LAPORAN INDIKATOR MUTU WAJIB DAN MUTU

UNIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH(RSUD)

LANGSA
TRIMESTER I TAHUN 2020

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD LANGSA
TAHUN 2020
 I. Pendahuluan

Laporan pengukuran indikator mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Tahun 2020, Tujuan

Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat

mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayanan Rumah Sakit (RS) ikut bertanggung

jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi

prioritas utama di pelayanan RS. Perkembangan IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan

spesialistik dan subspesialistik pun cenderung semakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya

pendidikan serta berubahnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam

masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah,

dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka RS secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu

agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Upaya – upaya untuk

meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa sudah dilakukan namun dalam

pelaksanaannya masih ditemukan kendala-kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

II. Latar Belakang

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa dengan

berbagai pelayanan yang diberikan dan profesi yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi

program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya sehingga dapat

diambil langkah – langkah tindak lanjut dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. Tujuan

1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program.

2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program.
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya.
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
IV. Kegiatan

1. Monitoring Indikator Mutu Wajib

2. Monitoring Indikator Mutu Unit

V. Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari masing – masing Indikator Mutu Wajib dan Indikatormutu
Unit dapat tergambar dalam uraian dibawah ini :
A. Monitoring Dan Evaluasi Indikator Mutu Wajib

BULAN
NO INDIKATOR MUTU WAJIB STANDAR
JAN FEB MAR
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 68% 95% 92%

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan 60Menit - 3.43 mnt 31.19 mnt

3. Penundaan Operasi Elektif 5% - 3.23% 1.30%

4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥80% - 86% 90%

5. Kepatuhan Cuci Tangan ≥85% - 86% 89%

6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

100% - 67%
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap 91%

7. Kepuasaan Pasien Dan Keluarga ≥80% - 84% 73%

ANALISA :

LAPORAN TRIWULAN I HASIL INDIKATOR MUTUWAJIB RUMAH SAKIT

JANUARI –MARET2020
JudulIndikator 1. KepatuhanDalam Mengidentifikasi Pasien

Deskripsi Capaian kepatuhan identifikasi pasien belum sesuai dengan standar 100%

Plan Meningkatkanangkakepatuhanpelaksanaanidentifikasipasien

Do Identifikasi pasien dilakukan dalam setiap bulan keadaan terkait intervensi kepada pasien

Study Identifikasi pasien pada setiap keadaan terkait intervensi telah dilakukan namun masih belum mencapai target 100%

Action  Re-edukasi perawat ruangan tentang identifikasi pasien

 Melakukan supervise pelaksanaan identifikasi pasien saat petugas melakukan tindakan.
Judul Indikator 2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Deskripsi Belum terpenuhinya capaian waktu tunggu rawat jalan < 60 menit

Plan Mengupayakancapaianwaktutunggurawatjalan< 60menit

Do Pelayananpasienrawatjalansesuaijampelayananyangtelahterjadwal. Waktutunggurawatjalanadalahwaktutunggusejakpasientibadi
polihinggamendapatpelayanan olehdokter
Study Waktutungguyang diukursebelumnyadihitungsejakpasienmendaftar. Keluargapasienmendaftarpadapagiharitetapipasienbarutibadi
polisianghari. Masihadapasienyangmendaftaronsitesehinggapasiendatangdi pagiharinamunmendapatkannomorurutsesuaijamkuotayang
masihtersedia/ jam pelayananterakhir. PeralihansistemBPJSPCarekeVclaim.
Action Memenuhikebutuhandokterspesialissesuaiperaturan, lakukanmonevterhadappenyediaanrekammedissesuai SPO, kepatuhan dokter spesialis
memberikan pelayanan sesuai SPO di klinik rawat jalan.
Judul Indikator 3. Penundaan Operasi Elektif

Deskripsi Sudah terpenuhi capaian penundaan operasi elektif 5% sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator penundaan operasi elektif sudah sesuai dengan standar, agar tetap dipertahankan

Judul Indikator 4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Deskripsi Pencapaian kepatuhan dokter spesialis melakukan visite sudah sesuai dengan standar 80%

Rekomedasi Pencapaian indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 5. Kepatuhan Cuci Tangan

