayat operasi ibu:
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ibu klien mengatakan suaminya tidak mempunyai penyakit menular atau
kronis.
3. Oleh keluarga
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
 ( ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
() Lain-lain Tidak Ada

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Ibu klien mengatakan menggunakan gelang hitam di kaki dari hamil sampai
melahirkan supaya terhindar dari gangguan jin

H. NUTRISI
ASI, on demand :( ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak,
alasan ............................................
PASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan : ...
Jenis : ......................................................................

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( ) Sudah 4 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( ) Sudah ......x/24 jam
Konsistensi :
Warna :

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Lemah
TTV :R : 74 x/mnt HR : 178 x/mnt
S : 35,4oC
Aktivitas bayi : ( ) Aktif ( ) Merintih () Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput () Ikterik
Lanugo : () Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak Ada

KEPALA
Kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : ( ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : ( ) Normal( ) Molage/moulding( ) Melebar

MATA
Sclera : ( ) Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( ) Tidak edema
Bentuk : ( ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Lain-lain :-

HIDUNG
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( ) Tidak ada

MULUT
Bentuk : ( ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( ) Tidak kotor

Lain-lain :-

LEHER
Glandula thyroidea: ( ) Bengkak ( ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

DADA
Bentuk : ( ) Normal ( ) Funnel chest( ) Barrel chest
Retraksi : () Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain :
ABDOMEN
Bentuk : ( ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengar ( ) Ada :10 x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor( ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : 2 buah ( ) Vena : 1 buah
( ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain :
terpasang infus di tali pusat dengan cairan Glukosa D5 8 tts/menit

PUNGGUNG
Bentuk : ( ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( ) Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
 Penis : () Normal ( ) Hipospadia( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : ( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain :

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Labia minora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain :
Anus : ( ) Ada ( ) Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : ( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : ( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2700 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar lengan atas: 9 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 32 cm
Ukuran kepala : 34 cm
CFO : 36 cm
CMO : 33 cm
DFO :
DMO : 31 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( ) Ada () Tidak ada
Reflek sucking : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing: ( ) Ada () Tidak ada
Reflek graps : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis: ( ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah :
Blood Glucose Random : 73 mg/dl
Bilirubin Total : 12 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,94 mg/dl
Bilirubin Indirect : 11,66 mg/dl
Urine :-
Feses :-
Lain-lain : -
A. ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 11 Mei 2017 DS : - Imaturutas Ketidakefektifan
Jam: 11.00 Neorologis pola nafas
WITA DO :
1. Terlihat adanya retraksi
dada dan perubahan
kedalaman nafas
2. RR : 74 x/menit
3. Terlihat sesak saat
pengambilan nafas
4. Terpasang O2 5 Ltr
menggunakan Headbox

2 11 Mei 2017 DS: - Usia neonatus Ikterik Neonatus

Jam: 11.00 1-7 hari
WITA DO:
1. Kulit Tampak kuning
(ikterik)
2. Scelera tampak ikterik
3. BB : 2700
Data Lab :
1. Bilirubin total :12 mg/dl
2. Bilirubin direct : 0,94
mg/dl
3. Bilirubin Indirect : 11,66
mg/dl
3. 11 Mei 2017 DS: - Penyakit Ketidakefektifan
Jam: 11.00 Termoregulasi
WITA DO :
1. Telapak kaki terlihat pucat
2. Akral terlihat dingin
3. Kulit klien terasa dingin
4. Peningkatan Frekwensi Nafas:
74 x/menit
5. Frekwensi nadi : 178 x/menit
6. Temperatur : 35,4oC

L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Imaturitas Neorologis
2. Ikterik Neonatus berhubungan dengan Usia neonatus 1-7 hari
3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit

M. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Nursing Nursing
No Keperawata Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
n
1. 00032 Ketidakefektif Setelah 1. Pertahankan 1. untuk
an pola nafas dilakukan kepatenan membersihkan
berhubungan tindakan jalan nafas jalan nafas
dengan keperawatan dengan 2. guna
imaturitas selama proses melakukan meningkatkan
neorologis keperawatan pengisapan kadar oksigen
diharapkan pola lendir. yang bersirkulasi
nafas menjadi 2. Pantau status dan memperbaiki
efektif. pernafasan status kesehatan
Kriteria hasil : dan 3. membantu
1. Pasien oksigenasi mengevaluasi
 menunjukka sesuai dengan keefektifan
n pola nafas kebutuhan. upaya batuk
yang efektif. 3. Auskultasi klien
2. Ekspansi jalan nafas 4. perubahan AGD
dada untuk dapat
simetris. mengetahui mencetuskan
3. Tidak ada adanya disritmia jantung.
bunyi nafas penurunan 5. Terapi oksigen
tambahan. ventilasi. dapat membantu
4. Kecepatan 4. Kolaborasi mencegah
dan irama dengan gelisah bila klien
respirasi dokter untuk menjadi dispneu,
dalam batas pemeriksaan dan ini juga
normal AGD dan membantu
pemakaian mencegahedema
alat bantu paru.
nafas
5. Berikan
oksigenasi
sesuai
kebutuhan
2. 00194 Ikterik Setelah Phothoterapy:
neonatus dilakukan Neonate
berhubungan intervensi 1. Meninjau
dengan usia selama 3x24 sejarah ibu
neonatus 1-7 jam ikterik pada dan bayi
hari klien teratasi untuk faktor
risiko untuk
Kriteria hasil : hiperbilirubin
1. Kulit tidak emia
tampak 2. Amati tanda-
kuning tanda ikterik
2. Membran 3. Laporkan
mukosa tidak nilai Lab
tampak untuk primer
kuning 4. Tempat bayi
3. Bilirubin di isolette
total, indirect 5. Instruksikan
dan direct keluarga pada
dalam batas prosedur
normal foroterapi dan
4. Sclera tidak perawatan
tampak 6. Terapkan
kuning tambalan
5. Menyusui untuk
secara menutup
mandiri kedua mata,
6. Tanda-tanda menghindari
vital dalam tekanan yang
batas normal berlebihan
7. Hapus
tambalan
mata setiap 4
jam atau
ketika lampu
mati untuk
kontak
kepada orang
tua dan
makan
8. Memantau
 mata untuk
edema,
drainase, dan
warna
9. Tempat
fototerapi
lampu diatas
bayi sesuai
pada
ketinggian
yang sesuai
10. Monitor
tanda-tanda
vital
11. Ubah posisi
bayi setiap 4
jam atau per
protokol
12. Memantau
tingakt
bilirubin
serum per
protokol atau
permintaan
praktis
13. Amati tanda-
tanda
dehidrasi

3. 00008 Ketidakefektif Setelah 1. Pertahankan 1. Suhu ruangan

an dilakukan suhu ruangan dapat
termogulasi intervensi diatas 22,2oC mempengaruhi
berhubungan selama 3x24 2. Pertahankan suhu tubuh bayi
dengan jam suhu tubuh pakaian bayi 2. Pakaian bayi yang
penyakit klien dalam tetap kering, basah dapat
batas normal ganti pakaian menyebabkan
yang basah suhu tubuh bayi
Kriteria hasil: segera menurun dan
1. Suhu tubuh mungkin meningkatkan
klien 36,5- 3. Observasi resiko hipotermi
37,5oC suhu bayi per 3. Suhu tubuh bayi
2. Kulit bayi 2 jam dalam batas
tampak 4. Observasi normal
kemerahan frekwensi menunujukkan
nafas klien bayi tidak
5. Letakkan bayi mengalami
bayi dalam hipotermi
infant warmer 4. Frekwensi nafas
klien meningkat
menandakan
terjadi hipotermia
5. Menjaga suhu
bayi tetap stabil
dalam batas
normal
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1. 11 Mei 2017 00032 1. Mengobservasi frekwensi 1. Frekwensi nadi klien
Jam: 10.00 nadi klien per 2 jam 175 x/menit
WITA 2. Klien tampak terlihat
Jam: 11.00 2. Mengobsevasi status sesak, terlihat adanya
WITA pernafasan dan oksigenasi retraksi dinding dada
sesuai dengan kebutuhan. dan frekuensi nafas
Jam: 09.30 3. Mengauskultasi jalan nafas klien 70 x/menit,
WITA untuk mengetahui adanya oksigen sudah
penurunan ventilasi. diberikan dengan
Jam: 09.30 4. Mengauskultasi adanya menggunakan head
WITA bunyi nafas tambahan pada box 5 ltr
klien 3. Adanya penurunan
Jam: 09.00 5. Memberikan oksigenasi ventilasi pernafasan
WITA sesuai kebutuhan 4. Tidak ada bunyi nafas
tambahan pada klien
5. Oksigenasi sudah
diberikan menggunkan
headbox dengan 5 ltr

