RumahSakitInap

RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR MASUK PASIEN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

04.SPO.01 3 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit : Direktur RS. ISLAM ASSYIFA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
dr. Heri Heriyanto, MM
1. PENGERTIAN Prosedur Masuk Pasien Rawat Inap adalah prosedur pelayanan
kepada pasien yang akan menerima layanan Rawat Inap, baik
yang berasal dari instalasi gawat darurat (emergency) atau
instalasi rawat jalan (poliklinik) sesuai dengan indikasi
sebagaimana ditunjukkan melalui hasil pemeriksaan dan
diagnosis.
2. TUJUAN SPO ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan penerimaan
pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Assyifa Kota
Sukabumi.
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur no 211C/PER/DIR-
RSIA/VIII/2018 tentang Kebijakan Pelayanan di Lingkup
Instalasi Rawat Inap RSI Assyifa Kota Sukabumi.
2. Surat Keputusan Direktur No 149 / PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang Panduan Komunikasi Efektif
4. PROSEDUR 1. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca basmallah
terlebih dahulu
2. Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai gender
klien
3. Pasien yang dinyatakan perlu perawatan dirawat inap dari
Instalasi Rawat Jalan diberi surat keterangan rawat dan
instruksi pengobatan dari dokter yang memeriksa
4. Perawat rawat jalan/ruang emergency mengisi formulir
catatan pemindahan pasien dari rawat jalan
5. Pasien/penanggung jawab diarahkan datang ke bagian
customer service dan admisi rawat inap untuk pencarian
kamar dan pendaftaran administrasi pasien rawat inap
ASSYIFA SUKABUMI

04.SPO.01 3 1/1
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Petugas rajal/IGD menyerahkan Surat Pengantar Rawat
Inap yang berasal dari Rawat Jalan, IGD maupun rujukan
dari dokter swasta ke bagian customer service admisi
rawat inap
7. Petugas customer service admisi mengisi berkas rekam
medis dengan melakukan wawancara kepada pasien atau
penanggung jawab mengenai tempat/ fasilitas dan
jaminan kesehatan yang diinginkan
8. Penanggung jawab atau pasien yang akan dirawat berhak
menentukan/ memilih kelas perawatan sesuai
kemampuan, kecuali untuk pasien BPJS Penerima Bantuan
Iuran (PBI)/ Jamkesda/ SKM hanya boleh dirawat dikelas III
dan pasien BPJS Non-PBI peserta asuransi dapat memilih
kelas diatas haknya dengan selisih pembayaran
9. Petugas customer service admisi mengecek/ mencarikan
tempat/ fasilitas yang diinginkan
10. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau
perawatan yang lain
11. Jika penanggung jawab atau pasien meminta fasilitas/
perawatan yang lain sesuai permintaan pasien tersebut,
maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan
12. Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas
admisi rawat inap mendaftar pasien berdasarkan
identifikasi data sosial pasien
13. Petugas customer service admisi rawat inap menanyakan
apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan
permintaan pasien
14. Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan
15. Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah
pasien memilih tempat yang lain selama tempat yang
diinginkan belum ada
ASSYIFA SUKABUMI

04.SPO.01 3 1/1
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
16. Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan
sesuai tempat yang diinginkan pasien
17. Jika tidak setuju, maka petugas menyarankan untuk
merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai permintaan
pasien
18. Petugas customer service mengarahkan kepada petugas
admisi rawat inap untuk mendaftar pasien berdasarkan
identitas data sosial pasien
19. Petugas customer service admisi memberitahukan ke
pihak ruangan rawat inap bedah akan ada pasien baru
20. Petugas customer service admisi memberitahukan ke
petugas jaga IGD atau rajal akan ruangan yang sudah
diorderkan
21. Setelah dilakukan pendataan, Petugas admisi rawat inap
mengarahkan pasien / penanggung jawab ke bagian
Customer Care untuk dilakukan general concent
22. Petugas Customer Care memberikan penjelasan dan
persetujuan general concent pasien rawat inap kepada
pasien / penanggung jawab
23. Petugas IGD / Rajal mengkonfirmasi ulang kesiapan ruang
rawat inap pasien tersebut dan akan ditransfer
24. Petugas IGD / Rajal memberikan informasi kepada pasien
bahwa tempat sudah disiapkan
25. Petugas IGD / Rajal mengecek kembali stabilitas layak
transport pasien dan mendampingi pasien selama diantar
ke ruangan rawat inap
26. Apabila pasien perlu pemeriksaan penunjang, sebelum ke
rawat inap bedah diarahkan dulu untuk pemeriksaan
penunjang (bila memungkinkan)
27. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien
ASSYIFA SUKABUMI

04.SPO.01 3 1/1
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
mengucapkan Hamdallah
5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Petugas Costumer service
5. Petugas admisi Rawat Inap
6. Petugas Customer Care
7. Petugas Porteer pasien
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
RAWAT INAP

04.SP0.02 3 1 /2
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Langkah – langkah baku yang disepakati dalam
mengidentifikasi pasien yang akan menjalani prosedur rawat
inap dengan pemakaian gelang identitas pasien sesuai standar.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pemakaian gelang identitas pasien guna
mencegah terjadinya salah mengenali identitas pasien selama
proses perawatan.
3. KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSI Assyifa Sukabumi tentang pelaksanaan SPO
pelayanan medis dan keperawatan.
2. Cetak gelang identitas pasien dilakukan di Pendaftaran.
Sebagai pertimbangan, warna gelang menunjukkan jenis
kelamin yaitu merah muda untuk perempuan dan biru
muda untuk laki-laki.
3. Data yang dicantumkan pada gelang pasien diantaranya;
Logo RSI Assyifa Sukabumi, nama lengkap pasien, nomor
Rekam Medis, tanggal lahir dan jenis kelamin
4. Petugas admisi menyerahkan gelang identitas dan berkas
rekam medis pasien kepada petugas IGD atau IRJ.
5. Gelang dipakaikan kepada setiap pasien IGD atau Rawat
jalan yang sudah dipastikan akan menjalani prosedur
rawat inap.
4. PROSEDUR Persiapan
1. Penampilan petugas
2. Periksa kerapihan pakaian seragam
3. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat
1. Gelang identitas pasien yang tercetak lengkap sesuai
berkas rekam medis pasien di pendaftaran
ASSYIFA SUKABUMI
RAWAT INAP

04.SP0.02 3 1 /2
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
2. Berkas Rekam Medis
Pelaksanaan
1. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca basmallah
terlebih dahulu
klien
3. Siapkan gelang identitas pasien
4. Pastikan pasien sudah mendapatkan pelayanan medis
awal dan akan menjalani prosedur rawat inap selanjutnya
5. Ucapkan salam
“Assalamualaikum wr wb. Bapak/Ibu”
6. Sebut nama dan jabatan/unit kerja anda.
“Saya.... (nama), dari unit kerja.... (sebutkan)’’
7. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya
akan memasang gelang identitas ini pada pergelangan
tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan
identitas Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan
pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit ini.
Setelah Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap non bedah,
staf kami akan selalu melakukan konfirmasi identitas
dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan
tanggal lahir Bapak/Ibu untuk dicocokan dengan data
pada gelang identitas. Prosedur konfirmasi tersebut akan
selalu dilaksanakan pada saat pemberian obat, pemberian
transfusi darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi dan bila akan
dilakukan tindakan kedokteran”.
8. Lakukan Verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut.
ASSYIFA SUKABUMI
RAWAT INAP

04.SP0.02 3 1 /2
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
9. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan
pasien (sesuai dengan kondisi)
10. Yakinkan kembali bahwa gelang identitas pasien terpasang
aman dan nyaman
11. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
gelang identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini”
12. Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk
bertanya
13. Ucapkan Hamdallah dan sampaikan “ Terima kasih atas
pengertian dan kerjasamanya”
14. Ucapkan Salam
“Assalamualaikum wr wb”
4. Petugas admisi Unit pendaftaran
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMASANGAN TANDA IDENTIFIKASI PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
RESIKO JATUH, ALERGI DAN DNR (do not resuscitation)

04.SP0.03 3 1 /3
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Cara menggunakan tanda identifikasi resiko pasien jatuh, alergi
atau DNR pada gelang pasien selama masa perawatan di rumah
sakit.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pemakaian tanda identifikasi pasien resiko
jatuh, alergi atau DNR guna memudahkan pelayanan yang akan
diberikan selama proses perawatan.
3. KEBIJAKAN 1. PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang keselamatan pasien rumah sakit
2. SK Direktur tentang keselamatan pasien RSI Assyifa
Sukabumi
4. PROSEDUR Persiapan
Penampilan Petugas :
1. Periksa kerapihan pakaian seragam
2. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
1. Stiker gelang identifikasi pasien resiko jatuh ( warna
kuning)
2. Stiker gelang identifikasi pasien alergi (warna merah)
3. Stiker gelang identifikasi pasien DNR (warna ungu)
4. Berkas Rekam Medis
5. Alat tulis
Pelaksanaan
terlebih dahulu
klien
3. Siapkan stiker gelang identifikasi sesuai kondisi pasien
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.03 3 1 /3
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. Ucapkan salam
“Assalamualaikum wr wb Bapak/Ibu”
5. Sebut nama dan peran anda
“Saya.....(nama), jabatan dan unit kerja.....(sebutkan)”
6. Jelaskan maksud dan tujuan
“Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien, saya
akan memasang stiker gelang identifikasi resiko
jatuh/alergi/DNR ini pada gelang identitas tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu beresiko untuk jatuh/alergi/DNR dan kami
sebagai petugas dapat lebih waspada dalam meberikan
pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan mobilisasi
Bapak/Ibu terjatuh selama dirawat dirumah sakit ini”.
7. Pasangkan stiker gelang identifikasi resiko pasien
jatuh/alergi/DNR pada gelang identitas pasien
8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa
stiker gelang identifikasi ini harus selalu digunakan hingga
pasien dinyatakan sudah tidak beresiko oleh petugas yang
berwenang.
“Bapak/Ibu, mohon agar stiker gelang identifikasi risiko ini
jangan dilepas selama masih menjalani perawatan di
rumah sakit ini, sampai kondisi Bapak/Ibu membaik dan
dinyatakan tidak beresiko oleh petugas berwenang kami”
9. Ucapkan Hamdallah dan Ucapkan Salam
10. Dokumentasikan pemasangan stiker gelang risiko
jatuh/alergi/DNR pada catatan keperawatan.
11. Hal yang harus diperhatikan : Pemasangan stiker gelang
identifikasi harus aman dan nyaman
12. Stiker gelang identifikasi resiko jatuh/alergi/DNR dilepas
apabila pasien dinyatakan sudah tidak beresiko oleh
petugas rawat inap
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.03 3 1 /3
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU
RUMAH SAKIT ISLAM DI RUANGAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.04 3 1 /4
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Tatalaksana tenaga keperawatan rawat inap terhadap pasien
yang akan menjalani perawatan di ruangan rawat inap
2. TUJUAN Sebagai acuan perawat diruangan rawat inap tatkala menerima
pasien yang akan menjalani perawatan di ruangan rawat inap
3. KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap di RSI Assyifa No.
211C / PER / DIR-RSIA / VIII / 2018.
4. PROSEDUR Persiapan :
1. Status pasien lengkap
2. Kamar/TT yang sudah disiapkan dan dipastikan semua
fasilitas berfungsi
3. Alat – alat pengkajian
Pelaksanaan :
terlebih dahulu
klien
3. Perawat mengucapkan salam dan selamat datang kepada
pasien diruangan rawat inap
4. Perawat rawat inap bedah bersama – sama perawat IGD/
rawat jalan memindahkan pasien dari blankar/ kursi roda
ke tempat tidur
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6. Perawat rawat inap memastikan, identitas dan
dokumentasi pasien telah lengkap
7. Perawat rawat IGD/ Rawat jalan melakukan serah terima
dengan perawat rawat inap tentang : Keadaan umum
pasien, tindakan keperawatan yang telah di laksanakan,
therapy yang telah diberikan, pemeriksaan penunjang
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU
RUMAH SAKIT ISLAM DI RUANGAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.04 3 1 /4
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
yang telah dilaksanakan, dan hal – hal lain yang dipandang
perlu untuk di lanjutkan/ diketahui oleh perawat rawat
inap
8. Perawat IGD/ rawat jalan memberi informasi kepada
pasien dan keluarganya tentang serah terima kepada
perawat rawat inap
9. Perawat rawat inap melakukan orientasi kepada pasien
tentang : Peraturan RS Islam Assyifa, Hak dan kewajiban
pasien dan keluarga, Informasi petugas yang akan
merawat, Informasi tentang catatan perkembangan
pasien, informasi tentang waktu konsultasi, informasi
tentang persiapan pasien pulang.
10. Perawat harus memastikan pasien mengerti tentang
informasi yang telah disampaikan.
11. Perawat melakukan pengkajian kebutuhan pasien
12. Perawat melakukan tindakan keperawatan
13. Perawat berpamitan dan ucapkan salam
14. Perawat mendokumentasikan hasil dari pengkajian dan
perencanaan asuhan keperawatan yang akan dilaksanakan
kepada pasien.
15. Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
ASSYIFA SUKABUMI

05.02.SP0.05 3 1/5
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
Direktur RS. ISLAM ASSYIFA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN 1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang
merawat pasien.
2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik
penunjang yang memerlukan penanganan segera.
3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai
hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera
dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1
( satu ) jam.
2. TUJUAN 1. Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu

diwaspadai ( alert values interpretasi laboratorium,
kardiologi, dan radiologi untuk tenaga kesehatan )
2. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien
dengan hasil kritis
3. Hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan
diinformasikan pada pasien sesuai waktu.
3. KEBIJAKAN SK Direktur Nomor : 28 / PER / DIR-RSIA / III / 2019 tentang

Kebijakan Pelayanan di Lingkup Instalasi Laboratorium.
4. PROSEDUR
1. Ucapkan Basmalah “Bismillaahirrahmaanirrahiim”
2. Apabila hasil pemeriksaan laboratorium pasien
termasuk ke dalam nilai kritis, maka petugas
laboratorium yang sedang bertugas harus segera
melaporkan ke kepala instalasi laboratorium, untuk
selanjutnya oleh kepala instalasi laboratorium
ASSYIFA SUKABUMI

