LAPORAN KEGIATAN

PMKP PERIODE APRIL – SEPTEMBER 2018

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

Jl. A. Pangeran Pettarani
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
2018

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan

hidayahnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien tahun 2018 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat
dilaporkan kepada Yayasan RS Islam Faisal Makassar.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data, penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-
based praktek klinik dan evidence-based management, berhubung sumber daya
yang terbatas, maka kami tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang
diinginkan. Jadi Tim PMKP memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan
manajemen yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pimpinan rumah sakit memiliki
peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien
membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap
aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai
indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di Rumah Sakit Islam Faisal.
Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu
terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan
sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam
melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

Makassar, Oktober 2018

Ketua PMKP
ttd

dr. Imran Safei, M.Kes.,Sp.KFR

2
 LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

I. Pendahuluan

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan

masyarakat yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab

dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu

pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.

Perkembangan IPTEK dibidang kesehatan yang semakin pesat dimana

pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang,

selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai

berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,

lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah

Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi

kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam

Faisal sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih

ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang telah dilakukan.

3
II. Latar Belakang

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit pelayanan di Rumah

Sakit dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat

berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi

program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam

pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam

rangka meningkatkan mutu pelayanan

III. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umumnya adalah Tercipta dan terjaminnya mutu

pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi

pada mutu paripurna dan peningkatan mutu berkelanjutan

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan

program

b. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program

c. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya

d. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang

pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit.

4
IV. Kegiatan

NO KEGIATAN PENCAPAIAN
1 Mengususlkan revisi Telah ditetpakan SK Direktur utama
pembentuakan tim PMKP tentang TIM PMKP ( No.SK.
terlampir)
2 Soialisasi laporan insiden. laporan insiden keselamatan pasien.
Telah terlaksana
3 Melakukan pertemuan dengan Hasil pertemuan menyususn priaritas
Direktur koordinasi dengan mutu dalam program PMKP
tim PMKP
4 Melakukan pertemuan dengan Menyusun Indikator Mutu unit. Yang
kepala unit untuk koordinasi akan dilaksanakan
program PMKP
4 Mengumpulkan data mutu dan Telah membauat laporan insiden yang
data insiden keselamatan terdiri dari KPC, KNC, KTD.)
pasien (terlampir
5 Menyususn prioritas indikator Telah tersusun indikator mutu rumah
mutu berdasarkan hasil sakit. Yang terdiri dari (indikator area
laporan unit yang terkait dan klinis, indikator keselamatan pasien,
diolah oleh komite mutu untuk dan indikator area manajemen. (daftar
dijadikan dasar untuk program terlampir)
mutu selanjutnya
6 Komite langsung Melakukan Telah menyusun TIM RCA.
pertemuan dengan Ka.Bid Selanjutnya akan bekerja untuk
Pelayanan Medis, Kabid penyelesaian kasus KTD. (lampiran
Keperawatan, Komite PPI, hasil pertemuan)
Komite Keperawatan, dan
Tim PMKP untuk membahas
KTD dan pembentukan TIM
RCA untuk penyelesaian
kasus KTD
7 Membvuat survei budaya Telah melakukan survei budaya
keselamatan pasien kseslamatan pasien

5
V. EVALUASI KEGIATAN

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Kejadian Infeksi pasca operasi

2
1.5
1
0.5
0
APR MEI JUN JUL AGS SEP
Capaian 0 0 0 0 0 0
target 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

Analisa data

Plan Do Studi Actian

Mengupayakan Meningkatkan Rata-rata Mempertahankan
tidak terjadi kepatuhan pencapaiannya angka angka infeksi yang
infeksi pasca dalam pelayanan infeksi tahun 2018 ada dan melakukan
operasi pasca operasi dibawah target (1,5 kontrol pada pasien
dibawah terutama, %). Untuk triwulan pasca operasi.
standar 1,5% kepatuhan SOP pertama bulan April- Mempertahankan
mengganti Sep angka 0 %. Dan standar perawatan
verban, SOP artinya tidak infeksi pasien pasca operasi.
memberian obat pasca operasi.
injeksi.

6
 2. Tidak ada kerjadia pasien Jatuh

Tidak ada kejadian Pasien Jatuh

120
100
80
60
40
20
0
APR MEI JUN JUL AGS SEP
Capaian 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100

Analisa data

Plan Do Studi Actian

Mengupayakan Selalu dilakukan Pada data sampai Dalam penanganan
tidak ada kasus kontrol terhadap dengan september pasien jatuh. Perlu
pasien jatuh. fasilitas yang ada 2018, tidak ada diperhatikan dari segi
Atau kejadian di ruang rawat kejadian pasien kemanan fasilitas
pasien jatuh inap terutama jatuh, hal ini terutama tempat tidur.
dibawah standar pengaman tempat disebebkan semua Selalu dilakukaan
tidur, jika ada petugas sudah edukasi kepada pasien
kerusakan fasilitas mengetahui yang berhubungan
segerah dilakukan asessmen resiko dengan pemakaian dan
koordinasi dengan jatuh sehiingga penggunaan fasilitas
sarpas rumah semua pasien yang ada di instalasi
sakit. dapat mengurangi rawat inap.
kejadian yang
ada.

7
 3. Kejadian Pulang Paksa

Kejadian pulang paksa

6
5
4
3
2
1
0
APR MEI JUN JUL AGS SEP
Capaian 1.31 1.02 1.45 1.49 1.67 1.5
target 5 5 5 5 5 5

Analisa data

Plan Do Studi Actian

Mengupayakan Petugas ruangan Rata-rata Mempertahankan
kejadian pulang (dokter penanggung pencapaiannya tidak ada pulang
paksa dibawah jawab Pelayanan masih bagus paksa.
standar (< 5 %) dan Pelayanan. Ka dibawah target. Memberikan
diupayakan tidak ruangan dapat Pada triwulan pelayanan yang
ada yang pulang memberikan kedua tahun 2018 terbaik kepada
paksa pelayanan yang peningkatan pasien.
terbaik sehingga mencapai 1,45 %
tidak terjadi
komplen yang dapat
mengakibatkan
terjadi pulang paksa.

8
 4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

Waktu tunggu rawat Jalan ≤ 60 menit

120
100
80
60
40
20
0
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Capaian 80 85 86 90 90 89
Target 100 100 100 100 100 100

Analisa

Plan Do Studi Actian

Mengupayakan Petugas rawat jalan Pada akhir tahun  Pada awal bulan
waktu tunggu selalu 2017, terjadi 2018. RS
≤ 60 menit tetap mengingatkan penurunan dokter melakukan
di pertahankan dokter (DPJP) yang yang datang periksa perekrutan
dalam pada hari itu sehingga waktu dokter ahli tetap
memberikan sehungga dokter tunggu sangat di Rumah sakit
pelayanan tidak datang panjang. Pada mulai tang dapat
kepada pasien terlambat. bulan April 2018. mengisi polik
Menyiapkan Waktu tunggu rawat (P.dalam, anak,
tempat ruangan jalan lebih baik. bedah dan
tunggu yang Artinya waktu lebih Obgyn)
nyaman sehingga singkat (80%)  Perbaikan ruang
peasien dan tunggu pasien
pengunjunag yang lebih
merasa lebih nyaman.
nyaman

9
 5. Penundaan operasi elektif < 2 hari

Penundaan operasi elektif < 2 hari

120
100
80
60
40
20
0
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Capaian 100 100 100 100 100 100
Target 100 100 100 100 100 100

Analisa

Plan Do Studi Actian

Tetap Perencanaan tindakan operasi Hasilnya Mempertahankan
mempertahank harus lebih baik, terutama selama tahun standar yang ada
an bahwa persiapan pasien, bahan yang 2018 tidak ada untuk menjaga
tidak terjadi digunakan. Hal ini berdasarkan penundaan mutu pelayanan
penundaan standar yang telah ditetapkan operasi selama yang lebih baik
operasi > 2 sehingga tidak ada penundaan atau diatas 2
hari tindakan operasi. hari.

10
 6. Ketidakpatuhan pelaksanaan komunikasi efektif (SBAR)

25

20

15

10

0
Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Ags-18 Sep-18
Series1 23.2 17.9 12.5 12.5 7.1 5.4
Series2 12.5 10.7 7.1 5.4 5.4 0

Analisa

Plan Do Studi Actian

Tetap Dilakukan sosialisasi Data pada  Memberikan informasi
mempertahankan kepada perawat dan triwulan I 2018 kepada DPJP, dalam
kepatuhan dalam dokter DPJP dalam ketidak patuhan bentuk surat dengan
pelaksanaan pengisian SBAR.. dalam  Kepala ruangan telah
komunikasi Kepala ruangan pelaksanaan melakukan monmitor
efektif (SBAR) melakukan monitor komunikasi dalam pelaksaaan
baik DPJP dan dalam pelaksanaan efektif masih SBAR
perawat di ruang SBAR tinggi. Setelah
perawatan dilakukan
sosialisasi terjadi
penurunan
ketidak patuhan
pada triwulan II
dan III

11
 7. Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian obat

Identifikasi pasien sebelum pemberian obat

105
100
95
90
85
80
Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Ags-18 Sep-18
Hasil capaian 93.8 88.9 96 100 100 100
standar 100 100 100 100 100 100

Analisa

Plan Do Studi Actian

Tetap Dilakukan sosialisasi Data pada triwulan  Memberikan
mempertahankan kepada perawat yang II terjadi penurunan sosialisasi kepada
kepatuhan dalam melakukan dan pada triwulan petugas dalam
identifikasi pasien pemberian obat III terjadi identifdikasi
dalam pemberian kepada pasien dan peningkatan pemberian obat.
obat mencapai kepala ruangan kepatuahan dalam  Kepala ruangan
100 % melakukan indentifikasi pasien telah melakukan
monitoring kepada sebelum pemberian monmitor kepada
petugas dalam obat. bawahannya.
melakukan
pemberian obat

12
 8. Kepatuhan penyimpanan obat high alert

Kepatuhan penyimpanan oabt high alert

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Ags-18 Sep-18
Series1 90% 90% 100% 100% 100% 100%
Series2 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa

Plan Do Studi Actian

Tetap  Instalasi Farmasi Hasilnya pada  Telah dilakukan
mempertahank melakukan supervise triwulan III supervisi di semua unit
an kepatuhan tentang penyimpanan meningkat pelaynan
dalam abat High Alert di kepatuhan sampai  Penyimpanan obat
penyimpanan ruangan rawat inap 100% telah dilakukan
obat high alert  penyimpanan obat didalam lemari dan
mencapai High alert dilemari berikan label
100% khusus dan  Daftar obat telah
memberikan diketahui oleh semua
label/tanda untuk obat obat di ruangan.
High Alert.
 Adanya daftar obat
High Alert di ruang
perawatan

13
9. Kepatuhan hand hygiene 6 langkah

Kepatuhan hand hygiene 6 langkah

90
85
80
75
70
65
APR MEI JUN JUL AGS SEP
Capaian 73 76 79 87 85 87
target 80 80 80 80 80 80

10. Kepatuhan hand hygiene 5 moment

Kepatuhan Hand Hygiene 5 Momen

100
80
60
40
20
0
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Capaian 73 75 74 89 82 89
Target 80 80 80 80 80 80

11. Kepatuhan hand hygiene untuk petugas

kepatuhan hand hygiene bagi petugas

100
80
60
40
20
0
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Dokter 73 76 76 85 87 85
perawat/bidan 78 80 85 85 90 90
staf kliinis lain 65 70 75 78 78 80

14
12. Kelengkapan berkas RM

Kelengkapan berkas RM
100.5
100
99.5
99
98.5
98
97.5
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Series1 98.37 98.37 98.6 98.93 98.84 98.9
Series2 100 100 100 100 100 100

13. Keterlambatan Rekam Medis

Keterlambatan Rekam Medis

120
100
80
60
40
20
0
APR MEI JUNI JULI AGU SEP
Capaian 100 100 100 100 100 100
Target 100 100 100 100 100 100

15
 14. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat

100.02
100
99.98
99.96
99.94
99.92
99.9
99.88
99.86
99.84
I II II
Capaian 99.98 99.94 99.9
Target 100 100 100

Analisa

Plan Do Studi Actian

Tetap Formularium obat Hasilnya selama  Memberikan informasi
mempertahanka digunakan oleh tahun 2018 pada kepada DPJP, dalam
n kepatuhan dokter (DPJP) triwulan I bentuk surat dengan
penggunaan sebagai pedoman mencapai 99,98% lampiran daftar
formularium dalam pengobatan pada triwulan II formularium rumah
obat sebagai kepada pasien dan ketiga terjadi sakit.
pedoman sehingga tidak ada penurunan.  Memperbanyak daftar
pengadaan dan pasien yang formularium disemua
distribusi obat menggunakan obat ruangan pelayanan
di luar formularium  Menyiapkan obat
sesuainya dengan
daftar yang ada pada
formularium rumah
sakit

16
A. PENUTUP

Laporan yang kami dalam bentuk yang sangat terbatas dan sederhana,

kami sangat berharap masukan dan saran dan bimbingan dari Direktur

maupuan ketua Yayasan RS Islam Faisal sehingga dikemudian hari kami bisa

membuat laporan yang lebih baik.

Demikianlah laporan yang kami buat semoga Allah SWT selalu

memberikan Rahmat kepada kita semuan .....amien.

Makassar, 15 Oktober 2018

Ketua PMKP RS Islam Faisal

ttd

dr. Imran Safei, M.Kes.,Sp.KFR

17