2. 11 Mei 2017 00194 1. Mengamati tanda-tanda 1. Kulit dari kepala

Jam: 09.00 ikterik sampai badan dan
WITA sclera ikterik (kuning)
Jam: 10.00 2. Mengobservasi temperatur 2. Temperatur suhu klien
WITA suhu dan nadi klien saat 35,6oC
fototerapi 3. Tambalan mata di
Jam. 16.00 3. Mengganti tambalan mata ganti per 4 jam dan
WITA setiap 4 jam atau ketika langsung memberi
lampu mati untuk kontak susu ASI untuk klien 5
kepada orang tua dan makan cc
Jam. 11.00 4. Menempati lampu fototerapi 4. Lampu foto terapi
WITA diatas bayi sesuai pada sudah di letakan
ketinggian yang sesuai dengan ketinggian
Jam. 14.00 5. Mengubah posisi bayi setiap yang seuai
WITA 4 jam saat fototerapi 5. Posisi bayi setiap 4
6. Berkolaborasi dengan jam di ubah posis ke
Jam. 12.00 dokter dalam tindakan kiri dan kekanan
WITA fototerapi 6. Fototerapi di lakukan
selama 24 jam dari jam
19.00 s/d 19.00
3. 11 Mei 2017 00008 1. Pertahankan suhu ruangan 1. Suhu di ruangan sudah
Jam: 09.00 diatas 22,2oC di kontrol agar tidak
WITA terlalu dingin
Jam: 12.00 2. Pertahankan pakaian bayi 2. Pakaian bayi dan
WITA tetap kering, ganti pakaian popok bayi di control
yang basah segera mungkin per 4 jam
3. Temperatur suhu
Jam: 10.00 3. Mengobservasi suhu bayi 35,6oC
WITA per 2 jam 4. Klien (bayi) sudah
diletakan di infant
Jam: 09.00 4. Meletakkan bayi dalam warmer yang sudah d
WITA infant warmer dan berikan hidupkan dan di
minyak telon berikan minyak telon
p. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Nomor Respon Analisa Perencanaan
N Jam
Diagnosa Subjektif Respon Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
o Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 11 Mei 00032 - 1. Klien masih Masalah Intervensi
2017 tidak menangis teratasi dilanjutkan
Jam: 2. Klien masih sebagian (1),(2),(3)
16.30 nampak lemah dan (5)
WTA 3. Terlihat adanya
retraksi dada
dan perubahan
kedalaman
nafas
4. RR : 70 x/menit
5. Terlihat sesak
saat
pengambilan
nafas
6. Terpasang O2 5
Ltr
menggunakan
Headbox
7. Tidak ada bunyi
tambahan pada
pernafasan
klien saat di
auskultasi
11 Mei 00194 1. Kulit masih Masalah Intervensi
2017 Tampak kuning belum dilanjutkan
Jam: (ikterik) teratasi (1),(2),(3),
16.30 2. Scelera masih (5) dan (6)
WITA tampak ikterik
3. Fototerapi
masih
dilakukan dari
jam 19.00 s/d
19.00
4. Klien sudah
diberi ASI per 3
jam sebanyak
5-7 cc/ml
5. BB : 2700
6. ND : 168
x/menit
7. RR : 70 x/menit
8. T : 35,9oC