05.02.SP0.05 3 1/5
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
dikonsultasikan / dikoordinasikan ke dokter penanggung
jawab laboratorium.
3. Sebelum melaporkan ke perawat jaga, petugas
laboratorium harus menyediakan data lengkap pasien
antara lain : nama pasien, umur, jenis kelamin, nomer
medical record, asal kunjungan pasien dari rawat jalan
atau rawat inap, waktu pengumpulan sampel, jenis dan
hasil pemeriksaan serta nama dokter pengirim.
4. Setelah mendapat instruksi dari dokter penanggung
jawab laboratorium, petugas laboratorium yang sedang
bertugas segera melaporkan ke perawat jaga rawat
jalan, igd atau rawat inap, tergantung dari mana
kunjungan pasien tersebut berasal.
5. Petugas laboratorium harus menanyakan kembali nama
pasien, nama pemeriksaan dan hasil pemeriksaan yang
telah disampaikan sebelumnya untuk memastikan
validitas data.
6. Petugas laboratorium harus mendokumentasikan
informasi yang telah disampaikan, nama petugas yang
menerima informasi tersebut, tanggal dan jam
pemberitahuan, dicatat di buku pelaporan nilai kritis.
7. Petugas atau perawat yang menerima laporan nilai kritis
tersebut segera melaporkan kepada dokter yang
merawat atau yang mengirim pemeriksaan laboratorium
tersebut.
8. Penerima pesan boleh tidak melakukan pembacaan
kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti
ASSYIFA SUKABUMI

05.02.SP0.05 3 1/5
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
dikamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau
ICU
9. Untuk sampel rujukan, laboratorium rujukan dapat
menghubungi laboratorium yang merujuk untuk
menyampaikan hasil tersebut, dengan tetap
melaksanakan point ke 4 dan 5.
10. Ucapkan Hamdalah “Alhamdulillahirobbil’aalamiin”
Petugas laboratorium
Kepala Instalasi / Pj. Laboratorium
Perawat jaga di ruangan
DPJP
5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Laboratorium

4. Instalasi Rawat Inap
5. Dokter
6. Perawat
ASSYIFA SUKABUMI

05.02.SP0.05 3 1/5
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
PROSEDUR PELAYANAN RESTRAIN
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.06 3 1 /6
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pelayanan menggunakan alat pengikat pada pasien gelisah,
agresif ataupun non kooperatif
2. TUJUAN Memberikan panduan kepada dokter, dokter gigi, staf
keperawatan suatu teknik pengikatan secara mekanik pada klien
yang bertujuan untuk melindungi atau menghindari menciderai
diri, orang lain dan lingkungan
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur No. 32 J / PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang Panduan Restrain Pasien
4. PROSEDUR Sebelum memulai kegiatan petugas membaca basmallah
terlebih dahulu
Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai gender klien
Preinteraksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
instruksi restrain/ terapi psikofarmakoterapi
2. Siapkan Tim
3. Siapkan alat-alat (tali, kain atau kasa gulung)
4. Siapkan lingkungan yang aman
5. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
6. Siapkan medikasi bila perlu sesuai advise dokter
7. Diazepam Injeksi 1 ampul (IM/IV)
8. CPZ Injeksi 1 ampul (IM)
9. Tab CPZ 100 mg
10. Tab Zofredal (Risperidone) 2 mg
11. Orientasi
12. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.06 3 1 /6
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
13. Jelaskan dan lakukan kontrak (Prosedur, tujuan,
lamanya di restrain kepada klien dan keluarga bila
perlu kontrak sepihak.)
Tahap Kerja
1. Berbicara secara meyakinkan kepada pasien untuk
menghentikan perilakunya
2. Ulangi penjelasan jika tidak menghentikan perilakunya
akan dilakukan pengikatan.
3. Tawarkan untuk menggunakan medikasi daripada
dilakukan pengikatan. (Jangan tawar menawar dengan
pasien)
4. Jangan membiarkan pasien berfikir tentang keraguan
kita untuk melakukan pengikatan.
5. Staf yang akan melakukan pengikatan harus sudah
berada di tempat (susunan tim 5-6 orang)
6. Empat orang menahan masing-masing anggota gerak,
Satu orang mengawasi kepala, Satu orang melakukan
prosedur pengikatan, Tiap anggota gerak 1 ikatan,
Ikatan pada posisi sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu aliran IV, Posisi kepala lebih tinggi untuk
menghindari aspirasi
7. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit
8. Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat
staf
9. Observasi gejala Ekstra Piramidal Sindrome (EPS)
dalam 24 jam pertama, bila EPS terapi Diphenhydramin
50mg (IM/IV).
Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Pastikan pasien nyaman dan ikatannya baik
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.06 3 1 /6
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. Lakukan kontrak untuk bisa dilepaskan ikatannya
(restrain akan dilepas apabila, mis: pasien berjanji tidak
memukul orang lagi)
4. Dokumentasi
5. Catat hasil kegiatan dan respon pasien dalam catatan
keperawatan.
PROSEDUR PEMAKAIAN BUSANA PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.07 3 1/7
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Membantu pasien / memakaikan / memasangkan baju kepada
pasien yang membutuhkan.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemakaian
busana pada pasien :
1. Setelah dilakukan kebersihan diri.
2. Sebelum dilakukan tindakan operasi di kamar bedah
3. Karena suatu hal baju pasien basah, kotor dan tidak
nyaman
3. KEBIJAKAN SK Direktur RSI Assyifa Sukabumi No. Tentang Kebijakan
Implementasi Rumah Sakit Peduli Ibadah Rumah Sakit Islam
Assyifa Sukabumi
Petugas yang membantu memakaikan busana pasien sesuai
gender pasien
4. PROSEDUR 1. Perawat menuju ke ruang pasien dengan mengetuk
pintu dan mengucapkan salam (Assalamu’alikum Wr.
Wb.), sapa dan senyum
klien
3. Perawat menyiapkan semua peralatan yang akan
digunakan
4. Perawat menjelaskan tujuan di lakukan penggantian
baju pasien
5. Perawat membuka baju pasien, meletakkan baju kotor
di tempat linen kotor
6. Perawat mengucapkan basmalah sebelum
memakaikan baju pasien dahulukan penggunaan pada
anggota badan sebelah kanan dan diikuti sebelah kiri
7. Rapikan posisi baju pasien
PROSEDUR PEMAKAIAN BUSANA PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.07 3 1/7
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
8. Ucapkan Alhamdulillah jika semua sudah selesai
dilakukan
Perawat berpamitan dengan mengucapakan salam
(wassalamu’alaikum Wr. Wb) sebelum meninggalkan kamar
pasien
PROSEDUR KOMUNIKASI VIA TELEPON ANTAR PEMBERI
RUMAH SAKIT ISLAM LAYANAN (DOKTER DAN PERAWAT)
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.08 3 1/8
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Komunikasi efektif melalui telepon yang dilakukan oleh
perawat untuk melaporkan segala bentuk keluhan, keadaan
dan permasalahan pasien kepada dokter yang merawat secara
tepat waktu, lengkap, akurat , jelas dan dipahami oleh kedua
belah pihak
2. TUJUAN 1. Untuk menjalin kerjasama dokter & perawat
2. Mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien
3. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
3. KEBIJAKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017 tentang Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit
Kebijakan Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi Nomor : 293 /
SK / DIR-RSIA / X / 2015 tentang Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Islam Assyifa Sukabumi.
terlebih dahulu
2. Identifikasi pasien secara langsung dengan tanya nama
pasien atau keluarga bila pasien tidak sadar, melihat
gelang identifikasi dan siapkan status pasien
3. Verifikasi identitas pasien sesuai antara gelang pasien,
status pasien dan nama pasien, siapkan lembar konsul
pertelpon
4. Tekan nomor ekstensi dokter yang merawat pasien
5. Setelah terdengar nada sambung ucapkan salam dan
perkenalkan diri penelpon
6. Laporkan identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin,
umur, keluhan, hasil pemeriksaan dan pengamatan serta
obat-obatan bila ada
7. Tanyakan tindak lanjut pengobatan kepada dokter yang
merawat
PROSEDUR KOMUNIKASI VIA TELEPON ANTAR PEMBERI
RUMAH SAKIT ISLAM LAYANAN (DOKTER DAN PERAWAT)
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.08 3 1/8
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
8. Catat secara lengkap perintah dari dokter yang merawat
pada form yang telah disediakan
9. Konfirmasi apa yang sudah dituliskan dan bacakan ulang
kepada pemberi perintah (dokter)
10. Eja ulang obat-obat yang diberikan secara perlahan-
lahan terutama untuk obat-obatan yang termasuk dalam
golongan NORUM ( Nama obat rupa obat mirip ),untuk
konsultasi pertelpon yang nama obat mirip, blangko
terlampir untuk obat-obat yang nama mirip
11. Cantumkan tanda cawang pada kolom membaca ulang isi
laporan bila sudah dibacakan ulang
12. Telpon ulang pemberi perintah bila laporan belum
dibacakan ulang, dan konfirmasikan ulang isi perintah
13. Cantumkan nama lengkap dan tanda tangan pelapor
pada form yang telah disediakan
14. Cantumkan tandatangan saksi yang ikut mendengarkan
saat menelpon dokter (bisa keluarga pasien, perawat
jaga, pasien sendiri, dokter jaga, dokter yang merawat
sebelumnya)
15. Ucapkan terima kasih, Hamdallah dan salam
16. Mintakan tanda tangan di tempat yang sudah disediakan
saat dokter visite
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENANGANAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
DENGAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN

04.SP0.09 3 1 /09
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pasien dengan resiko perilaku kekerasan adalah pasien dengan
salah satu respons terhadap stresor yang dihadapi, dan dapat
menimbulkan kerugian baik kepada diri sendiri, orang lain,
maupun lingkungan. Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk
perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik
maupun psikologis. Berdasarkan definisi ini maka perilaku
kekerasan dapat dilakukan secara verbal, diarahkan pada diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan. Perilaku kekerasan dapat
terjadi dalam dua bentuk yaitu saat sedang berlangsung
perilaku kekerasan atau riwayat perilaku kekerasan. Melihat
dampak dari kerugian yang ditimbulkan, maka penanganan
pasien dengan perilaku kekerasan perlu dilakukan secara cepat
dan tepat oleh tenaga-tenaga yang profesional.
2. TUJUAN SPO ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan penanganan
pasien dengan resiko perilaku kekerasan RSI Assyifa Kota
Sukabumi.
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DIR-RSIA / I /
2019 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit di RSI
Assyifa Kota Sukabumi.
2. Surat Keputusan Direktur No. 149 / PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang Panduan Komunikasi Efektif.
terlebih dahulu
klien
3. Mengkaji data perilaku kekerasan, data perilaku
kekerasan dapat diperoleh melalui observasi atau
wawancara tentang perilaku berikut ini:
a. Muka merah dan tegang
b. Pandangan tajam
c. Mengatupkan rahang dengan kuat
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.09 3 1 /09
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
d. Mengepalkan tangan
e. Jalan mondar-mandir
f. Bicara kasar
g. Suara tinggi, menjerit atau berteriak
h. Mengancam secara verbal atau fisik
i. Melempar atau memukul benda/orang lain
j. Merusak barang atau benda
k. Tidak mempunyai kemampuan mencegah /
mengontrol perilaku kekerasan.
4. Data ini sesuai dengan format pengkajian untuk masalah
perilaku kekerasan
5. Menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan data
yang dikaji. Ditetapkan sesuai dengan data yang didapat,
dan saat ini tidak melakukan perilaku kekerasan tetapi
pernah melakukan perilaku kekerasan dan belum
mempunyai kemampuan mencegah / mengontrol perilaku
kekerasan tersebut
6. Lakukan tindakan keperawatan dengan menerapkan
langkah-langkah sebagai berikut:
a. Bina hubungan saling percaya
Dalam membina hubungan saling percaya perlu
dipertimbangkan agar pasien merasa aman dan
nyaman saat berinteraksi dengan saudara.
Tindakan yang harus saudara lakukan dalam
rangka membina hubungan saling percaya adalah:
1) mengucapkan salam terapeutik
2) berjabat tangan
3) menjelaskan tujuan interaksi dan
4) membuat kontrak topik, waktu dan tempat
setiap kali bertemu pasien
b. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku
kekerasan saat ini dan yang lalu
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.09 3 1 /09
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
c. Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab
perilaku kekerasan
d. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara fisik
e. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara
f. psikologis
g. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara sosial
h. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara spiritual
i. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara intelektual
j. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan pada saat marah secara:
1) verbal
2) terhadap orang lain
3) terhadap diri sendirI
4) terhadap lingkungan
k. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
l. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol
perilaku kekerasan secara:
1) fisik, misalnya pukul kasur dan batal, tarik
nafas dalam
2) obat
3) sosial/verbal dengan menyatakan secara
asertif rasa marahnya. Misalnya: menolak
dengan baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan perasaan dengan baik
m. Spiritual, misalnya dengan melakukan
sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.09 3 1 /09
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
n. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan baik
secara fisik, sosial, verbal, maupun spiritual
o. Latih mengontrol perilaku kekerasan dengan patuh
minum obat sesuai anjuran dokter, secara teratur
dengan prinsip lima benar (benar nama pasien,
benar nama obat, benar cara minum obat, benar
waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai
penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum
obat
p. Ikut sertakan pasien dalam Terapi Aktivitas
Kelompok Stimulasi Persepsi mengontrol Perilaku
Kekerasan
q. Lakukan evaluasi kemampuan pasien dan keluarga
dalam menangani masalah perilaku kekerasan
r. Latih keluarga pasien untuk mengatasi pasien
dengan resiko perilaku kekerasan
7. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien
dengan perilaku kekerasan
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN
ASSYIFA SUKABUMI
OBAT (PARENTERAL, ORAL, SUPPOSITORIA)

04.SP0.10 3 1 /10
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan proses verifikasi identitas pasien sebelum
memberikan obat parenteral, oral, suppositoria kepada pasien
2. TUJUAN 1. Mengurangi terjadinya kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien.
2. Sebagai acuan dalam pemberian pengobatan secara
parenteral, oral, suppositoria
3. Terpeliharanya mutu pelayanan
4. Terjaganya keselamatan pasien
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur No 01 B / PER / DIR-RSIA / I /
terlebih dahulu
klien
3. Siapkan status pasien
4. Tanya nama pasien (pasien langsung atau keluarga)
5. Lihat gelang Identifikasi yang terpasang
6. Cocokkan antara status pasien, nama yang disebut
dengan gelang identifikasi yang terpasang
7. Lakukan pemberian obat sesuai advis bila status pasien,
nama yang disebut dan gelang identifikasi sudah sesuai
8. Identifikasi ulang pasien bila tidak ada kesesuaian
identitas kepada rekam medis
9. Dokumentasikan pemberian obat distatus pasien
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN
ASSYIFA SUKABUMI
OBAT (PARENTERAL, ORAL, SUPPOSITORIA)

04.SP0.10 3 1 /10
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMBERIAN INFORM CONCENT
ASSYIFA SUKABUMI
TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

