Anda di halaman 1dari 38

ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
KLIEN DENGAN
GANGGUAN ORIENTASI
REALITA

OLEH

Dewi Eka Putri


Definisi Gangguan Orientasi Realita
 Ketidakmampuan klien dalam menilai dan
berespon terhadap realitas
 Ketidakmampuan dalam membedakan
rangsangan internal dan eksternal.
 Ketidakmampuan membedakan lamunan
dan kenyataan

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan


mungkin menakutkan bagi orang lain.
Penyebab
Gangguan Fungsi Otak :
 Fungsi Kognitif / Proses Pikir

 Fungsi Persepsi

 Fungsi Emosi

 Fungsi Motorik

 Fungsi Sosial

Muncul respon neurologik yang maladaptif


Rentang Respon Neurobiologik
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Kadang-kadang Gangguan proses


Persepsi akurat proses pikir pikir atau waham
Halusinasi
Emosi terganggu
Tidak mampu
konsisten dg Ilusi mengalami emosi
pengalaman Emosi berlebihan Perilaku tidak
Perilaku cocok atau kurang terorganisir
Hubungan Perilaku yg tidak Isolasi sosial
sosial positif biasa
Menarik diri

Stuart and Laraia, 1998, h. 407


Rentang Respon
 Proses Informasi merupakan proses masuknya informasi
yang akurat, penyimpanan informasi dan pemakaian
kembali informasi tersebut.

 Penyebab gangguan proses informasi :


1. Jumlah dan akurasi informasi

2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak


 Reseptor penerima stimulus
 Thalamus
 Lobus Frontal
 Ganglia basal
 Ketidakseimbangan neuro transmiter dan
neuromodulator
3. Pengalaman belajar yang lalu ( termasuk pengalaman
emosional)
Respon Koping
Proses Informasi Dalam Otak
Masuk Informasi Proses Di Otak Respon Perilaku

Sensori Internal Perhatian pada Gerakan Motorik


oBiokimia informasi yang
oEmosi masuk Proses pikir
Diskriminasi Respon sosial
Sensori Eksterna informasi
oPenglihatan Respon
oPendengaran Pengorganisasian Emosional
oPerabaan Informasi menjadi
oPengecapan respon
oPenghidu
PENGKAJIAN
 Faktor Predisposisi
 Faktor Presipitasi
 Sumber Koping
 Respon Koping
 Fungsi Kognitif / Proses Pikir

 Fungsi Persepsi

 Fungsi Emosi

 Fungsi Motorik

 Fungsi Sosial
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Biologis
 Gangguan perkembangan otak frontal
dan temporal
 Lesi pada kotek frontal, temporal, dan
limbik
 Gangguan tumbang pada prenatal,
perinatal, neonatal dan anak-anak
 Kembar 1 telur lebih beresiko
dibanding 2 telur
FAKTOR PREDISPOSISI
2. Psikologis
 Ibu atau pengasuh yang cemas/ over protektif, dingin,
tidak sensitif.
 Hubungan dg ayah yg tidak dekat atau perhatian

yg berlebihan
 Konflik pernikahan

 Komunikasi Double Bind

 Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif

 Gangguan identitas Ketidakmampuan menggapai

cinta
FAKTOR PREDISPOSISI
3. FaktorSosial Budaya
 Ketidakharmonisan Sosial Budaya

 Kemiskinan

 Hidup Terisolasi

 Tinggal di Ibu Kota


Faktor Presipitasi
Sumber : Biologis, Psikologis,
Sosial Budaya.
Asal : Diri Klien atau
Lingkungan Eksternal
Waktu : Lama dan Frekuensi
stimulus
Jumlah : Stimulus yang dialami
Faktor Presipitasi Umum

1. Kondisi Kesehatan
2. Kondisi Lingkungan
3. Sikap dan Perilaku Klien
Sumber Koping
1. Klien
Identifikasi Koping, kekuatan dan
Kemampuan yg masih dimiliki Klien

2. Sumber Daya dan Dukungan Sosial


 Pengetahuan Keluarga
 Finansial Keluarga
 Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia
 Kemampuan keluarga memberikan asuhan
Respon Koping
I. Fungsi Kognitif
Adaptif
 Cara berpikir logis

 Cara berpikir koheren

Maladaptif
 Peredaran neurotransmiter terlalu cepat

 Peredaran neurotransmiter terlalu Lambat

 Peredaran neurotransmiter terhalang

Dikaji melalui
 Daya ingat

 Perhatian

 Bentuk dan pengorganisasian bicara

 Isi pikir
Respon Koping
II. Fungsi Persepsi
 Persepsi adalah kemampuan mengidentifikasi
dan menginterpretasi stimulus sesuai dg
informasi yg diterima melalui panca indra.
Respon Koping
III. Fungsi Emosi
 Emosi digambarkan dalam istilah mood dan afek
 Mood adalah suasana emosi yang memanjang yg mempengaruhi
kepribadian dan fungsi kehidupan individu
 Afek mengacu pada prilaku: gerakan tangan dan tubuh, ekspresi
wajah dan intonasi suara yg diamati ketika individu
mengekspresikan dan mengalami perasaan-perasaan dan emosi.

