A.

DATA UMUM
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 23 tahun
3. Alamat : Wergu wetan 03/02 kota Kudus
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SLTA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 147 cm / 50 kg
2. BB sebelum hamil : 40 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya mengonsumsi obat dan
vitamin dari dokter
5. Alergi : klien mengatakan alergi dingin
6. Diet Khusus : klien tidak melakukan diet khusus selama ini
7. Alat Bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu khusus
8. Lain-lain, sebutkan :-
9. Frekwensi BAK, Masalah : klien BAK 7-8 x sehari, tidak ada masalah
10. Frekwensi BAB, Masalah : klien BAB 1 kali sehari, lembek, tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : klien tidur malem ± 8 jam
C. DATA UMUM KEBIDANAN
a. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
b. Status Obstetrik : G2 P1 A0 H0
HPMT : Taksiran partus :
Jumlah anak di rumah : 1
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
kelamin
1 Laki-laki Partus spontan 3200 Sehat 5 tahun
gram
 c. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
d. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 11 kali
e. Masalah kehamilan yang lalu : -
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah
Rencana KB : ingin kb suntik
f. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : -
Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI, perawatan payudara
g. Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami
h. masalah dalam persalinan yang lalu: -

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : klien merasakan perut kencang sejak kemarin malam (8/11/2019).
2. Keadaan kontraksi : kontraksi kuat, 3x/ 10 menit, durasi 10 detik.
3. Frekwensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : 150 x/ menit, teratur
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 Kg
b. Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36o C
Pernafasan 20 x/menit.
c. Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik,
Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies, tidak
menggunakan gigi palsu.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung Jantung I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba di IC IV & V
P : Pekak
A : BJ S1 & S2 Reguler
d) Paru-paru : I : Simetris, ekspansi dada segmen kanan & kiri sama
P : Vokal Fremitu kanan & kiri sama
P : Sonor
A : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 e. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areala dan papilla
mammae, puting menonjol, sudah keluar cairan kolustrum dari payudara
f. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
 Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
 Palpasi :
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba lunak,
kurang bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba
bagian-bagian kecil janin
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP, divergen.
 Auskultasi: DJJ 150x/ mnit
g. Kontraksi : 3x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah
h. Ekstremitas: tidak ada edema, gerakan aktif
5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 22.30 (9/11/2019) di IGD RSUD Dr.Loekmono
Hadi Kudus
6. Ketuban sudah pecah, lamanya ketuban pecah 5 menit, setelah itu melahirkan
spontan.
7. Laboratorium:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah tanggal 09-11-2019 jam 23.15
WIB
Nilai Normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
Perempuan
- Haemoglobin 9,2. * gr % 12 - 16
- Leucoccyt 15.200 mm3 2.000 - 8.000
- Trombocyt 357.000 mm3 150.000 - 400.000
27,6. * % 37 – 43
- Hematokrit
-B- Rh (+)
- Golongan darah 2’ 00’’ 1-5
- Waktu Pembekuan (CT) 5’ 30’’ 2-6
- Waktu Perdarahan (BT) Negatif
- HBSAG
 FORMAT SYAIR PERSALINAN
PARTUS SEPONTAN PERVAGINA

Nama Mahasiswa : Wahyu Ari P.A, Windi Diah A.L, Yolanda Cahya A, Zulia Zahrotun
N.
NPM : 62019040068, 62019040071, 62019040072, 62019040073
Hari / tanggal : Jumat, 9 November 2019
Tempat Praktek : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 09/11/2019 Jam 22.30
Tanda Vital: TD :110/70 mmHg, Nadi :80x/menit, Suhu :36o C
Pernafasan : 20 x/ mnit
2. Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba bokong.
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba punggung. Pada bagian
perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah belum masuk PAP, convergen.

Hasil pemeriksaan dalam : Jam 22.30 (13/2/2015) di IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi
Kudus
Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 3 cm,
Persiapan perineum: tidak ada persiapan
3. Dilakukan Klisma: tidak dilakukan
4. Pengeluaran pervaginam : rembesan ketuban bercampur lendir darah
5. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
6. Kontraksi Uterus : 3x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah
Denyut Jantung janin : 150 x/ menit, reguler
7. Status janin: hidup, tunggal, presentasi kepala
 ANALISA DATA KALA I
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Klien mengeluhkan nyeri pada perut dan Nyeri akut Kontraksi
punggungnya
uterus
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar
ke pinggang
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
 kontraksi 3x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 3 cm.
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis
 Klien mengatakan ini kehamilan pertama, klien situasional
cemas dengan nyeri yang terus menerus
dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya
semakin bertambah dan kapan pembukaannya
lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA 1
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan dengan keperawatan selama kala I 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena
kontraksi uterus klien mampu beradaptasi nyeri secara kontraksi unterus
dengan baik Dengan kriteria: komprehensif dan
 Pain level lakukan pemantauan
 Pain control kontraksi uterus
 Comfort level 2. Ajarkan tekhnik 2. Tekhnik pernapasan dapat
Ditandai dengan : pernafasan meningkatkan relaksasi otot-otot
 Mampu mengontrol nyeri abdomen
( tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan 3. Melakukan masase 3. Merupakan tekhnik untuk
teknik nonfarmokologi punggung mengalihkan perhatian dari nyeri
untuk mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan 4. Menganjurkan untuk 4. Membantu relaksasi, meningkatkan
menggunakan memberi air hangat kenyamanan
manajemen nyeri untuk mengompres
Melaporkan rasa nyaman pinggang bawah 5. Membantu klien tenang dengan cara
setelah nyeri berkurang 5. Menjurkan klien spiritual dan memberikan sugesti
banyak berdoa dan
mengajarkan doa
melahirkan 6. Menghindari penekanan vena kava
6. Anjurkan klien posisi sehingga meningkatkan sirkulasi ke
miring kiri ibu maupun
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan krisis keperawatan selama 20 menit
situasional Cemas klien berkurang dan
hilang dengan kriteria :
 Anxiety self-control
 Anxiety level
Ditandai dengan :
 Klien mampu
mengungkapkan gejala
cemas
 Menunjukan teknik
untuk mengontrol cemas
1. Postur tubuh, ekspresi
menunjukan berkurangnya
kecemasan
Anxiety reduction 1. Membina BHSP
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan 2. Kurang pengetahuan dapat
2. Menjelaskan prosedur menambah kecemasan klien
persalinan dan
menyatakan bahwa 3. Dapat menambah semangat klien
nyeri merupakan hal 4. Klien akan lebih mengerti dan
yang normal dalam memahami tentang persalinan
persalinan 5. Membuat klien lebih memahami
3. Memberikan support dan dapat beradaptasi dengan
pada klien lingkungan tepat persalinan
4. Komunikasi peran
seperti support
perawatan secara
verbal dan non verbal
5. Orientasi klien ke
lingkungan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA 1

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut - Mengkaji nyeri dan pemantauan S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa
berhubungan dengan kontraksi uterus pada punggung dan perutnya namun
kontraksi uterus - Menganjurkan nafas dalam terasa enak dipijit punggungna
- Menganjurkan klien posisi miring kiri O:
- Melakukan masase punggung  Klien tampak mempraktekkan nafas
 - Menjurkan klien banyak berdoa dalam
 Klien terkadang meringis kesakitan
 Skala nyeri 9
 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat
 TD : 110/70 mmHg, Nadi :
80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : pantau keadaan klien, anjurkan klien
nafas dalam sampai pembukaan
lengkap

Ansietas - Menjelaskan prosedur persalinan dan S :

berhubungan dengan menyatakan bahwa nyeri merupakan  Klien cemas dengan nyeri yang terus
krisis situasional hal yang normal dalam persalinan menerus dialami.
- Memberikan support pada klien  Klien selalu menanyakan kapan
- Menemani klien pembukaannya lengkap.
O:
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi :
80x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit
A : Ansietas belum tearatasi
P : temani klien, berikan support
ANALISA DATA KALA II
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada Nyeri akut Tekanan
perut, punggung dan kemaluannya, klien ingin mekanik
mengejan pada bagian
DO : presentasi ,
 Klien tampak merintih kesakitan dilatasi/
 Klien tampak gelisah peregangan
 P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi jaringan ,
perineum kompresi
Q : nyeri kenceng-kenceng saraf, pola
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan kontraksi
perineum semakin
S : Skala nyeri 10 intense
T : nyeri terus menerus
 Klien tampak mengejan sambil menahan kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
 Pernafasan : 20 x/mnit
DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Pain management 1. Mengetahui tingkatan
dengan Tekanan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri karena kontraksi
mekanik pada bagian keperawatan selama nyeri secara unterus
presentasi , dilatasi/ kala II klien mampu komprehensif dan 2. Tekhnik pernapasan dapat
peregangan jaringan , beradaptasi dengan lakukan pemantauan meningkatkan relaksasi
kompresi saraf, pola baik Dengan kriteria: kontraksi uterus otot-otot abdomen
kontraksi semakin  Pain level 2. Ajarkan tekhnik
intense  Pain control pernafasan 3. Merupakan tekhnik untuk
 Comfort level mengalihkan perhatian dari
Ditandai dengan : nyeri
 Mampu 3. Melakukan masase 4. Membantu klien tenang
mengontrol punggung dan memberikan sugesti
nyeri ( tahu 5. Mengejan saat kontraksi
penyebab nyeri, 4. Menjurkan klien banyak membantu pengeluaran
mampu berdoa bayi
menggunakan 5. Menganjurkan klien Membantu pengeluaran bayi
teknik mengejan saat kontraksi
nonfarmokologi Kolaborasi dengan bidan
untuk untuk proses persalinan
mengurangi
nyeri)
  Melaporkan
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
 Melaporkan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 14.57
2. Nilai APGAR 7,8,9
3. Perineum : episiotomi
Bonding ibu dan bayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir
Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :36,2o C
Pernafasan : 20x/ mnit
4. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA II

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Nyeri Akut - Menganjurkan nafas S : -
berhubungan dengan dalam
kontraksi uterus - Menganjurkan klien
mengejan saat kontraksi
O:
 Klien tampak mempraktekkan nafas dalam dan
mengejan dengan baik
 Klien taampak menahan kesakitan
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 22 x/mnit
A : Nyeri akut
P : dampingi klien mengejan
LANJUTKE KALA 3 & 4, TINGGAL COPAS WAE, BAGIAN IMPLEMENTASI
EVALUASI JAM + TANGGAL E ORA USAH DI COPAS, TERUS SENG
DUWUR KURANG HPTP + HPL