ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R CKD DENGAN DYSPNEA

DI RUANG ICU RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat darurat

Disusun Oleh Kelompok 5 :

1. Wahyu Aru Puji A

2. Windi Diah Ayu L
3. Yolanda Cahya Anggita
4. Zulia Zahrotun Nisa

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. R CKD DENGAN DYSPNEA
DI RUANG ICU RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Ny. R
Usia : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Keperawatan : ckd
No. Register : 749 456
Tanggal masuk : 16 /02/ 2020
Tanggal pengkajian : 17/ 02/ 2020 jam 08. 00
2. Identitas penanggung jawab
Nama : TN. N
Jenis Kelmin :Laki-laki
Hubungan dengan pasien: Anak
3. Keluhan utama : panas, sesak nafas, mual, muntah
4. Riwayat penyakit sekarang:
5. Pasien datang ke IGD tanggal 16 februari 2020 jam 12. 30 WIB
dengan keluhan panas, sesak nafas, mual, muntah, Di IGD dilakukan
pemeriksaan TD: 200 /110 mmHg, N: 74 x/menit, RR: 24 x/menit,
S:40,1ºC , SPO2 91 %, GCS E4 M6 V5. Di IGD diberikan terapi infus
NaCl 500 cc 10 TPM, O2 nasal kanul, 3 liter, infus Paracetamol 1x
500 mg ,injeksi ondancetron 2x 4 mg . Dan dilakukan pemeriksn
penunjang darah rutin, ureum creatinin, SGOT SGPT, Elektrolit, EKG,
RO abdomen. Dan pasien masuk di ICU tangal 16 februari 2020 jam
15. 30 WIB karena sesak nafas . keluhan pasien sesak nafas, mual,
muntah dan dilakukan pemeriksaan didapatkan TD: 200 /110 mmHg,
 N: 74 x/menit, RR: 24 x/menit, S:40,1ºC , SPO2 91 %, GCS 15,
composmetis E4 M6 V5 diberikan terapi, infus paracetamol 1x 500
mg, NaCl 10 TPM ,furosemid ,metronidazol 3x1 , ceftazidin 2x1,
prosogan 1x1,
6. Pengkajian focus
a.pengkajian primer
1. Air ways (Jalan Nafas)
terdapat sumbatan jalan nafas. Bunyi nafas ronchi
2. Breathing (pernafasan)
Pasien sesak tanpa beraktivitas dan menggunakan otot
tambahan. Frekuensi nafas 24 x/menit. Terpasang O2 nasal
kanul 3 liter liter dan SPO2 95 %. Pengembangan dada pasien
simetris kanan dan kiri, irama nafas regular cepat dan dangkal.
Terdapat batuk non produktif. Jejas luka di dada tidak ada
3. Circulation ( Sirkulasi)
Sirkulasi perifer dengan nadi 74 x/menit dengan irama teratur,
denyut kuat, tekanan darah 210/120 mmHg, akral hangat,
warna kulit pucat, pengisian kapiler < 3 detik, mukosa kering,
tidak ada peristaltic menurun < 5, BAB 5 kali , abdomen
kembung, tidak terdapat luka, jejas, lecet, bintik merah ataupun
perdarahan pada kulit, suhu tubuh pasien 38,0 oC lidah kotor,.
4. Dissability
Tingkat kesadaran pasien apatis, pupil isokor reaksi mata
kanan dan kiri (+) terhadap rangsangan cahaya, GCS pasien
15 composmetis dengan E4 M5 V6. Mata kuning (+) HBSAG
(-)
nilai kekuatan otot 4. 4 4
4 4

b. pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dari anggota keluarga tidak mempunyai
penyakit yang menular dan menurun seperti hipertensi, dm
 2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit CKD
3) Pola fungsional kesehatan
a. Pola pernafasan
 Jalan nafas klien bersih, menggunakan otot bantu
pernafasan terpasang O2 nasal kanul 3 liter, frekuensi 35
x/menit, irama teratur,kedalaman dangkal, pernfasan
spontan, suara nafas vesikuler, ronchi
b. Kebutuhan nutrisi
 Frekuensi makan sebelum sakit 3x sehari
 Selama sakit: nafsu makan (-), muntah, Intake
infus NaCl 10 TPM 500 mg
paracetamol 3x 100 mg
prosogan 1x1
Injeksi :
Metronidazol 3x 1
Ceftazidin 2x1
Makan 400
Hasil: 1100
 Output
Urine 600
IWL 15X70X7:24=306
Hasil intake-output= 1100- 306 = 794

c. Kebutuhan eliminasi
 BAK sebelum sakit: frekuensi 5-6 kali sehari
warna kuning ernih, tidak ada keluhan saat BAK
 Selama sakit: frekuensi BAK menurun, dan pasien
terpasang kateter dengan jumlah 300 cc warna
coklat
 BAB sebelum sakit :frekuensi BAB 1 x dalam
sehari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
  Pasien mengatakan terganggur tidur karena nyeri
yang dirasakan
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
 Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kondisinya dikarenkan lemas
P : pasien mengatakan nyeri di abdomen bawah bagian
kiri bawah kuadran 4
Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuki
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian abdomen
S: skala nyeri 4
T: nyerinya terus menerus
f. Kebutuhan berpakaian
 Pasien mengatakan selama sakit hanya ganti pakaian
1 kali. Dan pakaian yang digunakan mudah
menyerap keringat
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
 Suhunya (T:38.0 derajat celius)
h. Kebutuhan personal hygiene
 Pasien mengatakan tidak mandi dan hanya disibini oleh 1 kali
sehari
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
 Kekuatan otot baik
4 4
4 4
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
 Pasien koparatif
k. Kebutuhan spiritual
 Pasien mengatakan selama sakit pasien sering
berdoa untuk kesembuhannya
l. Kebutuhan bekerja
 Pasien mengatakan tidak dapat bekerja selama sakit
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
  Pasien mengatakan jarang pergi rekreasi dengan
keluarga
n. Kebutuhan belajar
 Pasien sering bertanya tentang perkembangan kondisinya dan
selalu mengikuti saran yang diberikan oleh perawat untuk kesembuhannya

