Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :

Tanda tangan :

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS CA PARU
DI RUANG LAKITAN 1.3

OLEH:
MELLYSA DWI PUTRI
04064822236015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2023
 PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 17 Februari 2023 Jam Masuk : 16.09 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2023 No. RM : RI23004752
Jam Pengkajian : 11.45 WIB Hari Rawat ke- :1
Diagnosa Masuk : Adeno Ca Paru

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sarjono Bin Sakidi
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (istri)
Nama : Sri Lestari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Musi Rawas
No. Telp :-

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 18 Februari 2023, pasien mengatakan nyeri pada
punggung dan merasa sangat lemas.

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSMH untuk melakukan rencana kemoterapi yang dijadwalkan pada hari
sabtu tanggal 18 februari 2023, pasien dirawat inap di lakitan 1.3. Pasien mengeluh nyeri
pada punggung dan merasa sangat lemas.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak
3. Riwayat alergi: ya tidak
4. Riwayat operasi: ya tidak
 5. Lain-lain: tidak ada

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat ca paru
Genogram :

Ket:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Tinggal satu rumah

VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Masalah Keperawatan:
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan Pasien tidak meminum alkohol
Merokok ya tidak
Keterangan Pasien merupakan perokok
Obat ya tidak
Keterangan Pasien tidak menggunakan obat apapun
 Olahraga ya tidak
Keterangan pasien tidak pernah berolahraga

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 36,3 C N : 123 x/menit T : 87/65 mmHg RR : 19x/menit
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
2. Sistem Pernapasan
a. RR : 19x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri saat batuk orthopnea Ket :
Tidak sesak
Batuk : produktif tidak produktif Ket : Tidak ada batuk
Keluhan nyeri : ya tidak
P : nyeri karena penyakitnya
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri pada punggung
Masalah Keperawatan:
S :3 Nyeri Akut
T : Hilang timbul
c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada
d. Irama nafas teratur tidak teratur
e. Friction rub: -
f. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke Biot
Eupneu
g. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crakles Mengi
h. Alat bantu nafas ya tidak
i. Penggunaan WSD: Tidak terpasang WSD
j. Tracheostomy: ya tidak

3. Sistem Kardio Vaskuler

a. TD : 87/65 mmHg
 b. N : 123x/menit
c. RR : 19x/menit
Masalah Keperawatan:
d. Keluhan nyeri dada: V ya tidak
e. Irama jantung: reguler ireguler V
f. Suara jantung: Normal (S1/S2 Tunggal Murmur
Gallop lain-
lain ..................................
g. Ictus Cordis: -
h. CRT : 2 detik
i. Akral : Hangat kering merah basah
pucat
Panas dingin
j. Sirkulasi perifer: normal menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
m. CTR :-

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Compos mentis (E4M6V5)
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
Masalah Keperawatan:
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Pemeriksaan saraf kranial:
Pemeriksaan Nervus (I – XII)
N1 : normal ket: dapat membedakan bau
N2 : normal ket: dapat melihat benda di sekitar
N3 : normal ket: dapat menggerakkan kelopak mata
N4 : normal ket: dapat menggerakkan mata
N5 : normal ket: dapat mengunyah tetapi pelan
 N6 : normal ket: mata dapat mengikuti arah jari
N7 : normal ket: dapat tersenyum
N8 : normal ket: pasien dapat berkomunikasi dengan perawat
N9 : normal ket: dapat membedakan rasa
N10 : normal ket: dapat menelan
N11 : normal ket: .dapat menggerakan bahu tetapi lemah
N12 : normal ket: dapat menggerakkan lidah
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm /
3.1mm
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Istirahat/tidur : 5-6 jam/hari
Gangguan tidur: Pasien sering terbangun karena merasa nyeri pada punggung

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada Tidak
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat Bantu, Sebutkan:
g. Produksi urine: 1250 ml/ 24 jam (42 ml/jam)
Warna : kuning
Bau :-
h. Kandung kemih: membesar ya tidak
i. Nyeri tekan: ya tidak
j. Intake cairan: oral: 1500cc/hari parenteral: 750 cc/hari
k. Balance cairan:
Intake cairan: oral: 1500 cc/hari parenteral: 75 cc/ jam
Balance cairan : intake – output = 2100 – 1450 = 650 cc
Intake : 1500cc + 600 cc = 2100 cc
Output :output + iwl = 1000 + 450 = 1450 cc
IWL = K x BB = 10 x 45 kg = 450 cc
6. Sistem Pencernaan
Masalah Keperawatan:
a. TB : 170 cm BB : 45 kg Risiko Defisit Nutrisi
b. IMT : 15.6 Interpretasi : kurus
c. LILA :-
d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan: Tidak kesulitan menelan
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites Ket :
Normal
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Peristaltik: 14
j. BAB: 1-3x/hari Terakhir Tanggal : malam
k. Konsistensi: keras lunakv cair lendir/darah
l. Diet: padat v lunak cair
m. Diet khusus: Diet DM
Diet tinggi karbohidrat tinggi protein
n. Nafsu makan: baik menurun frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan habis tidak keterangan: Habis setengah
porsi
RS

