PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
SumbawaBesaremail : rsudp_disumbawa@yahoo.comKodePos: 84381

LAPORAN
ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078

Fax. (0371) 2628099Sumbawa Besar
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078

Fax. (0371) 2628099Sumbawa Besar
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Visi Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir yaitu sebagai rumah
sakit rujukan sepulau sumbawa , untuk itu Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
Standar SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait
untuk mengukurkinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir membuat program dalam meningkatkan
mutu dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator prioritas mutu rumah
sakit, indikator mutu unit serta indikator nasional
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan
alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di
mana data tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan
keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan
orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama
untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Agustus
sampai Oktober 2018. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil
pemantauan indikator Rumah Sakit standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008) serta standar dari WHO.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit H.L Manambai Abdulkadir tahun 2018.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan .
b. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit mengenai
pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
PRIORITAS RUMAH SAKIT
 A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien dilaporkan adalah periode bulan Agustus sampai sampai
Oktober 2018. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
Indikator Prioritas Rumah Sakit
No Indikator Judul Indikator

1 AREA KLINIS Emergency Respon Time pasien OBGYN < 5

menit (IGD)
2 Penundaan Operasi Elektif Sectio Caesarea
< 5 % 1 hari (IBS)
3 Kepatuhan ibu dalam Inisiasi Menyusui Dini
(Ruang Bersalin)
4 Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif
Bayi Baru Lahir Selama Rawat Inap (Ruang
5 Nifas)
Kepatuhan ibu dalam melaksanakan jadwal
metode kanguru (NICU)
6 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

6 AREA MANAJEMEN Waktu tunggu pasien rawat jalan < 60 menit

(poli OBGYN)
7 Angka kepuasaan pasien OBGYN dalam
pelayanan di rumah sakit
8 Kecepatan respon terhadap komplain pasien
OBGYN
9 KESELAMATAN Kepatuhan pelaksanaan prosedur identifikasi
PASIEN pasien oleh petugas kesehatan
10 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif
verbal atau via telepon yang dilakukan
11 readback
Kepatuhandan verifikasi
pelabelan dalam
obat high1x24
alert jam
dan lasa
pada saat dispensing obat dari farmasi ke
unit Perawatan Pasien
12 Kepatuhan Pengisian Format Check List
Keselamatan Pasien Pada Pasien dengan
Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan
13 local Anestesi,
Kepatuhan cucidan Prosedur Diagnostik
tangan

14 Kejadian insiden pasien jatuh selama

perawatan rawat inap di rumah sakit

Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing –
masing bagian /unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

B. Jadwal Kegiatan
 1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab
Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat
triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data
mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil
analisis tersebut kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
Terintegrasi dan dikumpulkan di Komite PMKP dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit
kerja dan ditembuskan Komite PMKP setiap bulan selambat – lambatnya minggu
petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
Indikator Prioritas Rumah Sakit
PENCAPAIAN BULAN RATA-
TARGET KET
N RATA
INDIKATOR
Agustrus Septemb Oktober
O
er
1 Emergency respon 100% 100% 100% 100% 100 % Tercapai
time < 5 menit
2 Penundaan operasi 0% 0% 0% 0% < 5% 1 Tercapai
elektif SC < 5% 1
 hari hari
3 Kepatuhan ibu 86% 89% 95% 90% 100% Belum
dalam Inisiasi Tercapai
Menyusui Dini
(Ruang Bersalin)
4 Angka Kepatuhan 100 % 97 % 99% 99 % 80 Tercapai
Pemberian ASI
Eksklusif Bayi Baru
Lahir Selama Rawat
Inap (Ruang Nifas)
5 Kepatuhan ibu 100% 50% 100% 83% 100% Belum
dalam Tercapai
melaksanakan
jadwal metode
kanguru (NICU)
6 Waktu tunggu pasien 55 menit 65 menit 59 menit 59 menit < 60 Tercapai
rawat jalan < 60 menit
menit (Klinik Obgyn)
7 Kepatuahan 100% 100% 100% 100% 80% Tercapai
Terhadap Clinical
Pathway
8 Kecepatan respon 83% 88% 85% 85 % 75 % Tercapai
terhadap Komplain

