LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. W DENGAN

DIAGNOSA MEDIS GINEKOMASTIA DI RS. GRAHA HERMINE

Oleh
FARINAS LENIN, S.Kep
202214901032

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns.Surianto, S.Kep) (Rizki Sari Utami M, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS
2022
 PENGKAJIAN PERIOPERATIF
KAMAR BEDAH

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. W
b. Tgl lahir /Umur : 22 Mei 1997 (25 Tahun)
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Gurindam Raya Blok D. No.7
f. No CM : 138601
g. Diagnosa Medis : Gynecomastia

2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 26 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Hubungan dengan pasien : Istri
g. Asal pasien : Rawat Inap

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama:
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan pada area
payudara sebelah kanan, awalnya kecil namun lama-lama membesar. Benjolan
terasa nyeri.
Pada saat pengkajian pada tanggal 19 Desember 2022, Tn. W tampak
cemas, wajah tampak tegang, terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan.
Klien mengatakan takut untuk operasi karena belum pernah melakukan operasi,
klien takut untuk melakukan operasi, klien dalam keadaan tirah baring. TD :
133/83 mmHg, Nadi: 108x/i, suhu: 36oC, RR : 20x/i , Saturasi 98%
 2. Riwayat Penyakit :
DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi HIV Tidak ada
3. Riwayat Operasi / Anestesi : Ada Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Ada, Sebutkan…… Tidak ada

5. Jenis Operasi : Minor, Operasi gynecomastia

6. Tanda-tanda vital :
TD : 133/83 mmHg, Nadi: 108x/i, suhu: 36oC, RR : 20x/i , Saturasi 98%
7. TB/BB : 168cm / 60 kg.
8. Golongan Darah : AB Rhesus : +

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif Menangis Menarik Diri

10. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

11. Skala Cemas : 0 = TidakCemas
1 = Mengungkapkan kerisauan

2 = Tingkat Perhatian Tinggi

3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpati-adrenal
5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahankan
0-1  2-3 4-5 □6-7 □8-9 □10
 13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada  Terdapat benjolan pada payudara sebelah
kanan
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas  Klien terpasang IVFD pada tangan kiri,
R: 1000 cc/50 tpm

Hasil Data Penunjang :

15. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Rutin
 Hemoglobin (HGB) 17.2 g/dl 13-18
 Leukosit (WBC) 8.300 /µL 5.000-11.000

 Hematokrit PCV 43 Vol % 37-43

 Trombosit 208.000 /µL 150.000-500.000

4.95 Juta/ul 4.5-5.5
 Eritrosit
Hemostatis
3 Mm/jam 15< 15/ 1jam
 Masa Pendarahan
9 mnt/dt 1-3 mnt
 Masa Pembekuan
mnt/dt 5-11 mnt
Imunologi
Negatif
 HBSAG
Serologi
Non reaktif
 Anti HIV
Negatif
 Rapid test antigen
 16. Lain-lain : tidak ada.

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 15.45 Wib
2. Pembedahan dimulai jam : 16.00 Wib

3. Jenis Anastesi : Spinal Umum Lokal Nervus blok

4. Posisi Operasi : Terlentang Litotomi Tengkurap Lateral

5. Catatan Anastesi : Tidak ada

6. Pemasangan alat-alat :
Airway :Terpasang ETT no ... Terpasang LMA no OPA O2 nasal

7. TTV : Suhu : 36°C, Nadi : 89x/i, RR : 20x/i,

TD :125/82 mmHg, SpO2 : 99%.
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala  Terpasang nasal canul 4 lpm hidung pasien.
Pasien dalam keadaan anastesi spinal
Leher 
Dada  Terdapat benjolan pada payudara dan dilakukan
insisi pada payudara sebelah kanan
Abdomen 
Genitalia 
Integumen  Terdapat luka insisi pembedahan pada area
payudara sebelah kanan, tidak ada perdarahan
Ekstremitas 

Total cairan masuk :

Infus RL : 1000 cc / 50 tpm
Transfusi : - cc

Total cairan keluar :

Urine :-
Perdarahan : ±90 cc
 Balance cairan : -

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Recovery Room (RR) ± jam 17.00 WIB.
2. Keluhan saat di RR : klien mengatakan pusing, badan dan kaki lemas sulit
bergerak, akibat operasi, klien tampak bingung
3. Keadaan umum : Sedang
4. TTV : TD : 118/87 mm Hg, Suhu : 36,2ºC, Nadi : 85x/i,
RR : 20 x/i, SpO2 : 99%.
5. Kesadaran : dalam pengaruh anastesi
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Terdapat luka post op pada payudara
Dada  sebelah kanan, terdapat luka jahit dan
diperban.
Terdapat luka post op SC dengan luas luka
Abdomen 
8 cm, luka di jahit dan ditutup perban.
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas 

7. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahankan
0-1 □ 2-3 □4-5 □6-7 □8-9 □10

Skala nyeri Post Operasi : Tidak bisa dinilai efek anastesi

II. ANALISA DATA
Masalah
Analisa Data Etiologi
Keperawatan
Pre Operasi : benjolan pada payudara Ansietas
Data Subjektif :
Klien mengatakan takut untuk rencana tindakan
melakukan operasi dikarenakan pembedahan
belum pernah melakukan operasi
krisis situasional
Data Objektif :
Klien tampak cemas, mengatakan
secara verbal tentang ke
khawatirannya. Skala cemas : 2
(tingkat perhatian tinggi). Wajah
tampak tegang
TD : 133/83 mmHg, Nadi: 108x/i,
suhu: 36oC, RR : 20x/i , Saturasi
98%
Intra operasi : prosedur invasif Kerusakan
Data subjektif : pembedahan integritas jaringan
Klien dalam pengaruh anastesi
proses insisi pada jaringan
Data objektif : payudara
Posisi pasien supine, terdapat luka
insisi pada payudara sebelah kanan, teputusnya jaringan
luas luka 4 cm, tidak terjadi
perdarahan.
Suhu : 36°C, Nadi : 89x/i, RR :
20x/i, TD :125/82 mmHg, SpO2 :
99%
Post Operasi : tindakan infasive Defisit
Data subjektif : pembedahan Pengetahuan
klien mengatakan keadaan
payudaranya dan proses luka post op
penyembuhan luka.
perubahan status kesehatan
Data objektif :
klien tampak bingung, tampak kurang informasi
bertanya tentang penyembuhan luka.
Klien menyatakan secara verbal
 Masalah
Analisa Data Etiologi
Keperawatan
ketidaktahuan merawat luka.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Peri-operatif
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan merasa bingung,
merasa khawatir, tampak gelisah, tampak tegang, skor kecemasan 2
 Intraoperatif
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan tindakan invasif pembedahan
ditandai dengan luka insisi pada payudara kanan, luas luka 4 cm
 Post-operatif
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
klien tampak bingung dan menyatakan secara verbal ketidaktahuan perawatan luka
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP
1 Perioperatif
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional ditandai
dengan merasa bingung,
merasa khawatir, tampak
gelisah, tampak tegang, skor
kecemasan 2
KRETERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah Ansietas pada
pasien dapat teratasi atau berkurang
dengan kreteria hasil:
Tingkat Ansietas
1. Verbalisasi kebingungan menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
5. Keluhan pusing menurun
6. Pucat menurun
7. Kontak mata membaik
INTERVENSI RASIONALISASI
 Monitor tanda anxietas (verbal
dan non verbal)  Mengetahui tingkat ansietas
 Ciptakan suasana terapeutik pasien
untuk menumbuhkan  Memberkan rasa aman dan
kepercayaan nyman
 Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan , jika  Memberikan rasa tenang
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat
anxietas  Memberikan empati kepaa
 Dengarkan dengan penuh pasien
perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang  Memberikan empati kepaa
dan meyakinkan pasien
 Diskusikan perencanaan  Mencipkan rasa percaya
realistis tentang peristiwa yang
akan datang  Membuat pasien merasa tenang
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Membuat pasien merasa tenang
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Membuat pasien merasa tenang
 Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
 Merelaksasikan pikiran dan
mengatasi kecemasan
NO DIAGNOSA KEP
2 Intraoperatif
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan tindakan
invasif pembedahan Sectio
Caesarea ditandai dengan
luka insisi pada abdomen
bawah, luas luka 8 cm
4 Intraoperatif
Defisit pengetahuan
berhubungan dengan kurang
terpapar informasi ditandai
dengan klien menanyakan
secara verbal tentang proses
penyembuhan luka, klien
tampak bingung dan sering
bertanya.
KRETERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah kerusakan
integritas kulit pada pasien dapat
teratasi atau berkurang dengan
kreteria hasil :
Integritas Kulit dan Jaringan
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Suhu kulit membaik