04.SP0.11 3 1 /11
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan prosedur untuk memberikan informasi yang jelas
tentang pengertian transfusi darah, jenis darah
tujuan/indikasi, resiko, tata caranya dan hal lainnya yang
terkait, serta pernyataan setuju atau menolak dari pasien atau
penanggung jawab pasien sebelum diberikan transfusi darah
atau produk darah yang lain
2. TUJUAN 1. Melayani hak pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi yang jelas dari prosedur yang rencana
diberikan
2. Mendapatkan pernyataan tertulis menyetujui atau
menolak dari pasien sebelum menerima tindakan
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DIR-RSIA / I /
2019 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di RSI Assyifa
Kota Sukabumi.
4. PROSEDUR 1. Mengucapkan basmallah
2. Memastikan advise DPJP atau dokter yang berwenang
untuk rencana tindakan transfusi darah pada pasien yang
sudah ditentukan
3. Memanggil dan mempersiapkan pasien atau penanggung
jawab pasien untuk persiapan inform concent
4. Mempersilahkan kepada DPJP, dokter yang berwenang
atau perawat yang didelegasikan untuk memberikan
informasi sesuai arahan dalam form persetujuan /
penolakan tindakan transfusi darah
5. Mendokumentasikan isian form sesuai dengan yang
dilakukan, termasuk pernyataan pasien atau penanggung
jawab pasien menyetujui atau menolak tindakan
transfusi darah
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMBERIAN INFORM CONCENT
ASSYIFA SUKABUMI
TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

04.SP0.11 3 1 /11
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Mengklarifikasi kembali kepada pasien atau penanggung
jawab mengenai informasi yang didapat dan pernyataan
yang sudah dibuat
7. Mengucapkan Alhamdulillah dan mendo’akan semoga
Allah mudahkan dalam melaksanakannya
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR AMPRAH DARAH / PRODUK DARAH KE PMI
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.12 3 1 /12
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur permintaan darah atau produk darah untuk
kebutuhan pasien yang dilakukan perawat / bidan ke Instansi
penyedia darah yang sudah memiliki kontrak kerja sama
dengan pihak RSI assyifa yaitu Unit Darah Daerah (UDD) Kota
dan Kab Sukabumi / luar wilayah Sukabumi
2. TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan permintaan darah
tranfusi ke Unit Darah Daerah (UDD) Kota / Kab
Sukabumi / luar wilayah Sukabumi.
3. Kebijakan Instalasi Rawat Inap: Amprahan darah atau
produk darah dilakukan sesuai indikasi tertulis di form
lengkap dan ditanda tangani DPJP atau dokter
penanggung jawab dengan maksimal dua labu / pasien /
hari
terlebih dahulu
klien
3. DPJP atau Dokter penanggung jawab memberikan advise
tranfusi darah sesuai indikasi untuk pasien pada perawat
4. Perawat memfasilitasi pembuatan formulir permintaan
darah secara lengkap yang ditandatangani oleh DPJP atau
dokter penanggung jawab.
5. Perawat mengakomodasi pembuatan pernyataan
tindakan transfusi darah secara medis kepada pasien dan
atau penanggung jawab pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR AMPRAH DARAH / PRODUK DARAH KE PMI
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.12 3 1 /12
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Perawat mengambil sample darah pasien untuk
pemeriksaan golongan darah dan cross match ke Unit
Darah Daerah (UDD) sebanyak 3cc dengan menggunakan
vacutainer/EDTA yang telah diberi identitas pasien.
7. Setelah pasien/penanggung jawab menandatangani
pernyataan tindakan transfusi oleh pihak RSI Assyifa,
maka perawat berkoordinasi dengan:
a. Unit APP (Administrasi Pasien Pulang) untuk pasien
umum
b. Unit BPJS untuk pasien BPJS sesuai kelas (ataupun
selisih)
c. Unit pendaftaran untuk pasien perusahaan dan
asuransi.
8. Perawat menghubungi ke Unit Darah Daerah Kota /Kab
Sukabumi /luar wilayah Sukabumi untuk memastikan
adanya ketersediaan darah sesuai dengan permintaan
9. Perawat menghubungi sopir dan pastikan sopir siap
untuk berangkat
10. Perawat memberikan formulir yang telah terisi lengkap
dan ditandatangani, buku ekspedisi sample darah dan
cool box (berisi ice pack) ke sopir yang akan berangkat
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR MENERIMA DARAH / PRODUK DARAH DARI PMI
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.13 3 1 /13
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur menerima darah atau produk darah sesuai
permintaan petugas kesehatan RSI assyifa dari Unit Darah
Daerah (UDD) Kota dan Kab Sukabumi / luar wilayah Sukabumi
2. TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan penerimaan darah
tranfusi di RSI Assyifa dari Unit Darah Daerah (UDD) Kota
/Kab Sukabumi / luar wilayah sukabumi.
Assyifa Kota Sukabumi
terlebih dahulu
2. Perawat menerima informasi dari PMI tertentu akan
kesediaan darah yang diminta sudah siap untuk diambil
3. Perawat berkoordinasi dengan sopir untuk mengambil
darah / produk darah di dalam cool box dan expedisi
(pengeluaran ) darah yang terisi lengkap dari PMI
tersebut.
4. Perawat menerima dari sopir dan mengecek kecocokan
darah / produk darah sesuai permintaan serta mengisi
buku expedisi (penerimaan) darah.
5. Perawat meng-input data pemakaian darah ataupun
cross match dan meng-arsipkan berkas dalam rekam
medis pasien.
6. Menyimpan dan mempersiapkan darah untuk dilakukan
transfusi kepada pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR MENERIMA DARAH / PRODUK DARAH DARI PMI
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.13 3 1 /13
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM PEMBERIAN DARAH / PRODUK DARAH

04.SP0.14 3 1 /14
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
memberikan darah atau produk darah yang lain
2. Sebagai acuan dalam pemberian darah dan produk darah
4. Terjaganya keselamatan pasien
3. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DRI-RSIA / I/
terlebih dahulu
klien
7. Siapkan darah / produk darah yang akan dimasukkan
8. Lakukan verifikasi ulang pada darah / produk darah yang
ada, meliputi nama pasien, golongan darah, jenis darah
yang akan dimasukkan serta waktu Expire Date darah.
9. Setelah verifikasi pada identitas sesuai, dan produk darah
yang ada sesuai dengan identitas pasien masukkan darah
/ produk darah sesuai advis dokter.
10. Klarifikasi ulang pada rekam medis bila ada ketidak
sesuaian identitas
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM PEMBERIAN DARAH / PRODUK DARAH

04.SP0.14 3 1 /14
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11. Dokumentasikan pemberian darah atau produk darah
distatus pasien
PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SEBELUM PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN LAIN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.15 3 1 /15
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
pemgambilan darah dan specimen lain
2. Sebagai acuan dalam pemberian pengobatan dan
tindakan atau prosedur pemeriksaan.
4. Menjaga keselamatan pasien
terlebih dahulu
klien
7. Lakukan pengambilan darah atau specimen lain sesuai
advis bila status pasien, nama yang disebut dan gelang
identifikasi sesuai
9. Dokumentasikan pengambilan darah dan specimen lain
distatus pasien
PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SEBELUM PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN LAIN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.15 3 1 /15
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. Instalasi Kamar Bedah
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS

04.SP0.16 3 1 /16
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
melakukan tindakan penunjang medis
2. TUJUAN Mengurangi terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien.
Sebagai acuan dalam pemberian pengobatan dan tindakan
atau prosedur
Terpeliharanya mutu pelayanan
Menjaga keselamatan pasien
terlebih dahulu
klien
4. Tanya nama pasien (pasien langsung atau keluarga )
7. Siapkan blangko pemeriksaan yang diminta
8. Bila proses verifikasi identitas sudah sesuai antar pasien
ketempat pemeriksaan
10. Dokumentasikan proses tindakan yang dilakukan dalam
tatus pasien
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS

04.SP0.16 3 1 /16
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
PROSEDUR PELAKSANAAN INFORMED CONCENT
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.17 3 1 /17
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan
(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup
tentang tindakan kedokteran yang dimaksud
2. TUJUAN Sebagai acuan bagi petugas dalam pelaksanaan informed
concent di Instalasi Rawat Inap Bedah RSI Assyifa Sukabumi
Bagi pasien : Agar pasien dan atau keluarga dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya
2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut
3. Surat Keputusan Direktur No 157 PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang Persetujuan Khusus Tindakan Kedokteran
(Informed Consent)
terlebih dahulu
klien
3. Ucapkan salam, “Assalaamu’alaikum Bapak/Ibu”, dan
perkenalkan diri :”Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit
kerja
4. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
5. Pastikan identitas pasien
6. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
PROSEDUR PELAKSANAAN INFORMED CONCENT
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.17 3 1 /17
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
7. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent
kepada pasien dan atau keluarga
8. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga
bahwa mereka telah memahami materi yang
disampaikan
9. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga
10. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk
berunding sebelum memberi keputusan
11. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan
atau penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan
yang ada
12. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan
13. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang
dapat saya bantu?”
14. Ucapkan terimakasih dan semoga semuanya dapat
berjalan dengan baik
15. Berdiri ketika pasien atau keluarga hendak pulang
5. DPJP
PROSEDUR KUNJUNGAN PRA PEMBEDAHAN
RUMAH SAKIT ISLAM DI RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.18 3 1 /18
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Kunjngan Pra-Operasi adalah kunjungan yang dilakukan oleh
dokter ahli bedah atau yang diberi kewenangan untuk
melakukan pembedahan kepada pasien rawat inap yang akan
dilakukan tindakan pembedahan
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam persiapan pasien rawat inap yang akan
dilakukan pembedahan
3. KEBIJAKAN Undang-undang no 29 tahun 2004 Praktek Kedokteran
Keputusan Menkes RI No 43 Tahun 2016 tentang standar
pelayanan minimal Bidang Kesehatan
terlebih dahulu
klien
3. Dokter ahli bedah hadir didampingi perawat ruangan dan
bertemu dengan pasien secara sendiri atau didampingi
oleh keluarga atau wali yang diberi tanggung jawab.
4. Dokter ahli bedah menanyakan, memeriksa pasien yang
akan dilakukan pembedahan dan melakukan asesmen
pasien pra pembedahan
5. Dokter ahli bedah memeriksa kelengkapan pemeriksaan
laboratorium pra pembedahan, pemeriksaan radiologi
pra pembedahan (bila diperlukan), dan meminta
pemeriksaan tambahan apabila terdapat pemeriksaan
yang belum dilakukan
6. Memberikan penjelasan (apabila belum dijelaskan), atau
mengulangi penjelasan (bila pernah dijelaskan), dan
menjawab pertanyaan pasien dan keluarga /wali seputar
prosedur pembedahan yang akan dilakukan termasuk
risiko dan komplikasi
PROSEDUR KUNJUNGAN PRA PEMBEDAHAN
RUMAH SAKIT ISLAM DI RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.18 3 1 /18
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
7. Dokter ahli bedah menuliskan instruksi pra pembedahan
dan diketahui dengan jelas oleh perawat yang
mendampingi
5. UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
Komite Medis & SMF Bedah
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.19 3 1 /19
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada pasien
untuk semua kasus termasuk insisi, multiple struktur dan
multiple level oleh operator yang akan melakukan tindakan
2. TUJUAN Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang akan
di operasi
Pasien dan keluarga memahami lokasi bagian tubuh yang akan
di operasi
Terpeliharanya mutu pelayanan
Terjaganya keselamatan pasien
3. KEBIJAKAN PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
SK Direktur tentang keselamatan pasien RSI Assyifa Sukabumi
terlebih dahulu
klien
3. Ucapkan salam
“Assalamualaikum wr wb bapak/ibu, perkenalkan
saya.....(sebutkan nama),jelaskan profesi/unit kerja’’
4. Tanya identitas pasien (nama lengkap dan tanggal lahir)
bila pasien tidak sadar tanya kepada keluarga
5. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
6. Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi pada
pasien dan atau keluarga pasien
7. Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda yang tidak
mudah luntur dan mudah dikenali dengan melibatkan
pasien saat dilakukan penandaan lokasi operasi tersebut
8. Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami dan mengetahui lokasi yang
akan dilakukan operasi
9. Ucapkan hamdallah dan salam
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.19 3 1 /19
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM PEMBEDAHAN

04.SP0.20 3 1 /20
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
melakukan tindakan pembedahan dari ruang rawat inap, rawat
jalan, IGD ke kamar operasi
mengidentifikasi pasien
2. Sebagai proses verifikasi sebelum pindah keruang
operasi
5. Menghindari salah pasien saat operasi
terlebih dahulu
klien
4. Tanya nama pasien (pasien langsung atau keluarga )
5. Lihat Identifikasi yang terpasang
7. Siapkan penunjang medis pasien yang diperlukan di
ruang operasi
8. Cocokkan penunjang medis pasien dengan identifikasi
pasien
9. Laporkan dokter yang akan melakukan tindakan dan
minta untuk diberi tanda daerah area operasi (Marking
Area Operasi )
ASSYIFA SUKABUMI
SEBELUM PEMBEDAHAN

04.SP0.20 3 1 /20
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
10. Identifikasi ulang dan libatkan pasien dalam
pencocokkan daerah mana yang akan dioperasi sebelum
diantar ke ruang operasi
11. Laporkan pada dokter anasthesi
12. Bila ada darah yang harus dibawa kekamar operasi
jumlah darah, jenis darah, golongan darah harus
diidentifikasi secara benar
13. Siapkan form timbang terima keselamatan pembedahan
dan isi sesuai kriteria yang ada di form pada kolom
pertama
14. Bila sudah sesuai antara identifikasi pasien, penunjang
medis, marking area sudah sesuai ,antar pasien keruang
operasi
15. Lakukan timbang terima antara perawat rawat inap
bedah dengan perawat ruang operasi untuk melakukan
verifikasi ulang pada pasien dengan penandatanganan
form timbang terima keselamatan pembedahan antara
petugas pengantar pasien ke OK dan petugas penerima
dikamar OK, pada form kolom pertama
16. Beri tandatangan antara perawat pengantar dari ruang
asal dengan petugas OK
PROSEDUR IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SESUDAH PEMBEDAHAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.21 3 1 /21
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan proses verifikasi identitas pasien sesudah
pembedahan dari kamar operasi (kembali) keruang rawat inap,
rawat jalan atau ICU
2. Sebagai proses verifikasi sebelum pindah keruang ICU /
ruang perawatan/ rawat jalan
4. Menjaga keselamatan pasien sesudah operasi
terlebih dahulu
klien
4. Pastikan kondisi pasien sudah sadar
6. Siapkan penunjang medis pasien yang ada dan siapkan
untuk dikembalikan ke pasien atau ke perawat yang
mengambil pasien
7. Siapkan form timbang terima keselamatan pembedahan
dan isi sesuai kriteria yang ada di form kolom kedua
untuk pasca pembedahan
8. Siapkan specimen PA bila harus PA dan blangko PA
9. Lakukan verifikasi ulang saat menyerahkan specimen PA
dan pastikan antara nama yang ada di wadah specimen
PROSEDUR IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SESUDAH PEMBEDAHAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.21 3 1 /21
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
yang ada, dengan identifikasi pasien, dan blangko sudah
sesuai
10. Dokumentasikan proses timbang terima dengan petugas
OK dengan petugas ruangan / keluarga pasien pada form
keselamatan pembedahan dikolom kedua
11. Beri tandatangan pada form tandatangan antara petugas
kamar operasi dengan petugas ruangan pengambil
pasien, atau keluarga pasien
ASSYIFA SUKABUMI
SAAT TIMBANG TERIMA ANTAR RUANGAN