9 Angka kepuasaan
pasien OBGYN
dalam pelayanan di
rumah sakit
10 Ketepatan 77% 76% 81% 78% 100% Belum
Identifikasi Pasien : Tercapai
Kepatuahan
pelaksanaan
prosedur identifikasi
pasien oleh petugas
kesehatan
11 Peningkatan 48% 46% 66% 53% 100% Belum
Komunikasi yang Tercapai
Efektif : Kepatuhan
pelaksanaan
komunikasi efektif
verbal atau via
telepon yang
dilakukan readback
dan verifikasi dalam
1x24 jam
12 Peningkatan 58% 90% 90% 79% 100% Belum
Keamanan obat tercapai
yang perlu
diwaspadai (High
Alert Medication) :
Kepatuhan
pelabelan obat high
alert dan lasa pada
saat dispensing obat
dari farmasi ke unit
Perawatan pasien
13 Kepastian tepat 68% 85% 82% 78% 100% Belum
lokasi,tepat prosedur Tercapai
dan tepat pasien
operasi : Kepatuhan
Pengisian Format
Check List
Keselamatan Pasien
Pada Pasien dengan
Tindakan
Pembedahan
Dengan Sedasi dan
local Anestesi, dan
 Prosedur Diagnostik
invasif
14 Pengurangan risiko 55% 49% 59% 54% 80% Belum
infeksi terkait Tercapai
pelayanan
kesehatan :
Kepatuhan cuci
tangan
15 Pengurangan resiko 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
pasien jatuh :
Kejadian insiden
pasien jatuh selama
perawatan rawat
inap di rumah sakit

In Pembiayaan : 93% 94% 95% 94% 80% Tercapai

Kelengkapan
di pengumpulan
ka berkas klaim pasien
BPJS, ≤24 jam
tor setelah pasien
14 pulang
A. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
1. Emergency Respon Time < 5 Menit
Emergency Response Time (Waktu tanggap) pada pasien OBGYN adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter
 Emergency Respon Time Pasien OBGYN < 5 Menit
di IGD Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus sampai Oktober 2018
120%

100%
100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Tabel 1 Emergency Respon Time < 5 menit di UGD RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan
Agustus – Oktober2018

Berdasarkan data pada Tabel 1 menunjukkan bahwa angka Emergency Respon

Time < 5 menit di RS. H. L. Manambai Abdulkadir pada bulan Agustus – Oktober
2018 menunjukkan nilai yang sama antara standart dan capaian. Angka Emergency
Respon Time < 5 menit yaitu 100%, capaian nilai yang sesuai dengan target
menunjukkan kesigapan petugas jaga emergency RS.H.L Manambai Abdulkadir.
Hasil tiap periode yang selalu stabil ini dipengaruhi juga oleh pengawasan yang
terus menerus oleh kepala Instalasi gawat darurat dan juga dipengaruhi oleh
kunjungan pasien IGD yang belum terlalu tinggi setiap harinya. Rata – rata pasien
setiap hari 27 orang

2. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi Sectio Cesarea yang
direncanakan, yaitu penundaan lebih dari 1 hari kurang dari 5%.
 Penundaan Operasi Elektif SC < 5 % 1 Hari
Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus sampai Oktober 2018
6%
5% 5% 5%
5%

4%
Persentase

3%

2%

1%
0% 0% 0%
0%
Agustus September Oktober

Tabel 2 . Penundaan operasi elektif RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan Agustus – Oktober