3. Tekstur membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pengetahuan pasien
mingkat dengan kreteria hasil :
1. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat
2. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
3. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
INTERVENSI
 Monitor karakteristik luka
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
 Monitor perdarahan
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
 Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
 Ajarkan perawatan luka
RASIONALISASI
 Mengetahui karakteristik luka
 Menutupi luka agar terhindar
dari infeksi
 Menjaga luka tetap steril
 Mengetahui kesiapan pasien
menerima informasi
 Memudahkan klien untuk
memahami masalah
 Meminta persetujuan klien
 Memvalidasi tingkat
pengetahuan pasien
 Mencegah infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KAMAR OPERASI RS GRAHA HERMINE
DIAGNOSA HARI/TGL HARI/TGL
NO IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
KEP JAM JAM
PERIOPERATIF
1. Ansietas Senin, 1. Reduksi Anxietas Farinas Senin, S : klien mengatakan sudah sedikit
berhubungan 19/12/2022  Memonitor tanda anxietas (verbal dan Lenin 19/12/2022 tenang, cemas berkurang
dengan krisis 15.15 non verbal) 16.00
situasional 15.18  Menciptakan suasana terapeutik O : klien tampak tenang, cemas tampak
ditandai dengan untuk menumbuhkan kepercayaan berkurang, skor cemas 0. Klien tampak
merasa bingung, 15.20  Menemani pasien untuk mengurangi yakin untuk melakukan operasi
merasa khawatir, kecemasan, jika memungkinkan TD : 120/89mmHg
tampak gelisah, 15.25  Memahami situasi yang membuat RR : 18x/i
tampak tegang, anxietas Suhu : 36,2oC,
skor kecemasan 2 15.28  Mendengarkan dengan penuh Nadi : 80x/i.
perhatian SPO2 : 99%
15.30  Menggunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan A: masalah ansietas teratasi
15.32
 Mendiskusikan perencanaan realistis
P : intervensi dihentikan, klien memasuki
tentang peristiwa yang akan datang
15.33 ruang operasi
 Mengannjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
15.35
 Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
 DIAGNOSA HARI/TGL HARI/TGL
NO IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
KEP JAM JAM
INTRA OPERATIF
1 Gangguan Senin, 1. Perawatan Luka Farinas Senin, S:
integritas jaringan 19/12/2022  Monitor karakteristik Lenin 19/12/2022 Klien dalam pengaruh anastesi spinal
berhubungan luka 17.00
dengan tindakan 16.05 (jenis luka, O:
invasif kedalaman luka, luas terdapat luka post op pada payduara sebelah kanan,
pembedahan luka) benjolan sudah dikeluarkan, luka di jahit dan
apendektomi 16. 10  Pertahan kan teknik ditutup perban. Panjang luka 4 cm.
ditandai dengan seteril saaat TD : 100/83mmHg RR: 18x/i
luka insisi pada perawatan luka Suhu : 36.3 C
o
N : 77x/i
abdomen kanan 16.14  Melakukan hecting Spo2 : 99%
bawah dan menutup perban
16.30  Pasang balutan A : Masalah gangguan integritas belum teratasi
sesuai jenis luka
P : Intervensi di lanjutkan di ruang rawat inap
 DIAGNOSA HARI/TGL HARI/TGL
NO IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
KEP JAM JAM
POST OPERATIF
3 Defisit Senin,  Identifikasi kesiapan Farinas Senin, S:
pengetahuan 19/12/2022 dan kemampuan Lenin 19/12/2022 Klien mengatakan sudah tau perawatan luka dan
berhubungan 17.10 menerima informasi 17.30 nutrisi yang harus di makan selama proses
dengan kurang 17.15  Sediakan materi dan penyembuhan luka
terpapar media Pendidikan
O:
informasi Kesehatan
Klien koopertatif, mampu menyebutkan cara
ditandai dengan  Jadwalkan Pendidikan
17.23 perawatan luka dan nutrisi yang harus dipenuhi
klien Kesehatan sesuai selama perawatan luka. Klien tampak tenang
menanyakan kesepakatan TD : 110/76mmHg RR : 20x/i
secara verbal 17.24  Berikan kesempatan Suhu : 36,6oC Nadi : 80x/i SPO2 : 99%
tentang proses untuk bertanya
penyembuhan 17.28  Jelaskan faktor risiko A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
luka, klien yang dapat
tampak bingung mempengaruhi P : Intervensi dihentikan
dan sering Kesehatan Pasien pindah keruang rawat inap
bertanya.  Ajarkan perawatan luka
17.30