04.SP0.22 3 1 /22
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan proses verifikasi identitas pasien saat timbang
terima pemindahan pasien dari unit asal ke unit yang akan
ditempati pasien
2. Sebagai proses verifikasi identitas pasien saat timbang
terima antar ruangan
terlebih dahulu
klien
4. Tanyakan nama pasien bila pasien dalam kondisi sadar,
bila tidak tanyakan pada keluarga atau perawat yang
mengantar
6. Bila sudah sesuai terima pasien dan status pasien ,
perhatikan form timbang terima yang ada
7. Bila sudah sesuai beri tandatangan perawat pengantar
asal dengan perawat ruang penerima
ASSYIFA SUKABUMI
SAAT TIMBANG TERIMA ANTAR RUANGAN

04.SP0.22 3 1 /22
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.23 3 1 /23
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan proses pencegahan pasien jatuh selama dalam
masa perawatan di rumah sakit
2. TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam mengevaluasi resiko pasien jatuh
2. Mengambil tindakan untuk mengurangi resiko cidera bila
sampai jatuh
3. KEBIJAKAN PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
SK Direktur tentang Keselamatan pasien RSI Assyifa Sukabumi
terlebih dahulu
A. Persiapan Alat
1. Status Rekam Medis Pasien
2. Tanda resiko pasien jatuh (strip gelang warna kuning)
3. Form pengkajian resiko jatuh (skala jatuh morse )
4. Form pengkajian Humpty Dumpty untuk anak-anak
5. Form dokumentasi informasi pasien jatuh
B. Pelaksanaan Tindakan
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua pasien
rawat inap )
a. Ucapkan salam
b. Sebutkan nama dan peran anda
c. Informasikan pada pasien /keluarga pasien tentang
kegiatan pengkajian resiko jatuh yang akan
dilakukan beserta tujuannya.
d. Kaji tingkat resiko pasien jatuh sesuai format
pengkajian resiko jatuh .
e. Tentukan tingkat resiko pasien jatuh ringan,
sedang, tinggi
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.23 3 1 /23
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
f. Informasikan pada pasien /keluarga pasien tentang
tindakan yang dilakukan untuk mencegah resiko
jatuh sesuai format dokumentasi pemberian
informasi resiko pasien jatuh
g. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap
lingkungan ruang perawatan dan petugas yang
merawat.
h. Atur posisi tempat tidur senyaman mungkin
i. Pasang pengaman tempat tidur dikedua sisi
terutama untuk pasien resiko sedang dan tinggi
j. Kunci roda tempat tidur (sesuaikan fasilitas tempat
tidur )
k. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel, dan
barang-barang yang dibutuhkan oleh pasien )
l. Berikan pencahayaan yang kuat sesuai dengan
kebutuhan pasien
m. Lakukan pemantauan terhadap obat-obat yang
digunakan
n. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga .
o. Ucapkan terimakasih setelah selesai melakukan
kegiatan pencegahan dan sampaikan semoga lekas
sembuh.
2. Untuk pasien yang beresiko jatuh (risiko sedang dan
tinggi )
a. Lakukan semua pencegahan umum
b. Pasang tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning )
c. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan
risiko jatuh
d. Berikan informasi risiko jatuh pada pasien dan
keluarga
e. Dokumentasikan pemberian informasi pada
formulir dokumentasi informasi pasien jatuh.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.23 3 1 /23
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
f. Beritahu pasien untuk meminta bantuan saat
ambulasi
g. Observasi secara teratur kenyamanan pasien
h. Kaji ulang risiko jatuh tiap shift
i. Komunikasikan risiko pasien jatuh saat timbang
terima pasien antar shift
j. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan
risiko jatuh pada catatan kegiatan.
3. Untuk pasien setelah kejadian jatuh
a. Perawat segera memeriksa pasien
b. Laporkan dokter jaga untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
c. Perawat melaksanakan terapi dari dokter jaga
d. Jika ada gangguan kognitif beritahukan keluarga
untuk menekan alarm /bel yang tersedia, jika tidak
ada bel anjurkan untuk segera melaporkan ke
perawat.
e. Dilakukan pemeriksaan neurologi dan tanda-tanda
vital.
f. Pasien diperbolehkan turun dari tempat tidur
dengan seijin perawat dan didampingi oleh
keluarga untuk 24 jam pertama kemudian
dilakukan asessmen ulang.
g. Beritahu keluarga bahwa pasien telah mengalami
kejadian jatuh dan kemungkinan cedera yang
mungkin timbul
h. Catat kejadian jatuh di Tim keselamatan Pasien
Rumah Sakit
i. Keluarga atau orang yang mengetahui kejadian
jatuh mengisi laporan kejadian dan memberikan
kepada perawat dan meneruskan ke Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.23 3 1 /23
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
j. Perawat melengkapi formulir jatuh dan
menyertakan ke laporan kejadian.
k. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan
pencegahan kepada pasien dan keluarga.
l. Resiko jatuh pasien akan dinilai ulang dengan
menggunakan “ Assesmen Risiko Jatuh Harian “
kemudian ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.
m. Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
PROSEDUR KONSUL ANTAR DOKTER SPESIALIS
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.24 3 1 /24
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Konsultasi antar dokter spesialis adalah kegiatan yang
dilakukan oleh dokter spesialis untuk menanyakatan diagnosa
dan atau terapi (rencana tindakan) terhadap pasien yang
memerlukan konsultasi ke dokter spesialis lain
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan prosedur konsul antar
dokter spesialis di RSI Assyifa Kota Sukabumi
2. Surat Keputusan Direktur No 149 / PER / DIR-RSIA / III
/ 2019 tentang Panduan Komunikasi Efektif
terlebih dahulu
2. Dokter spesialis utama menerima pasien di ruang rawat
inap sesuai dengan diagnosis utama
3. Dokter spesialis utama melakukan anamnesis
4. Dokter spesialis utama melakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang yang diperlukan
5. Dokter spesialis utama menegakkan diagnosis kerja
6. Dokter spesialis utama melakukan penatalaksanaan
terkait dengan diagnosis utama pasien
7. Dokter spesialis utama membuat konsul di lembar konsul
medik untuk dokter spesialis lain terkait adanya diagnosis
kedua, ketiga dan seterusnya
8. Dokter yang dikonsul melakukan anamnesis
9. Dokter yang dikonsul melakukan pemeriksaan fisik dan
10. Dokter yang dikonsul menegakkan diagnosis tambahan
11. Dokter yang dikonsul memberikan penatalaksanaan yang
diperlukan
PROSEDUR KONSUL ANTAR DOKTER SPESIALIS
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.24 3 1 /24
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
12. Dokter yang dikonsul menulis hasil pemeriksaan medik,
diagnosis dan penatalaksana pada lembar konsul medik
sebagai jawaban konsul
PROSEDUR KONSUL OLEH DOKTER JAGA
RUMAH SAKIT ISLAM UNTUK RAWAT BERSAMA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.25 3 1 /25
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Konsultasi adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan untuk menanyakan diagnosa dan atau terapi
(rencana tindakan) terhadap pasien yang memerlukan
konsultasi ke dokter spesialis
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan prosedur konsul oleh
dokter jaga untuk rawat bersama di RSI Assyifa Kota Sukabumi
terlebih dahulu
klien
3. Dokter jaga IGD menerima pasien di IGD
4. Dokter jaga IGD melakukan anamnesis
5. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan
6. Dokter jaga IGD menegakkan diagnosis kerja
7. Dokter jaga IGD melakukan instruksi kerja sesuai dengan
clinical pathway masing-masing SMF / profesi
kedokteran spesialistik
8. Dokter jaga IGD dapat melakukan konsul via telepon bila
diperlukan
9. Dokter spesialis utama menerima konsul dari Dokter jaga
IGD
10. Dokter spesialis utama dapat memberikan instruksi
kepada dokter jaga IGD untuk mengkonsulkan pasien ke
dokter spesialis lain terkait dengan diagnosis pasien
PROSEDUR KONSUL OLEH DOKTER JAGA
RUMAH SAKIT ISLAM UNTUK RAWAT BERSAMA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.25 3 1 /25
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11. Dokter jaga IGD melakukan instruksi konsul dari dokter
spesialis utama di IGD
12. Dokter spesialis lain menerima konsul dan memberi
instruksi tambahan terkait dengan diagnosis pasien
untuk rawat bersama
13. Dokter jaga IGD melakukan instruksi hasil konsul di IGD
14. Dokter jaga IGD mencatat hasil konsul dan instruksi
rawat bersama di lembar rekam medik IGD dan surat
perintah rawat dari IGD
2. Komite Medis dan SMF
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR RAWAT BERSAMA OLEH DOKTER SPESIALIS
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.26 3 1 /26
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Rawat bersama oleh dokter spesialis adalah kegiatan yang
dilakukan oleh dokter spesialis untuk menyepakati diagnosa
dan atau terapi (rencana tindakan) terhadap pasien yang
memerlukan konsultasi ke dokter spesialis
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan prosedur rawat bersama
oleh dokter spesialis di RSI Assyifa Kota Sukabumi
terlebih dahulu
inap bedah sesuai dengan diagnosis utama pasien
5. Dokter spesialis utama menegakkan diagnosis
6. Dokter spesialis utama melakukan penatalaksanaan pasien
terkait dengan diagnosis utama saat masuk ruang rawat
inap
medik untuk dokter spesialis lain terkait adanya diagnosis
kedua, ketiga dan seterusnya yang memerlukan
penanganan dokter spesialis lain
8. Dokter spesialis yang dikonsul melakukan anamnesis
9. Dokter spesialis yang dikonsul melakukan pemeriksaan
fisik dan penunjang yang diperlukan
10. Dokter spesialis yang dikonsul menegakkan diagnosis
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR RAWAT BERSAMA OLEH DOKTER SPESIALIS
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.26 3 1 /26
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11. Dokter spesialis yang dikonsul melakukan
penatalaksanaan yang diperlukan
12. Dokter spesialis yang dikonsul menjawab di lembar konsul
medik untuk kemungkinan perlu atau tidak rawat bersama
terkait dengan diagnosis utama pasien
13. Dokter spesialis utama dan dokter spesialis yang dikonsul
melakukan komunikasi dan penatalaksanaan yang saling
mendukung selama rawat bersama beberapa dokter
spesialis yang terkait diagnosis pasien sesuai dengan
kompetensi spesialistiknya
14. Dokter spesialis yang dikonsul menyatakan selesai rawat di
lembar rekam medik bila telah tuntas penatalaksanaannya
15. Dokter spesialis utama menyatakan pasien boleh pulang
bila seluruh penatalaksanaan dokter telah selesai
dilakukan
16. Dokter spesialis utama menyatakan alih rawat bila
penatalaksanaannya telah selesai terlebih dahulu dari
dokter yang dikonsul
17. Bila penatalaksanaan dokter spesialis utama telah selesai,
maka dokter spesialis yang dikonsul pertama dijadikan
sebagai dokter spesialis utama
18. Dokter yang dijadikan spesialis utama dapat memulangkan
pasien bila seluruh penatalaksanaan telah selesai
dilakukan
PROSEDUR ALIH RAWAT SESUAI DIAGNOSIS
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.27 3 1 / 27
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur alih rawat pasien adalah proses pemindahan dokter
penanggung jawab sesuai spesialistik SMF nya, dengan tujuan
pasien dirawat oleh dokter penanggung jawab spesialis sesuai
dengan diagnosis utama pasien
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan prosedur alih rawat sesuai
diagnosis di RSI Assyifa Kota Sukabumi
terlebih dahulu
inap bedah sesuai dengan diagnosis utama pasien
5. Dokter spesialis utama menegakkan diagnosis
6. Dokter spesialis utama menulis konsul alih rawat pasien ke
spesialis lain berkaitan dengan diagnosis pasien dan bila
tidak ada penatalaksanaan bidang spesialistiknya
3. Instalasi Rekam Medis
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR ALIH RAWAT PASIEN SETELAH RAWAT BERSAMA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.28 3 1 / 28
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur alih rawat pasien adalah proses pemindahan dokter
penanggung jawab sesuai spesialistik SMF nya, dengan tujuan
pasien dirawat oleh dokter penanggung jawab spesialis sesuai
dengan diagnosis utama pasien
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan prosedur alih rawat pasien
setelah rawat bersama di RSI Assyifa Kota Sukabumi.
terlebih dahulu
klien
inap sesuai dengan diagnosis utama pasien
6. Dokter spesialis utama menegakkan diagnosis kerja
7. Dokter spesialis utama melakukan penatalaksanaan
terhadap pasien terkait dengan diagnosis utama
medik untuk dokter spesialis lain terkait adanya
diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya yang ditemukan
dan memerlukan penanganan dokter spesialis lain
9. Dokter yang dikonsul melakukan anamnesis
10. Dokter yang dikonsul melakukan pemeriksaan fisik dan
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR ALIH RAWAT PASIEN SETELAH RAWAT BERSAMA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.28 3 1 / 28
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11. Dokter yang dikonsul menegakkan diagnosis tambahan
12. Dokter yang dikonsul memberikan penatalaksanaan
yang diperlukan
13. Dokter yang dikonsul menyatakan perlu atau tidak rawat
bersama di lembar konsul medik kepada dokter spesialis
utama terkait dengan diagnosis utama pasien
14. Dokter spesialis utama dan dokter yang dikonsul
melakukan komunikasi dan penatalaksanaan yang saling
mendukung rawat bersama beberapa dokter spesialis
yang terkait diagnosis pasien sesuai dengan kompetensi
spesialistiknya
15. Dokter spesialis utama dan dokter yang dikonsul menulis
alih rawat pasien ke spesialis lain bila tidak ada
penatalaksanaan bidang spesialistiknya
3. Instalasi Rekam Medis
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENUNDAAN PELAYANAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
RAWAT INAP

