Panduan Manajemen Resiko NEWedit New

MANAJMEN RESIKO
BAB I
DEFINISI
A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional
yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional,
termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu
menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya
berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
Hal ini meliputi dua hal:

 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko / mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)
B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah
sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi
keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan operasional
1 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien
atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian
besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi
atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan

derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah
sakit.
Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko,

personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme
pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik

identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through
survey. Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang
digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data
statistic kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada
industry sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah
kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan /
probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu
resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :

 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit
GADING PLUIT, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit
tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit GADING PLUIT mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen rumah sakit:
a) Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu danKeselamatan Pasien rumah sakit
b) Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala
bagian dari masingmasing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

a. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik
dan berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.
b. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-
area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
c. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
risiko.
d. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa
penilai risiko yangdipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada
peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat
persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan
oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasivseluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli
dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan
dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan
jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
e. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuknmenghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuknmelakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakannuntuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yangnmungkin dicapai.
6) 6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui
pemeringkatan matriks:nmenyatakan tindakan apa yang diperlukan/
diambil untuk menurunkan risiko sampainpada tingkat terendah yang
mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah
pengendalian.m(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah
pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko
perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerj / rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuknmendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan
data penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya
yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan
akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko
Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Warna Pelksana tujuan penilaian Frekwensi
Ktegori risiko
sisa resiko resiko tinjauan
Ekstrim (15 -
Ekstrim Merah Direktur RS Bulanan
25)
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan
Rendah (1 -
Rendah Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan
3)
6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib :
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian Dilakukan
BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko
potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. nformasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, complain
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
CONTOH RESIKO BERDASARKAN AREA PELAYANAN

NO Area resiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa

1
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas

5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasienn Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien

1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
4
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi

5
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
6
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
7 2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi

3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat

6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
8 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN
Periode Januari 2014 - Desember 2014
NAMA INSTALASI : Rawat Inap
Peningkatan Resiko Score

No Jenis resiko
Dampak Peluang (P) DxP
Phlebitis 5 5 25
Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25
Pasien jatuh 5 5 25
Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25
Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
Tertukar obat 5 3 15

Komplain pelanggan 3 5 15
Angka kejadian ISK 5 3 15
Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien 5 3 15
Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP 3 5 15
Kelengkapan Informed Consent 5 3 15
Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
Angka kejadian ILO 5 2 10
Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
Terjadi kebakaran/gempa 5 2 10
Rawat inap infeksius 2 3 6
Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik) 3 2 6
Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat 2 2 4
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
eror kategori hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

(KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga

monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
D KTC
Eror, harme E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut

diperlukan &kesalahan

ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara
(KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus

dirawat lebih lama di
RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya

sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang

bersifat
permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien

contoh syok
anafilaktik (KTD)
i Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKUENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RESIKO DESKRIPSI DAMPAK
1 TIDAK  Tidak d cedera

SIGNIFICANT
2 MINOR  cedera ringan, mis luka lecet

 dpat diatasi dengan p3k
3 MODERAT  cedera sedang mis: luka robek
 berkurangnya fungi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible, tidak berhubungan dengan
penyakit) setiap kasus yang memperpanjsng
perwatan
4 MAYOR  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 KATASTROPIK  Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis. (SKOR RISIKO=DAMPAK XPELUANG)
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
Tak signifikan Minor Moedrat Mayor Katatrospik

Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut:
Nama Instlasi : Rawat Inap
Peringkat resiko TotalScore
No
Jenis Resiko Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan PJ
. Dampak Peluang
(15-25) (8-12) (4-6) (1-3)
1 Phlebitis 5 5 25
Angka kejadian pasien
2 5 5 25
tanpa gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
Kepatuhan identifikasi
4 5 5 25
pasien
5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
7 tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3
ketidakmampuan
10 5 3 15
pemenuhan privasi pasien
11 Perintah lisan yang 3 5 15

tidak diverifikasi dpjp
12 Kelengkapan IC 3 4 12
Angka kejadian tertusuk
13 5 2 10
jarum
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
petugas tidak cuci
15 5 2 10
tangan
Terjadi
16 5 2 10
kebakaran/gempa
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
Risiko tersetrum listrik
18 3 2 6
(ada instalasi listrik)
Pasien pulang tanpa
19 2 2 4
sepengetahuan perawat
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga
ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
(SANGAT tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
(TINGGI) tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
MODERATE
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
(SEDANG)
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP
SENTINEL RCA
KTD MERAH & KUNING
RISK GRADING
KNC
BIRU & HIJAU

INVESTIGASI SEDERHANA
1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka
tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi
sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
b. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
 Telaah dokumen
 Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana:
1) penyebab langsung:
 Individu
 peralatan
 lingkungan tempat kerja
 prosedur kerja
2) Penyebab tidak langsung: - individu
 tempat kerja
e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab Langsug Insiden :

……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
...
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Penyebab yang melatar belakangi/ akar masalah insioden :
……………………………………………………………………………………………………
..
……………………………………………………………………………………………………
..
……………………………………………………………………………………………………
..
……………………………………………………………………………………………………
..
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :
…………………………………………………
………………………………………………...
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal :
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Manager / Kepala Bagian / kepala unit

Nama : …………………………. Tanggal Mulai Investigasi :
………………
Tanda tangan : …………………………..
Tanggal selesai Investigasi :
………………
Manajemen Investigasi Lengkap : ………………. YA/TIDAK Tanggal :

Resiko : ……….
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi seytelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah
Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga
penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik
semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya
insiden yang sama di kemudian hari.
Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1 Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan

Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
Skor risiko = 3 x 2 = 6
Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana
Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training
Rekomendasi : Penggung jawab Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani
kredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti
diklat penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :

jawab :
1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru Atasan langsung 29 Mei 2015
2. Monitoring kinerja profesi
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ………………………………………….. Tanggal mulai Investigasi :………
Tanda tangan : …………………………………………... Tanggal selesai investigasi :……..
Manajemen Investigasi Lengkap :………… YA/TIDAK Tanggal

Risiko : :………………….
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4.. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi ANALISA ANALISA
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
bone, dll )
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE
a. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Subkomite keselamatan pasien
2) Subkomite mutu dan manajemen risiko
3) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4) Perwakilan kepala instalasi / bagian
5) Perwakilan klinisi
6) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
INSIDEN :
………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
TIM INVESTIGATOR :
Ketua :
………………………………………………………………………………………….
Anggota : 1. ………………………………… 4. ………………………………………
2…………………………………. 5……………………………………….
3…………………………………. 6……………………………………….
Apakah semua area yg terkait sudah terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili? o YA o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________ Tanggal dilengkapi:
_________________
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
bertanggung jawab kepada Direksi RS.H.L.Manambai Abdulkadir. Tim diberi
tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua
komite mutu dan keselamatan pasien.
c. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

1. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
2. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
3. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

1. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukanbbagian dalan proses dimana insiden terjadi
3. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian
yangbberlangsung lama
4. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

Contoh Tabular timeline:
WAKTU 4 – 5 – 2018, jam 8-5 – 2018, jam 14.00

30-4 – 2018, JAM 15.00
KEJADIAN 09.00
KEJADIAN Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang
penerimaan utk operasi penerimaan, diterima
TKR ulang dilakukan inform petugas. Residen 1 dibuat
consent inform consent
INFORMASI
TAMBAHAN Pasien pulang krn
tempat penuh,
pasien diberitahu
pembatalan
GOOD Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
PRACTICE dijelaskan & dijelaskan & terdokumentasi
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
e. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan
yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada
pasien.
contoh
CMP TOOLS
Dokter Konsultan Tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi 5W
Kegagalan untukmendokumentasikan perencanaan tindakan Analisa Perubahan
dalam catatan anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasein tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniquet yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa Hambatan
bedah dan asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggung jawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan
f. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)Bertanya secara berlapis dengan tujuan
menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala,
penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab
masalah.
Contoh
Contoh mencari akar masalah :