2. 11 Mei 00008 1. Klien masih Masalah Intervensi

2017 tampak lemah teratasi dilanjutkan
Jam: 2. Telapak kaki sebagian (2),(3)
 16.30 masih terlihat
WITA pucat
3. Bayi sudah
diletakan di
infant warmer
dan
dihangatkan
4. Akral masih
terasa dingin
5. Kulit klien
masih terasa
dingin
6. Peningkatan
Frekwensi
Nafas: 70
x/menit
7. Frekwensi
nadi : 168
x/menit
8. Temperatur :
35,9oC
12 Mei 00032 1. Klien masih Masalah Intervensi
2017 tidak menangis teratasi dilanjutkan
Jam: 2. Klien masih sebagian (1),(2),(3)
16.30 nampak lemah dan (5)
WITA 3. Terlihat masih
adanya retraksi
dada saat klien
bernafas
4. RR : 64 x/menit
5. Klien masih
Tampak sesak
saat
pengambilan
nafas
6. Masih
terpasang O2 5
Ltr
menggunakan
Headbox
3. 12 Mei 00194 1. Kulit sudah Masalah Intervensi
2017 Tampak tidak teratasi dilanjutkan
Jam: terlalu kuning sebagian (1) dan (6)
16.30 (ikterik) tetapi
WITA masih tampak
pucat
2. Scelera tidak
tampak ikterik
lagi
3. Fototerapi
masih di
lanjutkan
4. Klien sudah
diberi ASI per 3
jam sebanyak
5-7 cc/ml
5. BB : 2700
6. ND : 155
x/menit
7. RR : 64x/menit
8. T : 36.2oC

12 Mei 00008 1. Klien masih Masalah Intervensi

2107 tampak lemah teratasi dilanjutkan
Jam : 2. Telapak kaki sebagaian (2) dan (3)
16.30 masih terlihat
WITA pucat
3. Bayi masih
diletakan di
infant warmer
dan
dihangatkan
4. Akral mulai
terasa dhangat
5. Kulit klien
masih terasa
dingin
6. Peningkatan
Frekwensi
Nafas: 64
x/menit
7. Frekwensi
nadi : 155
x/meni
8. Temperatur :
36,2oC

13 Mei 00032 - 1. Klien masih Masalah Lanjutkan

2017 tidak menangis teratasi Intervensi
Jam: 2. Klien masih sebagian (1),(2),(3)
16.30 nampak lemah dan (5)
WITA 3. Terlihat masih
adanya retraksi
dada saat klien
bernafas
4. RR : 76 x/menit
5. Klien masih
Tampak sesak
saat
pengambilan
nafas
6. Masih
terpasang O2 5
Ltr
menggunakan
Headbox
13 Mei 00194 - 1. Kulit sudah Masalah Lanjutkan
2017 tidak kuning teratasi intervensi (1)
Jam: (ikterik) sebagian dan( (6)
16.30 2. Kulit Klien
WITA masih tampak
pucat
3. Scelera tidak
tampak ikterik
lagi
4. Fototerapi
masih di
lanjutkan
5. Klien sudah
diberi ASI per
3 jam sebanyak
5-7 cc/ml
6. BB : 2700
7. ND : 136
x/menit
8. RR : 76
 x/menit
9. T : 35,6oC

13 Mei 00008 - 1. Klien masih

2017 tampak lemah
Jam: 2. Klien masih
16.30 tidak menangis
WITA 3. Telapak kaki
masih terlihat
pucat
4. Bayi masih
diletakan di
infant warmer
dan
dihangatkan
5. Akral mulai
terasa dhangat
6. Kulit klien
masih terasa
dingin
7. Peningkatan
Frekwensi
Nafas: 76
x/menit
8. Frekwensi
nadi : 136
x/meni
9. Temperatur :
35,6oC

Banjarmasin, Mei 2017

Mahasiswa

( Andreas Muslim )

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) (
)