04.SP0.29 3 1/29
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur penyampaian adanya perubahan Jadwal Pelayanan
atau Pengobatan yang disebabkan oleh situasi dimana tenaga
medis atau fasilitas penunjang bermasalah atau mengalami
kendala dalam melayani pasien yang bukan keinginan pasien
tersebut
2. TUJUAN 1. SPO ini disusun sebagai acuan bila terjadi perubahan atau
penundaan jadwal pelayanan atau pengobatan secara
konsisten agar pasien mendapatkan informasi yang jelas
tentang penyebab penundaan atau perubahan jadwal
pelayanan atau pengobatan
2. Memberikan kepuasan pelanggan atau keluarga pasien
3. Menghindari complain pasien
4. Agar pelayanan dan pengobatan berjalan lancer
2. Surat Keputusan Direktur No 149 / SK / DIR-RSIA / III / 2019
tentang Panduan Komunikasi Efektif
terlebih dahulu
2. Mengucapkan salam: “Assalaamu’alaikum..”
3. Melakukan identifikasi pasien dan atau keluarga
4. Memberitahukan alasan penundaan/ menunggu terkait
(Lihat tata laksana panduan penundaan pelayanan):
a. Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
/PA/ radiologi pemeriksaan diagnostic lain
b. Waktu menunggu pelayanan di unit rawat inap
c. Waktu menunggu tempat tidur/kamar sesuai kelas
di ruang rawat inap
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENUNDAAN PELAYANAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
RAWAT INAP

04.SP0.29 3 1/29
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
d. Waktu menunggu jadwal operasi/ radioterapi/
rehabilitasi medis
5. Mendiskusikan dengan pasien dan/keluarga tentang
informasi yang telah disampaikan
6. Mencatat isi formasi dan/ atau keluarga di lembar edukasi
7. Petugas membubuhkan paraf dan nama terang pada
kolom petugas
8. Meminta paraf dan nama terang pasien/ keluarga pada
kolom pasien/ keluarga
9. Mengulang kembali kesimpulan informasi yang telah
diberikan
10. Menutup pembicaraan dengan mengucapkan terima kasih
dan salam “wassalaamualaikum”.
4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Farmasi
PROSEDUR TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
RUMAH SAKIT ISLAM UNTUK PINDAH PERAWATAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.30 3 1/30
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah
memindahkan pasien dari RSI Assyifa Kota Sukabumi ke Rumah
Sakit lain untuk pindah perawatan karena tidak tersedianya
fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien
2. TUJUAN SPO ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan transfer
pasien pindah perawatan dari RSI Assyifa Kota Sukabumi
ke rumah sakit lain
3. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/
layak untuk transfer
4. Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung
dengan aman dan lancar untuk pelaksanaannya sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
terlebih dahulu
Persiapan Dokumen:
Resume perawatan pasien
Hasil pemeriksaan penunjang
Formulir transfer/ serah terima
Formulir monitor pasien
Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi
pasien.
Pastikan level kondisi pasien:
Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan
biasa.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.30 3 1/30
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi,
pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing
Deppedency Unit (HND)
Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi
lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ
atau perawatan pasca-operasi
Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan
lanjut (advancedrespiratory support) atau bantuan pernapasan
dasar (basic respiratory support) dengan dukungan/bantuan
pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ
Pelaksanaan :
Ucapkan salam:
“Assalamualaikum”, “Selamat pagi/siang/malam, Bapak/ Ibu”.
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan
maksud transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan
nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai dengan kebutuhan
Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu
kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan.”
Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju
Komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa medis dan riwayat penyakit
Keadaan umum pasien
Dokter yang merawat
Alasan pasien dipindahkan
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.30 3 1/30
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut kepada dokter medis mengenai informasi klinis
(bila perlu).
Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan.
Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/
DokterAnesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan).
Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuansebagai berikut:
Pasien Level 0 didampingi oleh TPK/petugas keamanan dan
perawat yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
Pasien Level 1 didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan
perawat yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen,
sudah berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang
spesifik, dapat melakukan suction dan perawatan tracheostomi
bila memungkinkan
Pasien Level 2 didampingi oleh TPK/petugas keamanan
yangmemiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai
kompetensi seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi:
mempunyai pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis;
dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu-
bag;
dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan perawatan
CVP.
Pasien Level 3 didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.
Siapkan peralatan dan dokumen yang harus disertakan saat
transfer pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan
Level yaitu:
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.30 3 1/30
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Pasien Level 0: status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan lengkap,
kursi roda/ tempat tidur.
Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus,
mesinsuction dan pulse oximetri bila memungkinkan.
Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila
memungkinkan
Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan.
Hubungi petugas ambulance dan informasikan tentang
rencana transfer pasien.
Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap.
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping.
Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer bahwa prosestransfer akan segera dilaksanakan.
Antar pasien ke rumah sakit yang dituju.
Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-
tanda vital) selama transfer.
Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien.
Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin).
Dokter yang merawat.
Diagnosa medis dan riwayat penyakit.
Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien.
Tindakan yang telah dilakukan.
Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.30 3 1/30
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai).
Alergi obat.
Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang
akandilakukan / dilanjutkan serta administrasinya.
Status Rekam Medis Pasien.
Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga).
Informasi lain yang dianggap perlu.
Tandatangani formulir serah terima.
Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer
ke tempat semula.
Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas mengucapkan
Hamdallah
2. Petugas Ambulance
RUMAH SAKIT ISLAM
UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.31 3 1 / 31
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN
Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang ke
rumah sakit lain adalah Memindahkan pasien dari RSI
Assyifa Kota Sukabumi ke Rumah Sakit lain dan kembali
lagi ke RSI Assyifa Kota Sukabumi untuk pemeriksaan
penunjang karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan
yang dibutuhkan pasien
2. TUJUAN SPO ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan
transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang dari RSI
Assyifa Kota Sukabumi ke rumah sakit lain.
3. KEBIJAKAN
1) Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DRI-RSIA / I/
2) Surat Keputusan Direktur No 149 / PER / DIR-RSIA / III /
3) Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/
layak untuk transfer.
4) MOU pelayanan CT Scan antara RSI Assyifa dan RSUD
Syamsudin SH
4. PROSEDUR 1) Ucapkan basmallah
2) Pastikan pasien yang akan menjalani pemeriksaan
penunjang tersebut dalam kondisi siap dan sudah
dibuatkan lembar permintaan pemeriksaan penunjang
dari dokter penanggung jawab
3) Lakukan informed concent tentang teknis pemeriksaan
penunjang, kegunaan dan resikonya (bila ada)
4) Berikan penjelasan dan kesiapan keluarga akan estimasi
biaya yang dibutuhkan (apabila penjaminan bayar
sendiri), lalu:
a. Ke RS yang sudah kerjasama
a) Ajak keluarga untuk membayar biaya pemeriksaan
dalam bentuk penambahan uang titipan di kasir
RUMAH SAKIT ISLAM
UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.31 3 1 / 31
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
b) Koordinasikan dengan Instalasi penunjang dan APP
terkait penambahan uang titipan pasien
c) Dapatkan lembar pengantar rujukan pemeriksaan
penunjang ke RS yang dituju dari Instalasi Penunjang
Medis terkait
b. Ke RS yang belum kerjasama;
a) Ingatkan agar keluarga membawa uang biaya
pemeriksaan
b) Koordinasikan dengan Instalasi penunjang terkait
untuk direkap dalam sistem laporan pemeriksaan
penunjang diluar
c) Dapatkan rekomendasi pengantar rujukan
pemeriksaan penunjang ke RS yang dituju dari
Instalasi Penunjang Medis terkait
5) Koordinasikan dengan porter dan driver ambulance untuk
transportasi pemeriksaan pasien
6) Antar dan dampingi pasien untuk menjalani pemeriksaan
penunjang sesuai lembar permintaan dokter
7) Arahkan penanggung jawab keuangan pasien ke kasir RS
pelayanan penunjang tersebut
8) Antar kembali pasien ke ruangan semula berikut hasil
pemeriksaan penunjang tersebut (apabila dah selesai)
9) Laporkan hasil pemeriksaan penunjang kepada Instalasi
penunjang terkait
10) Ucapkan hamdalah
5. UNIT TERKAIT 1) Instalasi Rawat Inap
2) Instalasi Radiologi
3) Unit APP(Keuangan)
4) PJ porter
5) Ambulans
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA PROSEDUR PENUNJUKKAN STAFF DALAM PENDAMPING
SUKABUMI TRANSFER

04.SP0.32 3 1 /32
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN
Adalah staff berkompeten sebagai pendamping selama
proses transfer dalam rangka merujuk ke luar RSI Assyifa
2. TUJUAN
Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan pendampingan
selama proses transfer supaya dapat dilakukan dengan baik
dan benar di RSI Assyifa
3. KEBIJAKAN 1) Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DRI-RSIA / I/
2) Panduan Pelayanan Transportasi Ambullance
3) Pelayanan pasien transfer diupayakan sesuai gender
terlebih dahulu
klien
3. Perawat yang merujuk pasien dari IGD dan rawat inap non
bedah diupayakan dari IGD, apabila tidak tersedia maka
bisa dari perawat rawat inap yang sedang tidak bertugas
4. Perawat yang mendampingi transfer mempunyai
kompetensi BLS (Basic Live Support)
5. Perawat berkoordinasi dengan dokter jaga RS untuk
memastikan kondisi pasien memungkinkan dilakukan
transfer atau tidak
6. Dalam kondisi khusus dan terjadi ketidak stabilan airway,
breathing dan circulation maka pendampingan selama
proses transfer adalah dokter umum dan perawat atau
apabila tidak tersedia, maka bisa oleh dua orang perawat.
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA PROSEDUR PENUNJUKKAN STAFF DALAM PENDAMPING
SUKABUMI TRANSFER

04.SP0.32 3 1 /32
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
7. Perawat memberikan penjelasan terkait rencana
pemindahan pasien kepada keluarga dan tindakan
selanjutnya.
2) Instalasi Gawat Darurat
3) DPJP / dokter jaga RS
PROSEDUR PERAWATAN PASIEN DI DALAM AMBULANCE
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.33 3 1/33
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Perawatan pasien selama dirujuk dalam ambulance
2. TUJUAN a. Standarisasi cara merujuk pasien ke rumah sakit lain
b. Memberikan kepuasan kepada pasien.
3. KEBIJAKAN a. Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DRI-RSIA / I/
b. Surat Keputusan Direktur No 149 / PER / DIR-RSIA / III /
terlebih dahulu
Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai gender
klien
SEBELUM BERANGKAT
 Sebelum transportasi, pastikan hal-hal berikut:
o Kondisi vital meliputi jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi. Pastikan ikatan pada alat pengangkut
tidak menyebabkan pasien kesulitan bernafas.
Jika pasien tidak sadar, pastikan pasien
mendapatkan pertukaran udara yang cukup.
o Keamanan posisi alat pengangkut di dalam
ambulans.
 Persiapkan jika timbul perburukan kondisi pernafasan
dan sirkulasi dengan meletakkan spinal board pendek
atau papan RJP di bawah matras.
 Longgarkan pakaian yang ketat.
 Periksa perban, balut dan bidai.
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.33 3 1/33
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
 Naikkan keluarga atau teman dekat yang harus menemani
pasien. Mereka harus ditempatkan di kabin pengemudi
dan memakai sabuk pengaman dengan baik agar tidak
mempengaruhi proses perawatan pasien.
 Naikkan barang pribadi seperti dompet, koper dan tas
serta pastikan barang tersebut aman di ambulans. Jika
memungkinkan, beritahu petugas keamanan tentang hal
ini.
 Tenangkan pasien. Ucapkan kata-kata yang
menenangkan. Berikan senyuman.
SELAMA PERJALANAN
 Beritahu EMD bahwa Anda meninggalkan lokasi.
 Lanjutkan perawatan kegawat-daruratan yang
dibutuhkan.
 Gabungkan informasi tambahan pasien.
 Monitoring terus vital sign dan catat.
 Beritahu fasilitas medis yang menjadi tujuan Anda.
 Kriteria kasus di bawah ini memerlukan
pemberitahuan
i. Henti jantung
ii. Henti nafas
iii. Trauma mayor
iv. Suspek CVA/stroke
v. Amputasi
vi. Suspek MI pada pasien lebih dari 40 tahun
vii. Kejang yang sedang berlangsung atau
berulang
viii. Persalinan iminen
ix. Luka bakar berat
x. Kriteria lain sebagaimana diputuskan oleh
kru ambulans
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.33 3 1/33
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
 Informasi yang harus diberikan meliputi
i. Identitas pasien
ii. Hasil pemeriksaan
iii. Tindakan yang telah dilakukan
iv. Perkiraan waktu kedatangan (ETA)
 Persiapkan peralatan tambahan
o Baskom atau kantung muntah jika pasien
muntah.
o Suction jika terjadi aspirasi
o Papan RJP jika terjadi gagal nafas atau gagal
jantung
 Tenangkan emosi anda dan emosi pasien
 Koordinasikan dengan pengemudi tentang kondisi
pasien dan cara mengemudinya. Pengemudi perlu
menyesuaikan kecepatan dan cara mengemudinya
sesuai kebutuhan pasien.
 Jika terjadi henti jantung, RJP harus dilakukan dalam
kondisi ambulans berhenti. Pastikan fasilitas rujukan
mengetahui kejadian ini.
SAMPAI DI TEMPAT RUJUKAN
 Jika kondisi tempat rujukan cukup ramai, jangan terburu-
buru menurunkan pasien, lanjutkan penanganan pasien di
atas ambulans sampai ada petugas yang siap mengambil
alih.
 Dampingi petugas yang akan mengambil alih
o Berikan laporan anda secara lisan
o Serahkan barang pribadi pasien
o Minta diri untuk meninggalkan tempat rujukan
 Kembalikan peralatan ambulans ke tempat semula
Segera setelah tidak menangani pasien, buat laporan tertulis.
Sebaiknya cari tempat yang tenang untuk melakukan ini.
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.33 3 1/33
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. Unit Ambulance
PROSEDUR MERUJUK PASIEN UNTUK TINDAKAN
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
HAEMODIALISA

04.SP0.34 3 1 /34
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur merujuk pasien untuk tindakan hemodialisa dari
ruang rawat inap ke bagian haemodialisa di dalam atau
keluar rumah sakit
2. TUJUAN 1) Sebagai standarisasi cara merujuk pasien untuk tindakan
hemodialisa
2) Untuk memberikan kepuasan kepada pasien
3. KEBIJAKAN 1) Himbauan PERNEFRI agar melaksanakan standar
perujukan pasien haemodialisa
2) SK Direktur RSI Assyifa Sukabumi tentang pelaksanaan
SPO pelayanan medis dan keperawatan
3) Pengisian format catatan medik pasien haemodialisa
sebaiknya dilakukan oleh dokter Nefrologist atau Sp.PD
terlatih / tersertifikasi HD
4) Untuk mempersingkat proses perifikasi dan peresepan
obat di fasilitas pelayanan haemodialisa, terlebih dahulu
dikonsulkan ke Nefrologist atau Sp.PD terlatih /
tersertifikasi HD
4. PROSEDUR 1) Persiapan
Pasien
a. Sudah mengerti dan menanda tangani prosedur
perujukan tindakan haemodialisa
b. Kondisi pasien memungkinkan dan
direkomendasi oleh DPJP untuk dilakukan
perujukan tindakan haemodialisa
Alat-alat
a. Gelang identitas pasien terpasang dengan benar
b. Lembar catatan Medik pasien haemodialisa yang
terisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
RUMAH SAKIT ISLAM
HAEMODIALISA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.34 3 1 /34
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
c. Emergency kit dan peralatan medis sesuai
kebutuhan
2) Pelaksanaan
a. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca
basmallah terlebih dahulu
b. Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai
gender klien
c. Siapkan lembar catatan medik pasien
haemodialisa yang telah diisi dan ditanda tangani
oleh dokter DPJP (yang sudah tersertifikasi
pelatihan haemodialisa)
d. Pastikan pasien sudah mendapatkan informasi
dan menyatakan kesanggupan untuk tindakan
haemodialisa dalam lembar persetujuan
tindakan
e. Hubungi fasilitas pelayanan haemodialisa untuk
kontrak waktu penerimaan pasien
f. Kolaborasi dengan unit ambulance dan portir
untuk rencana perujukan pasien haemodialisa
g. Pastikan semua peralatan yang dibutuhkan
selama transfer pasien terbawa dalam kondisi
siap pakai
h. Laksanakan pendampingan perawat dan
observasi pasien selama pasien menuju fasilitas
pelayanan haemodialisa
i. Informasikan tentang isi lembar catatan medik
pasien haemodialisa kepada petugas IGD rumah
sakit yang dituju untuk dikolaborasikan sesuai
prosedur haemodialisa setempat
RUMAH SAKIT ISLAM
HAEMODIALISA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.34 3 1 /34
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
j. Lakukan serah terima dan berikan lembar
catatan medik pasien haemodialisa kepada
petugas haemodialisa setempat
k. Tanyakan kembali estimasi selesainya tindakan
dan waktu penjemputan pasien
l. Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
2) Perawat reveral/pendamping pasien
3) Koordinator Portir
4) Unit Pelayanan Ambullance
5) Faskes Pelayanan Haemodialisa
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR MENERIMA PASIEN SETELAH TINDAKAN
ASSYIFA SUKABUMI
HAEMODIALISA

04.SP0.35 3 1 /35
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur menerima pasien setelah tindakan hemodialisa dari
fasilitas pelayanan haemodialisa ke ruangan rawat inap RSI
2. TUJUAN a. Sebagai standarisasi cara menerima pasien setelah
tindakan hemodialisa.
b. Untuk memberikan kepuasan kepada pasien.
SPO pelayanan medis dan keperawatan.
3) Proses hemodialisa dan program pasca haemodialisa
tercatat dalam lembar format yang ditandatangani sebagai
bentuk laporan yang diterima dari fasilitas pelayanan
haemodialisa
4. PROSEDUR Sebelum memulai kegiatan petugas membaca “basmallah”
terlebih dahulu
1) Persiapan
Pasien
a. Sudah mengerti dan memahami bahwa tindakan
haemodialisa sudah selesai dan diperbolehkan
kembali ke ruang rawat inap
b. Kondisi pasien sudah stabil dan memungkinkan
untuk kembali ke ruang rawat inap
Alat-alat
a. Gelang identitas pasien masih terpasang dengan
benar
b. Lembar Laporan Medik pasien haemodialisa
yang terisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
setempat
ASSYIFA SUKABUMI
HAEMODIALISA

04.SP0.35 3 1 /35
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
kebutuhan
2) Pelaksanaan
a. Koordinasi dengan petugas ambulance dan portir
setelah ada konfirmasi penjemputan pasien dari
fasilitas pelayanan haemodialisa
b. Lakukan serah terima pasien dan lainnya dari
petugas haemodialisa. Pastikan pasien stabil
dalam perjalanan dan laporan haemodialisa yang
akan dibawa tertulis lengkap.
c. Sambil serah terima pasien, persilahkan keluarga
(pasien umum) menyelesaikan biaya,
administrasi dll
d. Pastikan semua peralatan yang dibutuhkan
selama transfer pasien terbawa dalam kondisi siap
pakai
e. Laksanakan pendampingan oleh perawat dan
observasi pasien selama pasien menuju ruang
rawat inap
f. Arsipkan lembar laporan haemodialisa kedalam
berkas RM pasien dan input administrasi pasien
dalam program SIMRS
g. Dokumentasikan serah terima pasien dari petugas
pendamping
mengucapkan “Hamdallah”
2) Perawat Reveral/pendamping pasien
5) Faskes Pelayanan Haemodialisa
ASSYIFA SUKABUMI
HAEMODIALISA

04.SP0.35 3 1 /35
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
PROSEDUR PENATALAKSANAAN PASIEN MENDADAK ANFAAL
RUMAH SAKIT ISLAM SEBELUM ATAU SETELAH TINDAKAN HAEMODIALISA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.36 3 1 /36
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur penatalaksaan pasien tatkala mendadak anfaal baik
sebelum atau setelah tindakan hemodialisa.
2. TUJUAN 1) Sebagai standarisasi cara penatalaksanaan pasien
kegawat daruratan, khususnya sebelum atau setelah
tindakan haemodialisa.
2) Untuk memberikan kepuasan kepada pasien dan
keluarga.
SPO pelayanan medis dan keperawatan.
3) Proses hemodialisa dan program pasca haemodialisa
tercatat dalam lembar format yang ditandatangani sebagai
bentuk laporan yang diterima dari fasilitas pelayanan
haemodialisa
4) Perawat pendamping diberikan kewenangan untuk
melakukan tindakan live saving sampai mendapatkan
pertolongan lanjutan
4. PROSEDUR 1) Persiapan
Pasien
a. Keluarga pengiring pasien sudah mengerti dan
memahami kondisi kegawat daruratan pasien
Alat-alat
a. Gelang identitas pasien masih terpasang dengan
benar
b. Lembar Catatan atau Laporan Medik pasien
haemodialisa yang terisi lengkap dan
ditandatangani oleh DPJP
kebutuhan
2) Pelaksanaan
a. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca
"basmallah" terlebih dahulu
b. Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai
gender klien
c. Lakukan sedini mungkin A3 (aman diri, aman
lingkungan dan aman pasien)
d. Berikan oksigen murni sesuai kebutuhan
e. Lakukan pengkajian keadaan umum, kesadaran
dan observasi tanda - tanda vital secara serial
f. Aktifkan SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu) dengan komunikasi koordinasi
dengan keluarga pengiring dan petugas lainnya
untuk mendatangi fasilitas kesehatan terdekat
g. Berikan bantuan hidup dasar dengan tindakan
RJP (Resusitasi Jantung Paru) apabila pasien an
respon
h. Berikan keterangan yang jelas dan tertulis tatkala
serah terima dengan petugas di fasilitas pelayanan
kesehatan lanjutan
i. Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
mengucapkan "Hamdallah"
2) Perawat Reveral/pendamping pasien
5) Faskes Pelayanan Kesehatan Lanjutan
PROSEDUR PENERIMAAN KONSULTASI PASIEN MASUK KE
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA ICU
SUKABUMI

04.SP0.37 3 1 /37
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Menerima konsultasi secara tertulis tanpa membawa pasien
dari unit perawatan lain baik dari RSI Assyifa maupun rumah
sakit luar untuk pasien yang memerlukan perawatan dan
penatalaksanaan ICU.
2. TUJUAN 1. Memfasilitasi tempat bagi pasien yang membutuhkan
perawatan ICU
2. Menerima pasien sesuai dengan kriteria / indikasi rawat
ICU
3. KEBIJAKAN 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan intensive care unit di RS.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi
intensif di rumah sakit
2019 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Intensive Care
Unit
4. Konsultasi penerimaan pasien ICU di lakukan oleh DPJP/
dokter yang mewakili
5. Penerimaan konsultasi pasien di ICU dilakukan segera
setelah DPJP menerima surat konsul dari unit lain dan RS
luar.
6. Ketersedian tempat di ICU RSI Assyifa lebih diutamakan
bagi pasien – pasien yang memerlukan ICU dari ruang –
ruang perawatan di RSI Assyifa
4. PROSEDUR 1. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca
klien
PROSEDUR PENERIMAAN KONSULTASI PASIEN MASUK KE
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA ICU
SUKABUMI

04.SP0.37 3 1 /37
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. DPJP/dokter yang mewakili menerima surat konsul dari
unit perawatan lain
4. Dokter yang menerima surat konsul mengidentifikasi
kriteria/indikasi pasien yang di konsulkan
5. DPJP/dokter yang mewakili melakukan assesment pada
pasien yang di konsultasikan ke ruang rawat terkait
6. Setelah melakukan assesment DPJP/dokter yang mewakili
memutuskan apakah pasien indikasi atau tidak untuk di
rawat di ruang ICU dan memberikan jawaban secara
tertulis di formulir kriteria pindah ICU
7. Pasien yang konsultasi dari RS luar RSI Assyifa harus
melalui IGD, konsultasi yang diterima dari rumah sakit luar
disertai dengan kronologis kondisi pasien, hasil lab dan
alasan merujuk pasien yang ditulis oleh dokter pengirim.
Untuk ini DPJP ICU/dokter yang mewakili segera
melakukan koordinasi dengan staf medik tetap dan staf
perawat tentang kemungkinan ada tempat rawat ICU
8. Bila DPJP ICU dan keluarga pasien juga sudah setuju untuk
dirawat di ICU, maka dokter yang mengirim mempersiapkan
kepindahan pasien ke ICU.
9. Pasien atau keluarga harus menandatangani persetujuan
rawat ICU dan memenuhi peraturan yang berlaku di ICU.
3. Unit perawatan ICU
4. Perawat Reveral/pendamping pasien
5. Koordinator Portir
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU RAWAT
RUMAH SAKIT ISLAM
INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.38 3 1/38
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Tata cara penerimaan pasien (pasien baru datang dari IGD,
ruang rawat inap, dan ruang operasi) yang mengalami
gangguan fungsi organ yang mengancam nyawa dan
potensial dapat pulih kembali, yang memerlukan pemantauan
intensif dan atau terapi intensif.
2. TUJUAN 1) Bagi rumah sakit : pemanfaatan tempat tidur yang
optimal melalui prosedur dengan tata cara yang telah
ditetapkan.
2) Bagi pasien : agar pasien atau keluarga mendapat
pelayanan yang optimal
3. KEBIJAKAN 1) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan intensive care unit di RS.
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi
intensif di rumah sakit
3) Surat Keputusan Direktur No 91 / PER / DIR-RSIA / III
/ 2019 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Intensive
Care Unit
4) Sebelum masuk ke ruang rawat ICU keluarga terlebih
dahulu menandatangani persetujuan rawat ICU
5) Petugas yang berwenang untuk menerima pasien baru
adalah DPJP ICU atau yang mewakili dan perawat ICU
yang sedang bertugas pada saat itu.
4. PROSEDUR 1) Sebelum memulai kegiatan petugas membaca
2) Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai gender
klien
3) DPJP ICU menerima konsultasi tertulis dari DPJP ruang
rawat, IGD, ruang operasi.
RUMAH SAKIT ISLAM
INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.38 3 1/38
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4) DPJP ruang rawat membuat surat konsultasi tertulis
yang ditujukan ke DPJP ICU atau yang mewakilinya
(Tim Anestesi ).
5) DPJP ICU atau yang mewakilinya (tim anestesi) yang
ada di ruang rawat akan datang langsung melihat kondisi
pasien ke ruang rawat dan melakukan assessment
terhadap pasien.
6) Jika dari pemeriksaan / assessment pasien indikasi
rawat ICU, DPJP ICU atau yang mewakilinya ( tim
anestesi ) di ruang rawat akan menjawab konsultasi
tersebut setuju masuk atau alih rawat ICU Dewasa,
tetapi jika ICU Dewasa penuh, tim Anestesi akan
berkoordinasi dengan DPJP ICU IGD atau yang
mewakilinya ( tim jaga ICU ) menanyakan ketersediaan
tempat di ICU IGD. Jika ada tempat di ICU IGD maka
pasien akan alih rawat ke ICU tersebut. Tetapi bila tidak
ada tempat pasien / keluarga diminta mencari tempat ke
lCU lain di luar RSI Assyifa.
7) Untuk pasien di IGD yang indikasi rawat ICU, akan
langsung alih rawat di ICU IGD atas persetujuan DPJP
ICU atau yang mewakilinya ( tim anestesi ) yang ada di
IGD, jika ICU IGD penuh tim anestesi IGD akan
berkoordinasi dengan DPJP ICU ( tim ICU dewasa)
untuk alih rawat ICU dewasa. Jika tempat di ICU
dewasa penuh keluarga pasien disarankan segera
mencari tempat ICU luar RSI Assyifa.
8) Khusus pasien yang rencana operasi elektif, DPJP
Bedah akan membuat konsultasi ke DPJP anestesi
bahwa pasien akan rencana operasi dan prediksi masuk
ICU.
9) DPJP anestesi atau yang mewakilinya akan memfollow
up surat konsultasi tersebut dengan melihat kondisi
RUMAH SAKIT ISLAM
INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.38 3 1/38
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
pasien, melakukan assessment dan menginformasikan
persiapan operasi kepada pasien , keluarga dan perawat
di ruang rawat.
10) Surat konsultasi dan kondisi pasien tersebut akan
didiskusikan pada pagi hari sebelum hari operasi dan
dikonfirmasikan oleh DPJP Anestesi atau yang
mewakilinya (tim anestesi ) dengan DPJP ICU ( tim ICU
) ketersediaan bed di ICU untuk pasien tersebut.
11) Setiap pasien yang sudah dinyatakan indikasi rawat ICU
sebelum pindah rawat ICU, DPJP ICU atau yang
mewakilinya terlebih dahulu memberikan informasi /
penjelasan kepada keluarga tentang ICU baik tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien atau kemungkinan
yang akan terjadi selama di ruang rawat ICU, dan
kemudian keluarga diminta untuk datang ke ICU untuk
mendapat penjelasan dari Kepala Ruangan/PP/PJ shift
tentang tata tertib di ICU, administrasi dan besar biaya
perawatan di ICU dan hal – hal lain terkait perawatan
selama di ICU, termasuk mengisi form Kriteria Pasien
Masuk ICU
12) Jika keluarga mengerti dan setuju alih rawat ICU
keluarga diminta menandatangani surat persetujuan
masuk ICU ,dan segera tidak lebih dari 2-3 jam pasien
akan dipindahkan ke ICU, jika keluarga tidak setuju
pasien tidak masuk ICU.
13) DPJP ICU atau wakil memberitahukan kepada PP / PJ
shift untuk menyiapkan tempat tidur untuk pasien yang
akan masuk ke ICU
14) Perawat ruangan menyiapkan pasien (dokumen, alat –
alat dan fasilitas untuk transportasi) dan kemudian
mengantarkan pasien ke ICU bersama- sama dengan
DPJP ruangan atau yang mewakili serta keluarga.
RUMAH SAKIT ISLAM
INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.38 3 1/38
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
15) DPJP ICU atau yang mewakili dan perawat ICU
melakukan serah terima pasien dengan DPJP ruangan
atau yang mewakili dan perawat ruangan, terkait
perlengkapan yang dibawa oleh pasien. Kelengkapan
pasien terdiri dari: medical record, foto copy surat
jaminan (khusus untuk pasien jaminan), gelang identitas
pasien, alat – alat invasive yang terpasang , hasil
pemeriksaan penunjang lainnya,obat-obat yang
disertakan.
16) Identifikasi pasien dengan : memanggil nama pasien jika
pasien masih sadar serta menyebutkan tanggal lahir dan
tahun, dan mencocokkan dengan gelang identitas dan
medical record pasien.
17) DPJP atau yang mewakili melakukan pengkajian
Airway, Breathing, Circulation, Disability, drug dan
cairan dan tindakan medis segera setelah ditemui
masalah.
18) Perawat penanggung jawab pasien melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan masalah dan berkoordinasi
dan berkolaborasi dengan DPJP ICU atau yang
mewakili.
19) Perawat penanggung jawab pasien atau PJ shift
memberitahu bagian administrasi untuk mengecek
kelengkapan administrasi yang dibawa oleh pasien.atau
keluarga, dan melakukan dokumentasi pada buku
registrasi pasien
20) Petugas admisian memanggil keluarga untuk
melengkapi jaminan bila belum lengkap.
21) Dokter jaga dan Perawat Primer/ PJ shift atau PJ pasen
menjelaskan pada keluarga terkait tindakan yang sudah
dilakukan dan rencana terapi dan tindakan diagnostic
lain.
RUMAH SAKIT ISLAM
INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.38 3 1/38
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
22) Perawat penanggung jawab pasien segera
mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan
23) Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas
5. UNIT TERKAIT 1. Intensif Care Unit
4. Unit perawatan Rawat Inap
5. APP ( Administrasi Pasien Pulang)
PROSEDUR RONDE PELAYANAN DI ICU
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.39 3 1 /39
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Ronde pelayanan adalah kegiatan supervisi perkembangan
pasien yang dilakukan setiap hari oleh DPJP dan tim terkait
lainnya.
Parade pagi adalah kegiatan laporan jaga oleh dokter jaga
ICU/ rawat inap post jaga malam
2. TUJUAN 1. Untuk menjaga mutu pelayanan di Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif
2. Untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
3. Memastikan tatalaksana pasien berjalan dengan aman,
baik dan benar
4. Sebagai media pembelajaran bagi peserta didik.
3. KEBIJAKAN 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit Di RS.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi
Intensif Di Rumah Sakit
klien
3. Setiap pagi DPJP, dokter penanggung jawab ruangan /
icu post jaga malam, perawat dan tim terkait lainnya
(mikrobiologi klinik, farmakologi klinik, farmasi klinik,
gizi klinik, patologi klinik) melakukan parade di ruang
rapat ICU untuk membahas perkembangan setiap pasien
yang dirawat.
4. Hasil diskusi didokumentasikan dalam lembar observasi
dan implementasi harian ICU oleh perawat (berupa terapi,
tindakan, dan pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan).
PROSEDUR RONDE PELAYANAN DI ICU
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.39 3 1 /39
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
5. Setelah parade DPJP beserta penanggung jawab ruangan
/ ICU melakukan ronde pelayanan (visite pasien setiap
bed).
6. Ronde pelayanan menggunakan ICU Round Check List.
7. Dokter penanggung jawab ruangan / ICU dan perawat
pelaksana menjalankan terapi dan tindakan sesuai dengan
hasil parade dan ronde pelayanan.
2. Unit perawatan ICU
3. Dokter penanggung jawab ruangan / ICU
PROSEDUR PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN
RUMAH SAKIT ISLAM
PASIEN DI RUANGAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.40 3 1/40
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Penatalaksanaan segera yang dilakukan kepada pasien
dengan kondisi gawat darurat di ruangan rawat inap.
2. TUJUAN Sebagai pedoman bagi petugas rumah sakit untuk
memberikan penatalaksanaan kegawatdaruratan kepada
pasien di ruangan rawat inap RSI Assyifa Sukabumi
3. KEBIJAKAN SK Direktur RSI Assyifa Sukabumi tentang pedoman
pelayanan di Instalasi Rawat Inap RSI Assyifa Sukabumi
klien
3. Petugas RS melihat atau menerima laporan akan kondisi
pasien yang mengalami kegawatdaruratan
4. Petugas mengucapkan basmallah sambil amankan diri,
amankan lingkungan dan amankan pasien
5. Petugas RS mengecek respon kesadaran dan nadi pasien
6. Petugas RS mengaktifkan SPGDT (Sistem
Penanggulangan Pasien Gawat Darurat Terpadu) dengan
Code Blue Rumah Sakit
7. Sembari menunggu Tim Code Blue datang, petugas yang
ada melakukan CPR (Cardio Pulmonal Resucitation)
dengan urutan CAB (Circulation Airway Breathing)
menurut AHA 2015.
8. Petugas lain di ruang perawatan menghubungi petugas
Resepsionis untuk mem-paging dengan kata-kata “ Code
blue di ruangan ……… kamar ……” sebanyak 3 kali
9. Petugas lain di ruang perawatan bergegas membantu dan
membawa kit emergency atau alat medis yang dibutuhkan
menuju pasien
10. Setelah melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan,
petugas mengucapkan hamdalah
PROSEDUR PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN
RUMAH SAKIT ISLAM
PASIEN DI RUANGAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.40 3 1/40
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
2. Resepsionist
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENOLAKAN RESUSITASI
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.41 3 1 /41
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Intervensi medis yang bertujuan untuk memulihkan aktivitas
jantung atau pernapasan, dan yang tercantum disini :
1. Pacu jantung
2. Defibrilasi
3. Assited ventilasi
4. Endotrakeal intubasi
5. Pemberian obat kardiogenik
Penolakan resusitasi adalah pesan untuk Dokter dan perawat

