LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DBD

Disusun oleh :
Ayu Devi Prestiyanti (131811133101)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

1
 KASUS
Anak Y usia 6 tahun datang ke RS dengan keluhan mengalami demam selama
3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam tanpa disertai menggigil dan kejang.
Pada hari kedua demam, siang harinya pasien mulai mengalami nyeri kepala, mual,
dan muntah. Muntah sebanyak 3x berisikan air liur dan sisa makanan. Pasien
mengeluhkan nafsu makannya mulai berkurang pada saat makan malam dan
merasakan nyeri saat menelan. Pasien mulai merasakan nyeri di daerah punggung dan
perutnya pada hari ketiga demam. Nyeri perut dirasakan di daerah sekitar ulu hati
yang dirasakan hilang timbul. Ibu pasien juga bercerita bahwa anaknya belum pernah
BAB semenjak sakit.
Berat badan 20 Kg, kesadaran anak kompos mentis, nadi 133 x/menit, rr
30x/menit, suhu 36.1C, tekanan darah 80/50 mmHg, CRT 6 detik, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik. Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada daerah
epigastrium (+). Ekstremitas angkral dingin dan lembab. Tanda pendarahan kulit
seperti ptekie, ruam, purpura, dan echimocis tidak ditemukan namun pada saat
dilakukan uji torniquet didapatkan hasil uji positif. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 14,6 gr/dl, hematokrit serial didapatkan kenaikan 37% menjadi 41%.
Leukosit 4.900/uL, trombosit serial didapatkan hasil tertinggi 174.000/uL dan
terendah didapatkan 94.000/uL. Tes Widal dengan hasil Typhi H Antigen (-), Typhi O
Antigen (-), Paratyphi A-O Antigen (-), Paratyphi B-O Antigen (-). Pemeriksaan
Dengue Fever IgM dan IgG (+). Pasien di diagnosis DBD derajat III.

2
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF
Tanggal MRS : 14 Juli 2021 Jam Masuk : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2021 No. RM : 1234xxx
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : DBD Derajat III
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : An. Y
2. Umur : 6 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Mulyorejo Barat, Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA

Demam selama 3 hari tanpa menggigil dan kejang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak mengalami nyeri kepala, mual da muntah di hari kedua. Frekuensi muntah 3x berisikan
air dan sisa makanan. Nafsu makan menurun dan merasakan nyeri saat menelan. Nyeri juga
dirasakan di daerah punggung dan perut sekitar ulu hati yang hilang timbul. Tidak pernah BAB
sejak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : -
diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis: -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : Ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis…
Makanan ya tidak jenis…
Lain-lain ya tidak jenis…

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi :-

5. Lain-lain: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :
- Genogram :

3
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan :
Keterangan : -
Tidak ada masalah keperawatan
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan :-

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,1◦C N : 133x/menit TD : 80/50 mmHg RR : 30x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 30x/menit.
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada

d. CH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul cyhne stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis.: - Flow : -lpm
Tidak ada masalah keperawatan
j. Penggunaan WSD: Tidak Ada
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
-
l. Lain-lain:
Tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD: 80/50 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 133x/menit
c. HR: Risiko perdarahan (D.0012)
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :- Q : - R : S :- T :

e. Irama jantung: reguler ireguler

f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur

4
 gallop
lain-lain.....
g. Ictus Cordis: tidak teraba
h. CRT : 6 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Tidak ada masalah
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig keperawatan
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.:.-
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

f. Pupil anisokor isokor Diameter: .

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : Gangguan tidur :
j. IVD :
k. EVD :
l. ICP :
m. Lain-lain:

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
Tidak ada masalah
b. Sekret: Ada Tidak
keperawatan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:

5
 Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : ml/hari
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : Membengkak ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
k. Air Metabolisme :
l. IWL :
m. Balance cairan : 1500cc/hari
n. Lain-lain:

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 115 cm BB : 20 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : Interpretasi : Risiko defisit nutrisi
c. LILA : (D.0032)

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
j. Peristaltik: abnormal
k. BAB: tidak BAB sejak 3 hari / sejak demam
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 1x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: ½ porsi

q. Lain-lain:

6
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Tidak dikaji Visus Tidak dikaji

Tidak dikaji Palpebra Tidak dikaji Masalah Keperawatan :

Tidak dilakukan
Tidak dikaji Conjunctiva Tidak dikaji pemeriksanan

Tidak dikaji Kornea Tidak dikaji

Tidak dikaji Pupil Tidak dikaji

Tidak dikaji Iris Tidak dikaji

Tidak dikaji Lensa Tidak dikaji

Tidak dikaji TIO Tidak dikaji

b. Keluhan nyeri: ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain:Tidak ada
e. Lain-lain:
Bagian konjungtiva pucat

