BAB III

HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
O Juli Agustus Sept RATA
1 PMKP Asesmen Awal 98,1 98,8 98 ,4 98,4 % 100%
KLINIK 1
2 PMKP Layanan 0 0 0 0% 0%
KLINIK 2 Laboratorium
3 PMKP Layanan 85,7 85,4 85,2 85,4 % 100%
KLINIK 3 Radiologi
4 PMKP Tidak ada 100 100 100 100 % 100 %
KLINIK 4 tertinggalnya
benda asing
setelah operasi
5 PMKP Penulisan obat 93 95 94 94 % >80%
KLINIK 5 sesuai
formularium
6 PMKP Kesalahan 0 0 0 0% 0%
KLINIK 6 pemberian obat
7 PMKP Penggunaan 0 0 0 0% <6%
KLINIK 7 Anasthesi dan
sedasi
8 PMKP Penggunaan 1,79 1,18 0,51 1,16 % <10%
KLINIK 8 darah dan produk
darah
9 PMKP Ketidaklengkapan 12,0 14,8 12,7 13,1% < 5%
KLINIK 9 pengisian rekam
medik
10 PMKP Pencegahan dan 0 0 0 0% < 1,5 %
KLINIK 10 pengendalian,
pengawasan
serta pelaporan
infeksi
11 PMKP Penelitian Klinis >80%
KLINIK 11

2. Indikator di area manajemen (StandarPMKP 3.2)

PENCAPAIAN BULAN
NO STANDAR INDIKATOR RATA- TARGET RTL
Juli Agust Sept RATA

1 PMKP Kekosongan obat 0 0 0 0% 0%

Manajemen 1 esensial

2 PMKP Pelaporan 0 100 100 100 % 100 %

Manajemen 2 kegiatan sesuai
Undang - Undang
dan Peraturan
3 PMKP Manajemen Risiko 2 orang 2 orang 8 orang 12 0%
Manajemen 3 orang %
4 PMKP Manajemen 100 100 100 100 % 100 %
Manajemen 4 Penggunaan
Sumber Daya
5 PMKP Harapan dan 92 % >90 %
Manajemen 5 Kepuasanpasien
dan keluarga
pasien
6 PMKP Harapan dan Per tahun Per Per 92 % >90%
Manajemen 6 KepuasanStaf
tahun tahun (puas)
7 PMKP Demografi dan
Manajemen 7 diagnosis klinis
pasien

8 PMKP Manajemen 2,84 3,01 3,24 3,03 % >2%

Manajemen 8 keuangan
9 PMKP Peralatan ukur 100 100 100 100% >80%
Manajemen 9 medis yang
terkalibrasi

3.Indikator JCI Library of Measures

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Juli Agust Sept RATA
1 JCI’ I Tindakan SC yang 0 0 0 0 <10%
dilakukan pada
primigravida

2 JCI’2 Pasien Stroke yang 93,3 89,1 93 91,8 % 100%

mendapatkan
pelayanan
Rehabilitasi medik

3 JCI 3 Asi Ekslusif 100 100 100 100% 100%

4 JCI’ 4 Pasien yang gagal 100 100 100 100 % 100%

jantung yg telah di
beri konseling
5 JCI’ 5 ChildrenAsthmaCare 100 100 100 100 % 100%

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Juli Agust Sept RATA
1 SKP 1 Ketetapan 98,2 98,8 % 98,6 % 98,5% 100%
identifikasi pasien
dengan benar
2 SKP 2 Meningkatkan 98,5 97,6 99,7 98,6 % 100%
komunikasi efektif
3 SKP 3 Keamanan obat – 100 96,9 100 98,9% 100%
obatanyang perlu
kewaspadaan tinggi

4 SKP 4 Kepastian tepat, 100 100 100 100 % 100%

tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5 SKP 5 Pengurangan Dokter Dokter Dokter Dokter >80%
resiko infeksi 64 75 64 67,6
terkait pelayanan
Perawat: Perawat: Perawat: Perawat:
kesehatan
80 81 80 80,3 %
6 SKP 6 Pengurangan 0 0,03 0 0,01% 0%
risiko pasien jatuh

2. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Juli Agust Sept RATA
1 PMKP 7 Kejadian reaksi 1,79 % 1,18 % 0,51 % 1,16 % 0%
EP 2 transfusi pada saat
kegiatan transfusi
darah
2 PMKP 7 Insiden serius 0% 0% 0% 0% 0%
EP 3 akibat efek
samping obat
3 PMKP 7 Kesalahan 0% 0% 0% 0% 0%
EP 4 Dispensing
Obat oleh Farmasi
4 PMKP 7 Ketidaksesuaian 0% 0% 0% 0% 0%
EP 5 Diagnosa Medik
Pre dan Post
Operasi
5 PMKP 7 Kejadian de- 0% 0% 0% 0% 0%
EP 6 saturasi O2 pada
saat durante
Anasthesi pasien
dengan General
Anasthesi
6 PMKP 7 Identifikasi pasien 0% 0% 0% 0% 0%
EP 7 potensial
wabah berdasarkan
alamat tempat
tinggal

A. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
 a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
RSUD Kota Mataram
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya.
 BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCH MARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Juli – September 2017, telah dilaksanakan
kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 10 indikator sebagai berikut :
1. Tabel Indikator Klinik
NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP KLINIK 1 Asesmen Awal

2 PMKP KLINIK 2 Layanan Laboratorium

3 PMKP KLINIK 3 Layanan Radiologi

4 PMKP KLINIK 4 Prosedur Bedah

5 PMKP KLINIK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnya
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

7 PMKP KLINIK 7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi

8 PMKP KLINIK 8 Penggunaan darah dan produk darah

9 PMKP KLINIK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan

tentang pasien
10 PMKP KLINIK 10 Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan serta pelaporan infeksi

Validasi Data
Kegiatan “Validasi Data Mutu Internal”
1. Tabel Indikator Klinik
Hasil Hasil
pemantauan pemantauan Ket.
% First
rerata bulan data (valid =
abstractor
Standar Juli – sampling jika
No Indikator Area dengan
PMKP September validasi nilai
second
2017 (first (second validasi
abstractor
abstractor abstractor ≥ 90 %
(%) (%)
1 PMKP Asesmen Instalasi 98,4 % 95,9 % 97,5 % 
KLINIK Awal Rawat Inap
1
2 PMKP Layanan Instalasi 0% 0% 100 % 
KLINIK Laboratorium Laboratorium
2
3 PMKP Layanan Instalasi 85,4 % 82, 84 % 97 % 
KLINIK Radiologi Radiologi
3
4 PMKP Prosedur Instalasi 100 % 97,8 % 97,84 % 
KLINIK Bedah Kamar
4
Operasi
5 PMKP Penggunaan Instalasi 94 % 93 % 98,9 % 
KLINIK antibiotik dan Farmasi
5 pengobatan
lainnya
6 PMKP Kesalahan Instalasi 0% 0% 100 % 
KLINIK obat dan Farmasi
6 kejadian
nyaris cedera
7 PMKP Penggunaan Instalasi 0% 0% 100 % 
KLINIK Anasthesi dan Bedah
7 sedasi
Sentral
8 PMKP Penggunaan Instalasi 1.16 % 1,10 % 94,8 % 
KLINIK darah dan Laboratorium
8 produk darah / BDRS
9 PMKP Ketersediaan Instalasi 13,1 % 11,9 % 90,8 % 
KLINIK isi dan Rekam
9 penggunaan
Medik
catatan
tentang
pasien
10 PMKP Pencegahan Instalasi 0% 0% 100% 
KLINIK dan Rawat Inap
10 pengendalian,
pengawasan
serta
pelaporan
infeksi
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil data periode Juli - September 2017 ditemukan pada indicator mutu
klinis ( pengkajian awal pasien, Layanan radiolaogi, Ketidaklengkapan pengisian rekam
medik ), Manajerial (Manajemen Risiko ) JCI ( pasien stroke yg direhabilitasi), IPSG
(Ketetapan identifikasi pasien dengan benar, komunikasi efektif, Keamanan obat – obatanyang
perlu kewaspadaan tinggi, pencegahan penyakit infeksi) belum tercapai sesuai target.

B. REKOMENDASI
Data indikator mutu akan divalidasi dan dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya Validasi data
diharapkan dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang
ditentukan, sebab pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk
mengidentifikasi secara mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator
yang ditentukan. Diharapkan pada kesempatan yang dapat dilakukan dengan jumlah
tenaga yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Mataram, Oktober 2017

Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
RSUD Kota Mataram

Drg. Andre Sebastian

NIP. 198305282009011005
 LAPORAN TRIWULAN PMKP
BULAN JULI –SEPTEMBER 2017
RSUD KOTA MATARAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD KOTA MATARAM

Mataram, Oktober 2017