effects Caused by Causes
cedera Jatuh
Jatuh Lantai licin
Lantai licin Pipa bocor

Pipoa bocior Karet penghubung rusak
Karet penghubung rusak Tidak dimaintenance
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi
Apakah perubahan
Prosedur yang seharusnya insiden melibatkan
malasalah
Dokter bedah mengetahui kondisi pasien- Dokter bedah mengetahui
kedua lutut surgeon knew patients kondisi pasien, kedua lutut
Tidak
condition – kedua lutut pasien pasien bermasalah
bermasalah
Tandai sisi operasi sesuai Benar memberikan tanda
prosedur.dilakukan oleh doker bedah pada sisinya (kanan) tetapi
atau asistennya menggunakan pensil pada sisi yang tidak biasa
Ya
kulit, setelah cek identitas pasien dan tidak terlihatkeran kompresi
catatan catatan yang penting untuk kaos, hal ini tidak di cek oleh
operasi tim bedah
Persiapan dan drapping dilakukan sesuai Persiapan dan drapping
kebijakan OK yaitu oleh ODP dan dilakukan sesuai kebijakan
ya
Perawat OK OK yaitu oleh ODP dan
Perawat OK
Tourniquet dipasang oleh ODP Tourniquet dipasang oleh
Ya
Dokter Bedah

Dokumentasi anestesi dn OK untuk Tidak terdokumentasi dengan
mencatat rencana operasi dan actual baik Ya
operasi
3. Analisis Barier
Contoh kasus di atas :
Masalah: tourniquet dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / control Apakah penghalang Megngapa penghalang/ control
sudah ada / control berfungsi terabaikan dan apa dampaknya ?
SOP menyatakan bahwa Tidak SOP tidak menerapkan kapan dan
dokter bedah atau siapa yang melakukan. tugas
asistennya melihat pasien tersebut dilakukan oleh SpR2 dan
dan cek identitas dan konsultan, tetapi komunikasi dan
semua hal yang berkaitan informasi transfer tidak lengkap.
dengan operasi termasuk
Konsultan lebih senang melihat
memeriksa tanda operasi
pasiennya sebelum tanda operasi di
berikan. Akibat terlambayt waktu
admiossion maka tanda operasi
dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda tidak SHO menandai tanda oprasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tifdak
biasa, yag tidak mudah dilihat oleh
dokter bedah. SHO tidak pernah
mendapat training mengenai hal ini
Kaos kompresi menghakangi abda

operasi

4. Analsis Fish Bone
3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul
diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk
meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan
pasien. (F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M =
mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E =
effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu
upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Bentuk tim HFMEA (TIM)
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi
e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION &
OUTCOME MEASURE)
 Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik
elektronik, redisain kamar bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko
tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan
dilaboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi
jantung), atau proses nonmedik (pembayaran tagihan pasien asuransi).
Dalam menentukan proses yang hendak dianalisisdengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
TABEL ASESMEN RISIKO

N Inside Jenis Dampak (D) Probabilitas (P) Skor Bands Rangkin Tindaka Penanggun
o n inside Risiko g Risiko n g jawab
n (DxP)
1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
(Diisi Oleh Unit)
 Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-
orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang),
memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa,
dan memiliki kemampuan berpikir kritikal. Tim melakukan pertemuan
berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut:
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan
agenda sebagai berikut:
Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu
Pra pertemuan Identifikasi topic dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses idetifikasi sub proses verifikasi ruang

lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit untuk observasi proses verifikasi semua

langkah dengan petugas yang melihat dalam proses
(langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk

berdiskusi dg
petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)
Peretmuan ke 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota

tim utk
berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi
tambahan (Langkah 3)
Pertemuan ke 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja
HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung
jawabnya
(langkah 5)
Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.
plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus2 Tindakan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang dajukan
Pertemuan plus 4 Peremuan dengan pimpinan untuk persetujuan semua

tindakan perbaikan
Post Pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan legkap

 Langkah 3. GAMBARAN ALUR PROSES
Gambaran seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses
ari masing-masing tahapan proses :
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-

masing tahapan dalam alur proses tersebut.