Adaptif
 Afek sesuai dg mood

Maladaptif
Gangguan emosi dapat dikaji melalui perubahan afek yaitu :
 Afek tumpul

 Afek datar
 Afek tidak sesuai

 Afek yg berlebihan

 Ambivalen
Masalah Emosi pada klien dg
Skizofrenia adalah :
 Alexitemia : Kesulitan menentukan dan
menjelaskan emosi
 Apatis : Kurangnya perasaan, emosi minat dan
perhatian
 Anhedonia : Ketidakmampuan atau kurangnya
kemampuan mengalami perasaan puas, senang,
intim dan akrab
Respon Koping
IV. Fungsi Motorik
Adaptif
 Aktifitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif, persepsi
dan afektif secara simultan
 Aktifitas motorik dapat terlihat melalui aktifitas fisik klien.

Maladaptif
Perubahan motorik dimanifestasikan dalam :
 Peningkatan atau penurunan tingkat aktifitas
 Impulsif
 Menerisme

 Automatisme

 Stereotipe

 Kataton
 Parkinson

 Gerakan mata abnormal.

 Grimasen
 Cara berjalan abnormal
Masalah Keperawatan yang mungkin
ditemui :
 Risiko menciderai diri sendiri dan orang
lain
 Keletihan

 Kerusakan fisik : mobilitas

 Intoleransi Aktivitas

 Risiko perubahan nutrisi : kurang dari


kebutuhan tubuh
Respon Koping
V. Fungsi Sosial
Adaptif
Sosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan
kerjasama dan saling ketergantungan
Maladaptif
Efek langsung
 Tidak ada motivasi

 Menarik diri

 Isolasi sosial
 Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren

 Kemunduran keterampilan sosial


 Defisit perawatan diri

Efek tidak langsung


o Harga diri rendah

o Hubungan sosial yg tidak sesuai


o Tidak berminat dalam aktivitas rekreasi

o Gangguan identitas pribadi


Masalah Keperawatan yang mungkin
timbul :
 Isolasi sosial : menarik diri
 Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi
 Defisit perawatan diri
 Gangguan konsep diri : Harga Diri
Rendah
 Kurang motivasi
 Gangguan identitas pribadi
HALUSINASI
Halusinasi Adalah
Persepsi terhadap suatu
stimulus eksternal dimana
stimulus tersebut pada
kenyataannya tidak ada
( Rawlin, 1993 )
Jenis – Jenis Halusinasi
 Halusinasi Pendengaran
Klien mendengar suara atau bunyi yg tidak berhubungan dg
stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya.
 Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yg jelas atau samar-samar tanpa stimulus
yg nyata dan orang lain tidak melihatnya.
 Halusinasi Penghidu atau penciuman
Klien mencium bau yg muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus
yg nyata dan orang lain tidak menciumnya
 Halusinasi Pengecapan
Klien merasakan makan sesuatu yang tid tanpa stimulus yg nyata
dan orang lain tidak nyata. Biasanya merasakan makanan yg tidak
enak
 Halusinasi Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yg nyata
Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi
Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap I
Memberi rasa Mengalami Tersenyum atau
nyaman ansietas,kesepian,rasa tertawa sendiri
Tingkat ansietas
berrsalah dan Menggerakkan bibir

sedang ketakutan tanpa suara


Mencoba berfokus Pergerakan mata yg
Secara umum

halusinasi atau pada pikiran yg dapat cepat


pengalaman sensori menghilangkan Respon verbal yg
merupakan suatu ansietas lambat
kesenangan. Pikiran dan
Diam dan
pengalaman sensori berkonsentrasi
masih ada dalam
Non Psikotik kontrol kesadaran
Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi
Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap II  Pengalaman sensori Peningkatan SSO ;
Menyalahkan
menakutkan tanda-tanda ansietas,
Mulai merasa peningkatan denyut
Tingkat ansietas berat
kehilangan kontrol jantung, pernafasan
Secara umum dan tekanan darah
Merasa dilecehkan
halusinasi atau
oleh pengalaman Rentang perhatian
pengalaman sensori
menyempit
menyebabkan antipati sensori tersebut
Menarik diri dari Konsentrasi dengan