7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS

6/6 Visus 6/6

Horizontal (21- Palpebra Horizontal (21-
30mm)/vertical 30mm)/vertical
(8-11 mm) (8-11 mm)
Anemis Conjunctiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Jernih BMD Jernih
Isokor Pupil Isokor
 Simetris Iris Simetris
Jernih Lensa Jernih
- TIO -

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
c. Luka operasi: ya tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain: -
e. Lain-lain:
......................................................................................................................................
..........

Masalah Keperawatan:

8. Sistem Pendengaran
a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS
Normal, tidak ada Aurcicula Normal, tidak ada
benjolan benjolan
Tidak ada edema MAE Tidak ada edema
Tidak ada rupture Membran Tidak ada rupture
Tympani
- Rinne -
- Weber -
- Swabach -

b. Tes audiometri:
-
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
 R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain:
......................................................................................................................................
.......... ...........................................................................................................................
..................... ................................................................................................................
................................
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan:

4 4
5 5

c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : tidak terpasang traksi
- Beban : tidak terpasang traksi
- Lama pemasangan : tidak terpasang traksi
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : tidak ada nyeri
Q : tidak ada nyeri
R : tidak ada nyeri
 S : tidak ada nyeri
T : tidak ada nyeri
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
normal
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi: -
n. ROM : Baik
o. Cardinal Sign :-
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NILA
YANG 1 2 3 4
I
DINILAI
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
Sensori sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaba Terus 3
Sangat Kadang2 Jarang
n Menerus
Lembab Basah Basah
Basah
Aktivitas Kadang2 Lebih 2
Bedfast Chairfast
Jalan Sering Jalan
Mobilisasi Immobile Tidak Ada 3
Sangat Keterbatasan
Sepenuhny Keterbatasa
Terbatas Ringan
a n
Nutrisi Kemungkina 3
Sangat
n Tidak Adekuat Sangat Baik
Buruk
Adekuat
Gesekan & Tidak 3
Potensial
Pergeseran Bermasalah Menimbulka
Bermasalah
n Masalah
 Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan Total Nilai 18
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure
ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or less=
high risk)

b. Warna: -
c. Pitting edema: +/- grade: -
Masalah Keperawatan:
d. Eksoriatis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak

11. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan:

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya tidak
Jenis: Sudah kering
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun :
 Jenis luka :
 - Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
f. ABI: -
g. Lain:
......................................................................................................................................
.......... ...........................................................................................................................
..................... ................................................................................................................
................................

Masalah Keperawatan:

VIII. PENGKAJIAN SPIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan sudah terbiasa dengan penyakitnya hanya saja masih sering belum
terbiasa akibat efek kemoterapi
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menagis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak
kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Pasien mengatakan sudah pasrah dengan keadaannya dan hanya bisa mengikuti
pengobatan yang ada
e. Lain-lain :

IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan diri:
Pasien mandi dengan waslap di tempat tidur dua kali sehari, kadang mandi ke kamar
mandi dengan dibantu istrinya

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

 Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
  Ganti pakaian di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Memotong kuku: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

X. PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan:

a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
 Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Pasien sering merasakan lemas, perlu bimbingan untuk solat dengan duduk

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Diagnosa Klinik: Adeno Ca Paru
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 11.2* 13.48-17.40 g/dL
Nilai kritis : <5
Or >20
Eritrosit (RBC) 4.71 4.40-6.3 106/mm3
Leukosit (WBC) 3.77* 4.73-10.89 103/mm3
Nilai kritis < 1.0
Or >50.0
Hematokrit 40* 41-51 %
Trombosit (PLT) 261 170-396 103/uL
Nilai Kritis :
<20.0 Or
>1000.0
HATI
Albumin 3.6 3.4 – 4.8 g/dL
 Bilirubin Total 0.8 0.1 – 1.0 mg/dL
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 120 <200 mg/dL
Nilai Kritis :
<45 Or >500

