Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
Respiratory status : Airway patency
hiperplasia dinding bronkus,
Aspiration Control
alergi jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama metode
..pasien menunjukkan keefektifan jalan Anjurkan pasien untuk istirahat
nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : dan napas dalam
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Posisikan pasien untuk
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis memaksimalkan ventilasi
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
Lakukan fisioterapi dada jika
sputum, bernafas dengan mudah, tidak
perlu
ada pursed lips)
Keluarkan sekret dengan batuk
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
atau suction
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang Auskultasi suara nafas, catat
normal, tidak ada suara nafas abnormal) adanya suara tambahan
Mampu mengidentifikasikan dan Berikan bronkodilator :
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal .
Foto thorak dalam batas normal
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk
Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
Penurunan Vital sign Status Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Lakukan fisioterapi dada jika
Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama perlu
muskulo-skeletal ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, Keluarkan sekret dengan batuk
Kelelahan otot dibuktikan dengan kriteria hasil: atau suction
pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Auskultasi suara nafas, catat
Hipoventilasi sindrom yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
Nyeri (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berikan bronkodilator :
Kecemasan dg mudah, tidakada pursed lips) -..
Disfungsi Neuromuskuler Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak .
Obesitas merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara Kassa
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada basah NaCl Lembab
Injuri tulang belakang
 suara nafas abnormal) Atur intake untuk cairan
DS: Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan mengoptimalkan
Dyspnea darah, nadi, pernafasan) keseimbangan.
Nafas pendek Monitor respirasi dan status O2
DO: Bersihkan mulut, hidung dan
Penurunan tekanan secret trakea
inspirasi/ekspirasi Pertahankan jalan nafas yang
Penurunan pertukaran paten
udara per menit Observasi adanya tanda tanda
Menggunakan otot hipoventilasi
pernafasan tambahan Monitor adanya kecemasan
Orthopnea pasien terhadap oksigenasi
Pernafasan pursed-lip Monitor vital sign
Tahap ekspirasi Informasikan pada pasien dan
berlangsung sangat lama keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
Penurunan kapasitas
pola nafas.
vital
Ajarkan bagaimana batuk
Respirasi: < 11 24 x
efektif
/mnt
Monitor pola nafas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :

gas Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan :
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : ventilation
perfusi ventilasi
membran
Vital Sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perubahan
kapiler-alveolar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: suction
Mendemonstrasikan
sakit kepala ketika peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress suara tambahan
Dyspnoe pernafasan Berikan bronkodilator ;
Gangguan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas -.
penglihatan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu -.
DO: mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan Barikan pelembab udara
Penurunan CO2 mudah, tidak ada pursed lips) Atur intake untuk cairan
Takikardi Tanda tanda vital dalam rentang normal mengoptimalkan keseimbangan.
Hiperkapnia AGD dalam batas normal Monitor respirasi dan status O2
Keletihan
Iritabilitas
Status neurologis dalam batas normal Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
Hypoxia
tambahan, retraksi otot
kebingungan
sianosis supraclavicular dan intercostal
warna kulit abnormal Monitor suara nafas, seperti dengkur
(pucat, kehitaman) Monitor pola nafas : bradipena,
Hipoksemia takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
hiperkarbia cheyne stokes, biot
AGD abnormal Auskultasi suara nafas, catat area
pH arteri abnormal penurunan / tidak adanya ventilasi
frekuensi dan dan suara tambahan
kedalaman nafas Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
abnormal ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
 tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Kowlwdge : disease process
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, Kaji tingkat pengetahuan pasien
interpretasi terhadap informasi yang salah,
Kowledge : health Behavior dan keluarga
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. keperawatan selama . pasien dan bagaimana hal ini
menunjukkan pengetahuan tentang berhubungan dengan anatomi dan
proses penyakit dengan kriteria hasil: fisiologi, dengan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga menyatakan
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah Gambarkan tanda dan gejala yang
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku biasa muncul pada penyakit,
tidak sesuai prognosis dan program pengobatan dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Identifikasi kemungkinan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim penyebab, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek
Peningkatan tekanan Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung Swallowing Status Monitor status paru
elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Pelihara jalan nafas
penurunan tingkat pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Lakukan suction jika diperlukan
kesadaran Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi Cek nasogastrik sebelum makan
peningkatan residu pernafasan normal Hindari makan kalau residu masih
lambung Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, banyak
menurunnya fungsi sfingter
dan mampumelakukan oral hygiene Potong makanan kecil kecil
esofagus Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan Haluskan obat sebelumpemberian
gangguan menelan tidak ada suara nafas abnormal Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
NGT makan
Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang berlebih selama..pasien menunjukkan : Monitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dengan
Monitor WBC, Hb, dan Hct
kreiteria hasil:
Monitor intake dan output
Suhu 36 37C
DO/DS: Berikan anti piretik:
Nadi dan RR dalam rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Kelola Antibiotik:..
normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman Selimuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang) Berikan cairan intravena
kulit kemerahan Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pertambahan RR Tingkatkan sirkulasi udara
takikardi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit teraba panas/ hangat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : of nutrient menentukan jumlah kalori dan
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and nutrisi yang dibutuhkan pasien
atau mencerna nutrisi oleh karena Fluid Intake
Yakinkan diet yang dimakan
faktor biologis, psikologis atau c. Weight Control
mengandung tinggi serat untuk
ekonomi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mencegah konstipasi
DS: selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Ajarkan pasien bagaimana
Nyeri abdomen Albumin serum membuat catatan makanan harian.
Muntah Pre albumin serum Monitor adanya penurunan BB dan
Kejang perut Hematokrit gula darah
Rasa penuh tiba-tiba setelahHemoglobin Monitor lingkungan selama makan
makan Total iron binding capacity Jadwalkan pengobatan dan
DO: Jumlah limfosit tindakan tidak selama jam makan
Diare Monitor turgor kulit
Rontok rambut yang berlebih Monitor kekeringan, rambut kusam,
Kurang nafsu makan total protein, Hb dan kadar Ht
Bising usus berlebih Monitor mual dan muntah
Konjungtiva pucat Monitor pucat, kemerahan, dan
Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output
Kehilangan volume cairan secara
Hydration yang akurat
aktif Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban
Kegagalan mekanisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan selama.. defisit volume cairan teratasi tekanan darah ortostatik ), jika
dengan kriteria hasil: diperlukan
DS : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Haus dan BB, BJ urine normal, retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
DO: Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas urin, albumin, total protein )
Penurunan turgor kulit/lidah normal Monitor vital sign setiap 15menit 1
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor jam
Membran mukosa/kulit kering
Kolaborasi pemberian cairan IV
Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
penurunan tekanan darah, haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
nadi
penurunan volume/tekanan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Berikan cairan oral
Pengisian vena menurun Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Berikan penggantian nasogatrik sesuai
Perubahan status mental Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal output (50 100cc/jam)
pH urin dalam batas normal
Konsentrasi urine meningkat Dorong keluarga untuk membantu
Intake oral dan intravena adekuat pasien makan
Temperatur tubuh meningkat
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Kehilangan berat badan secara berlebih muncul meburuk
tiba-tiba Atur kemungkinan tranfusi
Penurunan urine output Persiapan untuk tranfusi
HMT meningkat Pasang kateter jika perlu
Kelemahan Monitor intake dan urin output setiap 8
jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output
Mekanisme pengaturan melemah Fluid balance yang akurat
Asupan cairan berlebihan Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Berat badan meningkat pada waktu yang keperawatan selama . retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
singkat Kelebihan volume cairan teratasi urin )
Asupan berlebihan dibanding output dengan kriteria: Monitor vital sign
Distensi vena jugularis Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor indikasi retensi / kelebihan
Perubahan pada pola nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada cairan (cracles, CVP , edema, distensi
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suaradyspneu/ortopneu vena leher, asites)
, Terbebas dari distensi vena jugularis,
nafas abnormal (Rales atau crakles), Kaji lokasi dan luas edema
pleural effusion Memelihara tekanan vena sentral, Monitor masukan makanan / cairan
Oliguria, azotemia tekanan kapiler paru, output jantung Monitor status nutrisi
Perubahan status mental, kegelisahan, dan vital sign DBN Berikan diuretik sesuai interuksi
kecemasan Terbebas dari kelelahan, kecemasan Kolaborasi pemberian obat:
atau bingung ....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
: Knowledge : Infection control
Faktor-faktor risiko Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan
Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesudah tindakan keperawatan
paparan lingkungan selama pasien tidak mengalami Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Malnutrisi infeksi dengan kriteria hasil: alat pelindung

Peningkatan paparan lingkungan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Ganti letak IV perifer dan dressing
patogen Menunjukkan kemampuan untuk mencegah sesuai dengan petunjuk umum
Imonusupresi timbulnya infeksi Gunakan kateter intermiten untuk
Jumlah leukosit dalam batas normal
Tidak adekuat pertahanan sekunder menurunkan infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, Menunjukkan perilaku hidup sehat Tingkatkan intake nutrisi
penekanan respon inflamasi) Status imun, gastrointestinal, genitourinaria Berikan terapi
Penyakit kronik dalam batas normal antibiotik:.................................
Imunosupresi Monitor tanda dan gejala infeksi
Malnutrisi sistemik dan lokal
Pertahan primer tidak adekuat Pertahankan teknik isolasi k/p
(kerusakan kulit, trauma jaringan, Inspeksi kulit dan membran mukosa
gangguan peristaltik) terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelelahan
suplei oksigen dengan selama . Pasien bertoleransi terhadap Monitor nutrisi dan sumber energi yang
kebutuhan aktivitas dengan Kriteria Hasil : adekuat
Gaya hidup yang dipertahankan.
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
DS: peningkatan tekanan darah, nadi dan RR dan emosi secara berlebihan
Melaporkan secara verbal adanyaMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) Monitor respon kardivaskuler terhadap
kelelahan atau kelemahan. secara mandiri aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
Adanya dyspneu atau Keseimbangan aktivitas dan istirahat diaporesis, pucat, perubahan
ketidaknyamanan saat hemodinamik)
beraktivitas. Monitor pola tidur dan lamanya
DO : tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Respon abnormal dari tekanan Medik dalam merencanakan progran terapi
darah atau nadi terhadap aktifitas yang tepat.
Perubahan ECG : aritmia, iskemia Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
 psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana

keperaw
atan

Tujuan Intervensi
dan
Kriteria
Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC :

Eksternal : Tissue Pressure
Integrity Manageme
: Skin nt
Hipertermia atau hipotermia and Anjur
Substansi kimia Mucous kan
Membra pasie
Kelembaban
nes n
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Wound untuk
Immobilitas fisik Healing : meng
Radiasi primer gunak
Usia yang ekstrim dan an
Kelembaban kulit sekunde pakai
Obat-obatan r an
Internal : Setelah yang
dilakuka longg
Perubahan status metabolik n ar
Tonjolan tulang tindakan Hinda
Defisit imunologi keperaw ri
Berhubungan dengan dengan perkembangan atan keruta
Perubahan sensasi selama n
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) .. pada
kerusaka tempa
Perubahan status cairan
n t tidur
Perubahan pigmentasi integritas
Perubahan sirkulasi Jaga
kulit
keber
Perubahan turgor (elastisitas kulit) pasien
sihan
teratasi
kulit
DO: dengan
agar
kriteria
Gangguan pada bagian tubuh tetap
hasil:
Kerusakan lapisa kulit (dermis) bersih
Integritas dan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) kulit yang kering
baik bisa
Mobili
 dipertahanka sasi
n (sensasi, pasie
elastisitas, n
temperatur, (ubah
hidrasi, posisi
pigmentasi) pasie
Tidak ada n)
luka/lesi setiap
pada kulit dua
Perfusi jam
jaringan baik sekali
Menunjukkan Monit
pemahaman or
dalam kulit
proses akan
perbaikan adany
kulit dan a
mencegah kemer
terjadinya ahan
sedera Olesk
berulang an
Mampu lotion
melindungi atau
kulit dan minya
mempertaha k/bab
nkan y oil
kelembaban pada
kulit dan derah
perawatan yang
alami tertek
an
Menunjukkan
terjadinya Monit
proses or
penyembuha aktivit
n luka as
dan
mobili
sasi
pasie
n
Monit
or
status
nutrisi
pasie
n
Mema
ndika
n
pasie
n
denga
n
sabun
dan
air
hanga
t
Kaji
lingku
ngan
dan
perala
tan
yang
meny
 ebabk
an
tekan
an
Obser
vasi
luka :
lokasi
,
dimen
si,
kedal
aman
luka,
karakt
eristik
,warn
a
cairan
,
granul
asi,
jaring
an
nekrot
ik,
tanda
-
tanda
infeks
i
lokal,
forma
si
traktu
s
Ajark
an
pada
keluar
ga
tentan
g luka
dan
peraw
atan
luka
Kolab
urasi
ahli
gizi
pemb
erian
diae
TKTP
,
vitami
n
Cega
h
konta
minas
i
feses
dan
urin
 Lakuk
an
tehnik
peraw
atan
luka
denga
n
steril
Berik
an
posisi
yang
meng
urangi
tekan
an
pada
luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
perubahan status kesehatan, ancaman kematian, Koping kecemasan)
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan Setelah dilakukan asuhan selama Gunakan pendekatan yang
hospitalisasi klien kecemasan teratasi dgn menenangkan
kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
Insomnia mengungkapkan gejala cemas pasien
Kontak mata kurang Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Jelaskan semua prosedur
Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas dan apa yang dirasakan
Vital sign dalam batas normal selama prosedur
Berfokus pada diri sendiri
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Temani pasien untuk
Iritabilitas
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya memberikan keamanan
Takut dan mengurangi takut
kecemasan
Nyeri perut Berikan informasi faktual
Penurunan TD dan denyut nadi mengenai diagnosis,
Diare, mual, kelelahan tindakan prognosis
Gangguan tidur Libatkan keluarga untuk
Gemetar mendampingi klien
Anoreksia, mulut kering Instruksikan pada pasien
Peningkatan TD, denyut nadi, RR untuk menggunakan tehnik
Kesulitan bernafas relaksasi
Bingung Dengarkan dengan penuh
perhatian
Bloking dalam pembicaraan
Identifikasi tingkat
Sulit berkonsentrasi kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, NOC :Anxiety control NIC:
kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai Fear control Coping Enhancement
dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keperawatan selama......takut klien proses penyakit
kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : Jelaskan semua tes dan
DO : Memiliki informasi untuk pengobatan pada pasien dan
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan mengurangi takut keluarga
menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan reninforcement positif
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, ketika pasien melakukan perilaku
Mempertahankan hubungan
mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital untuk mengurangi takut
sosial dan fungsi peran
Sediakan perawatan yang
Mengontrol respon takut berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan
rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama NOC : NIC :

jantung, stroke volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
Cardiac Pump effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada
Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
Setelah dilakukan asuhan Monitor status pernafasan
selamapenurunan kardiak yang menandakan gagal
output klien teratasi dengan kriteria jantung
hasil: Monitor balance cairan
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan Monitor respon pasien
darah, Nadi, respirasi) terhadap efek pengobatan
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada antiaritmia
kelelahan Atur periode latihan dan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada istirahat untuk menghindari
asites kelelahan
Tidak ada penurunan kesadaran Monitor toleransi aktivitas
AGD dalam batas normal pasien
Tidak ada distensi vena leher Monitor adanya dyspneu,
Warna kulit normal fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif NOC : NIC :

b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi,
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Circulation status intensitas dan faktor-faktor
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan presipitasi)
Tissue Prefusion : cardiac, periferal
vena Observasi perubahan ECG
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan Auskultasi suara jantung
DS: selamaketidakefektifan perfusi dan paru
Nyeri dada jaringan kardiopulmonal teratasi dengan Monitor irama dan jumlah
Sesak nafas kriteria hasil: denyut jantung
DO Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Monitor angka PT, PTT
AGD abnormal diharapkan dan AT
Aritmia CVP dalam batas normal Monitor elektrolit
Bronko spasme Nadi perifer kuat dan simetris (potassium dan
Kapilare refill > 3 dtk Tidak ada oedem perifer dan asites magnesium)
Retraksi dada Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Monitor status cairan
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Penggunaan otot-otot tambahan Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-
obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
 vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
Circulation status Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
Neurologic status Monitor AGD, ukuran
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan

Tissue Prefusion : cerebral pupil, ketajaman,
vena kesimetrisan dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi Monitor adanya diplopia,
DO jaringan cerebral teratasi dengan kriteria pandangan kabur, nyeri
Gangguan status mental hasil: kepala
Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Monitor level
Perubahan respon motorik diharapkan kebingungan dan
Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi orientasi
Kesulitan menelan Komunikasi jelas Monitor tonus otot
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi pergerakan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
Pupil seimbang dan reaktif Monitor tekanan
Abnormalitas bicara
intrkranial dan respon
Bebas dari aktivitas kejang
nerologis
Tidak mengalami nyeri kepala
Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45 o

tergantung pada konsisi

pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif NOC : NIC :

b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Bowl Elimination Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Circulation status Monitor elektrolit
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
Electrolite and Acid Base Balance Monitor irama jantung
dan vena
Fluid Balance Catat intake dan output
Hidration secara akurat
DS:
Tissue perfusion :abdominal organs Kaji tanda-tanda gangguan
Nyeri
Setelah dilakukan asuhan keseimbangan cairan dan
perut selamaketidakefektifan perfusi elektrolit (membran mukosa
Mual jaringan gastrointestinal teratasi dengan kering, sianosis, jaundice)
DO kriteria hasil: Kelola pemberian suplemen
Distensi abdominal Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas elektrolit sesuai order
Bising usus turun/ tidak ada normal Kolaborasi dengan ahli gizi
Tidak ada nyeri perut jumlah kalori dan jumlah zat
Bising usus normal gizi yang dibutuhkan
Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Pasang NGT jika perlu
Distensi vena leher tidak ada Monitor output gaster
Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot
 normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Observasi status hidrasi
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Electrolite and Acid Base Balance (kelembaban membran
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri mukosa, TD ortostatik, dan
Fluid Balance
dan vena keadekuatan dinding nadi)
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Monitor HMT, Ureum, albumin,
DO total protein, serum
Urinari elimination osmolalitas dan urin
Penigkatan rasio ureum kreatinin Setelah dilakukan asuhan
Hematuria selamaketidakefektifan perfusi
Observasi tanda-tanda cairan
Oliguria/ anuria berlebih/ retensi (CVP
jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
menigkat, oedem, distensi
Warna kulit pucat Tekanan systole dan diastole dalam batas normal vena leher dan asites)
Pulsasi arterial tidak teraba Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan
Pertahankan intake dan output
kekuatan otot secara akurat
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas Monitor TTV
normal Pasien Hemodialisis:
Tidak ada distensi vena leher Observasi terhadap dehidrasi,
Tidak ada bunyi paru tambahan kram otot dan aktivitas kejang
Intake output seimbang Observasi reaksi tranfusi
Tidak ada oedem perifer dan asites Monitor TD
Tdak ada rasa haus yang abnormal Monitor BUN, Creat, HMT dan
Membran mukosa lembab elektrolit
Hematokrit dbn Timbang BB sebelum dan
Warna dan bau urin dalam batas normal sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory
distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan keperawatan selama . Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
dan kelelahan. Defisit perawatan diri teratas bantu untuk kebersihan diri,
dengan kriteria hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
DO : Klien terbebas dari bau badan makan.
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan Menyatakan kenyamanan terhadap Sediakan bantuan sampai klien
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, kemampuan untuk melakukan ADLs mampu secara utuh untuk melakukan
ketidakmampuan untuk toileting Dapat melakukan ADLS dengan self-care.
bantuan Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan
Faktor-faktor risiko: Membranes pakaian yang longgar
Eksternal : Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur
Hipertermia atau hipotermia Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap
Substansi kimia Dialiysis Access Integrity bersih dan kering
Kelembaban udara Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap dua jam sekali
yang dapat menimbulkan luka, selama. Gangguan integritas kulit tidak Monitor kulit akan adanya kemerahan
tekanan, restraint) terjadi dengan kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Immobilitas fisik Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan pada derah yang tertekan
Radiasi Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Usia yang ekstrim pada daerah kulit yang mengalami gangguan Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban kulit Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Memandikan pasien dengan sabun
Obat-obatan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang dan air hangat
Ekskresi dan sekresi Mampu melindungi kulit dan mempertahankan Gunakan pengkajian risiko untuk
Internal : kelembaban kulit dan perawatan alami memonitor faktor risiko pasien
(Braden Scale, Skala Norton)
Perubahan status metabolik Status nutrisi adekuat
 Tulang menonjol Sensasi dan warna kulit normal Inspeksi kulit terutama pada tulang-
Defisit imunologi tulang yang menonjol dan titik-titik
Berhubungan dengan dengan tekanan ketika merubah posisi pasien.
perkembangan Jaga kebersihan alat tenun
Perubahan sensasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Perubahan status nutrisi pemberian tinggi protein, mineral dan
(obesitas, kekurusan) vitamin
Perubahan pigmentasi Monitor serum albumin dan transferin
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan : Nutritional Status : nutrient Intake Diskusikan bersama pasien
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan mengenai hubungan antara intake
Weight control
metabolisme tubuh makanan, latihan, peningkatan BB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Ketidak seimbangan nutrisi dan penurunan BB
DS : lebih teratasi dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien
Laporan adanya sedikit aktivitas atau Mengerti factor yang meningkatkan berat mengani kondisi medis yang dapat
tidak ada aktivitas badan mempengaruhi BB
DO: Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol Diskusikan bersama pasien
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanitaklien mengenai kebiasaan, gaya hidup
dan > 15 mm untuk pria dan factor herediter yang dapat
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan untuk mengontrol berat badan mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Diskusikan bersama pasien
Makan dengan respon eksternal Menggunakan energy untuk aktivitas sehari mengenai risiko yang berhubungan
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)hari dengan BB berlebih dan penurunan
BB
Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal : Dorong pasien untuk merubah
memasangkan makanan dengan aktivitas kebiasaan makan
yang lain) Perkirakan BB badan ideal pasien
Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Pain Level,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan pain control, komprehensif termasuk lokasi,
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan dan faktor presipitasi
Laporan secara verbal selama . Pasien tidak mengalami Observasi reaksi nonverbal dari
DO: nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk
Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi mencari dan menemukan dukungan
Gangguan tidur (mata sayu, tampak untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang dapat

capek, sulit atau gerakan kacau, Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan mempengaruhi nyeri seperti suhu
menyeringai) menggunakan manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Terfokus pada diri sendiri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Kurangi faktor presipitasi nyeri
Fokus menyempit (penurunan frekuensi dan tanda nyeri) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
persepsi waktu, kerusakan proses Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri menentukan intervensi
berpikir, penurunan interaksi dengan berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
orang dan lingkungan) Tanda vital dalam rentang normal napas dala, relaksasi, distraksi,
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
Tidak mengalami gangguan tidur kompres hangat/ dingin
jalan, menemui orang lain dan/atau Berikan analgetik untuk mengurangi
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri: ...
Respon autonom (seperti Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan tekanan Berikan informasi tentang nyeri seperti
darah, perubahan nafas, nadi dan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dilatasi pupil) berkurang dan antisipasi
Perubahan autonomic dalam tonus ketidaknyamanan dari prosedur
otot (mungkin dalam rentang dari Monitor vital sign sebelum dan sesudah
lemah ke kaku) pemberian analgesik pertama kali
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
Pain control Monitor kepuasan pasien
Pain level terhadap manajemen nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tingkatkan istirahat dan tidur
Kelelahan selama . nyeri kronis pasien berkurang yang adekuat
Takut untuk injuri ulang dengan kriteria hasil: Kelola anti analgetik ...........
DO: Tidak ada gangguan tidur Jelaskan pada pasien
Atropi otot Tidak ada gangguan konsentrasi penyebab nyeri
Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan hubungan interpersonal Lakukan tehnik
Anoreksia Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan nonfarmakologis (relaksasi,
secara verbal masase punggung)
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin, perubahan Tidak ada tegangan otot
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat
badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign
Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
Pengobatan respon pasien saat latihan
Transfer performance
Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler selama.gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil: dengan kebutuhan
Kehilangan integritas struktur tulang
Klien meningkat dalam aktivitas fisik Bantu klien untuk menggunakan
Terapi pembatasan gerak tongkat saat berjalan dan cegah
Kurang pengetahuan tentang Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
terhadap cedera
kegunaan pergerakan fisik Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan Ajarkan pasien atau tenaga
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun kekuatan dan kemampuan berpindah
kesehatan lain tentang teknik
percentil sesuai dengan usia Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk ambulasi
Kerusakan persepsi sensori mobilisasi (walker)
Kaji kemampuan pasien dalam
Tidak nyaman, nyeri mobilisasi
Kerusakan muskuloskeletal dan Latih pasien dalam pemenuhan
neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
Intoleransi aktivitas/penurunan sesuai kemampuan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
Depresi mood atau cemas mobilisasi dan bantu penuhi
Kerusakan kognitif kebutuhan ADLs ps.
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan Berikan alat Bantu jika klien
atau masa memerlukan.
Keengganan untuk memulai gerak Ajarkan pasien bagaimana
Gaya hidup yang menetap, tidak merubah posisi dan berikan
digunakan, deconditioning bantuan jika diperlukan
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan posisi selama
 melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko trauma NOC :
Knowledge : Personal Safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall
Internal: Prevention
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan Safety Behavior : Fall
sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, occurance
tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, Safety Behavior : Physical
keterbelakangan mental Injury
Tissue Integrity: Skin and
Eksternal: Mucous Membran
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
pasien terbebas dari trauma
fisik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Injury NOC :
Risk Kontrol
Faktor-faktor risiko : Immune status
Eksternal Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
keperawatan selama. Klien tidak
masyarakat, bangunan dan atau
mengalami injury dengan kriterian
perlengkapan; mode transpor atau cara
hasil:
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Intervensi
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
 perpindahan; Manusia atau penyedia Klien terbebas dari cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
pelayanan) Klien mampu menjelaskan Menghindarkan lingkungan yang
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam cara/metode untukmencegah berbahaya (misalnya memindahkan
masyarakat, mikroorganisme) injury/cedera perabotan)
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, Klien mampu menjelaskan factor Memasang side rail tempat tidur
kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; risiko dari lingkungan/perilaku Menyediakan tempat tidur yang
nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; personal nyaman dan bersih
polutan) Mampumemodifikasi gaya hidup Menempatkan saklar lampu ditempat
Internal untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
Psikolgik (orientasi afektif) Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
Mal nutrisi kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang cukup
Bentuk darah abnormal, contoh : Mampu mengenali perubahan Menganjurkan keluarga untuk
leukositosis/leukopenia status kesehatan menemani pasien.
Perubahan faktor pembekuan, Mengontrol lingkungan dari
Trombositopeni kebisingan
Sickle cell Memindahkan barang-barang yang
Thalassemia, dapat membahayakan
Penurunan Hb, Berikan penjelasan pada pasien dan
Imun-autoimum tidak berfungsi. keluarga atau pengunjung adanya
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak perubahan status kesehatan dan
berfungsinya sensoris) penyebab penyakit.
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

Pengobatan: iritasi gaster, distensi
Comfort level Fluid Management
gaster, obat kemoterapi, toksin Hidrasil Pencatatan intake output
Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status secara akurat
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor status nutrisi
abdominal, penyakit oesofagus / selama . mual pasien teratasi dengan Monitor status hidrasi
pankreas. kriteria hasil: (Kelembaban membran
Situasional: faktor psikologis seperti
Melaporkan bebas dari mual mukosa, vital sign adekuat)
nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual Anjurkan untuk makan pelan-
Nutrisi adekuat pelan
DS: Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, Jelaskan untuk menggunakan
Hipersalivasi tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin napas dalam untuk menekan
Penigkatan reflek menelan output normal, TD, HCT normal reflek mual
Menyatakan mual / sakit perut Batasi minum 1 jam sebelum,
1 jam sesudah dan selama
makan
Instruksikan untuk
menghindari bau makanan
 yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti
emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: stress dan cemas tinggi Bowl Elimination Diare Management
Situasional: efek dari medikasi, Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur
Hidration
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, sensitivitas feses
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,
Electrolit and Acid Base Balance Evaluasi pengobatan yang
makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan berefek samping gastrointestinal
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, keperawatan selama . diare Evaluasi jenis intake makanan
malabsorbsi, parasit pasien teratasi dengan kriteria Monitor kulit sekitar perianal
hasil: terhadap adanya iritasi dan
DS: Tidak ada diare ulserasi
Nyeri perut Feses tidak ada darah dan mukus Ajarkan pada keluarga
Urgensi Nyeri perut tidak ada penggunaan obat anti diare
Kejang perut Pola BAB normal Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
DO: Elektrolit normal
volume, frekuensi dan
Lebih dari 3 x BAB perhari Asam basa normal konsistensi feses
Bising usus hiperaktif Hidrasi baik (membran mukosa lembab, Ajarkan pada pasien tehnik
tidak panas, vital sign normal, hematokrit pengurangan stress jika perlu
dan urin output dalam batas normaL
Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisikBowl Elimination Manajemen konstipasi
tidak mencukupi Hidration Identifikasi faktor-faktor yang
Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
Perubahan lingkungan keperawatan selama . Monitor tanda-tanda ruptur
Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi konstipasi pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental kriteria hasil: Jelaskan penyebab dan
Pola BAB dalam batas normal
Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, rasionalisasi tindakan pada
Feses lunak
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
pasien
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. Cairan dan serat adekuat Konsultasikan dengan dokter
Aktivitas adekuat tentang peningkatan dan
Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,
penurunan bising usus
Hidrasi adekuat
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum, tumor Kolaburasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, Jelaskan pada pasien manfaat
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku diet (cairan dan serat) terhadap
makan yang buruk eliminasi
DS: Jelaskan pada klien
Nyeri perut konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
Ketegangan perut
lama
Anoreksia
Kolaburasi dengan ahli gizi diet
Perasaan tekanan pada rektum tinggi serat dan cairan
Nyeri kepala Dorong peningkatan aktivitas
Peningkatan tekanan abdominal yang optimal
Mual Sediakan privacy dan
Defekasi dengan nyeri keamanan selama BAB
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,depresi,
Comfort Level Determinasi efek-efek
kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level medikasi terhadap pola tidur
Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern Jelaskan pentingnya tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi yang adekuat
Sleep : Extent ang Pattern
(depresan, stimulan),kebisingan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fasilitasi untuk
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. mempertahankan aktivitas
selama . gangguan pola tidur pasien
DS: sebelum tidur (membaca)
teratasi dengan kriteria hasil:
Bangun lebih awal/lebih lambat Jumlah jam tidur dalam batas normal Ciptakan lingkungan yang
Secara verbal menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas dalam batas normal nyaman
sesudah tidur
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Kolaburasi pemberian obat
DO : tidur
Penurunan kemempuan fungsi Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur
Penurunan proporsi tidur REM
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Urinary elimination
Tekanan uretra tinggi,blockage, Urinary Retention Care
hambatan reflek, spingter kuat
Urinary Contiunence Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat antikolinergik
Disuria keperawatan selama . retensi urin Monitor derajat distensi bladder
Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
DO : Kandung kemih kosong secarapenuh mencatat output urine
Distensi bladder Tidak ada residu urine >100-200 cc Sediakan privacy untuk eliminasi
Terdapat urine residu Intake cairan dalam rentang normal Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin
Inkontinensia tipe luapan Bebas dari ISK pada abdomen.
Urin output sedikit/tidak ada Tidak ada spasme bladder Kateterisaai jika perlu
Balance cairan seimbang Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi membranes
tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas
fisik,
Wound healing : primary and
keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, secondary intention
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu Setelah dilakukan tindakan
yang ekstrim) keperawatan selama .
DO : kerusakan integritas jaringan
Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, pasien teratasi dengan
subkutan) kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
 berulang Memandikan pasien dengan sabun
Menunjukkan terjadinya proses dan air hangat
penyembuhan luka Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :

Body image
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), Body image enhancement
kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury,
Self esteem Kaji secara verbal dan
pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
DS: keperawatan selama . terhadap tubuhnya
Depersonalisasi bagian tubuh gangguan body image Monitor frekuensi mengkritik
Perasaan negatif tentang tubuh pasien teratasi dengan kriteria dirinya
Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup hasil: Jelaskan tentang pengobatan,
DO : Body image positif perawatan, kemajuan dan
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Mampu mengidentifikasi kekuatan prognosis penyakit
Kehilangan bagian tubuh personal Dorong klien mengungkapkan
Bagian tubuh tidak berfungsi Mendiskripsikan secara faktual perasaannya
perubahan fungsi tubuh Identifikasi arti pengurangan
Mempertahankan interaksi sosial melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :
efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
Knowledge : treatment regimen Kaji pengetahuan pasien tentang
keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan penyakit, komplikasi dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial keperawatan selama . manejemen Interview pasien dan keluarga untuk
DS: regimen terapeutik tidak efektif pasien mendeterminasi masalah yang
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan teratasi dengan kriteria hasil: berhubungan dengan regimen
pengobatan/program pencegahan Mengembangkan dan mengikuti regimen pengobatan tehadap gaya hidup
Pernyataan keluarga dan pasien tidak terapeutik Hargai alasan pasien
mendukung regimen Mampu mencegah perilaku yang berisiko Hargai pengetahuhan pasien
pengobatan/perawatan,
Menyadari dan mencatat tanda-tanda Hargai lingkungan fisik dan sosial
Pernyataan keluarga dan pasien tidak perubahan status kesehatan pasien
mendukung/ tidak mengurangi faktor
Sediakan informasi tentang penyakit,
risiko perkembangan penyakit atau
komplikasi dan pengobatan yang
skuelle
direkomendasikan
DO :
Dukung motivasi pasien untuk
Percepatan gejala-gejala penyakit melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: kecemasan, gaya Activity Tollerance Energy Management
hidup yang membosankan, Energy Conservation Monitor respon kardiorespirasi terhadap
depresi, stress Nutritional Status: Energy aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
Lingkungan: kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan tindakan diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
kebisingan, suhu keperawatan selama . dan jumlah respirasi)
Situasi: Kejadian hidup yang kelelahan pasien teratasi dengan Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
negatif, kriteria hasil: pasien
Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas adekuat Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
fisikMempertahankan nutrisi adekuat
penyakit, malnutrisi, kondisi selama bergerak dan aktivitas
yang buruk, gangguan tidur. Keseimbangan aktivitas dan istirahat Monitor intake nutrisi
DS:
Menggunakan tehnik energi konservasi Monitor pemberian dan efek samping obat
Gangguan konsentrasi Mempertahankan interaksi sosial depresi
Tidak tertarik pada lingkungan Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan Instruksikan pada pasien untuk mencatat
Meningkatnya komplain fisik psikologis yang menyebabkan kelelahan
tanda-tanda dan gejala kelelahan
Kelelahan Mempertahankan kemampuan untuk Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
Secara verbal menyatakan kurang konsentrasi untuk mencegah kelelahan
energi Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
DO: dengan proses penyakit
Penurunan kemampuan Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
Ketidakmampuan mempertahankan meningkatkan intake makanan tinggi
rutinitas energi
Ketidakmampuan mendapatkan energi Dorong pasien dan keluarga
sesudah tidur mengekspresikan perasaannya
Kurang energi Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi