LAPORAN HARIAN OPERASI

PADA NY.N DENGAN SC DI IBS RS PKU MUHAMMADYAH SRUWENG

Disusun untuk memenuhi tugas praktek klinik Keperawatan Perioperatif

Disusun Oleh :

Nur Arsiska Kurniasanti P1337420216110

TINGKAT 3C

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 LAPORAN HARIAN OPERASI

PADA NY.N DENGAN SC DI IBS RS PKU MUHAMMADYAH SRUWENG

Nama Mahasiswa : Nur Arsiska Kurniasanti

NIM : P1337420216110

Tanggal Pengkajian : Kamis, 24 Januari 2019

Tanda Tangan Mahasiswa :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. N
b. Tanggal lahir/ umur : 22 November 1991
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Gunungsari RT 03 RW 03 Kebumen
f. No. CM : 00070875
g. Diagnose Medis : G2P0A1 ukuran 40+3 minggu dengan
oligo + gagal induksi
2. ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 32 tahun
c. Agama : Islam
d. Pedidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien: Suami
Asal Pasien : Rawat Jalan
 Rawat Inap
Rujukan

B. PRE OPERASI
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh takut mau operasi
2. Riwayat Penyakit : DM Asma Jantung
Hipertensi
HIV Tidak Ada
lainnya.
3. Riwayat Operasi/Anastesi : Ada Tidak Ada
4. Riwayat alergi : Ada, sebutkan……….
Tidak ada
5. Jenis operasi : Laparotomi
6. TTV :
TD =120/70 mmHg
Suhu = 36oC
Nadi = 71x/menit
Respirasi = 18x/menit
7. TB/BB : 160/65kg
8. Golongan darah : AB
Riwayat Psikososial/Spiritual
9. Status emosional : Tenang Bingung Kooperatif
Tidak Kooperatif Menangis
10. Tingkat kecemasan : Tidak Cemas Cemas
11. Status cemas : 0 = Tidak Cemas
1 = Mengungkapkan Kerisauan
2 = Tingkat Perhatian Tinggi
3 = Kerisauan Tidak Berfokus
4 = Respon Simpate-Adrenal
5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

0-1 2-3 4-5 6-7 8-99-10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala V
Leher V
Dada V
Abdomen V G2P0A1 ukuran 40+3
minggu
Genetalia V Terpasang DC
Integument V
Ekstremitas V Terpasang infus di tangan
kanan
14. Hasil data penunjang
a. Laboraturium : Pada tanggal 23 Januari 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL

Albumin 3,7 g% 3,4 - 4,8

Urea 11,71 mg / dL 10 – 50

Creatinin 0,81 mg / dL 0,8 – 1,4

SGOT 19 U/I 0 - 35

SGPT 14 U/I 0 - 35

Darah Rutin - - -

Hemoglobin 10,0 g/dL 11,7 – 15,5

Leukosit Darah 9.630 /mm3 3.600 – 11.000

Trombosit Darah 167.000 /mm3 150.000 - 440.00

Hematokrit 32 % 35 – 47

Eritrosit Darah 3,81 Jt/ mm3 3.8 jt – 5,2 jt

HbsAg Non Non Non Reaktif

Reaktif Reaktif

CT/BT - - -
 Blooding Time 2 menit 1-3

Clooting Time 4 menit 1-7

Gol Darah AB - -

b. Rontgen Thorax : Pada tanggal 22 Januari 2019

c. EKG : Pada tanggal 22 Januari 2019
Normal Sinus Rytem
C. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 17.35
2. Pembedahan dimulai jam : 17.40
3. Jenis anastesi :
Spinal Umum/general anastesi Lokal Nervus blok
4. Posisi operasi :
Terlentang Litotomi Tengkurap/knee chees Lateral :
kanan/kiri  lainnya…….
5. Catatan Anastesi :
6. Pemasanagan alat-alat :
Airway : terpasang ETT no: ……. terpasang LMA no:…….
OPA O2 Nasal
7. TTV :
Suhu : 36oC
Nadi : 75 x/mnt Teraba: kuat lemah teratur tdk teratur
RR : 18 x/mnt
Saturasi : 100%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala V
Leher V
Dada V
Abdomen V G2P0A1 ukuran 40+3
minggu
Genetalia V Terpasang DC
Integument V
Ekstremitas V Terpasang infus di tangan
kanan

Total cairan masuk

Infus : 1000 cc
Transfusi : -
Total Cairan Keluar
Urin : 400 cc
Perdarahan : 500 cc
Balance cairan : 100 cc
D. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
ICU/PICU/NICU, jam………..WIB
RR, jam 18.35 WIB
2. Keluhan saat di RR
Mual Pusing Nyeri luka op Kaki terasa baal Menggil
3. Keadaan umum
baik sedang berat
4. TTV
Suhu : 34oC
Nadi : 72 x/mnt Teraba: kuat lemah teratur tdk teratur
RR : 18 x/mnt
Saturasi : 100%
5. Kesadaran
CM Apatis Somnolen Soporo Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala V
Leher V
Dada V
Abdomen V G2P0A1 ukuran 40+3
minggu
Genetalia V Terpasang DC
Integument V
Ekstremitas V Terpasang infus di tangan
kanan
 7. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

