KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA THORAKS

Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidkseimbangan ventilasi-
Sumber: Siregar (2021). SLKI :Pola Nafas perfusi
SIKI :Pemantauan Respirasi SLKI : Pertukaran Gas
SDKI (2016). SIKI : - Pemantauan Respirasi
- Terapi Oksigen
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan
Sekresi yang tertahan
1. Pengkajian
SLKI :
- Pola Nafas Pengkajian Primer :
SIKI a. Airway (A)
- Manajemen jalan nafas Batuk dengan sputum kental atau darah,terkadang disertai dengan muntah
- Manajemen jalan nafas buatan darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.
b. Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas
volume cairan pendek, napas dangkal.
SLKI : c. Circulation (C)
- Perfusi perifer Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi
SIKI Disability (D)
ASUHAN KEPERAWATAN d.
- Perawatan Sirkulasi Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)
e. Eksposure (E)
Hipovolemia berhbungan dengan kehilangan cairan aktif Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab
SLKI trauma pada dinding dada
- Status Cairan Pengkajian Sekunder:
SIKI a. Five Intervention / Full set of vital sign (F)
- Manajemen Hipovolemia • Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi
• Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
• Aritmia jantung
c. Head to toe (H)
• Pemeriksaan Lab :
Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :  Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
 Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis) bintik-bintik infiltrate, batas pleura yang radiolusen dan tipis,
 Daerah dada : hilangnya, batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi
Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, supinasi), penumomediastinum, udara di servikal. herniasi organ
penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. abdomen ke dada, kenaikanhemidiafragma. Terdapat fraktur tulang
Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi sternoklavikular.
 CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,
Perkusi : adanya hipersonor
 Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade
Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan jantung
bising napas.  EKG akan memperlihatkan adanya iskemik,aritmia
 Daerah abdomen : herniasi organ abdomen  Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan
 Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis dengan adanya iskemik atau infak
d. Inspect the posterior surface (I) b. Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)
Adanya jejas pada daerah dada Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi
pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen
 MIND MAPPING
Etiologi Klasifikasi Komplikasi
Etiologi Penyakit terdiri dari (Marijata, Pengertian 1. Trauma Thoraks Terbuka 1. Pneumothoraks
2016): Trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai Akibat luka tusuk atau luka yang 2. Hematothoraks
1. Trauma Tajam rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax menembus/membuat lubang. 3. Laserasi Paru,Kontusio Paru
a. Luka tikam/tusuk ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau 2. Trauma Thoraks Tertutup 4. Ruptur Diafragma
b. Luka tembak
bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Akibat trauma tumpul, deselerasi, 5. Ruptur Trake dan Bronkus
2. Trauma Tumpul
a. Benturan (FKUI,2015) atau luka remuk. 6. Trauma jantung
b. Jatuh 7. Ruptur aorta
c. Pukulan pada dada
d. Kecelakaan kendaraan TRAUMA THORAKS
bermotor