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak dilakukan
Tidak dikaji Aurcicula Tidak dikaji pemeriksaan

Tidak dikaji MAE Tidak dikaji

Tidak dikaji Membran Tidak dikaji

Tidak dikaji Tymhani Tidak dikaji

Tidak dikaji Rinne Tidak dikaji

Tidak dikaji Weber Tidak dikaji

Tidak dikaji Swabach Tidak dikaji

b. Tes Audiometri:

c. Keluhan nyeri: ya tidak

7
 d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu Dengar:
f. Lain-lain:

9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 3 3
3 3

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Nyeri Akut (D.0077)
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :.-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer: cukup
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM : Aktif
o. POD :
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain:

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS 4
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 3
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 1
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS 3
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH

8
 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 16
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: kemerahan
c. Pitting edema: + grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
Hipovolemi (D.0023)
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Adanya hematoma pada lengan kiri dan bengkak serta nyeri pada bagian kaki sebelah kiri

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak keperawatan
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis.-
- Lama luka :
- Warna :
- Luas luka :
- Kedalaman :
- Kulit kaki :
- Kuku kaki :
- Telapak kaki :
- Jari kaki :
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI:
g. Lain-lain: pasien mengalami DM selama 3 tahun terakhir

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak dilakukan
Klien memahami dan mengetahui penyakit yang didiagosa oleh dokter pemeriksaan

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada
e. Keadaan Emosional : baik
f. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :

9
 Hubungan dengan Keluarga: baik dan mendapat motivasi keluarga
Hubungan dengan orang lain: baik
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL KELURAGA

a. Persepsi Keluarga Terhadap penyakit klien
b. Keadaan ekonomi keluarga ketika klien sakit
c. Koping keluarga dalam menghadapi masalah

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri: Tidak ada masalah keperawatan
Kebersihan diri klien baik

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah keperawatan

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1) Pemeriksaan Lab :
- Hb : 14,6gr/dL
- Ht : 41%
- Leukosit : 4.900/uL
- Trombosit 94.000/uL
2) Widal Test :
- Typhi H antigen (-)
- Typhi O antigen (-)
- Paratyphi A-O antigen (-)
- Paratyphi B-O antigen (-)
3) IgG dan IgM (+)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik

10
 Kriteria Y Ti Ketera Kriteri Y Ti Keter
a da ngan a a da angan
k k
Lelah ˅ Sesak ˅
nafas
Gangg ˅ ˅
uan Batuk
˅

Sistem Pernafasan
Tidur
General

˅ Nyeri Sputu
Nyeri diakiba m ˅
˅ tkan
Gangg hepato Hemo
uan megali ptosis
Mobilis
asi
Nafsu V Nafsu Sakit ˅ Sakit
makan makan kepala ˅ kepal
hilang ˅ menur Pusing ˅ a
Gangg un Pingsa akibat
˅
Saluran Cerna

Sistem Saraf Pusat

uan akibat n infeks
oral nyeri Kelem ˅ i virus
Penuru ˅ telan ahan dengu
nan BB ˅ Tungk e
˅ ˅
Disfagi ai
˅ ˅
a ˅ Mual Penur
Mual ˅ dan unan ˅
Munta ˅ munta kesada ˅
h h ran
Konstip diseba Kebing
asi bkan ungan
Diare hepato Hilang
Hemat megali memo
emesis ri
Melen Halusi
a nasi
Mimpi
buruk
Gangg ˅ Sedih ˅
uan Depres ˅
Kemih i ˅
Gangg ˅ Cemas
Saluran kemih

Psikologis

uan
kandun ˅
g
Kateter

Gatal ˅
Kemer ˅
ahan
Kulit

Lainnya

2. Perawatan terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya Ya
Mengetahui Prognosis Ya Ya
Mengetahui tujuan Ya Ya
Wawasan

perawatan

Kebutuhan akan dukungan Ya Ya

spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya Ya
Dukungan Spiritua

11
 spiritual pada keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat Ya Ya
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara Ya Ya
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya
Masalah Psikologis: tidak ada masalah keperawatan

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2 0
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0 2
seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 2
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak 3
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 4
temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah
) 1
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki Prognosis yang jelek 1
1
TOTAL SKOR 2
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

12
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah: 0
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental: 0
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total 0

Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tinggi :  45

Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada 4
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhdap permukaan ekstremitas atau berespon penuh
stimulus tubuh atau berespon pada terhadap
nyeri, hanya berespon perintah verbal perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamana
n
Kelembapan 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering 3
terpapar oleh lembab
keringan atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan 4
ditempat berjalan atau tanpa sekitar ruangan
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 4
bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat tubuh atau bantuan
dan teratur ekstremitas
dengan mandiri

13
Parameter Temuan Skor
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat 3
menghabiska menghabiskan menghabiskan menghabiskan
n 1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi porsi
makannya, makannya atau makannya makannya,
sedikit intake cairan tidak
minum, kurang dari memerlukan
puasa atau jumlah suplementasi
minum air optimum nutrisi
putih, atau
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 3
mampu bantuan bantuan minimal
mengangkat maksimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri, atau tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR 21
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Surabaya, 14 Januari 2021

Petugas/ Ners
β
Ners Ayu Devi P

14
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

14/07/2021 DS : - Peningkatan Hipovolemia
permeabilitas kapiler (D.0023)

Kebocoran plasma ke
DO :
ekstravaskular
4) N : 133x/menit
5) TD : 80/50 mmHg
Penurunan volume
6) HT : 42% cairan intravaskular
7) CRT : 6 detik
8) Akral dan ekstremitas
dingin
14/07/2021 Peningkatan Risiko Perdarahan
DS : - permeabilitas kapiler (D.0012)

DO :
1) Trombosit : Kebocoran plasma ke
94.000/uL ekstravaskuler
2) Ht : 41%

Trombositopenia

14/07/2021 Pelepasan PGE2 Nyeri Akut

(D.0077)
DS :
1) Mengeluh nyeri
Menstimulasi nosiseptor
telan, nyeri ulu
hati, dan pinggang
Merangsang nyeri
DO :
2) N : 133x/menit
3) Nyeri tekan

15
 epigastrum (+)

14/07/2021 Peningkatan Risiko Syok

permeabilitas kapiler (D.0039)
DS : -

Kebocoran plasma ke
DO :
ekstraseluler
1) Ht : 41 %
2) Trombosit :
Trombositopenia
94.000/uL
3) TD : 80/50mmHg
Perdarahan
4) Suhu : 36,1◦C ekstravaskuler
5) N : 133x/menit
6) CRT : 6 detik Risiko syok

14/07/2021 Hepatomegali Risiko Defisit Nutrisi

(D.0032)
DS:
1) Mengeluh mual Penekanan area gaster
muntah
2) Nafsu makan Mual, Muntah
menurun
3) Mengeluh nyeri
menelan
DO :
1) Hepatomegali

16
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 14 Juli 2021

1) (D.0012) Risiko perdarahan d.d trombositopenia
2) (D.0023) Hipovolemia b.d peningkatan permeabilitas kapiler d.d frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah menurun, hematokrit meningkat
3) (D.0039) Risiko syok d.d kekurangan volume cairan
4) (D.0077) Nyeri akut b.d inflamasi d.d mengeluh nyeri, frekuensi nadi
meningkat
5) (D.0032) Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan makanan

17
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
14/07/2021 09.30 Risiko perdarahan d.d Pencegahan Perdarahan (I.02067) 1) Memantau
trombositopenia (D.0012) Observasi tandan gejala
1) Monitor tanda dan gejala perdarahan perdarahan
Tujuan: 2) Monitor nilai hematokrit /hemoglobin 2) Memantau nilai
Tingkat Perdarahan (L.02017) sebelum dan setelah kehilangan darah hematokrit
Menurun 3) Monitor koagulasi prothrombin time (PT) 3) Memntau
dan fibrinogen koagulasi
Setelah dilakukan intervensi Terapeutik 4) Mencegah risiko
selama 1x24 jam, maka tingkat 4) Pertahankan bedrest selama perdarahan jatuh
perdarahan menurun dengan 5) Gunakan kasur prncegah dekubitus 5) Mencegah
kriteria hasil : Edukasi dekubitus
1) Kelembapan membran 6) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 6) Keluarga dapat
mukosa meningkat 7) Anjurkan untuk meningkatkan asupan mengetahui tand
2) Kelembapan kulit cairan untuk menghindari konstipasi gejala
meningkat 8) Anjurkan meningkatkan asupan makanan perdarahan
3) Hematokrit membaik dan vit. K 7) Keluarga dapat
(35%) 9) Anjurkan segera melapor jika terjadi mengetahui
4) Tekanan darah membaik perdarahan kecukupan