untuk tidak melakukan atau memberikan tindakan
pertolongan berupa RJP (Resusitasi jantung paru) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau terjadinya
henti napas pada pasien
2. TUJUAN 1) Menghormati permintaan/keputusan pasien untuk
menolak dilakukanya resusitasi
2) Menetapkan kriteria yang jelas bagi tenaga kesehatan
dalam menahan tindakan resusitasi yang sesuai dengan
persyaratan perundang-undangan dan hak-hak pasien
3. KEBIJAKAN 1) Dokter wajib menjelaskan resiko yang mungkin
dialami pasien ketika sewaktu-waktu dalam masa
perawatanya terjadi henti napas dan henti jantung,
dengan mempertimbangkan kondisi pasien :
a. Prognosis buruk
b. Lanjut usia
c. Gagal multi organ
d. Kegagalan stadium akhir
e. Fungsi serebral yang tidak akan pulih
2) Dokter atau perawat tidak boleh melakukan resusitasi
pada pasien yang melakukan penolakan resusitasi,
kecuali permintaan tersebut belum dibuktikan dengan
keterangan yang jelas dan legal
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.41 3 1 /41
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019

klien
3) Petugas mengevaluasi kondisi pasien
4) Pasien dengan indikasi prognosis buruk, harus
diinformasikan mengenai resiko yang mungkin akan
dialaminya. Ada penjelasan dari dokter kepada keluarga
pasien tentang resiko pasien yang dalam keadaan darurat
dapat terjadi henti napas dan henti jantung
5) Meminta pertimbangan pasien/keluarga pasien untuk
melakukan resusitasi ataupun menolak dilakukanya
resusitasi, jika dalam keadaan darurat pasien
membutuhkan tindakan pertolongan RJP. Jika pasien atau
keluarga meminta untuk menolak dilaksanakanya
tindakan resusitasi, maka permintaan pasien atau
keluarga harus dihormati
6) Dokter mengisi lengkap rekam medis dan juga
memberikan informed consent penolakan resusitasi
kepada pasien dan keluarganya yang harus
ditandatangani oleh dokter, pasien dan saksi
7) Sebuah permintaan penolakan resusitasi dianggap batal
dan tidak berlaku, jika ada dari keadaan ini terjadi
a. Pasien sadar dan menyatakan bahwa ia ingin
diresusitasi
b. Ada keberatan atau perselisihan dengan anggota
keluarga
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.41 3 1 /41
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3) Instalasi Kamar Bedah
4) Komite Medis Dan SMF
PROSEDUR PRILAKU STAFF RUMAH SAKIT DALAM MEMENUHI
RUMAH SAKIT
KEBUTUHAN PASIEN PADA PELAYANAN FASE TERMINAL
ISLAM ASSYIFA
SUKABUMI
04.SP0.42 3 1 /42
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN 1) Pasien fase terminal adalah pasien dalam kondisi sakit yang menurut ilmu
kedokteran pada saat ini memiliki prognosis yang menuju proses kematian
2) Perilaku staff rumah sakit adalah sikap, tutur kata dan pelaksanaan
pekerjaan dari staff rumah sakit yang langsung bersangkutan dengan
pelayanan pasien yaitu dokter dan perawat
2. TUJUAN Agar staff rumah sakit memahami kebutuhan unik pasien pada akhir hidupnya
yang meliputi aspek sebagai berikut :
1) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan
pasien dan keluarga.
2) Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ.
3) Menghargai nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya.
4) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan.
5) Memberi respon pada hal psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
3. KEBIJAKAN 1) Visi dan misi rumah sakit
2) Peraturan internal rumah sakit atau hospital bylaws
3) Peraturan internal staff medik atau medical staff bylaws
4) Undang-undang kesehatan
5) Undang-undang rumah sakit
6) Undang-undang praktek kedokteran
7) Peraturan Menkes tentang Komite Medik
4. PROSEDUR 1) Sebelum memulai kegiatan petugas membaca "basmallah" terlebih
dahulu
2) Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai gender klien
3) DPJP mengambil kesimpulan bahwa pasien dalam kondisi terminal
sesuai dengan definisi diatas
4) Hal ini dimintakan pendapatnya dari dokter jaga ruangan dan PPJP
5) Apabila sudah terdapat persesuaian, maka keputusan tersebut berlaku
PROSEDUR PRILAKU STAFF RUMAH SAKIT DALAM MEMENUHI
RUMAH SAKIT
KEBUTUHAN PASIEN PADA PELAYANAN FASE TERMINAL
ISLAM ASSYIFA
SUKABUMI
04.SP0.42 3 1 /42
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6) Apabila tidak terdapat persesuaian, harap dikonsultasikan kepada dokter
sejawat lainnya
7) Keputusan terakhir tetap pada DPJP
8) Pemberitahuan berita kabar buruk kepada pasien harus dilaksanakan
dengan sangat hati-hati dan bijaksana.
9) Apabila ada kesulitan dalam memberitahukan kepada pasien, harap
memberitahukan kepada komite medik.
10) Kepada pasien ditanyakan apakah ada usul, saran atau keinginan tentang
keadaannya.
11) DPJP atau yang didelegasikan mengkomunikasikan dengan pasien,
sesuai dengan SPO menyampaikan kabar buruk terhadap pasien.
12) Kepada keluarga pasien ditanyakan apakah ada usul, saran atau
keinginan tentang keadaannya.
13) Keinginan pasien harus dihormati, misalnya berpesan untuk tidak
diberitahukan kepada keluarganya.
14) Apabila ada perbedaan keinginan antara pasien dan keluarga pasien,
keputusan terakhir diputuskan oleh pasien dan keluarga.
15) Keinginan pasien lebih tinggi nilainya dibandingkan dengan keinginan
keluarga sesuai dengan prinsip rahasia jabatan.
16) Staff rumah sakit, dokter dan perawat, melaksanakan secara professional
keinginan pasien dan keluarga pasien.
17) Setelah selesai satu rangkaian kegiatan petugas mengucapkan
"Hamdallah"
5. UNIT 1) Instalasi Rawat Inap
TERKAIT 2) Dokter DPJP
3) Dokter jaga ruangan
4) Komite Medik
5) Kepala Pelayanan Medis dan Keperawatan
PROSEDUR PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP
RUMAH SAKIT ISLAM TERMINAL
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.43 3 1 /43
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Usaha bimbingan yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit
yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan
keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan
dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui
pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan
penilaian yang tertib, pendampingan pasien agar mampu
memahami arti dan makna hidup.
2. TUJUAN Agar pasien mendapat suasana tenang dan nyaman saat
menghadapi penyakit tahap terminal
3. KEBIJAKAN Pelayanan diberikan kepada pasien penderita penyakit yang
secara medis tidak dapat dilakukan tindakan apapun lagi
klien
3) Ucapkan salam
4) Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5) Dokter penanggung jawab memberikan informasi
kepada pasien dan atau keluarga yang diberi wewenang
mengenai penyakit pasien berada pada kondisi tahapn
terminal
6) Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga untuk
bertanya dan atau pendapat yang berkaitan dengan
kebutuhan pelayanan pasien tahap terminal
7) Berikan pengertian kepada pasien dan atau keluarga,
apabila menghendaki pelayanan pasien tahap terminal,
dapat menghubungi perawat
8) Pasien dan atau keluarga meminta pelayanan pasien
tahap terminal kepada perawat dan perawat membantu
mengisikan form tersebut
9) Lakukan verifikasi kembali mengenai informasi
pelayanan pasien tahap terminal kepada pasien dan atau
PROSEDUR PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP
RUMAH SAKIT ISLAM TERMINAL
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.43 3 1 /43
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
keluarga untuk ditindaklanjuti oleh pihak-pihak yang
terkait
10) Formulir diarsip di rekam medis pasien
11) Pastikan idientitas diri pasien dan atau keluarganya
12) Berikan pelayanan pasien tahap terminal sesuai dengan
permintaan pasien dan keluarga oleh petugas pelayanan
pasien tahap terminal yang diminta
13) Ucapkan terima kasih dan salam
2) Dokter DPJP
3) Dokter jaga ruangan
4) Komite Medik
5) Kepala Pelayanan Medis dan Keperawatan
PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP SEIZIN DPJP
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.44 3 1 /44
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pemulangan pasien adalah suatu kondisi dimana pasien
dinyatakan selesai mendapatkan perawatan oleh DPJP dan
diizinkan pulang atas pertimbangan dan hasil pemeriksaan
akhir oleh DPJP.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan pemulangan pasien
rawat inap di RSI Assyifa Kota Sukabumi.
3. KEBIJAKAN
2) Surat Keputusan Direktur No 149 / PER / DIR-RSIA / III /
3) Pasien boleh pulang jika administrasi sudah selesai.
klien
3) Dokter penanggung jawab pasien menyatakan bahwa
masa rawat inap pasien telah selesai dan pasien
diperbolehkan pulang.
4) Dokter memberikan resep obat kepada perawat jaga
untuk disiapkan obat yang dibawa pulang pasien.
5) Perawat ruang rawat inap memberikan informasi kepada
bagian gizi bahwa pasien akan pulang.
6) Perawat ruang rawat inap mengecek ulang data
pemakaian penunjang medis (farmasi, laboratorium,
radiologi), melengkapi catatan pemakaian obat, alat,
darah, honor dokter dan lain – lain di komputer di hari
terakhir pasien pulang.
7) Perawat ruang rawat inap menyerahkan resep ke apotek
dan sekaligus mengambil obat pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.44 3 1 /44
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
8) APP (Administrasi Pasien Pulang) mengambil catatan
rekap dari perawat jaga ruangan.
9) APP memvalidasi dan menyerahkan rekap ke kasir
rawat inap.
10) Keuangan menghitung dan merinci kembali biaya dan
mencetak serta mensyahkan biaya untuk bukti
pembayaran.
11) Keluarga pasien diberikan informasi dan diminta ke
kasir.
12) Bagi penjaminan umum, keluarga pasien membayar dan
diberikan bukti pelunasan. Apabila penjaminan oleh
Perusahaan atau asuransi diminta untuk
menandatangani sesuai prosedur atau membayar selisih
biaya dan diberikan bukti penyelesaian biaya.
13) Keluarga pasien menyerahkan bukti penyelesaian biaya
kepada perawat jaga ruang rawat inap.
14) Perawat membuat discharge planning dan menjelaskan
kepada pasien dan atau keluarga pasien sambil
melakukan hal-hal sbb:
a. Menyerahkan obat dan memberi informasi tentang
dosis dan cara pemakaian obat;
b. Menyerahkan surat keterangan sakit dan surat
perintah kontrol serta serta memberikan informasi
kapan pasien kontrol.
2. APP (Administrasi Pasien Pulang)
3. Kasir Rawat Inap
4. Instalasi Gizi
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.44 3 1 /44
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
PROSEDUR PULANG PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.45 3 1 /45
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan pengobatan
yang belum dinyatakan sembuh oleh dokter, tapi
menginginkan pulang.
2. TUJUAN Sebagai acuan memulangkan pasien atas permintaan sendiri
dari Ruang Rawat Inap.
3. KEBIJAKAN
Setiap pasien pulang atas permintaan sendiri, tetap harus
menunaikan kewajiban administrasi keuangan setelah
menanda tangani format pulang atas permintaan sendiri.
2) Jika memungkinkan pelayanan diberikan sesuai
gender klien
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.45 3 1 /45
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3) Perawat / bidan menjelaskan tentang penyakit pasien
dan masih dibutuhkannya perawatan di rumah sakit
serta meminta penanggung jawab untuk
menandatangani pernyataan apabila tetap ingin
pulang atas permintaan sendiri
4) Pasien / keluarga menandatangani surat keterangan
pulang atas permintaan sendiri
5) Perawat/ Bidan menyiapkan surat-surat yang
dibutuhkan antara lain:
a. Surat kontrol.
b.Surat keterangan sakit.
6) Perawat/ bidan memberikan informasi kepada dokter
penanggung jawab pasien / ruangan.
7) Perawat / bidan mencek ulang pemakaian AKHP dan
konfirmasi rencana kepulangan pasien ke unit
farmasi, laboratorium, famasi dan gizi.
8) Perawat/ Bidan memberikan informasi ke petugas