0-1 2-3 4-5 6-7 8-99-10

II. ANALISA DATA

No Symptom Problem Etiologi
1. Pre Operasi Ansietas Perubahan status
DS : kesehatan
Pasien mengatakan
merasa cemas karena
akan di operasi.
DO:
Pasien tampak
memperlihatkan perasaan
cemasnya.
TD =120/70 mmHg
Suhu = 36oC
Nadi = 71x/menit
Respirasi = 18x/menit
2. Intra Operasi Resiko Infeksi Prosedur Invasif
DS : -
DO :
Tindakan bedah SC
3. Post Operasi Hipotermia Lingkungan
DS : bersuhu rendah
Pasien merasa kedinginan
seperti mengigil
DO :
Kulit pasien terlihat dingin
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
3. Hipotermi berhubungan dengan Lingkungan bersuhu rendah

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Dx
NOC NIC
Kep
Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
berhubun keperawatan selama 1x 30 menit (5820)
gan (preoperasi) diharapkan cemas - Gunakan pendekatan
dengan berkurang, dengan kriteria hasil : yang menenangkan dan
perubaha NOC : Tingkat Kecemasan meyakinkan
n status (1211) - Jelaskan semua prosedur
kesehata Indikator Awal Tujua termasuk sensasi yang
n
n akan dirasakan yang
Rasa cemas 3 5
yang mungkin akan dialami
disampaikan klien selama prosedur
secara lisan
Perasaan 3 5 (dilakukan)
gelisah - Dorong pasien untuk
Peningkatan 3 5
tekanan mengungkapakan
darah perasaannya
Keterangan :
1 : Berat - Bantu pasien mengenal
2 : Cukup Berat situasi yang
3 : Sedang
4 : Ringan menimbulkan kecemasan
5 : Tidak ada - Identifikasi tingkat
kecemasan
- Temani pasien untuk
 memberikan keamanan
dan mengurangi takut
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
- Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
Resiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan Kelahiran
Infeksi keperawatan selama 1x menit Caesar (6750):
berhubun (intra operasi) diharapkan resiko - Monitor tanda tanda vital
gan infeksi, dengan kriteria hasil : - Berikan informasi terkait
dengan NOC : Keparahan Infeksi tempat dilakukannya
prosedur operasi dan sensasi yang
(0703):
bedah mungkin akan dirasakan
Indikator Awal Tujua
pasien selama operasi
n
Penurunan 3 5 - Pindahkan pasien ke
suhu kulit
ruang pemulihan
Hipotermia 3 5
Melaporkan 3 5
kenyamanan
suhu
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu
 4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

Hipoter Setelah dilakukan tindakan Perawatan Hipotermia

mia keperawatan selama 1x 30 menit (3800) :
berhubun (post operasi) diharapkan - Monitor suhu tubuh
gan hipotermi berkurang, dengan - Bebaskan pasien dari
dengan kriteria hasil : lingkungan yang dingin
lingkung NOC : Termogulasi (0800): - Berikan pemanas pasif
an (misalnya, selimut,
Indikator Awal Tujua
bersuhu n penutup kepala, dan
Penurunan 3 5
rendah pakaian hangat)
suhu kulit
Hipotermia 3 5 - Dorong pasien untuk
Melaporkan 3 5 mengkonsumsi cairan
kenyamanan
suhu hangat
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu
V. IMPLEMENTASI

Hari, Dx Implementasi Respon Paraf

tanggal &
jam
Kamis, 24 I 1. Mengidentifikasi tingkat DS : Pasien
mengatakan
Januari kecemasan klien
takut
2019 2. Menjelaskan prosedur operasi
DO : Pasien
17.20 – selama tindakan operasi
terlihat
17.30 3. Mengintruksikan klien gelisah
menggunakan teknik
relaksasi napas dalam.
menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Kamis, 24 II 1. Monitor tanda tanda vital Pasien
kooperatif
Januari 2. Berikan informasi terkait
2019 tempat dilakukannya
17.30 – operasi dan sensasi yang
18.35 mungkin akan dirasakan
pasien selama operasi
3. Pindahkan pasien ke ruang
pemulihan
Kamis, 24 III 1. Monitor suhu tubuh DS : Pasien
mengatakan
Januari 2. Bebaskan pasien dari
kedinginan
2019 lingkungan yang dingin seperti
menggigil
18.35 – 3. Berikan pemanas pasif
DO : Kulit
19.00 (misalnya, selimut,) pasien
terasa
4. Dorong pasien untuk
dingin
mengkonsumsi cairan hangat
VI. EVALUASI

Hari, tanggal Evaluasi Paraf

& jam
Kamis, 24 S: Pasien mengatakan lebih tenang saat akan
Januari 2019 operasi
17.30 O: Pasien terlihat tenang
Nadi = 72x/menit
Respirasi = 19x/menit
TD = 120/80 mmHg
A: Masalah teratasi
NOC : Tingkat Kecemasan (1211)
Indikator Awal Tujuan Akhir

Rasa cemas yang 3 5 4

disampaikan secara
lisan
Perasaan gelisah 3 5 4

Peningkatan tekanan 3 5 4
darah
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Hentikan intervensi
Kamis, 24 S:-
Januari 2019 O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
18.35 A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Penurunan 3 5 5
suhu kulit
Hipotermia 3 5 5
Melaporkan 3 5 5
kenyamanan
suhu
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

P : Pertahankan intervensi
Kamis, 24 S: Pasien mengatakan sudah berkurang
Januari 2019 menggigilnya
19.00 O: Pasien terlihat nyaman
Nadi = 70x/menit
Respirasi = 20x/menit
TD = 110/80 mmHg
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Penurunan 3 5 5
suhu kulit
Hipotermia 3 5 5
Melaporkan 3 5 5
kenyamanan
suhu
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

P : Hentikan intervensi