Pentalaksanaan
Faktor Resiko Pemeriksaan Penunjang
Manifestasi Klinis
Konservatif Faktor yang mempengaruhi trauma
Gambaran klinis dari trauma toraks terdiri a. Pemberian analgetik Pemeriksaan Laboratorium
dari (FKUI, 2015): (Marijata, 2016) : • Gas darah arteri (GDA), untuk melihat
b. Pemasangan plak/plester (kasa 3 sisi) 1. Sifat Jaringan Tubuh
Gejala trauma thoraks: adanya hipoksia akibat kegagalan
c. antibiotika Jenis jaringan tubuh bukan
1. Nyeri pernafasan
Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan merupakan mekanisme dari • Torasentesis : menyatakan darah/cairan
2. Dyspneu
tes kepekaan dan kultur. Apabila belum jelas perlukaan, akan tetapi sangat serosanguinosa.
Tanda Trama Thoraks: kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit menentukan pada akibat yang • Hemoglobin : mungkin menurun.
1. Syok gawat, maka penderita dapat diberi “broad diterima tubuh akibat trauma. • Saturasi O2 menurun (biasanya)
2. Sianosis, pucat spectrum antibiotic”, misalnya Ampisillin dengan 2. Lokasi • Toraksentesis:menyatakan darah/cairan
3. Jejas dosis 250 mg 4 x sehari. Lokasi tubuh tempat trauma di daerah thoraks
4. Emfisema sangat menentukan jenis organ
Operatif/invasive
5. Deviasi trakea yang menderita kerusakan, Radio Diagnostik
a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD). terutama pada trauma tembus
6. Penurunan tekanan darah Terapi • Radiologi : foto thorax (AP) untuk
7. Peningkatan JVP 3. Arah Trauma mengkonfirmasi pengembangan
a. Chest tube / drainase udara (pneumothorax). Arah gaya trauma atau lintasan
8. Paru hipersonor kembali paru-paru dan untuk melihat
b. WSD (hematotoraks). trauma dalam tubuh juga sangat
9. Bunyi muffle pada jantung daerah terjadinya trauma
10. Pembengkakan lokal dan krepitasi c. Pungsi. mentukan dalam • EKG memperlihatkan perubahan
11. Perfusi jaringan tidak adekuat d. Torakotomi. memperkirakan kerusakan gelombang T – ST yang non spesifik
e. Pemberian oksigen. organ atau jaringan yang atau disritmia
f. Suction terjadi. • Pemerikksaan USG (Echocardiografi)
g. Antibiotika. merupakan metode non invasif yang
h. Analgetika. dapat membantu penilaian pericardium
i. Expectorant. dan dapat mendeteksi cairan di kantung
perikard
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (SDKI) INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
(SLKI)
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen jalan napas
dengan sekresi yang tertahan selama 1x24 Jam, maka Bersihan Jalan Aktivitas Keperawatan:
Nafas meningkat dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Batuk efektif meningkat 1. Monitor pola napas
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau 2. Wheezing dan/atau ronchi kering 2. Monitor bunyi napas
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan menurun 3. Monitor sputum
nafas tetap paten 3. Sekret menurun
 Data Mayor: Terapeutik
Subjektif (tidak tersedia) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
Objektif: 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
1) Batuk tidak efektif 6. Lakukan fisioterapi dada
2) Tidak mampu batuk 7. Lakukan suction
3) Sputum berlebih 8. Berikan oksigen
4) Mengi, wheezing dan/atau ronchi kering
5) Mekonium dijalan napas (pada neonatus) Kolaborasi
 Data Minor: 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Subjektif: mukolitik,jika perlu.
1) Dispnea
2) Sulit bicara SIKI: Manajemen Jalan Napas Buatan
3) Ortopnea Aktivitas Keperawatan:
Objektif: Observasi
1) Gelisah 1. Monitor posiis selang endotrakeal (ETT)
2) Sianosis 2. Monitor kulit area ETT
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah Terapeutik
3. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap
 5) Pola napas berubah shift
4. Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit
5. Cegah ETT terlipat
6. Berikan pre oksigenisasi 100% selama 30
detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan
sesudah penghisapan
7. Berikan volume pre oksigenisasi 1,5 kali
volume tidal
8. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
9. Ubah posisi ETT secara bergantian
10. Lakukan perawatan mulut
11. Lakukan perawatan stoma trakeostomi