18
 (100/80 mmHg) asupan cairan
8) Memberikan
informasi tentng
asupan makanan
dan vit K
9) Mencegah
terjadinya
komplikasi
akibat
perdarahan
Hipovolemia b.d peningkatan Manajemen Hipovolemia (I.03116) 1) Memantau tanda
permeabilitas kapiler d.d Observasi gejala
frekuensi nadi meningkat, 1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia hipovolemia
tekanan darah menurun, 2) Monitor intake dan output cairan 2) Memantau
hematokrit meningkat (D.0023) Terapeutik balance cairan
3) Hitung kebutuhan cairan 3) Memberikan
Tujuan : 4) Berikan asupan cairan oral asupan cairan
Status Cairan (L.03028) Edukasi sesuai
Membaik 5) Anjurkan memperbanyak asupan cairan kebutuhan
oral 4) Memenuhi
Setelah dilakukan intervensi 6) Anjurkan menghindari perubahan posisi kebutuhan
selama 1x24 jam maka status mendadak asupan cairan

19
cairan membaik dengan kriteria Kolaborasi 5) Agar keluarga
hasil : 7) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis mengetahui
1) Tekanan darah membaik (RL) kebutuhan
(100/80 mmHg) asupan cairan
2) Tekanan nadi membaik anak
(110x/menit) 6) Menghindari
3) Kadar Ht menurun (35 %) pusing
7) Menghindari
risiko syok
Risiko syok d.d kekurangan Pencegahan Syok (I.02068) 1) Memantau
volume cairan (D.0039) Observasi status cairan
1) Monitor status cairan (masukan dan 2) Memenhi
Tujuan : haluaran, turgor kulit, CRT) kebutuhan
Tingkat Syok (L.03032) Terapeutik cairan
Menurun 2) Pasang jalur IV 3) Agar keluarga
Edukasi dapat
Setelah dilakukan intervensi 3) Jelaskan penyebab/faktor risiko syok mengetahu
selama 1x 24 jam maka tigkat 4) Jelaskan tanda dan gejala awal syok penyebab/
syok menurun dengan kriteria 5) Anjurkan melapor jika menemukan tanda faktor risiko
hasil : gejala awal syok syok
1) Akral dingin menurun 6) Anjurkan memperbanyak asupan cairan 4) Agar keluarga
2) Tekanan darah sistolik oral dapat

20
 membaik (100) Kolaborasi mengetahu
3) Tekanan darah diastolik 7) Kolaborasi pemberian IV tanda gejala
membaik (80) awal syok
4) Frekuensi nadi membaik 5) Menghindari
(110x/menit) komplikasi syok
6) Memenuhi
kebutuhan
cairan klien
7) Memenuhi
kebutuhan
cairan klien

21
HARI/TANGGAL DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
Risiko perdarahan d.d 1) Mematau tanda dan gejala S:-
trombositopenia (D.0012) perdarahan O:
2) Memantau nilai hematokrit - Ht 40%
/hemoglobin sebelum dan - TD 90/60 mmHg
setelah kehilangan darah - Mukosa kering

3) Memantau koagulasi - Turgor kulit kering

prothrombin time (PT) dan A : Masalah tidak teratasi

fibrinogen P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

4) Pertahankan bedrest
5) Penggunaan kasur pencegah
dekubitus
6) Menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
7) Memberikan anjuran untuk
meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
8) Memberikan anjuran
meningkatkan asupan
makanan dan vit. K
9) Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan

22
Hipovolemia b.d peningkatan
permeabilitas kapiler d.d frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah
menurun, hematokrit meningkat
(D.0023)
Risiko syok d.d kekurangan volume
cairan (D.0039)
1) Pantau tanda dan gejala S:-
hipovolemia O:
2) Pantau intake dan output cairan - Ht 40%
3) Menghitung kebutuhan cairan - TD 90/60 mmHg
4) Memberikan asupan cairan oral - N : 120x/menit
1-2 liter per 24 jam
A : masalah tidak teratasi
5) Berikan asupan cairan oral
P : lanjutkan intervensi 2,3
6) Menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
7) Pemberian cairan IV isotonis
(RL) 10ml/KgBB/Jam
1) Pantau status cairan (masukan S:-
dan haluaran, turgor kulit O:
kering, CRT 4 detik) - TD : 90/60 mmHg
2) Pasang jalur IV cairan RL 10 - Nadi 120x/ menit
mL/KgBB/Jam A : masalah tidak teratasi
3) Menjelaskan penyebab/faktor
P : lanjutkan intervensi 1,2,6
risiko syok
4) Menjelaskan tanda dan gejala
awal syok
5) Menganjurkan melapor jika
menemukan tanda gejala awal
syok
6) Berikan cairan oral
23
24