PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT MATA NUSA TENGGARA BARAT
MATARAM
Jalan Harimau No.1 Telp. (0370) 629388 Fax. (0370) 642016 Kode Pos 83121

FORM
EVALUASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RUMAH SAKIT MATA NTB

Nama Perawat :
Tanggal Penilaian :
Unit Kerja :
No Parameter Nilai Keterangan
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Kemampuan menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
2 Kemampuan melakukan komunikasi interpersonal
dalam asuhan keperawatan
3 Kemapuan melaksanakan tindakan-tindakan untuk
mencegah cidera pada klien
4 Kemampuan memfasilitasi kebutuhan oksigen
5 Kemampuan memfasilitasi kebutuhan cairan dan
elektrolit
6 Kemampuan mengukur tanda vital
7 Kemampuan menganalisis, menginterpretasikan dan
mendokumentasikan data secara akurat
8 Kemampuan memberikan obat dengan aman dan
benar
9 Kemampuan melakukan perawatan luka
10 Kemampuan mengelola pemberian darah dengan
aman
11 Kemampuan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
nutrisi per oral pada pasien
12 Kemampuan melakuakan pemenuhan kebutuhan
 eliminasi fekal
13 Melakukan asesmen keperawatan 1 x 24 jam
14 Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI
1 Kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan
keperawatan
2 Feedback atasan dan tim kerja
C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM
1 Kelengkapan discharge planning pasien

2 Kepatuhan pendidikan kesehatan pasien

D. PRACTICED-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan
infeksi yang diperoleh dari rumah sakit seperti
kepatuhan hand hygiene
2 Mewujudkan dan memelihara lingkungan keperawatan/
kebidanan yang aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient safety)

E. PENGETAHUAN KEPERAWATAN
1 Pengetahuan tentang asuhan pasien
2 Pelatihan / WS bidang pelayanan RS
F. PROFESIONALISME
1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (seragam,

sepatu,identitas)
3 Kedisiplinan
TOTAL

Keterangan Nilai :
Amat Baik : 81-100
Baik : 66-80
Cukup : 51-65
Kurang: ≤ 50

Mataram, Desember 2022

 Kasie Pelayanan : Ketua Komite Keperawatan

(Imam Ubaid Behri, S.Kep.Ns) ( Nurhayati, S.Kep.Ns )