Contoh Diagram Alur Proses:
PSA test Draw Analyze Report to Result filled

Ordered sample Sample Physician (CPRS)
SUB-PROCES SUB-PROCES SUB-PROCES SUB-PROCES SUB-PROCES
A. Order A. ID Patient A. Review order Report 1. Telephone

written B. Select B. Centrifuge Received 2. Visit set up
B. Entered in proper Specimen 3. Result given
CPRS tube/ equip C. Verify
C. Received C. Draw blood Calibration
in lab D. Label D. Run OC
blood E. Run Sample
F. Report result
G. Enter in Enter
CPRS result
(CPRS)
Review Centrif use Verify Run Run Report result

order specimen Calibration OC Sample
Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode
1. Wrong Test 1. Equipmen 1. Instrume QC result 1. Mechanic 1. Computer

Ordered Broken not unacceptable error crashed
2. Order Not 2. Wrong calibrate 2. Technical
2. Result
received speed 2. Bad error
3. Specimenn calibrated entered
ot clotted stored for wrong
4. No Power pts
5. No wrong 3. Computer
test tube interface
error
4. Results
not
entered

 IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut
dan lebih detail dalam tabel berikut:

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
1 2 3 4
Kegagalan yang Kegagalan Kegagalan menyebabkan kerugian berat Kegagalan

tidak dapat menyebabkan
mengganggu mempengaruhi kerugian besar
proses proses dan
pelayanan menimbulkan
kepada psien kerugian ringn
Pasien  Tidak ada  Cedera  Cedera luas/ berat  Kemtian

cedera ringan  Perpanjangan hari rawat lebih lama (+>  Kehilangan
 Tidk ada  Ada 1bln) fungsui tubuh
perpanjangan perpanjangan  Berkurangnya fungsi permanen orga secara
LOS hari rawat tubuh permanent
(sensorik/motorik/psikologik/intelektual) (sensorik,
motorik,
psikologik
atau
intelektual)
mis :
 Operasi pada
baian atau
pada pasien
yang salah
 Tertukarnya
bayi
pengunjung  Tidak ada  Cedera  Cedera luas/berat  Kematian
cedera ringan  Perlu dirawat  Terjadi pada >
 Tidak ada  Ada  Terjadi pada 6 pengunjung 6 pengunjung
penanganan penanganan
 Terjadi pada 1-  Ringan
2 org  Terjadi pada
pengunjung 2-4
pengunjung
staf  Tidak ada  Cedera  Cedera luas / berat  Kematian
cedera ringan  Perlu dirawat  Perawatan > 6
 Tidak ada  Ada  Kehilangan waktu / kecelakaan kerja staf
penanganan penanganan/ pada 4-6 staf
 Terjadi pada 1- tindakan
2 staf  Kehilangan
 Tidak ada waktu /
kerugian kec.kerja : 2-4
waktu/kec.kerja staf
Fasilitas  Kerugian <  Kerugian  Kerugian 10.000.000 s.d 50.000.000  Kerugian >
1.000.000 atau 1.000.000 s.d 50.000.000
tanpa 10.000.000
menimbulkan
dampak
terhadap
pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
(Occasional) sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5
tahun)
1 Hampir Tidak
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30
Pernah (Remote) tahun)
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK
PERNAH 4 3 2 1
1
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai
berikut:

Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan
Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak
perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena
berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang
berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
 Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan
di eliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain
prose
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi
4. Menurunkan Risiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
Tingkat resiko Target aktu untuk memulai pengendalian
Ekstreem (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko
unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan
ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Unit Kerja harus

menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam unit kerja
mereka masing-masing.
a. Daftar Risiko Unit Kerja Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang
berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan
Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di
rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.
Tindakan Peringkat Tindakan Peringkat
Risiko Pengendalian Resiko pengendalian Risiko Sisa PJ Tanggal Tanggal
No Divisi
teridentifikasi Resiko Yang D P R resiko yang D P R Resiko tinjauan Dikeluarkan
Ada diusulkan
1. KP Salah Prosedur 4 5 20 Prosedur
Identifikasi Identifikasi Identifikasi (+)
Pasien Positif
Gelang Pasien
Training Staf 4 5 12 Karu Mei 18 Mei 18
Pelaksanaan
Program
Monitoring harian
Evaluasi Bulanan
2. KP Pasien Jatuh
3. KP Tertusuk
jarum Suntik
E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden
maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang
sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik
secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah
yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja
independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya
membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

BAB IV
PELAPORAN
A. Mekanisme Pelaporan
Pengelolaan Resiko
Alur Pelaopran Insiden
Insiden
Buat laporan
Penemu isi formulir KPRS
insiden waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam
lapor atasan langsung
melakukan grading resiko
Atasan yang
investigasi sederhana
dilaporkan
melapor sub.Komite KPRS
ketua Komite Mutu dan keselamatan Pasien
Direktur RS

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit H.L.Manambai Abdulkadir
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : …………………………………………………………………………………………………
No MR : ………………………………………. Ruangan …………………………………………...
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung jawab :
Pribadi Asuransi Swast
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ………………………………………………………….. Jam
…………………………..
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu
Tanggal : …………………………………………………………………….. Jam
…………………………..
2. Insiden :
……………………………………………………………………………………………….
3. Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
4. Jenis insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3RS.
7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .......................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
......

................................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Pembuat Laporan : ……………………. Penerima Laporan : ………………….

Paraf : ……………………. Paraf : ………………….
Tgl.Lapor : ……………………. Tgl.Terima : ………………….
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….
Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………
Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :
Risiko Teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi RS) :
Akar masalah (root cause) :
Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan
Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN
Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :
( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

Panduan Manajemen Resiko NEWedit New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Manajemen Resiko NEWedit New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJMEN RESIKO

Hal ini meliputi dua hal:

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

1 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

2 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko,

Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik

Kegiatan yang dilakukan berupa :

3 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

b. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Tim Manajemen Risiko

e. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

5 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

Berikut adalah yang disarankan :

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

7 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

8 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

CONTOH RESIKO BERDASARKAN AREA PELAYANAN

1. Proses pemulangan pasien lama

2. Pasien pulang paksa

4. Ketidaktersediaan tempat tidur

5. Proses transfer pasien yang tidak baik

10 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

Asesmen dan Terapi

1. Kesalahan identifikasi pasien

3 2. Reaksi transfusi darah

3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium

4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasienn Code blue

Masalah administrasi keuangan pasien

1. Kegagalan / kontaminasi alat medis

2. Infeksi luka operasi

4. Kesalahan pembuangan limbah medis

7 2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi

11 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

Periode Januari 2014 - Desember 2014

NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Peningkatan Resiko Score

Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25

Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25

Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25

Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15

12 Panduan Manajemen Resiko RS.H.L.Manambai Abdulkadir|

Angka kejadian ISK 5 3 15

Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien 5 3 15

Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP 3 5 15

Kelengkapan Informed Consent 5 3 15

Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10

Angka kejadian ILO 5 2 10

Petugas tidak cuci tangan 5 2 10

Rawat inap infeksius 2 3 6

Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik) 3 2 6

Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat 2 2 4

eror kategori hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)