orang lain pengalaman sensori


Kehilangan
Non Psikotik kemampuan
membedakan
halusinasi dari realita
Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi
Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap III Menyerah dan  Perintah
Mengontrol menerima halusinasi ditaati
Tingkat ansietas
halisinasinya Sulit berhubungan

berat Isi halusinasi dengan orang lain


Halusinasi tidak
menjadi atraktif Rentang perhatian

dapat ditolak lagi Kesepian bila hanya beberapa


halusinasi atau detik atau menit
pengalaman Gejala
sensori berakhir fisikansietas :
Psikotik berkeringat, tremor
dan tidak dapat
mengikuti perintah
Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi
Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap IV Halusinasi atau Perilaku panik
pengalaman Resiko tinggi untuk
Menguasai
sensori menjadi bunuh diri/ bunuh
Tingkat ansietas orang lain
panik ancaman
Tindak kekerasan,
Halusinasi atau
Secara umum agitasi dan menarik
diatur dan pengalaman diri (ketakutan)
dipengaruhi oleh sensori dapat Tidak mampu

halusinasi/ berlangsung berespon atas perintah


beberapa jam/hari yg komplek
pengalaman
sensorinya. (jika tidak Tidak mampu

diintervensi) berespon terhadap


lebih dari satu orang.
Psikotik
Masalah Keperawatan yg mungkin
timbul :
 Perubahan sensori persepsi : Halusinasi ……
 Isolasi sosial : menarik diri
 Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
 Gangguan Pola tidur
Prinsip Tindakan keperawatan
Pada Klien Halusinasi
 Tetapkan hubungan saling percaya
 Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum
alkohol atau obat bius
 Kaji isi, frekuensi, waktu ,perasaan dan tindakan
yang berhubungan dengan halusinasi.
 Jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana

bahwa perawat tidak mengalami stimulus yang


sama.
Contoh: Saya percaya anda mendengar suara…., tapi
saya sendiri tidak mendengarnya.
lanjutan

 Bantu klien menjelaskan kebutuhan yg mungkin


direfleksikan dalam isi halusinasi.
 Bantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi
dan kebutuhan yg direfleksikan
 Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan
interpersonal dalam memenuhi kebutuhan.
The End
Waham
Definisi
 Kepercayaan yg salah terhadap obyek dan

tidak konsisten dg latar belakang intelektual


dan budaya (Rawlin,1993)
 Suatu sistem kepercayaan yg tidak dapat
divalidasi/dipertemukan dg realitas
(Harber,1982)
 Keyakinan yg salah dan tidak dapat diubah dg
alasan logis atau kejadian nyata (Cook dan
Fontaine, 1987)
Proses Terjadi Waham
Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas, merasa sesuatu yg
tidak menyenangkan terjadi

Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri/obyek


realitas dg menyalahartikan kesan terhadap kejadian.

Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada


lingkungan sehingga pikiran, perasaan dan keinginan
negatif/ tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal

Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan


interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau
orang lain
Jenis – Jenis Waham
Waham Agama
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg
kenyataannya.
Waham Kebesaran
Keyakinan klien bahwa ia memiliki kebesaran
/kekuasaan khusus , diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dg kenyataannya.
Waham Somatik
Klien yakin bahwa tubuh/bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dg kenyataannya.
Jenis – Jenis Waham
Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada seseorang/kelompok yg berusaha
merugikan atau mencederai dirinya , diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya.
Waham Nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dg kenyataannya.
Waham sisip pikir
Klien yakin bahwa ada ide pikiran orang lain yg
disisipkan ke dalam pikirannya, diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai dg kenyataannya.
Jenis – Jenis Waham
Waham Siar Pikir
Klien yakin orang lain mengetahui apa yg dia
pikirkan walaupun tidak dinyatakannya pada
orang tersebut, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai dg kenyataannya.
Waham kontrol Pikir
Klien yakin pikirannya di kontrol oleh kekuatan
dari luar, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dg kenyataannya.
Prinsip Tindakan Keperawatan Pada
Waham
 Tetapkan hubungan saling percaya
 Identifikasi isi dan jenis waham

 Kaji intensitas,frekuensi dan lamanya waham

 Identifikasi stressor waham

 Identifikasi stres terbesar yg dialami baru-baru ini

 Hubungkan onset waham dan onset stres

 Jika klien bertanya apakah anda percaya waham tersebut,


katakan bahwa itu merupakan pengalaman klien
Contoh : Saya mengerti anda merasa sebagai….., tapi sukar
bagi saya untuk mempercayainya karena……
Lanjutan
 Penuhi kebutuhan yg dipenuhi oleh waham
 Identifikasi kebutuhan emosional yg dipenuhi
oleh waham
 Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan
mendukung pembicaraan berulang tentang
waham.