Deskripsi

Plan  Mempertahankan kepatuhan hand hygiene

 Pelaksanaan 5 moments dan fasilitas hand hygiene
 Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan petugas
Do  Pengumpulan data audit Hand Hygiene dilakukan di unit-unit oleh IPCN tiapbulan
 IPCN melakukanpemantauandanpelaksanaan Hand Hygiene, five moment di unit-unit sesuai SPO danketersediaanfasilitas Hand
Hygiene di tiapunit
Study Berdasarkan hasil capaian sudah sesuia dengan standar, hal ini dapat dipertahankan dengan melakukan Re- edukasi mengenai hand
hygiene
Action  Melakukan Re-edukasi kepada petugas kesehatan ditiap unit tentang enam langkah kebersihan tangan dan five moments
 Melakukan pengajuan kepada pihak farmasi dan logistic umum tentang pengadaan cairan handrub, handwash, tissue dan fasilitas hand hygiene
lainnya agar terpenuhi
 Melakukan audit kebersihan tangan pada petugas kesehatan tiap bulan.
Judul Indikator 6. Kepatuhan Skala Resiko Cedera

Deskripsi Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan namun belum mencapai target/
standar

Plan Meningkatkan angka kepatuhan perawat dalam mengisi penilaian risiko jatuh pada pasien

Do Menunjuk penaggung jawab shift untuk memeriksa kelengkapan pengisian penilaian risiko jatuh di rawat inap
Study Masih terdapat perawat yang tidak mengisi penilaian risikojatuh dengan lengkap

Action  Melakukan Re- sosialisasi kepatuhan pengisian penilaian risiko jatuh

 Case manager memonitor penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap
Judul Indikator 7. Kepuasaan Pasien Dan Keluarga

Deskripsi Capaian kepuasanpasienrawatinapsudahsesuaistandar yang telahditetapkan

Rekomendasi Pencapaian indikator kepuasan pasien dan keluarga sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
B. Monitoring Dan Evaluasi Indikator Mutu Unit RSUD Langsa