XII. TERAPI
INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
Diagnosa Klinik : Adeno Ca Paru
Nama Obat Dosis Frekuensi Cara
Pemberian
MST tab 15 mg /12jam Po
Omeprazole 20 mg /24 jam Po
Chalos chewable 500 mg /8 jam Po
Asam Folat 1gr /24 jam Po
KSR tab 600 mg /24 jam Po
Neurodex 1 tab /24 jam Po
Leucogen 300 mg other Sc
Carboplatin 450 mg other IV
Paclitaxel 265 mg other IV
Diphenhydramin 1 amp other IV
Ecosol NaCl 3 kolf other IV
Cetirizine 10 mg /24 jam Po
Salicyl Talk 2% 60 gr /12 jam Topikal

XIII. DATA TAMBAHAN

-
 Palembang, 18 Februari 2023
Perawat

(Mellysa Dwi Putri)

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Ca paru Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada
punggung sebelah kanan
Proses dilatasi sel kanker
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sering gelisah dan
sering terbangun saat tidur Bradikinin serotonin
prostaglandin di aktifkan
DO:
- Pasien tampak meringis
Merangsang nosiseptor
- HR : 123 x/menit
nyeri
P : nyeri karena kanker
Q : Sakit seperti tditekan
R : Nyeri pada bagian Nyeri akut
punggung
S :3
T : Hilang timbul

2. DS: Adanya pembentukan Keletihan

 Pasien mengatakan tumor paru

badannya lemah dan Menggeser dan menekan

mengeluh masih lemas organ paru
ketika sudah tidur
DO: Sebagian bronkus
 Pasien terlihat lemah tertutup oleh luasan
tumor
 Pasien tampak lesu
 TD : 140/92
Gangguan pertukaran gas
 RR : 24x/menit
 N : 119 x/menit

Kelemahan fisik
 Keletihan
3. DS : Efek penyakit Risiko Defisit
Nutrisi
 Pasien mengatakan pasien
tidak berselera makan dan Selera makan berkurang
hanya habis setengah porsi
RS Asupan makan kurang

DO : dari kebutuhan tubuh

 BB : 45KG TB : 170 CM
Defisit nutrisi
 IMT : 15,6
 Interpretasi : kurus
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS
O
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (hyperplasia sel ca) d.d pasien mengeluh
nyeri pada punggung sebelah kanan, eluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering
gelisah dan sering terbangun saat tidur, pasien tampak meringis, HR : 123 x/menit
P : nyeri karena kanker
Q : Sakit seperti tditekan
R : Nyeri pada bagian punggung
S :3
T : Hilang timbul

2. Keletihan b.d kondisi fisiologis (penyakit ca paru) d.d Pasien mengatakan badannya
lemah dan mengeluh masih lemas ketika sudah tidur, pasien terlihat lemah, pasien
tampak lesu
3. Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN & KIRTERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis Setelah dilakukan intervensi selama 2 Manajemen nyeri
(hyperplasia sel ca) d.d pasien mengeluh nyeri x 24 jam maka tingkat nyeri menurun Observasi
pada punggung sebelah kanan, keluarga pasien
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengatakan bahwa pasien sering gelisah dan
sering terbangun saat tidur, pasien tampak 1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
meringis, HR : 123 x/menit 2. Sikap protektif menurun - Identifikasi skla nyeri - Identifikasi faktor yang
3. Frekuensi nadi membaik memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

Keletihan b.d kondisi fisiologis (penyakit ca Setelah di lakukan intervensi Manajemen Energi
Observasi
paru) d.d Pasien mengatakan badannya lemah keperawatan selama 2x24 jam, tingkat
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
dan mengeluh masih lemas ketika sudah tidur, keletihan menurun dengan kriteria
- Monitor pola dan jam tidur
pasien terlihat lemah, pasien tampak lesu hasil:
Terapeutik
- Verbalisasi kepulihan energy - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,jika tidak
meningkat dapat berpindah atau berjalan
- Tenaga meningkat Edukasi
- Kemampuan melakukan aktivitas - Anjurkan tirah baring
 rutin meningkat Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
- Verbalisasi lelah menurun
meningkatkan asupan makanan
- Lesu menurun
Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis Setelah dilakukan intervensi selama 2 Manajemen Nutrisi
Observasi
(keengganan untuk makan) x 24 jam maka status nutrisi
- Monitor asupan makanan
membaik dengan kriteria hasil: - Monitor berat badan
1. Porsi makanan yang Terapeutik
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
dihabiskan meningkat konstipasi
2. Berat badan membaik - Berikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
protein
3. Indeks massa tubuh (IMT) Edukasi
membaik - Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi (pereda nyeri,
antimietik) jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Pertama
HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)
/TGL Dx
18/02/ D.0077 12.00 Manajemen nyeri 13.30 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian
2023 WIB WIB
Observasi punggung
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O: Pasien terlihat lemas dan gelisah
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas HR : 123x/menit
nyeri P : nyeri karena penyakit
Q : Sakit seperti tertekan
- Mengidentifikasi skla nyeri
R : Nyeri pada bagian punggung
Terapeutik S :3
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis T : Hilang timbul
A: Masalah nyeri belum teratasi
 Mengajarkan pasien teknik
P: Intervensi dilanjutkan
relaksasi napas dalam untuk
- Identifikasi PQRST
mengurangi nyeri
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Edukasi
- Pemberian MST 10 gr/12 jam
- Menjelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan kepada pasien
bahwa nyerinya berasal dari
penyakit kanker pasien
Kolaborasi
 - Mengolaborasi pemberian analgetik
 Memberikan MST 10gr
/12jam per oral

18/02/ D.0057 12.00 Manajemen Energi 13.30 S: Pasien mengatakan masih merasa lemas dan seperti
Observasi
2023 ingin tidur terus
- Memonitor kelelahan fisik dan
WIB WIB O: Pasien masih lemah dan hanya berbaring, mukosa
emosional
pucat
- Memonitor pola dan jam tidur
A: Masalah keletihan belum teratasi
Terapeutik
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat P: Intervensi dilanjutkan
tidur,jika tidak dapat berpindah atau - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
berjalan - Memonitor pola dan jam tidur
 Mengajarkan pasien untuk sesekali - Mengajarkan pasien untuk sesekali duduk di sisi
duduk di sisi tempat tidur atau di tempat tidur atau di pinggir tempat tidur
pinggir tempat tidur - Menganjurkan tirah baring
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Mengolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 Pasien mendapat tambahan susu
dan buah
18/02/ D.0032 12.00 Manajemen Nutrisi 13.30 S: Pasien mengatakan hanya habis makan setengah porsi
2023 WIB Observasi WIB
- Memonitor asupan makanan
O : BB : 45 kg, IMT : 15,6 (kurus)
- Memonitor berat badan
Terapeutik A : Masalah belum terataasi
- Memberikan makanan tinggi serat P : Intervensi dilanjutkan
untuk mencegah konstipasi
 Memberikan pasien buah dalam - Memonitor asupan makanan
porsi makan - Memberikan makanan tinggi serat untuk
- Memberikan makanan tinggi mencegah konstipasi
karbohidrat tinggi protein - Memberikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
protein
Edukasi
- Meganjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
(pereda nyeri, antimietik) jika perlu
 Memberikan MST 10 gr untuk
meredakan nyeri

Hari Kedua
HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)
/TGL Dx
19/02/ D.0077 16.00 Manajemen nyeri 20.00 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian
2023 WIB WIB
Observasi punggung tetapi sudah tidak sesakit kemarin dan sudah
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, tidak sesering kemarin
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O: Pasien terlihat lemas
nyeri HR : 119x/menit
 - Mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri karena penyakit
Q : Sakit seperti tertekan
Terapeutik
R : Nyeri pada bagian punggung
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis S :2
 Mengajarkan pasien teknik T : Hilang timbul
A: Masalah nyeri belum teratasi
relaksasi napas dalam untuk
P: Intervensi dilanjutkan
mengurangi nyeri
- Identifikasi PQRST
Edukasi
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
- Pemberian MST 10 gr/12 jam
dalam
Kolaborasi
- Mengolaborasi pemberian analgetik
- Memberikan MST 10gr /12jam per
oral
19/02/ D.0057 16.00 Manajemen Energi 20.00 S: Pasien mengatakan masih merasa lemas
2023 WIB Observasi
O: Pasien masih lemah ,mukosa masih pucat
- Memonitor kelelahan fisik dan
WIB A: Masalah keletihan belum teratasi
emosional
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat - Memonitor pola dan jam tidur
tidur,jika tidak dapat berpindah atau - Mengajarkan pasien untuk sesekali duduk di sisi
berjalan tempat tidur atau di pinggir tempat tidur
 Mengajarkan pasien untuk sesekali - Menganjurkan tirah baring
 duduk di sisi tempat tidur atau di
pinggir tempat tidur
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Mengolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 Pasien mendapat tambahan susu
dan buah
19/02/ D.0032 16.00 Manajemen Nutrisi 20.00 S: Istri pasien mengatakan makanan masih habis setengah
Observasi
2023 porsi
- Memonitor asupan makanan
WIB - Memonitor berat badan WIB O : BB : 45 kg, IMT : 15,6 (kurus)
Terapeutik A : Masalah belum teratasi
- Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi P : Intervensi dilanjutkan
 Memberikan pasien buah dalam - Memonitor asupan makanan
porsi makan - Memberikan makanan tinggi serat untuk
- Memberikan makanan tinggi mencegah konstipasi
karbohidrat tinggi protein - Memberikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
protein
Edukasi
- Meganjurkan posisi duduk