Berdasarkan data pada Tabel 2 menunjukkan bahwa angka Penundaan

operasi elektif Sectio Caesarea di RS. H. L. Manambai Abdulkadir pada periode
bulan Agustus – Oktober 2018 menunjukkan nilai capaian 0% yang artinya bahwa
tidak ada penundaan operasi SC dalam periode tersebut. nilai yang mencapai target
ini dikarenakan jumlah pasien SC setiap bulan rata – rata 28 pasien dan ditangani
oleh 2 orang dokter. Tenaga yang cukup dan tingkat kunjungan yang tidak banyak
mempengaruhi capaian target penundaan operasi elektif Sectio Caesarea < 5 % 1
hari
3. Kepatuhan ibu dalam Inisiasi Menyusui Dini (Ruang Bersalin)
Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya segera
setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri
(tidak disodorkan ke puting susu)

Kepatuhan IMD di Ruang Bersalin

Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus - Oktober 2018
120%
100% 100% 100%
100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Tabel 3 . Kepatuhan IMD RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan Agustus – Oktober 2018
Berdasarkan data pada Tabel 3 menunjukkan bahwa angka kepatuhan ibu
dalam melakukan inisiasi menyusui dini di Ruang Bersalin RS. H. L. Manambai
Abdulkadir pada Agustus – Oktober 2018 menunjukkan nilai yang sama antara
standart dan capaian. Hal ini tercapai karena tingginya kesadaran ibu dan KIE
dari petugas tentang manfaat dari IMD.

4. Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir

Tingkat ketaatan ibu untuk memberikan ASI pada bayi baru lahir sampai bayi pulang
 Kepatuhan Pemberian ASI Eklusif
Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus - Oktober 2018
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Tabel 4 . Kepatuhan Pemberian ASI ekslusif RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan
Agustus – Oktober 2018

Berdasarkan data pada Tabel 4 menunjukkan bahwa angka kepatuhan ibu

dalam memberikan ASI eklusif di Ruang Nifas RS. H. L. Manambai Abdulkadir
pada Agustus – Oktober 2018 menunjukkan nilai capaian di atas standar yang
ditentukan. Hal ini tercapai karena tingginya kesadaran ibu dan KIE dari petugas
tentang manfaat dari pemberian ASI ekslusif.

5. Kepatuhan Ibu Dalam Melaksanakan Jadwal Metode Kanguru (NICU)

Perawatan Metode Kanguru adalah perawatan bayi baru lahir dengan cara
skin-to-skincontact/ perlekatan kulit seluas-luasnya antara ibu dan bayi, sehingga
tubuh ibu dapat menghangatkan bayinya. Perawatan ini bermanfaat terutama bagi
BBLR.

Kepatuhan Ibu Dalam Melaksanakan Perawatan Metode Kanguru

Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus - Oktober 2018
120%
100% 100% 100%
100%

80%
Persentase

60% 50%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Tabel 5 . Kepatuhan ibu dalam melaksanakan Metode Kanguru RS.H.L Manambai
Abdulkadir priode bulan Agustus – Oktober 2018
Berdasarkan data pada Tabel 5 menunjukkan bahwa angka kepatuhan ibu
dalam Melaksanakan metode kanguru di Ruang NICU RS. H. L. Manambai
Abdulkadir pada Agustus dan Oktober 2018 menunjukkan nilai capaian sesuai
standar yang ditentukan, sementara pada bulan September, tingkat kepatuhan
berada di angka 50% . Hal ini di sebabkan karena 1 dari 2 ibu yang seharusnya
dijadwalakan rutin melaksanakan PMK, sering meninggalkan Rumah Sakit saat
jadwal PMK dengan alasan merawat anak lainnya yang masih kecil di rumah.

6. Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan di Poli OBGYN

 Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Dengan standart 
60 menit

Waktu Tunggu Pasien Poli OBGYN

Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus - Oktober 2018

6160 60 60
60 59
59
58
57 56
Menit

5655
55
54
53
52
Agustus September Oktober
Tabel 6 . Waktu Tunggu Poli OBGYN RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan Agustus
– Oktober 2018

Berdasarkan data tabel 6. Menunujukkan rata rata lama waktu tunggu di poli
OBGYN yaitu di bawah 60 Menit, hal ini dipengaruhi oleh ketepatan waktu petugas
poli dan terdapat 2 dokter spesialis OBGYN yang bergantian melakukan
pemeriksaan di poli OBGYN.
7. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau),