BULAN
NO AREA INDIKATOR MUTU UNIT STANDAR
JAN FEB MAR

1. Pelayanan 1. Jam buka Pelayanan Gawat 24 Jam - 24 Jam

24 Jam
Gawat Darurat Darurat
2. Pemberi pelayanan kegawat
daruratan yang bersertifikat 100% - 79% 44%
BLS/PPGD/GELS/ALS
3. Ketersediaan tim penanggulangan 1 Tim - 1 Tim 1 Tim
bencana
4. Waktu tanggap Pelayanan Dokter ≤ 5 menit 50% 99% 100%
di Gawat Darurat
5. Kepuasan Pelanggan pada Gawat ≥ 70% - 83% 82%
Darurat
6. Kematian Pasien ≤ 24 jam di ≤ 2 perseribu -
5.39 6.36
Gawat Darurat Perseribu Perseribu
7. Tidak adanya keharusan untuk 100% - 0% 100%
membayar uang muka
2. Pelayanan 1. Pemberi Pelayanan di Klinik
100% - 100% 100%
Rawat Jalan Spesialis
2. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan 100% - 0% 100%
3. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan ≤ 60 menit -
3.43 31.19
menit menit
4. Kepuasan Pelanggan Di Rawat
≥ 90% - 97% 88%
Jalan
3. Pelayanan 1. Pemberian Pelayanan Rawat Inap 100% - 100% 98%
Rawat Inap 2. Dokter Penanggung jawab pasien 100% - 100% 100%
rawat inap
3. Jam visit dokter spesialis 100% - 86% 90%
4. Kejadian infeksi paska Operasi ≤ 1,5% - 0% 6%
5. Angka Kejadian Infeksi ≤ 1,5 % - 0% 0%
Nosokomial (Phlebitis)
6. Kematian pasien ˃ 48 Jam ˂ 0,24% - 0% 0%
7. Kejadian Pulang Paksa ˂ 5% - 0% 0%
8. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap ˂ 90% - 84% 73%
4. Persalinan dan 1. Kejadian kematian Ibu karena <1% - 0% -
Perinatologi Pendarahan
2. Kejadian kematian Ibu karena Pre ≤ 30% - 0% 0%
Eklamsia
3. Kejadian kematian Ibu karena ≤ 0.2 % - 0% 0%
persalinan Eklamsia
4. Pemberi Pelayanan Persalinan 100% - 100% 100%
Normal
5. Pemberi Pelayanan Persalinan 100% - 99% 100%
dengan Tindakan Operasi
6. Kemampuan Menangani BBLR 100% - - 97%
1500gr-2500gr
7. Konseling KB Mantap 100% - 20% -
5. Pelayanan 1. Rata- rata pasien yang kembali ke ≤ 3% -
Intensif perawatan intensif dengan kasus 0% 0%
yang sama ˂ 72 jam
 2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif 100% - 8% 10%
6. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan <3jam - 68% 44%
thorax foto
2. Pelaksanaan ekspertisi hasil 100% - 54% 39%
pemeriksaan rontgen
3. Kejadian kegagalan pelayanan <2% - 2% 1%
rontgen
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% - - 100%
7. Rehabilitasi 1. Kejadian drop out pasien terhadap
Medik pelayanan rehabilitasi yang <50%
- 0% 0%
direncanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
tindakan rehabilitasi medik - - 96%
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% - - 100%
8. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian >90% - 98% 98%
makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak <20% - 23% 22%
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kesalahan dalam 100% - 100% 100%
pemberian diet
9. Transfusi 1. Kejadian reaksi transfusi
<0,01% - - 0.99%
Darah
10. Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100% - 28% 12%
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Consent
setelah mendapatkan informasi 100% - 59% 98%
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 11.50 8.93
rekam medis pelayanan rawat <10menit -
menit menit
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 6.77 12.45
rekam medis pelayanan rawat <15menit -
menit Menit
inap
11. Administrasi 1. Cost recovery <40% - 95% 100%
Manajemen 2. Ketepatan waktu penyusunan 100% - - 100%
laporan keuangan
3. Kecepatan waktu pemberian
infomasi tentang tagihan pasien < 2 Jam - - 6 Jam
rawat inap
4. Ketepatan waktu pemberian
imbalan (insentif) sesuai 10% - - 25%
ketepatan waktu
12. Pelayanan 1. Peralatan Laboratorium (dan alat
Pemeliharaan ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan 100% - - 100%
Sarana Rumah
ketentuan kalibrasi
Sakit
13. Tim POCQI 1. Pemberian ASI saja selama 80% - - 55%
dirawat d ruang NICU
2. Pemberian ASI saja selama masa 90% - 80% 77%
perawatan
3. Kepatuhan pemberian ASI
Ekslusif pada bayi umur 1 s/d 6 90% - 63% 21%
bulan
4. Inisisasi menyusui dini (IMD) 100% - 100% 100%
 pada bayi lahir sectio caesarea

14. Haemodialisa 1. Kejadian reaksi tranfusi 0% - 0% 0%

2. Kejadian terpaparnya mesin HD 0% - 0% 0%
oleh virus HbSAg
3. Keajadian clotting durate HD 0% - 0% 53%

ANALISA :

LAPORAN TRIWULAN I HASIL INDIKATOR MUTUUNITRUMAH SAKIT

JANUARI –MARET 2020
1. Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator 1. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Deskripsi Capaian jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator jam buka Pelayanan Gawat Darurat sudah sesuai dengan standar agar tetap dipertahankan
Judul Indikator 2. Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Deskripsi Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS capaian belum sesuai standar 100%

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar 100%

Do Pemberian pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS kepada perawat IGD

Study Peningkatan kualitas perawat IGD sesuai kebutuhan dilapangan

Action Mengikuti kegiatan peningkatan kualitas perawat IGD melalui pelatihan untuk perawat IGD
Judul Indikator 3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Deskripsi Capaian ketersediaan tim penanggulangan bencana sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator ketersediaan tim penanggulangan bencana sudah sesuai standar agar tetap dipertahankan
Judul Indikator 4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Deskripsi Waktutanggap IGD sudahtercapaisesuaidenganstandar yang telahditetapkan.

Plan Pencapaian indikator mutuwaktutanggap IGD telahtercapai, tetapdipertahankan.

Judul Indikator 5. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Deskripsi Capaian Kepuasaan pelanggan pada Gawat Darurat sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian Indikator kepuasan pelanggan pada gawat darurat sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 6. Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat

Deskripsi Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat belum sesuai dengan standar

Plan Semua pasien yang masuk IGD baik triase hijau, kuning dan merah yang meninggal kurang dari 24 jam

Do Seluruh pasien IGD yang meninggal kurang dari 24 jam terjadi peningkatan angka kematian pada bulan maret

Study Dari hasil pemamntauan selama triwulan-I tahun 2020 ditemukan semua pasien yang masuk IGD dan meninggal kurang dari 24 jam
melebihi target ≤ 2 perseribu. Hal ini dikarenakan pasien yang masuk IGD RSUD Langsa dalam kondisi penurunan kesadaran dan belum
tertangani dengan baik dari faskes rujukan sebelumnya

Action Mempertahankan mutu pelayanan terhadap pasien dengan cara meningkatan komunikasi efektif melalui sistem rujukan terpadu
(SISRUTE). Sehingga jika menerima rujukan pasien harus dalam kondisi stabil.
 Judul Indikator 7. Tidak Adanya Keharusan untuk Membayar Uang Muka

Deskripsi Capaian tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka sudah sesuai dengan standar dan agar tetap dipertahankan

2. Rawat Jalan
Judul Indikator 1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis

Deskripsi Pemberi pelayanan di klinik spesialis sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator pemberi pelayanan diklinik spesialis sudah sesuai dengan standar agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 2. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan

Deskripsi Capaian buka pelayanan sesuai dengan ketentuan sudah sesuai dengan standar 100%

Rekomendasi Pencapaian indikator Buka Pelayanan sesuai dengan ketentuan sudah sesuai dengan standar agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 3. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Deskripsi Belum terpenuhinya capaian waktu tunggu rawat jalan < 60 menit

Plan Mengupayakancapaianwaktutunggurawatjalan< 60menit

Do Pelayananpasienrawatjalansesuaijampelayananyangtelahterjadwal. Waktutunggurawatjalanadalahwaktutunggusejakpasientibadi
polihinggamendapatpelayanan olehdokter
Study Waktutungguyang diukursebelumnyadihitungsejakpasienmendaftar. Keluargapasienmendaftarpadapagiharitetapipasienbarutibadi
polisianghari. Masihadapasienyangmendaftaronsitesehinggapasiendatangdi pagiharinamunmendapatkannomorurutsesuaijamkuotayang
masihtersedia/ jam pelayananterakhir. PeralihansistemBPJSPCarekeVclaim.
Action Memenuhikebutuhandokterspesialissesuaiperaturan, lakukanmonevterhadappenyediaanrekammedissesuai SPO, kepatuhan dokter spesialis
memberikan pelayanan sesuai SPO di klinik rawat jalan.

Judul Indikator 4. Kepuasan Pelanggan Di Rawat Jalan

 Deskripsi Capaian kepuasan pelanggan dirawat jalan sudah sesuai dengan standar 70%

Rekomendasi Pencapaian indikator kepuasan pelanggan dirawat jalan sudah sesuai dengan standar agar dapat dipertahankan

3. Rawat Inap

Judul Indikator 1. Pemberian Pelayanan Rawat Inap

Deskripsi Capaian Pemberi Pelayanan Rawat Inap sudah sesuai standar 100%

Rekomendasi Pencapaian indikator pemberi pelayanan rawat inap sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Deskripsi Dokter penanggung jawab pasien rawat inap sudah sesuai dengan standar 100%

Rekomendasi Pencapaian indikator Dokter penanggung jawab pasien rawat inap sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 3. Jam Visite Dokter Spesialis

Deskripsi Pencapaian kepatuhan dokter spesialis melakukan visite sudah sesuai dengan standar 80%

Rekomendasi Pencapaian indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 4. Kejadian Infeksi Paksa Operasi

Deskripsi Capaian kejadian Infeksi Pasca Operasi belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar

Do  Monitoring dan evaluasi pelaksanaan tindakan ganti balutan

 Memberikan edukasi kepada pasien tentang personal hygiene

Study Adanya pasien yang terinfeksi pasca operasi

Action  Monitoring dan evaluasi pelaksanaan tindakan ganti balutan

 Memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang Hand Hygiene dan Personal Hygiene

Judul Indikator 5. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Deskripsi Capaian angka kejadian infeksi nosokomial Phlebitis) sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator angka kejadian infeksi nosokomial Phlebitis) sudah sesuai dengan standar agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 6. Kematian Pasien > 48 Jam

Deskripsi Capaian kematian pasien ≥ 48 jam

Rekomendasi Pencapaian indikator kematian pasien ≥ 48 jam sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 7. Kejadian Pulang Paksa

Deskripsi Capaian kejadian pulang paksa sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian pulang paksa sesuai dengan standard an agar dipertahankan

Judul Indikator 8. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Deskripsi Capaian kepuasanpasienrawatinap sudah sesuaistandar yang telahditetapkan

Rekomendasi Pencapaian indikator kepuasan pasien dan keluarga sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
4. Persalinan Dan Perinatologi

Judul Indikator 1. Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre Eklamsia

Deskripsi Capaian kejadian kematian ibu karena pre eklamsia sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian kematian ibu karena pre eklamsia sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 2. Kejadian kematian ibu persalinan karena Eklamsia

Deskripsi Capaian kejadian kematian ibu karena eklamsia sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian kematian ibu karena eklamsia sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 3. Kejadian kematian ibu persalinan karena Pendarahan

Deskripsi Capaian kejadian kematian ibu karena pendarahan sudah sesuai dengan standar

Plan Pencapaian indikator kejadian kematian ibu karena pendarahan sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 4. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Deskripsi Capaian pemberi pelayanan persalinan normal sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator pemberi pelayanan persalinan normal sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 5. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Deskripsi Capaian Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi sudah sesuai dengan standard an agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 6. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr-2500gr

Deskripsi Kemampuan menangani BBLR 1500gr-2500gr belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar

Do Seluruh BBLR ditangani

Study  Belum semua bayii berat 1500gr- 2500gr dapat tertangani

 Kasus BBLR dengan komplikasi lain dirujuk ke fasilitas yang lebih lanjut

Action  BBLR yang masih bisa ditangani di fasilitas tipe B dilakukan penanganan
 BBLR dengan penyakit dirujuk ke fasilitas lanjutan
Judul Indikator 7. Konseling KB Mantap

Deskripsi Capaian konseling KB mantap belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar

Do  Memberikan edukasi kepada pasien tentang manfaat KB mantap

 Monitoring dan evaluasi pencatatan dan pelaporan konseling KB mantap

Study Pasien tidak teratur Konseling KB mantap

Action  Memberikan edukasi kepada pasien tentang manfaat KB mantap

 Monitoring dan evaluasi pencatatan dan pelaporan konseling KB mantap
5. Pelayanan Intensif

Judul Indikator 1. Rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Deskripsi Capaian rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam sudah sesuai dengan standar ≤ 3%

Rekomendasi Pencapaian indikator rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam sudah sesuai dengan standard
dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 2. Pemberi pelayanan unit intensif

Deskripsi Capaian pemberi pelayanan unit intensif belum sesuai dengan standar 100%

Plan Mengupayakan capaian target 100%

Do Pemberian pelatihan kepada perawat ICU

Study Peningkatan kualitas perawat ICU sesuai kebutuhan di lapangan

Action Mengikuti kegiatan peningkatan kualitas perawat ICU melalui pelatihan untuk perawat ICU
6. Radiologi

Judul Indikator 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Deskripsi Capaian waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto belum sesuai dengan standar ≤ 3 jam

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar ≤ 3 jam

Do  Penambahan jumlah dokter radiologi

 Pelayanan thorax foto sesuai SPO
Study  Kurang tenaga dokter radiologi
 Dokter sering tidak ditempat
Action  Menambah jumlah dokter radiologi
 Melakukan pelayanan thorax foto sesuai dengan SPO
Judul Indikator 2. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Deskripsi Capaian pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen belum sesuai dengan standar 100%

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar 100%

Do  Penambahan jumlah dokter

 Pelayanan radiologi sesuai dengan SPO
Study  Kurang tenaga dokter radiologi
 Dokter sering tidak ditempat
Action  Menambah jumlah dokter radiologi
 Melakukan pelayanan radiologi sesuai dengan SPO
Judul Indikator 3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Deskripsi Capaian kejadian kegagalan pelayanan rontgen sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian kegagalan pelayanan rontgen sudah sesuai dengan standard an agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 4. Kepuasan Pelanggan

Deskripsi Capaian kepuasan pelanggan/ pasien di radiologi sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kepuasan pasien di radiologi sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
7. Rehabilitasi Medik

Judul Indikator 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Deskripsi Capaian kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan sudah sesuai dengan standar ≤ 50%

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan sudah sesuai dengan standard dan agar
dapat dipertahankan
Judul Indikator 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Deskripsi Capaian tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik belum sesuai dengan standar 100%

Plan Mengupayakan capaian target 100%

Do Pemberian tindakan rehabilitasi sesuai dengan instalasi

Study Identifikasi pasien pada saat pemberian tindakan dilakukan sesuai dengan SPO

Action Monitoring dan evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan pada pasien
Judul Indikator 3. Kepuasan pelanggan

Deskripsi Capaian kepuasan pasien di rehabilitasi medik sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator kepuasan pasien di rehabilitasi medik sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
8. Gizi

Judul Indikator 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Deskripsi Capaian ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan

Judul Indikator 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Deskripsi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien belum memenuhi ≤ 20%

Plan Mengupayakan capaian target ≤ 20%

Do  Makan yang disajikan harus dihabiskan oleh pasien

 Menyediakan menu yang berbeda

Study  Masih ada makanan yang tidak temakan oleh pasien

 Pasien tidak berselera makan

Action  Menyediakan menu yang bervariasi dan disesuaikan diet khusus pasien
 Melakukan evaluasi sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Indikator 3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Deskripsi Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet sudah sesuai dengan standard an agar dapat dipertahankan
9. Transfusi Darah

Judul Indikator 1. Kejadian reaksi transfusi

Deskripsi Kejadian reaksi tranfusi belum sesuai dengan standar ≤ 0,01 %

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar ≤ 0,01 %
Do  Masih kurangnya double cek saat akan pengambilan dan pemberian darah
 Kurang informasi terhadap pasien jika terjadi reaksi transfusi darah
 Belum adanya kesadaran pelaporan ke komite mutu sub keselamatan pasien
Study  Penerapan perawat belum optimal
 Diperlukan kerja sama antara DPJP, Petugas Laboratorium dan Perawat
Action  Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian reaksi transfusi
 Melakukan Re- sosialisasi tentang reaksi transfusi
10. Rekam Medis

Judul Indikator 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Deskripsi Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam setelah selesai pelayanan belum sesuai dengan standar 100%

Plan Mengupayakan capaian sesuai standar 100%

Do Pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan harus lengkap

Study Masih ada status yang tidak lengkap

Action Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan
Judul Indikator 2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Deskripsi Kelengkaan informed consent setelah mendapatkan informasi belum sesuai dengan standar 100%

Plan Mengupayakan capaian sesuai standar 100%

Do Informed consent setelah mendapatkan informasi harus lengkap

Study Informed consent setelah mendapatkan informasi hasil belum lengkap

Action Melakukan memonitoring dan evaluasi terhadap kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi
Judul Indikator 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Deskripsi Waktu penyedia dokumentasi rekam medis pelayanan rawat jalan belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai standar ≤ 10 menit

Do Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Study Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan masih lama

Action Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Judul Indikator 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Deskripsi Waktu penyediaan dokumentasi rekam medis pelayanan rawat inap sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator waktu penyediaan dokumentasi rekam medis pelayanan rawat inap sudah sesuai dengan standard an agar dapat
dipertahankan
11. Administrasi Dan Manajemen

Judul Indikator 1. Cost recovery

Deskripsi Capaian cost recovery sudah sesuai dengan standar 100 %

Rekomendasi Pencapaian Indikator Cost Recovery sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Deskripsi Capaian ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan sudah sesuai dengan standar

Rekomendasi Pencapaian indikator ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 3. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Deskripsi Capaian kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai standar

Do Monitoring dan evaluasi tentang pengisian billing sistem (input data)

Study  Informasi tentang tagihan pasien rawat inap lambat

 Pengisian input data pada billing sistem tidak maksimal

Action Monitoring dan evaluasi input data pada billing sistem

Judul Indikator 4. Ketepatan waktu pemberian imbalan insentif) sesuai ketepatan waktu

Deskripsi Capaian ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai ketepatan waktu belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai standar

Do Daftar amprahan ditanda tangani oleh ASN harus tepat waktu

Study  Keterlambatan penanda tanganan daftar amprahan oleh ASN

 Pengusulan anggaran di bulan Maret dan pembayaran secara firo service (bekerja dulu baru dibayar)

Action Daftar amprahan ditanda tangani oleh ASN tepat waktu

12. IPSRS

Judul Indikator 1. Peralatan laboratorium ( dan alat ukur yang lain ) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Deskripsi Capaian Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuia dengan ketentuan kalibrasi sudah sesuai
dengan standar
Rekomendasi Pencapaian indikator peralatan laboratorium ( dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
sudah sesuai dengan standard an agar dapat dipertahankan
13. Tim POCQI

Judul Indikator 1. Pemberian ASI saja selama dirawat diruang NICU

Deskripsi Capaian pemberian ASI aja selama dirawat diruang NICU belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan sesuai dengan standar

Do Mengamati setiap pemberian ASI

Study  Masih ada bayi yang diberi susu formula

 Tidak ada rumah singgah untuk ibu bagi pasien yang tinggal jauh
Action  Monitoring dan evaluasi pemberian ASI selama perawatan
 Edukasi keluarga tentang pentingnya pemberian ASI saja
Judul Indikator 2. Pemberian ASI saja selama masa perawatan

Deskripsi Capaian pemberian ASI saja selama perawatan sudah sesuai dengan standar

Rekmendasi Pencapaian indikator pemberian ASI saja selama perawatan sudah sesuai dengan standard dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 3. Kepatuhan pemberian ASI Ekslusif pada bayi umur 1 s/d 6 bulan

Deskripsi Capaian kepatuhan pemberian ASI ekslusif pada bayi umut 1 s/d 6 bulan selama perawatan belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan capaian sesuai dengan standar

Do  Mengamati setiap pemberian ASI

 Memberikan edukasi kepada ibu tentang pentingnya ASI eklusif

Study  Masih ada bayi yang diberi susu formula

 Kurang pengetahuan ibu tentang pentingnya ASI eklusif
Action  Pemberian edukasi kepada ibu tentang pentingnya ASI eklusif
 Monitoring dan evaluasi tentanf pemberian ASI eklusif selama perawatan

Judul Indikator 4. Inisisasi Menyusui Dini IMD) pada bayi lahir sectio caesaria

Deskripsi Capaian inisiasi menyusui diri (IMD) sudah sesuai dengan target

Rekomendasi Pencapaian indikator inisiasi menyusui diri (IMD) sudah sesuia dengan standar dan agar dapat dipertahankan
14. Haemodialisa

Judul Indikator 1. Kejadian reaksi transfusi

Deskripsi Capaian kejadian reaksi transfusi sudah sesuai dengan target

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian reaksi transfusi sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 2. Kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg

Deskripsi Capaian kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg

Rekomendasi Pencapaian indikator kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg sudah sesuai dengan standar dan agar dapat dipertahankan
Judul Indikator 3. Kejadian clotting durate HD

Deskripsi Capaian kejadian clotting durate HD belum sesuai dengan standar

Plan Mengupayakan sesuai dengan standar

Do Mengamati setiap tindakan dialysis

Study Adanya kejadian clotting durate

Action  Monitoring dan evaluasi kejadian clotiing durate

 Mengamati setiap tindakan dialisis
 PENUTUP

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya yang komprehensif

dan integratif, menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau

dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang

terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. RSUD

Langsa telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit. Indikator tersebut terdiri dari

Indikator Mutu Wajib dan Indikator Mutu Unit.

Seluruh jajaran RSUD Langsa bersama tim asesor internal secara berkala melakukan monitoring

dan evaluasi mutu rumah sakit. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Langsa secara berkala

melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur mutu yang digunakan oleh RSUD Langsa. Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Langsa juga melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan

membuat tindak lanjutnya, serta melakukan analisa pemenuhan indikator secara berkala.

Langsa, 04 Mei 2020

Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

dr. Furqan, Sp.B

NIP. 19621027 199003 1 002