KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS

Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan 1. Pengkajian

Sumber: (Siregar, 2021). Upaya Nafas Data fokus meliputi :
SLKI : a. Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak.
- Pola Nafas b. Apaka pernah digigit hewan
SIKI c. Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi
- Pemantauan Respirasi berlubang.
d. Pada neonatus : pengkajian prenatal, antal dan Post natal.
Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencidera Fisik e. Keadaan umum klien
SLKI f. Tanda-tanda vital
- Tingkat Nyeri g. Pemeriksaan fisik
SIKI
- Manajemen Nyeri Pengkajian Umum
- Pemberian Analgesik
PENGKAJIAN a. Riwayat penyakit sekarang;
adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang
tidak adekuat.
Hipertermia berhubngan dengan proses penyakit b. Sistem Pernafasan ;
SLKI dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot
- Termoregulasi pernafasan
SIKI c. Sistem kardio vaskuler;
- Manajemen Hipertermia ASUHAN KEPERAWATAN disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuhawal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C
d. Sistem Neurolgis;
(awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi,
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan kelumpuhan satuatau beberapa saraf otak.
dengan Sekresi yang tertahan
e. Sistem perkemihan;
SLKI :
- Pola Nafas retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
SIKI tidakada/oliguria)
- Manajemen jalan nafas Resiko Cedera dibuktikan dengan faktor resiko kejang f. Sistem pencernaan;
SLKI : konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
- Tingkat Cedera g. Sistem integumen dan muskuloskletal;
SIKI nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan(hiperhidrasi).
- Pencegahan Cedera Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka
- Manajemen kejang denganmeningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus,
otot-otot kaku dan kesulitanmenelan. Apabila hal ini
berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum
 Etiologi
MIND MAPPING
Pengertian Komplikasi
Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin kuman Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpadisertai
clostridium tetani yang dapat masuk melalui: gangguan kesadaran. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
1. Luka tusuk clostiridiumtetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan 1. Spasme otot faring yang menyebabkan
2. Gigitan binatang diikutikekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot terkumpulnya air liur (saliva) dirongga
3. Luka bakar masester dan otot rangka. (Smarno,2010)
4. Luka operasi yang tidak dirawat mulut.
5. Caries gigi 2. Asfiksia
6. Pemotongan tali pusat yang tidak steril 3. Atelektasis karena obstruksi secret
7. Penjahitan luka robek yang tidak steril TETANUS
Penginfeksian kuman clostridium tetani lebih
mudah masuk bla klien belum terimunisasi. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG: Interval CT memanjang
Pentalaksanaan karena segment ST. Bentuk
Manifestasi Klinis Umum takikardi ventrikel
a. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian Klasifikasi
1. Trimus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga 2. Kadar serum 5-6 mg/dl atau 1,2-
cairan secara i.v., sekalianuntuk memberikan obat- 1) Tetanus Local
sukar membuka mulut. 1,5 mmol/L atau lebih rendah
obatan secara syringe pump (valium pump). Menetap beberapa minggu
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot dan menghilang kadar fosfat dalam serum
mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata b. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang meningkat
2) Tetanus sefalik
agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar berat perlu tracheostomy. Masa inkubasi 1-2 hari 3. Sinar X tulang tampak
kebawah. c. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau terjadi sesudah luka kepala peningkatan denitas foto rontgen
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang sungkup. atau muka pada jaringan subkutan
tubuh seperti otot punggung,otot leher, otot badan, d. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian 3) Tetanus general 4. Glukosa darah: hipoglikemia
valium/diazepam bolus i.v. 5mg untuk neonatus, Spasme berlangsung
dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat merupakan predisposisi kejang
bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak beberapa detik sampai
dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti beberapa menit dan 5. BUN: BUN meningkat
busur. (maksimum0.7 mg/kg BB). mempunyai potensi kejang
berpisah oleh periode
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut Khusus relaksasi 6. Elektrolit: K, Na
seperti papan. a. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB. 4) Tetanus neonatorium 7. Ketidakseimbangan elektrolit
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang b. Sera anti. Dapat diberikan ATS (Anti Tetanus Serum) Terjadi pada anak-anak 8. Kalium: N 3,80-5.00 meg/dl
umum yang awalnya hanya terjadi setelah 5000 IU i.m. atau TIGH(TetanusImmune Globulin yang dilahirkan dari ibu
9. Natrium: N 135-144 meg/d
Human) 500-3.000 IU. Pemberian sera anti yang tidak imunisasi secara
dirangsang missal nya dicubit, digerakkan secara 10. EEG: teknik ntuk menekan
adekuat.
kasar, atau terkena sinar yang kuat. harusdisertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid aktivitas listrik otak melalui
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan (DPT/DT/TT) tengkorak yang utuh
pernafasan akibat kejang yang terus menerus atau c. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril
oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan dan perawatan terbuka(debridement).
SUMBER : (Smarno, 2010) , (Gardijito, Widjoseno, 2011), (Aru, W.Sudoyo,,
anoksia dan kematian d. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau
2011), (Khamriana et al, 2015),
dokter THT
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (SDKI) INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
(SLKI)
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen jalan napas
dengan sekresi yang tertahan selama 3x24 Jam, maka Bersihan Jalan Aktivitas Keperawatan:
Nafas meningkat dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Batuk efektif meningkat 1. Monitor pola napas
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau 2. Wheezing dan/atau ronchi kering 2. Monitor bunyi napas
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan menurun 3. Monitor sputum
nafas tetap paten 3. Sekret menurun
 Data Mayor: Terapeutik
Subjektif (tidak tersedia) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
Objektif: 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
1) Batuk tidak efektif 6. Berikan minum hangat
2) Tidak mampu batuk 7. Lakukan fisioterapi dada
3) Sputum berlebih 8. Lakukan suction
4) Mengi, wheezing dan/atau ronchi kering 9. Berikan oksigen
5) Mekonium dijalan napas (pada neonatus)
 Data Minor: Edukasi
Subjektif: 10. Ajarkan teknik batuk efektif
1) Dispnea
2) Sulit bicara Kolaborasi
3) Ortopnea 11. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Objektif: mukolitik,jika perlu.
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah
5) Pola napas berubah

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Pemantauan Respirasi
hambatan upaya nafas selama 3x24 Jam, maka Pola Nafas Aktivitas Keperawatan:
membaik dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Dispnea Menurun 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak 2. Penggunaan otot bantu napas menurun upaya napas
memberikan ventilasi adekuat 3. Pernapasan cuping hidung menurun 2. Monitor pola napas
 Data Mayor 4. Frekuensi napas membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
Subjektif: 5. Saturasi oksigen membaik 4. Monitor adanya sputum
1) Dispnea 5. Monitor saturasi oksigen
Objektif: 6. Monitor nilai AGD
1) Penggunaan otot bantu pernapasan 7. Monitor nlai hasil x-ray toraks
2) fase ekspirasi memanjang
3) pola napas abnormal Terapeutik
 Data Minor 8. Palpasi kesimetrisan paru
Subjektif: 9. Auskultasi bunyi napas
1) Ortopnea 10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Objektif: kondisi sesuai kondisi pasien
1) Pernapasan pursed-lip 11. Pengaturan posisi smei fowler, sesuai
2) Pernapasan cuping hidung indikasi
3) Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Tekanan ekspirasi menurun
6) Tekanan inspirasi menurun
7) Ekskursi dada berubah

3. Nyeri akut berubuhungan dengan agen pencidera Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI : Manajemen Nyeri
fisik selama 3x24 Jam, maka Tingkat Nyeri Observasi
membaik dengan krieria hasil 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Definisi: 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Pengalaman sensorik atau emosional yang 2. Meringis 2. Identifikasi skala nyeri
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau 3. Frekuensi nadi
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat Terapeutik
dan berintensitas ringan hingga berat yang 1. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
berlangsung kurang dari 3 bulan mengurangi rasa nyeri
 Data Mayor 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Subjektif : nyeri
1) Mengeluh nyeri 3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Objektif : pemilihan srategi meredakan nyeri
1) Tampak meringis
 2) Bersikap protektif Edukasi
3) Gelisah 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4) Frekuensi nadi meningkat 2. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Sulit tidur 3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
 Data Minor mengurangi nyeri
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif: Kolaborasi
1) TD meningkat 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Pola nafas berubah
3) Nafas makan berubah
4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
4. Hipertermia Berhubungan dengan proses Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI : Manajemen hipertermia
penyakit selama 3x24 Jam, maka Termoregulasi Observasi
membaik dengan krieria hasil : 1. Identifikais penyebab hipertermia
Definisi: 1. Suhu tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal 2. Suhu kulit membaik 3. Monitor kadar elektrolit
suhu tubuh 3. Kulit merah menurun 4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Data Mayor 4. Kejang menurun
Subjektif: (tidak tersedia) 5. Takikardi menurun Terapeutik
Objektif: 6. Takipnea menurun 1. Ciptakan lingkungan yang dingin
1) Suhu Tubuhdiatas nilai normal 7. Menggigil menurun 2. Longgarkan pakaian
 Data Minor 3. Basahi atau kipasi permukaan tubuh
Subjektif: (tidak tersedia) 4. Berikan cairan oral
Objektif: 5. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
1) Kulit merah
2) Kejang Edukasi
3) Takikardi 1. Anjurkan tirah baring
4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan eektrolit
intravena, jika perlu
5. Resiko Cedera dibuktikan dengan faktor resiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen Kejang
kejang selama 3x24 Jam, maka Tingkat Cedera Aktivitas Keperawatan:
menurun dengan krieria hasil : Observasi
1. Kejadian cedera menurun 1. Monitor terjadi kejang berulang
2. Kejang menurun 2. Monitor karakteristik kejang
3. Ketegangan otot menurun 3. Monitor status neurologis
4. Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
5. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
6. Berikan alas empuk dibawah kepala
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
8. Jauhkan benda-benda berbahaya
9. Catat durasi kejang
10. Reorientasikan setelah periode kejang
11. Pasang akses IV
Edukasi
12. Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan asupan kedalam mulut saat
pasien kejang
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika
perlu
WOC TETANUS
 DAFTAR PUSTAKA

Aru, W.Sudoyo. 2011. Kumpulan penyakit dalam. EGC: Jakarta.

Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI

Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB.

Lippincott Company. Philadelphia. 1984.

Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi
II.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC :Jakarta.

Smarno.2010. Penyakit Tetanus. EGC: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth

Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.