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Pemantauan Respirasi
hambatan upaya nafas selama 1x24 Jam, maka Pola Nafas Aktivitas Keperawatan:
membaik dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Dispnea Menurun 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak 2. Penggunaan otot bantu napas menurun upaya napas
memberikan ventilasi adekuat 3. Pernapasan cuping hidung menurun 2. Monitor pola napas
 Data Mayor 4. Frekuensi napas membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
Subjektif: 5. Saturasi oksigen membaik 4. Monitor adanya sputum
1) Dispnea 5. Monitor saturasi oksigen
Objektif: 6. Monitor nilai AGD
1) Penggunaan otot bantu pernapasan 7. Monitor nlai hasil x-ray toraks
2) fase ekspirasi memanjang
3) pola napas abnormal Terapeutik
 Data Minor 8. Palpasi kesimetrisan paru
Subjektif: 9. Auskultasi bunyi napas
1) Ortopnea 10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Objektif: kondisi sesuai kondisi pasien
1) Pernapasan pursed-lip 11. Pengaturan posisi smei fowler, sesuai
 2) Pernapasan cuping hidung indikasi
3) Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Tekanan ekspirasi menurun
6) Tekanan inspirasi menurun
7) Ekskursi dada berubah
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Pemantauan Respirasi
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi selama 1x24 Jam, maka Pertukaran gas Aktivitas Keperawatan:\
meningkat dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Tingkat kesadaran meningkat 1. Monitor irama napas
Kelebihan atau kekuranagan oksigenisasi dan/atau 2. Dyspnea menurun 2. Monitor bunyi napas
eleminasi karbondioksida pada membran alveolus 3. Gelisah menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
– kapiler 4. Napas cuping hidung menurun 4. Monitor saturasi oksigen
 Data Mayor 5. PCO2 membaik 5. Monitor nilai AGD
Subjektif : 6. PO2 membaik 6. Monitor nlai hasil x-ray toraks
1) Dispnea 7. Takikardia membaik
Objektif : 8. PH arteri arteri membaik Terapeutik
1) PCO2 meningkat/menurun 9. Sianosis membaik 7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
2) PO2 menurun 10. Pola napas membaik kondisi sesuai kondisi pasien
3) Takikardia
4) pH arteri meningkat/menurun SIKI: Terapi Oksigen
5) bunyi nafas tambahan Aktivitas Keperawatan:
 Data Minor Observasi
Subjektif: 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
1) Pusing 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
2) Penglihatan kabur 3. Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan
Objektif: trakea, jika perlu
1) Sianosisi
2) Diaforesis Teraputik
3) Gelisah 4. Berikan oksigen
4) Nafas cuping hidung
5) Pola nafas abnormal Kolaborasi
6) Warna kulit abnormal 5. Kolaborasi penentuan dosisi oksigen
 7) Kesadaran menurun
4. Hipervolemia berhubungan dengan kehilangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen Hipervolemia
cairan aktif selama 1x24 Jam, maka Status Cairan Aktivitas Keperawatan:
membaik dengan krieria hasil: Observasi
Definisi 1. Haluaran urin meningkat 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, 2. Kelembaban memran mukosa 2. Monitor status hemodinamik
dan/atau intraselular meningkat 3. Monitor intake dan outpout cairan
 Data Mayor: 3. Edema menurun
Subjektif: 4. Tekanan darah membaik
1) Ortopnea 5. Denyut nadi rasial membaik Terapeutik
2) Dispnea 6. Tekanan arteri rata-rata membaik 4. Batasi asupan cairan dan garam
3) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 7. Jugular Vencous pressure (JVP) 5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Objektif: membaik
1) Edema anasarka dan/atau edema perifer Kolaborasi
2) Berat badan meningkat dalam waktu 6. Kolaborasi pemberian diuretik
singkat 7. Kolaborasi pemberian pengganti kehilangan
3) JVP/CVP meningkat kalium akibat diuretik
4) Refleks hepatojugular positif
 Data Minor:
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif:
1) Distensi vena jugularis
2) Terdengarsuara napas tambahan
3) Hepatomegali
4) Kadar Hb/Ht turun
5) Oliguria
6) Intake lebih bajyak dari Output
7) Kongesti paru
5. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:Perawatan Sirkulasi
kekurangan volume cairan selama 1x24 Jam, maka Perfusi Perifer Aktivitas Keperawatan:
meningkat dengan krieria hasil: Observasi
Definisi: 1. Denyut nadi perifer meningkat 1. Periksa sirkulasi perifer
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang 2. Warna kulit pucat menurun 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
dapat mengganggu metabolisme tubuh 3. akral membaik 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
 Data Mayor 4. tekanan darah sistolik membaik bengkak pada ekstremitas
Subjektif: (tidak tersedia) 5. tekanan darah diastolik
Objektif: 6. tekanan arteri rata-rata membaik Terapeutik
1) Pengiisan kapiler >3 detik 4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
2) Nadi perifer menurun/tidak teraba darah di area keterbatasan perfusi
3) Akral teraba dingin 5. Hindari penekanan pada area cedera
4) Warna kulit pucat 6. Lakukan pencegahan infeksi
5) Turgor kulit menurun 7. Lakukan hidrasi
 Data Minor
Subjektif:
1) Parastesia
2) Nyeri ekstremitas
Objektif:
1) Edema
2) Penyembuhan luka lambat
3) Indeks ankle-brachial <0.90
4) Bruit femoral
 DAFTAR PUSTAKA

Aru, W.Sudoyo. 2011. Kumpulan penyakit dalam. EGC: Jakarta.

Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI

Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB.

Lippincott Company. Philadelphia. 1984.

Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi
II.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC :Jakarta.

Smarno.2010. Penyakit Tetanus. EGC: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth

Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.