LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN

BRPN (BRONCHOPNEUMONIA)di RUANG IGD
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gawat Darurat

di Ruang IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
DEWI KUSUMA WIDYASTUTI
62019040014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin :L
Alamat : Dawe, Kudus
Diagnosa Medis : BRPN (Bronchopneumonia)
No Register : 741869
Tanggal masuk : 5 Oktober 2019 09.40 WIB
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama: Pasien mengeluh sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
- Sejak tanggal 4 Oktober 2019 sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami
sesak napas, kepala pusing, badan lemas, tidak nafsu makan, batuk, dahak susah
keluar, pasien juga mengalami demam (+), menggigil, muntah (-), lalu keluarga
membawa ke IGD RSUD dr. Lukmono Hadi Kudus pada tanggal 5 Oktober 2019
pukul 09.40 dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, pusing, badan lemas.
Didapatkan hasil TTV : - TD : 89/82 mmhg
- S : 36,3’C
- RR : 32x/menit
- HR : 80x/menit
- SPO2 : 81%
- GDS : 290 mg/dl
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sudah dua kali di rawat di Rumah sakit dan mempunyai riwayat penyakit DM,
gagal ginjal. Pasien sempat mengalami demam sehari sebelumnya. Pasien adalah
perokok aktif dan sering begadang malam.
3. Pengkajian Fokus

Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) () Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
() Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif b,d
( ) Bronkospasme obstruksi jalan nafas
() Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas :
( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
() Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) () Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif b.d Keletihan
( ) Menggunakan otot tambahan otot pernapasan
Frekuensi : 32x/menit
Pengembangan dada
() Simetris ( ) Tidak simetris
Irama :…….
( ) teratur
() Tidak teratur
Kedalaman :………
( ) Dalam
() dangkal
Batuk :…………….
() produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada () Tidak ada
Sputum :
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) () Aktual
Sirkulasi perifer : ( ) Resiko
Nadi: 80x/menit
Irama:
() Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut:
( ) lemah
() Kuat
( ) tak kuat
TD:89/82 mmHg
Ekstremitas
() Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler 1 dtk
Turgor kulit: 1 dtk
Mukosa:
( ) Kering () Lembab
Edema:
( ) ya () Aktual
() Tidak ( ) Resiko
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3-4x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
() Banyak
( ) Sedang
Warna:
() Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
() Ya () Tidak
Keluhan sakit pinggang
() Ya ( ) Tidak
BAB: 1x/hari.Diare:
Abdomen: ( ) Aktual
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Resiko
( ) Elastis ( ) Cekung
() Lembek ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik () Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
() Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36,3°C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya () Tidak
Nyeri:
() Ya
() Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya () Tidak
Dalam:
( ) Ya () Tidak
Perdarahan:
( ) () Tidak

Dissability
Tingkat kesadaran
() Composmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( ) koma
Pupil:
() Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka;
() Positif ( ) Negatif
Ki:
() Positif ( ) Negatif
GCS:15 E; 4 M;6 V;5
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
 ( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot: 4
Refleks
Babinsky
Patella
Bisep/trisep
Brundynsky

ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus ( DS & Dx kep Action (Tindakan) Respon

Tgl DO )
1 Sabtu DS:Pasien Ketidakefe - Monitor Respirasi dan S : Pasien
5 mengatakan sering ktifan Status SPO2 mengatakan
Oktob batuk dan dahaknya bersihan - Posisikan pasien sesak dan
er susah keluar, jalan semifowler untuk batuk
2019 terkadang jika keluar napas memaksimalkan berdahak
10.15 dahak berwarna ventilasi berkurang
WIB hijau kental. - Anjurkan minum air
hangat O: Pasien
DO: - Ajarkan batuk efektif mengeluark
- Pasien untuk mengeluarkan an batuk
mengeluarka sekret berwarna
n dahak - Melakukan suction hijau kental
berwarna - Jelaskan kepada pasien SPO2 :
hijau kental tentang pemberian O2 81x/menit
- Pola napas - Kolaborasi dengan
cepat dan dokter pemberian terapi
dangkal furosemide 5 mg
- RR
32x/menit
- Bunyi napas
ronchi
2 Senin DS: pasien Ketidakefe - Monitor vital sign S: Pasien
23 mengeluh sesak ktifan pola - Posisikan pasien mengatakan
Septe napas sudah tiga hari napas semifowler untuk sesak
mber memaksimalkan berkurang
2019 DO: ventilasi
10.15 - pasien tampak - Ajarkan teknik relaksasi O:
WIB kesulitan nafas dalam ku: Lemas
bernapas, - Informasikan pada SPO2 :96 %
- TD : 89/82 pasien dan keluarga RR:
 mmHg tentang teknik relaksasi 24x/menit
- RR 32x/menit untuk memperbaiki pola
- HR: 80 x/menit nafas
- Kedalaman napas
dangkal
- SpO2 81%

B. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 Sabtu,5 - Memonitor TTV S: “ sesak nafas berkurang,
oktober 2019 - Memonitor status, pola, setelah di beri uap dan oksigen
irama, dan kedalaman merasa lebih lega dibanding
pernapasan sebelumnya”
- Memposisikan pasien O:
semi fowler untuk - Pasien dalam posisi semi
memaksimalkan ventilasi fowler
- Mengajarkan Teknik - Pasien terpasang O2 nrm
relaksasi nafas dalam & 8lt/m.
batuk efektif - TTV: TD 89/82 mmHg, Nadi
- Mengeluarkan sekret 80x/menit, suhu 36,3℃ , RR
dengan batuk/ suction 24x/menit
melakukan suction pada - Saturasi oksigen 81%, irama
mayo. napas tak teratur, napas cepat
- Memberikan oksigenasi dan dangkal.
nrml 8lt/menit A: Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi dengan dokter P:Lanjutkan intervensi posisi
pemberian terapi semifowler, berikan terapi
furosemide furosemid 5 mg, berikan
oksigenasi nrm 8lt/mnt di ruang
perawatan
2. Sabtu,5 - Memonitor Vital sign S: sesak nafas berkurang
oktober 2019 - Memonitor frekuensi dan O:
irama pernapasan Ku: Lemah
 - Memposisikan pasien - Pasien dalam posisi semi
untuk memaksimalkan fowler.
ventilasi - TTV: TD 145/101 mmHg,
- Mengajarkan teknik Nadi 93x/menit, suhu 36,4
relaksasi nafas dalam ℃ , RR24x/menit
- Beritahu keluarga tentang - Saturasi oksigen 96
teknik relaksasi A: Masalah teratasi sebagian
- P:Lanjutkan intervensi , berikan
teknik relaksasi dan batuk efektif

KESIMPULAN
Pasien dipindah ke ruangan ICU karena membutuhkan istirahat cukup, dan lingkungan
kondusif untuk memulihkan kondisinya. Ruang ICU adalah untuk pasien kritis yang
memerlukan perawatan intensif dan observasi berkelanjutan.