4) Pemeriksan fisik
a. Keadaan umum :Lemah
b. Kesadaran GCS 15 Eye: 4 Motorik:6 Verbal:5 Compos
metis
c. TTV: RR: 25 x/menit, SPO2 96%, TD: 176/51 mmHg, N:
74 x/menit
d. Kepala : mesosephal. rambut kusut, acak-acaan dan sudah
beruban
e. Mata : konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor
f. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip
g. Mulut : gigi kotor, mulut kering
h. Telinga:simetris tidak ada serumen,tidak ada pengeluaran
cairan, fungsi telinga normal (peka terhadap rangsangan
suara)
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
j. Dada
1) Paru
 I: Bentuk dada simetris
 P: Tidak ada nyeri tekan, Vocal fremitus teraba
seimbang
 P: sonor
 A: Vasikuler pada ke dua paru
2) Jantung
 I: Tidak terlihat ikhtus cordis
  P: Iktus cordis ada diinterkosta ke 5 median
clavicularis sinistra
 P: Redup
 A: suara jantung S1 dan S2 normal
3) Abdomen
 I: simetris, tida ada luka da perut membesar,
 A: bising usus berkurang <5
 P: terdapat nyeri tekan
 P: Timpani
k. Genetalia : Perempuan
l. Eksteremitas
 Eksteremitas Atas
Kekuatan otot baik
4 4
4 5
Tidak ada fraktur
 Eksteremitas Bawah
Kekuatan otot baik
4 4
4 4
Tidak ada fraktur

7. Laboratorium tanggal 16-02-2020 jam 16.00 wib

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemologi
HBSAG Negatif Negative
HIV Non reaktif Non reaktif
HCV Negatif Negative

1. Laboratorium tanggal 16-02-2020 jam 16.00 wib

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Rutin 5 Diff
Hemoglobin L 7. 2 g/dL 14.0 – 18.0
Eritrosit L 2.47 Jt/ul 4.5-5.9
Hematocrit L 20.7 % 40-52
Trombosit L 144 10 150-400
Lekosit H 12.9 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil H 89.4 10^3/ul 50-70
Limfosit L 5. 4 % 25-40
Monosit H 4.9 % 2-8
Eosinofiil L 0. 1 % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
MCH H 29.1 Pg 27.0-31.0
MCHC 34.8 g/dL 33.0-37.0
MCV 83.8 fL 79.0-99.0
RDW 14.7 % 10.0-15.0
MPV H 9.6 fL 6.5-11.0
PDW 9.4 Fl 10.0-18.0

KIMIA
KLINIK

Ureum H 69.0 Mg/dl 19-44

Kreatinin H 8.5 Mg/dl 0.6-1.3
SGOT 33 u/L 0-50
SGPT 40 U/L 0-50

Elektrolit

Kalsium 2.98 Mmol/L 2.20-2.90

Kalium 3.4 Mmol/L 3.6-5.5
Natrium 137 Mmol/L 135-155
Florida H 112 Mmol/L 75-108
magnesium L 0.6 Mmol/L 0.8-1.0

BALANCE CAIRAN
 Intake
infus NaCl 10 TPM 500 mg
paracetamol 3x 100 mg
prosogan 1x1
 Injeksi :
Metronidazol 3x 1
Ceftazidin 2x1
Makan 400
Hasil: 1100
 Output
Urine 600
IWL 15X70X7:24=306
Hasil intake-output= 1100- 306 = 794
TERAPI

infus NaCl 10 TPM 500 mg

paracetamol 3x 100 mg
prosogan 1x1
Injeksi :
Metronidazol 3x 1
Ceftazidin 2x1

A. ANALISA DATA

N Hari/Tang Data Problem Etiologi

o gal
1 Senin 17 DS: pasien mengatakan sesak Sesak napas Ketidak
februari napas efektifan
2020 DO: pasien lemah, pola nafas
Jam 08. 30 konjungtiva ikterik, mulut
kering, GCS 15,Composmetis
TD 181/98 mmHg, RR 30
x/menit SPO2 100 % N 53
x/memit
Terpasang NGT Produktif
coklt dialirkan, mual
 Lekosit H 12.9
2 Senin 17 DS: pasien mengtakan mutah Gangguan Intake tidak
februari bab cair 5x keseimbangan adekuat
Jam 15.30 DO: cairan dan
 BC : I makan elektrolit
Hasil: 1371/24 jam kurang dari
Output kebutuhan
Urine 600/24 jam tubuh
IWL 15X70X7:24=306
Hasil intake-output= 1371 –
600 = 771
Ureum H 69.0

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN