EVALUASI INDIKATOR MUTU UNIT

BULAN JULI S/D SEPTEMBER

2021

R K
SU A
M
D E
SU D
NA AGA
N K ALIJ

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN FATAH

KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat
pakar dan padat modal. Pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta mencangkup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Untuk menjaga dan menigkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten Demak merupakan
pelaksana dalam memberikan pelayanan kesehatan, oleh sebab itu dituntut untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal
tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten Demak
pada triwulan III 2021 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi melalui penilaian
indikator mutu pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten Demak telah
melaksanakan pengumpulan data indikator mutu unit serta melakukan evaluasi
serta melaksanakan perbaikan pelayanan pada indikator mutu unit yang tidak
mencapai sasaran dengan PDSA dalam peningkatan mutu dan layanan Rumah
Sakit. Hal ini diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai masukan
kepada pimpinan rumah sakit, kebijaksanaan, keputusan yang dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten Demak.

B. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu unit ini adalah
sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
dan keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten
 Demak untuk menjadi dasar pengambilan kebijaksanaan dalam pelaksanaan
perbaikan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah
Kabupaten Demak.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu wajib dan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Kabupaten
Demak pada triwulan III Tahun 2021.

D. Sistematika.
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Jadwal Pelaksanaan
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
5. Penutup.
 BAB II
JADWAL KEGIATAN

Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

No Kegiatan Jadwal
1 Rapat rutin Awal Bulan berjalan
2 Pengumpulan Data Dilakukan setiap hari
3 Supervisi Pertengahan bulan berjalan
4 Evaluasi dengan Grafik Run Awal Bulan setelah bulan
Chart berjalan
5 Analisa dan Rekomendasi Awal Bulan setelah setiap akhir
Triwulan berjalan
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

1 Pengumpulan data, analisa, tindak lanjut indicator Semua unit terkait
mutu dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada melaporkan indikator mutu
pimpinan rumah sakit dan rumah sakit
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
2 Pembentukan PIC (Person In Charge) PMKP Dibuat Keputusan Direktur
unit kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Fatah
Kabupaten Demak
3 Pelaksanaan rapat mutu (Komite Mutu dan Rapat mutu dipimpin Ketua
Keselamatan Pasien, Unit kerja) Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan
dihadiri oleh setiap unit
kerja
4 Supervisi pelaksanaan pengumpulan data Daftar Check List
indicator mutu dari Komite Mutu dan supervisi
Keselamatan Pasien
5 Melaksanakan monitoring dan Evaluasi Sudah dilaksanakan
penilaian Kinerja tenaga medis, keperawatan,
keteknisian medis dan staf lainnya.
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Indikator mutu unit IGD

a. Kejadian Kejadian Ketidaktersediaan Obat dan Alkes
Emergensi di Ruang IGD
Judul Indikator Juli Agustus September
Kejadian
Ketidaktersediaan
Obat dan Alkes 92.59% 92.59% 92.59%
Emergensi di Ruang
IGD
SASARAN 80% 80% 80%

Chart Title
95.00%

90.00%

85.00%

80.00%

75.00%

70.00%
Juli Agustus September

Kejadian Ketidaktersediaan Obat dan Alkes Emergensi di Ruang IGD

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kejadian Ketidaktersediaan Obat dan Alkes Emergensi di

Ruang IGD sudah mencapai sasaran diatas 80%.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
a. Mempertahankan kinerja yang sudah ada
b. Kepala Instalasi gawat darurat melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi.
b. Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai di Rumah
Sakit Pada Pasien AMI

Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Pemberian
Aspirin Saat Kedatangan
100.00% 100.00% 100.00%
Sampai di
Rumah Sakit Pada
Pasien AMI
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%
100.00%

80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Juli Agustus September

Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai di Rumah Sakit Pada

Pasien AMI
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan

Sampai di Rumah Sakit Pada Pasien AMI mencapai 100% sesuai dengan
sasaran yang telah ditetapkan RS
Rekomendasi dan tindak lanjut:
a. Mempertahankan kinerja yang sudah ada
b. Kepala Instalasi gawat darurat melakukan monitoring dan evaluasi
Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai di Rumah Sakit Pada Pasien
AMI.

c. Angka Pemberian Relievers (Pelega) Pada Pasien Ashma Anak

 Selama Dirawat
Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Pemberian Relievers 100.00% 100.00% 100.00%

(Pelega) Pada Pasien Ashma
Anak Selama Dirawat
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
150.00%

100.00%

50.00%

0.00%
Juli Agustus September

Angka Pemberian Relievers (Pelega) Pada Pasien Ashma Anak Selama

Dirawat
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Pemberian Relievers (Pelega) Pada

Pasien Ashma Anak Selama Dirawat sesuai dengan sasaran yang telah
ditetapkan RS.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
a. Mempertahankan kinerja yang sudah ada
b. Kepala Instalasi gawat darurat melakukan monitoring dan evaluasi
Angka Pemberian Relievers (Pelega) Pada Pasien Ashma Anak Selama
Dirawat.

d. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang Datang

ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan

Judul Indikator Juli Agustus September

Pelayanan Terhadap
Pasien Keluarga Miskin
yang Datang ke Rumah 98.90% 100.00% 99.06%
Sakit Pada Setiap Unit
Pelayanan

SASARAN 100% 100% 100%

 Chart Title
100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
Juli Agustus September

Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang Datang ke Rumah Sakit

Pada Setiap Unit Pelayanan
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka pelayanan Pelayanan Terhadap Pasien

Keluarga Miskin yang Datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
pada bulan juli sebesar 99 % meningkat menjadi 100% dan menurun di bulan
september
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evaluasi dari kepala bidang pemasaran
2. Monitoring dan evaluasi dari kepala ruang IGD

2. Indikator Mutu Rawat Jalan

a. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Tunggu
31.19% 31.91% 40.44%
Rawat Jalan

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Waktu Tunggu Rawat Jalan SASARAN

 Analisa: selama triwulan 3 tingkat Waktu Tunggu Rawat jalan masih belum
mencapai target bahkan masih jauh dari target di angka 100% tetapi ada
kecenderungan untuk membaik, hal ini dikarenakan pasien yang jumlahnya
sangat banyak sehingga ratio pasien dengan dokter dan sarana dan prasarana
yang dimiliki rumah sakit sudah tidak ideal lagi. Terjadinya perbaikan waktu
tunggu rawat jalan terjadi setelah dilakukan perbaikan dengan PDSA pada
waktu tunggu rawat jalan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
a. Hasil PDSA pada waktu tunggu rawat jalan agar tetap dikerjakan.
b. Perlu mempertimbangkan untuk pembatasan pasien pada
pelayanan yang sudah terlalu crowded.

3. Indikator Mutu Rawat Inap

a. Jam visit dokter

Judul Indikator Juli Agustus September

Jam Visite Dokter 99.29% 99.38% 99.01%

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.20%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%
Juli Agustus September

Jam Visite Dokter SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 tingkat Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis

masih belum mencapai target tetapi sudah mendekati di angka 100%, hal
ini dikarenakan dokter DPJP yang memberikan
 pelayanan di rawat jalan terlambat menyelesaikan pelayanan di rawat jalan
atau melakukan kegiatan operasi terlebih dahulu.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
a. Sosialisasi kepada seluruh DPJP di rumah sakit untuk mematuhi jam
visite Dokter Spesialis.
b. Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk mematuhi jam visite
Dokter Spesialis.

b. Asesmen Awal Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat

Inap

Asesmen Awal Medis

Lengkap Dalam 24 Jam 100.00% 100.00% 99.34%
Pada Pasien Rawat Inap

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.20%

100.00%

99.80%

99.60%

99.40%

99.20%

99.00% Juli Agustus September

Asesmen Awal Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 tingkat Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis

masih belum mencapai target tetapi sudah mendekati di angka 100%, hal ini
dikarenakan dokter DPJP yang memberikan pelayanan di rawat jalan
terlambat menyelesaikan pelayanan di rawat jalan atau melakukan kegiatan
operasi terlebih dahulu.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
 a. Sosialisasi kepada seluruh DPJP di rumah sakit untuk mematuhi jam
visite Dokter Spesialis.
b. Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk mematuhi jam visite
Dokter Spesialis.
c. Angka Pasien Jatuh di Pelayanan Rumah Sakit
Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Pasien Jatuh di 0.00% 0.02% 0.02%

Pelayanan Rumah Sakit

SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
0.03%

0.02%

0.02%

0.01%

0.01%

0.00%

Juli Agustus September

Angka Pasien Jatuh di Pelayanan Rumah Sakit SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Pasien Jatuh di Pelayanan Rumah Sakit

Rekomendasi dan tindak lanjut :

1. Sosialisasi SPO pencegahan jatuh
2. Monitoring dan evalusai oleh ka. Instalsai rawat inap
d. Angka Pasien Jatuh dengan Cidera
Judul Indikator Juli Agustus September

0.00% 0.00% 0.02%

Angka Pasien Jatuh
dengan Cidera
SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
0.03%

0.02%

0.02%

0.01%

0.01%

0.00%

Juli Agustus September

Angka Pasien Jatuh dengan Cidera SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 angka kejapasien jatuh dengan cidera sudah sesuai
dengan sasaran yaitu 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. monitoring dan evalusasi oleh ka. Instalasi rawat inap tentang pasien
jatuh
2. sosialisasi bagi pegawai baru tentang spo upaya pencegahan jatuh
e. Kepatuhan Pelaksanaan Konfirmasi Terhadap Laporan TBK
Judul Indikator Juli Agustus September

Kepatuhan Pelaksanaan
Konfirmasi Terhadap 99.30% 99.87% 99.61%
Laporan TBK

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.20%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00%
98.80%
Juli Agustus September

Kepatuhan Pelaksanaan Konfirmasi Terhadap Laporan TBK

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 tingkat Kepatuhan Pelaksanaan terhadap Laporan

TBK masih belum mencapai target tetapi sudah mendekati di angka 100%, hal
ini dikarenakan dokter DPJP yang memberikan pelayanan di rawat inap
terkadang lupa untuk melakukan verifikasi ulang
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Sosialisasi kepada seluruh DPJP tentang pentingnya verifikasi Laporan
TBK
2. saling mengingatkan antar tenaga medis untuk verifikasi laporan TBK.
f. Kepatuhan Melakukan Pengkajian Risiko Jatuh di Rawat Inap

Judul Indikator Juli Agustus September

Kepatuhan Melakukan 99.98% 99.98% 99.97%

Pengkajian Risiko Jatuh
di Rawat Inap
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.01%

100.00%

99.99%

99.98%

99.97%

99.96%

99.95%
Juli Agustus September

Kepatuhan Melakukan Pengkajian Risiko Jatuh di Rawat Inap

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 tingkat Kepatuhan melakukan pengakjian resiko

jatuh di rawat inap cenderung turun meskipun tetap mendekati angka 100%.
Hal ini disebabkan masih adanya tenaga perawat yang tidak melakukan
pengkajian resiko jatuh
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. sosialisasi SPO pengkajian resiko jatuh pada karyawan baru
2. monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang di rawat inap
4. Indikator Mutu IBS
a. Angka Kejadian kematian di meja operasi

Judul Indikator Juli Agustus September

0.00% 0.00% 0.00%

Kejadian Kematian di
Meja Operasi
SASARAN 1% 1% 1%

Chart Title
1.20%

1.00%

0.80%

0.60%

0.40%

0.20%

0.00%
Juli Agustus September

Kejadian Kematian di Meja Operasi SASARAN

Analisa : Angka Kejadian kematian di meja operasi telah mencapai target

akan tetapi diputuskan indikator ini tidak diganti karena risiko apabila terjadi
sangat besar.

Rekomendasi dan tindak lanjut :

1. Supervisi dan monitoring terus menerus untuk mempertahankan

capaian
b. Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi Moderat Dalam

Judul Indikator Juli Agustus September

Asesmen Pra Anestesi
dan Sedasi Moderat
Dalam 100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi Moderat Dalam SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 assessment pra anestesi dan sedasi moderat

dalam sudah mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100% Rekomendasi dan
tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
c. Monitoring Status Fisiologis Untuk Setiap Pelaksanaan
Sedasi Moderat-Dalam dan Anestesi

Judul Indikator Juli Agustus September

Monitoring Status
Fisiologis Untuk Setiap
Pelaksanaan Sedasi 100.00% 100.00% 100.00%
Moderat-Dalam dan
Anestesi

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Monitoring Status Fisiologis Untuk Setiap Pelaksanaan Sedasi Moderat-

Dalam dan Anestesi
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Monitoring Status Fisiologis Untuk Setiap

Pelaksanaan Sedasi Moderat-Dalam dan Anestesi dalam sudah mencapai
sasaran lebih dari 90% yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
d. Monitoring Selama Proses Pemulihan Untuk Setiap
Pelaksanaan Sedasi Moderat-Dalam dan Anestesi
Judul Indikator Juli Agustus September
Monitoring Selama
Proses Pemulihan
Untuk Setiap
100.00% 100.00% 100.00%
Pelaksanaan Sedasi
Moderat-Dalam dan
Anestesi
SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Monitoring Selama Proses Pemulihan Untuk Setiap Pelaksanaan Sedasi

Moderat-Dalam dan Anestesi
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Monitoring Selama Proses Pemulihan

Untuk Setiap Pelaksanaan Sedasi Moderat-Dalam dan Anestesi dalam
sudah mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100% Rekomendasi dan
tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
e. Dilakukan Re-Evaluasi dan Pencatatan Untuk Setiap
Konversi Regional Anestesi Menjadi General Anestesi

Judul Indikator Juli Agustus September

Dilakukan Re-Evaluasi dan Pencatatan Untuk

Setiap Konversi Regional Anestesi Menjadi 100.00% 100.00% 100.00%
General Anestesi

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Dilakukan Re-Evaluasi dan Pencatatan Untuk Setiap Konversi Regional

Anestesi Menjadi General Anestesi
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Dilakukan Re-Evaluasi dan Pencatatan Untuk

Setiap Konversi Regional Anestesi Menjadi General Anestesi sudah
mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
f. Adannya Asesmen Pra Bedah Untuk Setiap Pembedahan

Judul Indikator Juli Agustus September

Adananya Asesmen
Pra Bedah Untuk 100.00% 100.00% 100.00%
Setiap Pembedaan

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title

102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Adananya Asesmen Pra Bedah Untuk Setiap Pembedaan SASARAN
Juli Agustus September

Analisa: selama triwulan 3 Adanya Asesmen Pra Bedah Untuk Setiap Pembedaan
sudah mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100% Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
g. Dilakukannya penandaan lokasi operasi

Judul Indikator Juli Agustus September

Dilakukannya penandaan lokasi

100.00% 100.00% 100.00%
operasi

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Dilakukannya penandaan lokasi operasi SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Dilakukannya penandaan lokasi operasi sudah

mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
3. Monitoring dan evalusai kepala ruang Bedah
h. Dilakukannya Surgical safety checklist pra induksi (sign in)

Judul Indikator Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety

100.00% 100.00% 100.00%
checklist pra induksi (sign in)

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety checklist pra induksi (sign in)

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Dilakukannya Surgical safety checklist pra induksi

(sign in) sudah mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100% Rekomendasi dan
tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
i. Dilakukannya Surgical safety checklist pra insisi (time out)

Judul Indikator Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety

95.77% 96.88% 97.56%
checklist pra insisi (time out)

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety checklist pra insisi (time out)

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Dilakukannya Dilakukannya Surgical safety

checklist pra insisi (time out) sudah mencapai sasaran lebih dari 90% dan ada
kecenderungan naik menjadi 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
j. Dilakukannya Surgical safety checklist pra pemulihan (sign out)

Judul Indikator Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety

100.00% 100.00% 100.00%
checklist pra pemulihan (sign out)

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Dilakukannya Surgical safety checklist pra pemulihan (sign out)

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Dilakukannya Surgical safety checklist pra

pemulihan (sign out) sudah mencapai sasaran lebih dari 90% yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
k. Tidak adanya Diskrepansi diagnosis pra bedah dan pasca
bedah untuk setiap pembedahan.

Judul Indikator Juli Agustus September

Tidak adanya
Diskrepansi diagnosis
pra bedah dan pasca 0.00% 0.00% 0.00%
bedah untuk setiap
pembedahan
SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Tidak adanya Diskrepansi diagnosis pra bedah dan pasca bedah untuk
setiap pembedahan
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Tidak adanya Diskrepansi diagnosis pra bedah

dan pasca bedah untuk setiap pembedahan sudah mencapai sasaran lebih
dari 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
l. Kejadian Recall Implant

Judul Indikator Juli Agustus September

Kejadian Recall
0.00% 0.00% 0.00%
Implant

SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Juli Agustus September

Kejadian Recall Implant SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kejadian Recall Implant sudah mencapai sasaran

lebih dari 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
m.Waktu Tunggu Operasi Cito SC

Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Tunggu
100.00% 100.00% 100.00%
Operasi Cito SC

SASARAN 90% 90% 90%

Chart Title
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Juli Agustus September

Waktu Tunggu Operasi Cito SC SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Waktu Tunggu Operasi Cito SC sudah mencapai

sasaran lebih dari 90% yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evalusai oleh case manager
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang ibs
5. Indikator mutu unit Ruang Melati (ponek)
a. Kematian Ibu Karena yang di Akibatkan Preeklamsia/ekslamsia

Judul Indikator Juli Agustus September

Kematian Ibu Karena 0.00% 0.00% 0.00%

yang di Akibatkan
Preeklamsia/ekslamsia
SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Kematian Ibu Karena yang di Akibatkan Preeklamsia/ekslamsia

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kematian Ibu Karena yang di Akibatkan

Preeklamsia/ekslamsia sudah mencapai sasaran yaitu 0% Rekomendasi
dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evaluasi oleh case manajer
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
b. Angka Prosentase Inisiasi Menyusui Dini

Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Prosentase
100.00% 100.00% 100.00%
Inisiasi Menyusu Dini

SASARAN 50% 50% 50%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Angka Prosentase Inisiasi Menyusu Dini SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Prosentase Inisiasi Menyusu Dini

mencapai sasaran yaitu 100% dari yang ditargetkan 50% Rekomendasi dan
tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh case manajer
2. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
c. Angka Kematian Maternal

Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Kematian
0.00% 0.00% 0.00%
Maternal
SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Juli Agustus September

Angka Kematian Maternal SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Kematian Maternal tidak ada atau 0%,
sudah mencapai target yang telah ditentukan
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
2. Monitoring dan evaluasi oleh case manager
d. Angka Kematian Bayi Baru Lahir
Judul Indikator Juli Agustus September
Angka Kematian Bayi 0.00% 0.00% 0.00%
Baru Lahir

SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Juli Agustus September

Angka Kematian Bayi Baru Lahir SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Kematian Bayi Baru Lahir tidak ada atau
0%, sudah mencapai target yang telah ditentukan
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
2. Monitoring dan evaluasi oleh case manager
e. Angka Prosentase Pertolongan Persalinan SC
Judul Indikator Juli Agustus September
Angka Prosentase
Pertolongan Persalinan
SC 100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 50% 50% 50%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Angka Prosentase Pertolongan Persalinan SC SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Prosentase Pertolongan Persalinan SC

100%, sudah mencapai target yang telah ditentukan
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
2. Monitoring dan evaluasi oleh case manager
6. Indikator mutu unit ICU
a. Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intersif
dengan Kasus yang Sama ≤ 72 Jam

Judul Indikator Juli Agustus September

Rata-Rata Pasien yang
Kembali ke Perawatan
Intersif dengan Kasus 0.00% 0.00% 0.00%
yang Sama ≤ 72 Jam
SASARAN 3% 3% 3%

Chart Title
3.50%
3.00%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Juli Agustus September

Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intersif dengan Kasus yang

Sama ≤ 72 Jam
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan

Intersif dengan Kasus yang Sama ≤ 72 Jam dalah 0% Rekomendasi dan
tindak lanjut:
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
7. Indikator mutu Unit Radiologi
a. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Indikator Juli Agustus September

Kejadian Kegagalan
Pelayanan Rontgen 0.44% 0.26% 0.40%

SASARAN 2% 2% 2%

Chart Title
2.50%

2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%

Juli Agustus September

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen masih

belum stagnan tetapi sudah diatas sasaran
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala ruang
2. Monitoring dan evaluasi oleh ka. Instalasi Radiologi
b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Foto 100.00% 100.00% 100.00%
Thorax
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax SASARAN

Analisa : Waktu Tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 180 menit sudah
memenuhi sasaran di bulan juli-september 2021. Harus dilakukan
monitoring agar tetap bisa mencapai target pencapaiannya.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring oleh Kepala instalasi Radiologi dalam pelaksanaan
pemeriksaan radiologi
2. Monitoring oleh case manager dalam pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
8. Indikator mutu unit Laboratorium
a. Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Laboratorim Darah Rutin (DR)

Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Tunggu
Interpretasi Hasil
98.58% 98.58% 98.64%
Laboratorim Darah
Rutin (DR)
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.50%

100.00%

99.50%

99.00%

98.50%

98.00%

97.50% Juli Agustus September

Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Laboratorim Darah Rutin (DR)

SASARAN

Analisa : Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Laboratorim Darah Rutin (DR)

Pada Jam Kerja≤ 140 menit pada bulan juli- september cenderung
meningkat, tetapi belum mencapai target 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Mengadakan pertemuan untuk persamaan persepsi antara manajemen,
instalasi laboratorium dan keperawatan dalam melaksanakan sampling
2. Mengusulkan pembangunan laboratorium baru
3. Mengusulkan pengadaan alat transportasi spesimen dengan pneumatic
tube
4. Melakukan pemantauan di ruang rawat inap maupun di laboratorium
b. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Juli Agustus September

Kejadian Reaksi 0.00% 0.02% 0.00%

Tranfusi
SASARAN 0.01% 0.01% 0.01%

Chart Title
0.03%

0.02%

0.02%

0.01%

0.01%

0.00%

Juli Agustus September

Kejadian Reaksi Tranfusi SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kejadian Reaksi Tranfusi ada pada bulan

agustus yaitu 0,02%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh dokter patologi klinis
2. Analisa penyebab terjadinya reaksi transfusi
c. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
Judul Indikator Juli Agustus September
Pemenuhan Kebutuhan
Darah Bagi
99.22% 99.27% 99.38%
Setiap Pelayanan
Tranfusi
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.20%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00%
98.80%
Juli Agustus September

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi

Setiap Pelayanan Tranfusi Dari bulan juli sampai dengan september
cenderung meningka, akan tetapi masih belum bisa mencapai target yang
ditetapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Membuat perencanaan kebutuhan darah setiap bulan oleh kepala unit
bank darah
2. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dan memperbaiki perencanaan
kebutuhan darah setiap bulannya
9. Indikator mutu unit Rehabilitasi Medik
a. Kepuasan Pelanggan

Judul Indikator Juli Agustus September

Kepuasan Pelanggan 97.50% 96.25% 97.50%

SASARAN 80% 80% 80%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Kepuasan Pelanggan SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 kepuasan pelanggan di ruang rehabilitasi

medik sudah diatas sasaran yaitu 97,50% di bulan september
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Melakukan peningkatan dalam pelayanan di ruang
rehabilitasi medik
2. Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus oleh
kepala rehabilitasi medis
3. Merencanakan inovasi pelayanan ditahun yang akan datang
10. Indikator Mutu Unit Farmasi
a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Indikator Juli Agustus September
Waktu Tunggu
Pelayanan Obat 87.69% 73.85% 81.54%
Racikan
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

mengalami penurunan dibulan agustus yaitu menjadi 73,85% dan naik
kembali dibulan september 81,54%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Melakukan monitoring dan evaluasi penyebab terjadinya penurunan
waktu tunggu pelayanan obat racikan
2. Kepala instalasi melakukan supervisi secara berkala dan terus menerus
b. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Judul Indikator Juli Agustus September

Penulisan Resep
Sesuai Dengan 99.96% 99.97% 99.95%
Formularium
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.01%
100.00%
99.99%
99.98%
99.97%
99.96%
99.95%
99.94%
99.93%
99.92%
Juli Agustus September

Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium SASARAN

Analisa Angka ketidakpatuhanPenulisan Resep Sesuai Dengan

Formularium dari bulan juli- september cenderung stagnan bila
dibandingkan dengan periode sebelumnya Perubahan yang ada tidak
siknifikan dan bisa disimpulkan cenderung stagnan. Hal ini berarti ada
belum ada peningkatan mutu dari indicator ini. Meskipun demikian,
pencapaian indikator mutu ini harus terus ditingkatkan sampai dengan
sasaran yang ditargetkan.

Rekomendasi dan tindak lanjut:

1. Sosialisasi ulang farmularium rumah sakit
2. Supervisi penulisan resep diluar formularium oleh Sub Komite
Farmasi dan Terapi Komite Medis
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Juli Agustus September
Kejadian Nyaris
Cedera Peresepan 0.04% 0.04% 0.06%
Obat
SASARAN 0% 0% 0%

Chart Title
0.07%

0.06%

0.05%

0.04%

0.03%

0.02%

0.01%
Juli Agustus September
0.00%
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat SASARAN

Analisa : Angka Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat dari juli –

september 2021 meningkat dari 0, 04%- 0,06% dan belum mencapai target
sasaran.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1. Menghimbau dokter untuk menulis lebih jelas
2. Mengusulkan untuk membuatan e resep
3. Supervisi pengkajian resep oleh Apoteker
4. Sosialisasi SPO pengkajian resep
5. Monitoring dan evaluasi kesalahan penulisan resep obat
d. Ketepatan Penyimpanan High Alert Medication (HAM)

Judul Indikator Juli Agustus September

Ketepatan
Penyimpanan High Alert 100.00% 100.00% 100.00%
Medication (HAM)
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Ketepatan Penyimpanan High Alert Medication (HAM) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Ketepatan Penyimpanan High Alert Medication

(HAM ) di rawat inap sudah mencapai target yaitu 100%. Rekomendasi dan
tindak lanjut :
1. Supervisi di Instalasi Rawat Inap terhadap penyimpanan obat- obat
High Alert.
11. Indikator Mutu Unit Instalasi Gizi
a. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Indikator Juli Agustus September

Sisa Makanan yang
Tidak Termakan Oleh 13.20% 17.30% 15.77%
Pasien
SASARAN 20% 20% 20%

Chart Title
25.00%

20.00%

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

Juli Agustus September

Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh

Pasien dibulan juli sebanyak 13,2% , dibulan agustus 17,30% dan turun
dibulan september 15,77% tetapi sudah mencapai sasaran dibawah 20%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Supervisi dan monitoring secara terus menerus oleh kepala
Instalasi gizi
12. Indikator Mutu Unit Rekam medis
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1x24 Jam Hari
Kerja Setelah Selesai Pelayanan
Judul Indikator Juli Agustus September
Kelengkapan Pengisian
Rekam Medik 1x24 Jam
Hari Kerja Setelah 83.07% 85.40% 79.53%
Selesai Pelayanan

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Juli Agustus September

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1x24 Jam Hari Kerja Setelah Selesai
Pelayanan
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1x24 Jam

Hari Kerja Setelah Selesai Pelayanan dari bulan juli 83.07% meningkat
dibualn agustus dan turun lagi dibulan september. Hal ini menunjukan masih
belum konsistensinya petugas dalam pengisian rekam medis.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi pengisian kelengkapan pengisian rekam medis
1 x 24 jam hari kerja setelah pelayanan rawat inap

2. Sosialisasi dokumen rekam medis

3. Mengingatkan dokter/petugas untuk melengkapi rekam medis pasien

pulang
b. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan
Rawat Jalan

Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Penyediaan
Dokumen Rekam Medis 94.44% 95.00% 95.00%
Pelayanan Rawat Jalan
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
101.00%
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%
96.00%
95.00%
94.00%
93.00%
92.00%
91.00%
Juli Agustus September

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam

Medis Pelayanan Rawat Jalan sudah mendekati sasaran 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala bagian rekam medik
13. Indikator Mutu Unit IPSRS
a. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Indikator Juli Agustus September

100.00% 100.00% 100.00%

Baku Mutu Limbah Cair
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Baku Mutu Limbah Cair SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Baku Mutu Limbah Cair 100% sudah sesuai
dengan sasaran
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala bagian penunjang non
medik.
b. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

Judul Indikator Juli Agustus September

Kecepatan Waktu
Menanggapi 94.82% 96.76% 96.15%
Kerusakan Alat
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
101.00%
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%
96.00%
95.00%
94.00%
93.00%
92.00%
Juli Agustus September

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kecepatan Waktu Menanggapi

Kerusakan Alat mendekati sasaran 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala bagian IPSRS
2. Petugas lebih tanggap dalam penanganan kerusakan alat
14. Indikator Mutu Unit Keuangan
a. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Indikator Juli Agustus September

Ketepatan Waktu
Penyusunan Laporan 100.00% 100.00% 100.00%
Keuangan
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

100% sudah sesuai dengan sasaran.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala bagian keuangan
b. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap di Kasir

Judul Indikator Juli Agustus September

Respon Time Pelayanan
Pemberian Rincian 99.25% 98.99% 98.77%
Biaya Pasien Rawat
Inap di Kasir
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.50%

100.00%

99.50%

99.00%

98.50%

98.00%
Juli Agustus September

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di

Kasir
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian

Biaya Pasien Rawat Inap di Kasir mengalami penurunan di bulan
september yaitu 98,77%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring kinerja kasir rawat inap secara terus menerus oleh
Kasubag Keuangan untuk meningkatkan capaian
15. Indikator Mutu Unit Ambulance
a. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance Jenazah
di Rumah Sakit

Judul Indikator Juli Agustus September

Kecepatan Memberikan
Pelayanan Ambulance
Jenazah di Rumah Sakit 100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00% Juli Agustus September

Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance Jenazah di Rumah Sakit

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kecepatan Memberikan Pelayanan

Ambulance Jenazah di Rumah Sakit 100% sudah sesuai dengan sasaran.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala bagian tata usaha
16. Indikator Mutu Unit Instalasi forensik dan medikolegal
a. Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan
Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator Juli Agustus September

Waktu Tanggap
(Respon Time)
100.00% 100.00% 100.00%
Pelayanan
Pemulasaraan
Jenazah
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00% Juli Agustus September

Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan

Pemulasaraan Jenazah 100% sudah sesuai dengan sasaran.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala instalasi forensik dan
medikolegal
17. Indikator Mutu Unit Laundry
a. Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang
Judul Indikator Juli Agustus September

99.77% 99.65% 99.77%

Tidak Adanya Kejadian
Linen yang Hilang
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
100.10%

100.00%

99.90%

99.80%

99.70%

99.60%

99.50%
Juli Agustus September
99.40%
Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Tidak Adanya Kejadian Linen yang

Hilang cenderung mencapai sasaran yaitu 99,77% di bulan
september
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh kepala instalasi CSSD
2. Menghitung linen dengan tepat dan pembukuan yang tepat
18. Indikator mutu Unit PPI
a. Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus
Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Kejadian
Pasien Plebitis Pada 0.00% 1.70% 0.85%
Pemasangan Infus

SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
1.80%
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada

Pemasangan Infus terlihat tren kejadian infeksi luka infus meningkat di
bulan agustus menjadi 1.7% dan kembali membaik sesuai sasaran (<
1.5%) di bulan september 0.85%.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Melakukan monitoring dan evaluasi pada pasien yang memiliki
kecenderungan infeksi luka infus terutama pasien dengan :
1. pemberian elektrolit konsentrat tinggi dan obat HAM
2. Pasien yang mendapatkan transfusi
3. Pasien usia lanjut, agar kejadian infeksi luka infus bisa tetap bisa
dipertahankan berada dibawah sasaran
2. Melakukan sosialisasi draf SPO pemberian elektrolit konsentrat tinggi
yang berbarengan dengan pemberian obat HAM dengan viskositas
tinggi kepada DPJP dan perawat
 3. Melakukan monitoring dan evaluasi draf SPO pemberian elektrolit
konsentrat tinggi yang berbarengan dengan pemberian obat HAM
dengan viskositas tinggi kepada DPJP dan perawat

b. Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua

atau Lebih Selama Perawatan di Rumah Sakit

Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Ulcus Dicubitus
Pasien Tirah Baring
Stadium Dua atau Lebih 1.00% 1.45% 1.72%
Selama Perawatan di
Rumah
Sakit
SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
Juli Agustus September

Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua atau Lebih
Selama Perawatan di Rumah Sakit
SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Kejadian Pasien Angka Ulcus

Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua atau Lebih Selama
Perawatan di Rumah Sakit meningkat di bulan agustus menjadi 1,45%
dan naik lagi dibulan september menjadi 1,72 Rekomendasi dan tindak
lanjut:
1. Melakukan sosialisasi ulang spo tirah baring pasien
2. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
c. Edukasi Hand Hygiene Bagi Semua Karyawan Rumah Sakit

Judul Indikator Juli Agustus September

Edukasi Hand Hygiene
Bagi Semua Karyawan
Rumah Sakit
100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Edukasi Hand Hygiene Bagi Semua Karyawan Rumah Sakit

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Edukasi Hand Hygiene Bagi Semua

Karyawan Rumah Sakit sudah sesuai sasaran yaitu :100% Rekomendasi
dan tindak lanjut :
1. Edukasi hand hygien secara berkelanjutan
( Edukasi hand hygiene oleh komite PPI setiap ada karyawan baru
dan reedukasi setiap tiga bulan dengan tangggal terjadwal.)
d. Angka Kepatuhan Hand Hygiene

Judul Indikator Juli Agustus September

Angka Kepatuhan
Hand Hygiene
100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Angka Kepatuhan Hand Hygiene SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Angka Kepatuhan Hand Hygiene sudah sesuai

sasaran yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Edukasi hand hygien secara berkelanjutan
( Edukasi hand hygiene oleh komite PPI setiap ada karyawan baru
dan reedukasi setiap tiga bulan dengan tangggal terjadwal.)
e. Adanya Anggota Tim PPI yang Terlatih

Judul Indikator Juli Agustus September

Adanya Anggota Tim

100.00% 100.00% 100.00%
PPI yang Terlatih

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Adanya Anggota Tim PPI yang Terlatih SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Adanya Anggota Tim PPI yang Terlatih

sesuai sasaran yaitu 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Melakukan program pelatihan bagi anggota baru baik
didalam rs maupun di luar rs
f. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Indikator Juli Agustus September

0.00% 0.00% 0.00%

Infeksi Aliran Darah
Primer (IADP)
SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) sudah

sesuai dengan sasaran yaitu 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
g. Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Judul Indikator Juli Agustus September

Hospital Acquired
0.00% 0.00% 0.00%
Pneumonia
(HAP)
1.5
SASARAN 1.5% 1.5%
%

Chart Title
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Hospital Acquired Pneumonia (HAP) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Hospital Acquired Pneumonia (HAP

sudah sesuai dengan sasaran yaitu 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
h. Ventilator Acquired Pneumonia ( VAP )
Judul Indikator Juli Agustus September

Ventilator Acquired
0.00% 0.00% 0.00%
Pneumonia ( VAP
)

SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Ventilator Acquired Pneumonia ( VAP ) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Hospital Ventilator Acquired Pneumonia (

VAP )sudah diatas dengan sasaran yaitu 0%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
i. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Indikator Juli Agustus September

0.00% 0.00% 0.00%

Infeksi Saluran Kemih
(ISK)
SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Infeksi Saluran Kemih (ISK) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Infeksi Saluran Kemih (ISK) sebanyak 0%

Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
j. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Juli Agustus September

Infeksi Daerah Operasi

0.00% 0.00% 0.00%
(IDO)

SASARAN 1.5% 1.5% 1.5%

Chart Title
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September

Infeksi Daerah Operasi (IDO) SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Infeksi Daerah Operasi (IDO) sebanyak 0%

Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh PPI
19. Indikator Mutu Unit Hemodialisa
a. Kegagalan Akses Vaskuler
Judul Indikator Juli Agustus September

Kegagalan Akses
100.00% 100.00% 100.00%
Vaskuler

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Kegagalan Akses Vaskuler SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 kegagalan akses vaskuler di hemodialisa tidak

pernah terjadi yaitu sesuai dengan sasaran 100% Rekomendasi dan tindak
lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh Kepala ruang hemodialisa
b. Kepatuhan Vendor Melaksanakan Pemeliharaan
Alat Hemodialisa

Judul Indikator Juli Agustus September

Kepatuhan Vendor
Melaksanakan 100.00% 100.00% 100.00%
Pemeliharaan Alat
Hemodialisa
SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00% Juli Agustus September

Kepatuhan Vendor Melaksanakan Pemeliharaan Alat Hemodialisa

SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Kepatuhan Vendor Melaksanakan

Pemeliharaan Alat Hemodialisa yaitu sesuai dengan sasaran 100%
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh Kepala ruang hemodialisa
c. Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Juli Agustus September

Ketepatan Identifikasi
Pasien
100.00% 100.00% 100.00%

SASARAN 100% 100% 100%

Chart Title
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Juli Agustus September

Ketepatan Identifikasi Pasien SASARAN

Analisa: selama triwulan 3 Ketepatan Identifikasi Pasien sesuai

dengan sasaran 100%. Hal ini terus dipertahankan Rekomendasi dan
tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi oleh Kepala ruang hemodialisa
2. Sosialisasi bagi karyawan baru cara identifikasi pasien
20. PPRA
DATA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RSUD SULTAN FATAH TAHUN 2021

BULAN
NO. NAMA ANTIBIOTIK
JUNI JULI AGUST SEPT
1 AMOXICILLIN INJ 0 0 0 0
2 AMPICILLIN INJ 46 43 57 54
3 AMIKACIN INJ 4 44 18 22
4 CEFAZOLIN INJ 558 546 423 212
5 CEFOTAXIME INJ 1855 2057 1796 1648
6 CEFTRIAXONE INJ 4225 4002 4346 4412
7 CEFTAZIDIME INJ 51 0 0 0
8 CIPROFLOXACIN INF 49 18 75 22
9 COLSANCETIN INJ 0 0 1 15
10 GENTAMISIN INJ 320 246 314 289
11 LEVOFLOXACIN INF 100 84 209 177
12 METRONIDAZOLE INF 993 967 1130 814
13 MEROPENEM INJ 0,5 MG 130 4 0 0
14 MEREPONEM INJ 1 MG 82 216 108 131
15 PROCAIN INJ 0 0 0 0
16 STREPTOMISIN INJ 0 0 0 0
17 VICCILIN-SX INJ 49 9 19 26