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
periode Agustus - Oktober 2018
90%

85%

80%
Persentase

75%

70%

65%
Agustus September Oktober

Tabel 7 . Waktu Tunggu Poli OBGYN RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan Agustus
– Oktober 2018
Berdasarkan data tabel 7. Menunujukkan respon petugas terhadap
komplain tergolong cukup cepat karena terlihat hasil capaian melampui dari
 standart, cepatnya komplain ini karena di setiap waktu ada penugasan
beberapa pegawai sebagai Manager On Duty yang berperan sebagai
perwakilan pihak manajmen di luar jam kantor. Sehingga beberapa
permasalahan yang tidak memerlukan suatu kebijakn atau yang dalam kategori
hijau bisa langsung tertangani.
8. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway OBGYN

Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir
Periode Agustus - Oktober 2018
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Tabel . Waktu
Tunggu Poli OBGYN RS.H.L Manambai Abdulkadir priode bulan Agustus – Oktober 2018

9. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

Nilai Kepuasan Pasien & Keluarga

RS H.L Manambai Abdulkadir
Tahun 2018
2018; 67%

2018
N

Nilai Nilai Interval

Nilai Mutu Kinerja Unit
Interval Konversi
Persepsi Pelayanann Pelayanan
IKM IKM
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
10. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas
Kesehatan

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas Kesehatan di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Agustus - Oktober 2018

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Ide
ntifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal
2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.

Tabel 1 kepatuhan identifikasi pasien H.L Manambai Abdulkadir periode bulan

Agustus – Oktober 2018

Berdasarkan data pada Tabel 1 menunjukkan bahwa kepatuhan

identifikasi pasien di RS. H. L. Manambai Abdulkadir pada bulan Agustus –
Oktober2018 menunjukkan nilai dibawah standar yang artinya Kepatuhan masih
rendah, dikarenakan sebagian besar hanya mengidentifikasi 1 identitas saja yaitu
menanyakan nama dan gelang identifikasi juga belum merata terpasang pada
pasien.

Plan Do Study Action

Mengupayak  Sosialisasi  Sebagian  Mempertahankan

an Kepatuhan Petugas dan
capaian terhadap hanya meningkatkan
target SPO menanyaka standar capaian
100% identifikasi n 1 identitas hingga 100%
pasien pasien yaitu  Sosialisasi
 Supervisi nama kepatuhanterhad
Berkelanjut pasien ap SPO
an kepala  Belum identifikasi
unit meratanya pasien
 Pelatihan terpasang  Supervisi kepala
SKP dan gelang unit
keselamata pasien  Perbaikan gelang
n pasien  Sosialisasi identitas pasien
kepatuhan
terhadap
SPO
 identifikasi
pasien
 Supervisi
Berkelanjut
an kepala
unit
 Pelatihan
keselamata
n pasien

11. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

a. Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang

Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu orang ke orang
lain antar pemberi layanan pasien baik secara verbal atau via telepon secara
jelas, singkat, tidak membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap dalam
catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi
ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel TBaK dan
tanda sign here dan meningatkan kembali untuk dilakukan verifikasi 1x24 jam
oleh pemberi instruksi. Read Back dilakukan ketika menerima instruksi
verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis, ataupun order
tindakan/pemeriksaan penunjang.

Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Agustus - Oktober 2018

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Tabel 3 Pelaksaaan komunikasi efektif via telepon di RS H.L Manambai

Abdulkadirperiodebulan Agustus – Oktober 2018

Berdasarkan data pada Tabel 3 pelaksaan komunikasi efektif via

telepon di RS. H. L. Manambai Abdulkadir pada bulan Agustus – Oktober2018
menunjukkan nilai dibawah standar, dikarenakan petugas kesehatan tidak
melakukan readback dan verifikasi oleh pemberi instruksi lebih dari 24 jam.
 Plan Do Study Action

Mengupayaka  Sosialisasi  Sebagian  Mempertahan

n Kepatuhan besar dan
capaian target terhadap SPO Petugas meningkatkan
100% komunikasi tidak standar
efektif via melakukan capaian
telepon readback hingga 100%
saat
 Supervisi menerima
Berkelanjutan instruksi  Sosialisasi
kepala unit kepatuhan
 Pelatihan SKP  Belum terhadap SPO
dan tersedianya komunikasi
komunikasi stempel efektif via
efektif TBaK telepon
 Sosialisasi  Supervisi
kepatuhan kepala unit
terhadap  Penyediaan
SPO stempel tanda
komunikasi TBaK
efektif belum
merata
 Pemberi
instruksi
melakukan
verifikasi
lebih dari 1 x
24 jam

12. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus Diwaspadai

3.1. Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat Dispensing Obat
Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (Sentinel Event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (Adverse
Event). Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian High Alert maka harus
dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut agar mudah diidentifikasi sebagai
obat High Alert oleh dokter atau perawat yang akan memberikan obat kepada
pasien.
 Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Agustus - Oktober 2018

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Tabel 5 Pelabelan Obat High Alert di RS H.L Manambai

Abdulkadirperiodebulan Agustus – Oktober 2018

Berdasarkan data pada Tabel 5 pelabelan obat High Alertdi RS. H. L.

Manambai Abdulkadir pada bulan Agustus– Oktober2018 menunjukkan nilai
dibawah standar, dikarenakan sebagian besar obat yang tergolong High Alert
tidak diberikan label pada saat diserahkan ke petugas kesehatan di ruang
perawatan pasien.

Plan Do Study Action

Mengupayaka  Sosialisasi  Sebagian besar  Mempertah

n Kepatuhan Petugas tidak ankan dan
capaian target terhadap SPO melakukan meningkatk
100% pengelolaan labeling untuk an standar
obat High obat yang capaian
Alert tergolong High hingga
 Supervisi Alert 100%
Berkelanjutan  Sosialisasi  Sosialisasi
kepala unit kepatuhan kepatuhan
terhadap SPO terhadap
pengelolaan SPO
obat High pengelolaa
Alertbelum n obat High
optimal Alert
 Supervisi
kepala unit
 Meningkatk
an
kemampua
n teknis
petugas

13. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, serta
Pembedahan pada Pasien yang Benar

a. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada Pasien

dengan Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan
Prosedur Diagnostik Invasive
 Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan
siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri
oleh dokter anestesi dan perawat.
Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh
dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh
tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : Kolom
identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal, jam
awal dan jam akhir).
Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.

Kepatuhan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada Pasien dengan Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan Prosedur Diagnostik Invasive di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Agustus - Oktober 2018

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Tabel 7 Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien dengan Tindakan

Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan Prosedur
Diagnostik Invasive diRSH.L Manambai Abdulkadir periode bulan
Agustus – Oktober 2018
Berdasarkan data pada Tabel 7 Pelaksaan marking site di RS.H. L.
Manambai Abdulkadir pada bulan Agustus – Oktober2018 menunjukkan nilai
dibawah standart.Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien dengan
Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan Prosedur
Diagnostik Invasivepada bulan agustus – Oktober 2018 yaitu 78%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Capaian target  Monitoring dan

Capaian Target instalasi bulan Agustus evaluasi
100 %
 senantiasa – Oktober Pengisian
mengingatkan 2018 sebesar Format Check
petugas 78% List
kesehatan Keselamatan
yang terkait Pasien dengan
betapa Tindakan
pentingnya Pembedahan
proses Dengan Sedasi
marking site dan local
Anestesi, dan
Prosedur
Diagnostik
Invasivesecara
berkelanjutan

 Meningkatkan
Kualitas
supervisi oleh
kepala instlasi

 Meningkatkan
Kemampuan
teknis petugas

14. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah : sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan
tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien. Berikut ini laporan
kepatuhan hand hygiene pada setiap unit pelayanan RS.H. L. Manambai Abdulkadir
bulan Juli– September 2018.

Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Juli - September 2018

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
Tabel 9 Kepatuhan cuci tangan RS.H.L Manambai Abdulkadirpriode bulan Juli –
September 2018
Berdasarkan data pada gambar 9 angka kepatuhan Hand Hygiene di RS. H.
L. Manambai Abdulkadir pada bulan Juli - September 2018 bersifat fluktuati. Angka
kepatuhan Hand Hygiene mengalami penurunan pada bulan Agustus dengan angka
kepatuhan sebesar 49% dan meningkat kembali pada bulan September 2018
 yaitu sebesar 58%, tetapi masih di bawah target yang telah ditetapkan. Penurunan
pada bulan Agustus dipengaruhi oleh faktor eksternal yaitu gempa bumi, pasien dan
petugas pelayanan dilakukan di dalam tenda.
Plan Do Study Action

 Mengupayakan  Komite PPI Capaian  Monitoring dan

Capaian Target mengingatkan target bulan evaluasi secara
85 % kepada Juli – berkelanjutan
 Himbauan oleh petugas
September
komite PPI ruangan untuk
kepada IPCLN selalu 2018 sebesar  Menambah
54% poster dan
untuk selalu melaksanaka
banner informasi
melaksanakan n cuci tangan
cuci tangan sesuai SPO 5 moment dan 6
sesuai SPO langkah cuci
 Monitoring tangan
Pelaksanan  Monitoring
Cuci tangan Kepatuhan
Pelaksanan
Cuci tangan
sesuai SPO

15. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Pasien jatuh merupakan Adverse Eventkedua terbanyak dalam institusi perawatan
kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication errors (AHRQ) insiden pasien
jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang
ditanggung pasien dan rumah sakit.

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit di RS. HL. Manambai Abdulkadir
Bulan Agustus - Oktober 2018

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agustus September Oktober

Tabel 10 insiden Pasien Jatuh selama dirawat diRS.H.L Manambai Abdulkadirpriode

bulan Agustus – Oktober 2018

Berdasarkan data pada Tabel 10 angka insiden pasien jatuh 0 %. Menunjukan

tidak adanya insiden pasien jatuh pada bulan agustus - Oktober 2018, walaupun
belum maksimalnya penerapan langkah-langkah pencegahan resiko jatuh

Plan Do Study Action

Mempertahankan  Mengadakan / Belum  Mempertahan
target Memperbaiki meratanya kan capaian
100% blanko monitor penyebaran standar isiden
assesment lembar pasien jatuh
resiko jatuh Assesment 0%
 Sosialisasi penilaian  Mengintensifk
Assesment pasien resiko an sosialisasi
awal dan jatuh dan supervisi
lanjutan resiko Belum oleh kepala
jatuh meratanya unit
 Supervisi oleh pemasangan  Melakukan
Kepala Unit penanda Asessment
resiko awal dan
Jatuh lanjutan resiko
Kepatuhan pasien jatuh
terhadap  Pengechecka
SPO masih n status pada
Kurang pasien yang
baru oleh Ka
ruangan
 Revisi
blangko
asesmen
resiko jatuh
 Melaksanakan
langkah-
langkah
pencegahan
resiko pasien
jatuh

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil data periode Agustus - September 2018 ditemukan pada
indicator mutu yang pelaksaanaanya belum mencapai target dan bahkan pada
indikator Kepatuhan terhadap clinical Pathway yang belum terlaksan dan
Kepatuahan upaya pencegahan pasien resiko jatuh mulai terlaksana tapi belum
maksimal kerena belum ada gelang pasien resiko jatuh di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir.
B. REKOMENDASI
Data indikator mutu akan divalidasi dan dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya Validasi data
diharapkan dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang
ditentukan, sebab pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk
mengidentifikasi secara mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis
indikator yang ditentukan. Diharapkan pada kesempatan yang dapat dilakukan
dengan jumlah tenaga yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat
waktu.
Pengawasan lebih ditujukan kepada indikator- indikator yang belum mencapai
target dalam pelaksanaanya..
Sumbawa Besar…………November 2018
Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
RS. H. L. Manambai Abdulkadir

dr. L. Yudi Prajadianta

NIP. 19850826 2014 02 1 001