Administrasi Pasien Pulang.
9) Perawat/ bidan mengarahkan keluarga/penanggung
jawab pasien menyelesaikan administrasi ke bagian
keuangan.
10) Petugas ruangan menerima Surat bukti pembayaran
pelayanan
11) Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan
selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat-surat
yang diperlukan pasien.
2) APP (Administrasi Pasien Pulang)
3) Kasir Rawat Inap
4) Instalasi Gizi
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.45 3 1 /45
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
5) Instalasi Farmasi
6) Instalasi Laboratorium
7) Instalasi Radiologi
PROSEDUR PEMBERIAN EDUKASI
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.46 3 1 /46
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pemberian materi- materi edukasi kepada pasien dan atau
keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.
2. TUJUAN Memberikan informasi tentang hal- hal yang harus
diperhatikan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan
kondisi kesehatan pasien.
3. KEBIJAKAN Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien
dan atau keluarga
klien
3) Ucapkan salam “ Assalaamu’alaikum, Selamat
pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “ . Saya ...... (nama),
sebut departemen/unit kerja.
4) Pastikan identitas pasien
5) Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
6) Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
7) Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga
terhadap materi edukasi yang telah diberikan
8) Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga
9) Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan
10) Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang
dapat saya bantu ?”
11) Ucapkan terima kasih dan semoga cepat
menyembuhkan…
2) Semua unit pelayanan
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PELAYANAN DOKTER INTERN SIP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.47 3 1 /47
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Langkah – langkah dalam pemberian pelayanan medis oleh
dokter internsip kepada pasien ketika masuk perawatan
sampai kepulangannya
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelayanan asuhan medis dokter
internsip rawat inap
3. KEBIJAKAN 1) Pedoman Peserta Program Internsip Dokter Indonesi
2) Surat Keputusan Direktur No. 01 B / PER / DRI-RSIA /
I/ 2019 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit di RSI
klien
3) Diawali dengan basmallah lalu keliling operan shift
(bersama dokter jaga / pendamping) ke setiap ruang
perawatan sekaligus mengetahui jumlah dan kondisi
pasien rawat inap non bedah
4) Menerima informasi dan segera menindaklanjuti pasien
baru di ruangan rawat inap
5) Menerima pasien baru, memvalidasi data medis dan
menghubungi DPJP sesuai pendelegasian dokter jaga /
pendamping.
6) Apabila DPJP belum bisa dihubungi, berwenang untuk
memberikan therapy sementara dan berusaha
menghubungi DPJP kembali sesuai pendelegasian dokter
jaga / pendamping.
7) Mencatat bukti hasil call DPJP di CPPT pasien yang
diketahui oleh dokter jaga / pendamping dan
menginformasikannya kepada perawat jaga
8) Menindaklanjuti dengan segera setiap panggilan
emergency dari ruangan pasien rawat inap
9) Berwenang untuk melakukan konsul, laporan atau
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang
berkompeten sesuai bimbingan dokter jaga / pendamping
10) Mengikuti bimbingan visitasi kepada pasien bersama
dokter DPJP atau dokter jaga / pendamping
11) Selalu melaksanakan komunikasi efektif dalam upaya
penanganan terhadap pasien rawat inap
12) Mengisi log book harian kegiatan pribadi
13) Melakukan tindakan medis kepada pasien sesuai izin
dokter pendamping
14) Memberikan resep obat atas sepengetahuan dokter jaga /
pendamping
15) Melengkapi data Asuhan Medis di berkas Rekam Medis
Pasien yang diketahui oleh DPJP atau dokter jaga /
pendamping
16) Melakukan operan jaga dengan dokter internsip shift
berikutnya
17) Membaca hamdallah
5. UNIT TERKAIT 1) Instalasi Rawat Inap dan staff
2) Dokter Penanggung jawab Pasien
3) Dokter Jaga Rawat Inap / pendamping
PROSEDUR PELAYANAN DOKTER JAGA RAWAT
RUMAH SAKIT ISLAM INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.48 3 1 /48
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Langkah – langkah baku yang disepakati dalam pemberian
pelayanan medis oleh dokter jaga rawat inap kepada pasien
baik tatkala masuk perawatan sampai kepulangannya
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelayanan asuhan medis dokter jaga
rawat inap
3. KEBIJAKAN 1) Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap
klien
3) Diawali dengan basmallah lalu keliling ke setiap ruang
perawatan sekaligus mengetahui jumlah dan kondisi
pasien rawat inap non bedah
4) Menerima informasi dan segera menindaklanjuti pasien
baru di ruangan rawat inap
5) Menerima pasien baru, memvalidasi data medis dan
menghubungi DPJP
6) Apabila DPJP belum bisa dihubungi, berwenang untuk
memberikan therapy sementara dan berusaha
menghubungi DPJP kembali
7) Mencatat bukti hasil call DPJP di status pasien dan
mendelegasikan kewenangan medis kepada perawat jaga
8) Menandatangani lembar call pertama dokter jaga rawat
inap sesuai nama
9) Menindaklanjuti dengan segera setiap panggilan
emergency dari ruangan pasien rawat inap
PROSEDUR PELAYANAN DOKTER JAGA RAWAT
RUMAH SAKIT ISLAM INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.48 3 1 /48
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
10) Berwenang untuk melakukan konsul, laporan atau
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang
berkompeten
11) Melaksanakan visitasi kepada pasien sesuai
pendelegasian DPJP dan berhak mendapatkan jasa sesuai
ketentuan
12) Selalu melaksanakan komunikasi efektif dalam upaya
penanganan terhadap pasien rawat inap
13) Mengisi berita laporan kejadian setiap jaga
14) Membaca hamdallah
5. UNIT TERKAIT 1) Instalasi Rawat Inap dan staff
2) Dokter Jaga Rawat Inap
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENERIMAAN ATAU PEMINDAHAN
ASSYIFA SUKABUMI
PASIEN INTENSIF
04.SP0.49 3 1 /49
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Proses alih rawat ruang perawatan terhadap pasien yang
terindikasi dilakukan perawatan secara intensif ataupun
terhadap pasien yang kondisinya sudah berangsur stabil
setelah dirawat diruang intensif.
2. TUJUAN SPO ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan
Penerimaan / Pemindahan Pasien Intensif di RSI Assyifa
Kota Sukabumi.
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No 91 / PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Intensive Care
Unit
4. PROSEDUR Sebelum memulai kegiatan petugas membaca "basmallah"
terlebih dahulu
1. KRITERIA MASUK ICU
 Pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1 )
 Pasien yang memerlukan pemantauan intensif
(prioritas 2)
 Pasien sakit kritis atau terminal dengan prognosa yang
buruk untuk sembuh (prioritas 3
Prioritas I
Pasien sakit kritis yang memerlukan terapi intensif seperti
dukungan/bantuan ventilasi, bantuan CVS baik secara
mekanik ( IABP ) maupun dengan obat-obatan ( inotropic
vasoaktif), memerlukan haemodialisa continue ( CRRT)
Contoh : pasien pasca bedah thoraksik, pasien syok septic,
hipoksemia, hipotensi lebih dari 30 % dari basaline dan tidak
dapat diatasi dengan pemberian cairan.
Prioritas 2
ASSYIFA SUKABUMI
PASIEN INTENSIF
04.SP0.49 3 1 /49
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Pasien memerlukan pemantauan canggih di ICU,
Contoh: kateter arteri pulmonal, gangguan ritme jantung
dengan ancaman gagal nafas, ancaman gagal ginjal akut yang
tidak dapat diatasi, pasca bedah mayor.
Prioritas 3
Pasien sakit kritis dan tidak stabil dimana penyakit yang
mendasarinya tidak mendapat manfaat dari terapi di ICU
Contoh : pasien dengan keganasan metastatic disertai
penyulit infeksi, pericardial tamponade, atau sumbatan jalan
nafas atau pasien menderita penyakit jantung atau paru
terminal disertai komplikasi penyakit akut berat
PENCEGAHAN
Pasien tidak mempunyai criteria yang sesuai untuk masuk
ICU, hanya dapat masuk dengan pertimbangan seperti pada
keadaan luar biasa, atas persetujuan kepala ICU.
Contoh :
1. Pastikan yang telah dipastikan mengalami brain death,
pasien ini dapat dimasukkan ke ICU bila mereka
potensial donor organ, tetapi hanya untuk bertujuan
menunjang fungsi organ sementara menunggu donasi
organ.
2. Pasien yang kompeten tetapi menolak terapi tunjangan
hidup yang agresif dan hanya demi “ perawatan yang
nyaman “.
3. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen, contoh :
pasien pasca bedah vaskuler stabil, pasien dengan
diabetic ketoasidosis tanpa komplikasi, keracunan obat
terapi sadar, gegar otak atau payah jantung kongestif
ringan.
2. Kriteria keluar ICU
Pasien prioritas I
ASSYIFA SUKABUMI
PASIEN INTENSIF
04.SP0.49 3 1 /49
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Pasien dipindahkan dari ICU apabila kebutuhan intensifnya
tidak ada lagi, bila terapi telah gagal, dan prognosis jangka
pendek jelek dengan kemungkinan kesembuhan atau manfaat
dari terapi intensif kontinyu kecil.
Contoh : pasien dengan 3 atau lebih gagal system organ yang
tidak berespon terhadap pengelolaan agresif.
Pasien prioritas II
Pasien dipindahkan bila kemungkinan untuk mendadak
memerlukan terapi intensif telah berkurang
Pasien prioritas III
Pasien dipindahkan bila kebutuhan terapi intensif tidak ada
lagi, tetapi mereka mungkin dipindahkan lebih dini bila
kemungkinan kesembuhan atau manfaat dari terapi intensif
kecil.
Contoh :
Pasien dengan penyakit lanjut ( penyakit paru kronis,
penyakit jantung atau liver terminal, karsinoma yang telah
menyebar dengan luas, dan yang telah tidak berespon
terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, dengan
prognosa jangka pendek secara statistic rendah dan tidak ada
potensial untuk memperbaiki prognosisnya)
3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan
di ruang ICU
Prioritas I
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak
membutuhkan lagi perawatan intensif atau jika :
 Terapi mengalami kegagalan
 Prognosa jangka pendek buruk
 Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali
 Sedikit keuntungan bila perawatan intensif di teruskan
Prioritas II
ASSYIFA SUKABUMI
PASIEN INTENSIF
04.SP0.49 3 1 /49
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Pasien dipindahkan bila hsil pemantauan intensif
menunjukkan :
 Perawatan intensif tidak dibutuhkan
 Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi
Prioritas III
Pasien dipindahkan apabila :
 Perawatan intensif tidak dibutuhkan lagi
 Diketahui kemungkinan untuk pulih lagi kembali sangat
kecil
 Keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat kecil
2) Dokter Jaga Rawat Inap
3) Unit Perawatan Intensif
PROSEDUR PENGIRIMAN DAN PENGAMBILAN
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN KE PENUNJANG MEDIS (Radiologi, Lab,
ASSYIFA SUKABUMI
USG, Endoscopi dll)

04.SP0.50 3 1 /50
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Prosedur pengiriman dan pengambilan pasien ke Penunjang
Medis di lingkungan RSI Assyifa Sukabumi
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelayanan transportasi pasien yang
akan dan telah menjalani penunjang medis
3. KEBIJAKAN 1) Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap
klien
3) Kaji keadaan umum pasien, TTV, dan status neurologis
4) Kaji kebutuhan oksigenasi pasien
5) Periksa kelengkapan permintaan penunjang medis pasien
meliputi : nama, alamat, umur, jaminan, pemeriksaan
yang dianjurkan, nomor rekam medik dan diagnosa
sementara.
6) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
7) Pasang pengaman dan berikan kenyamanan kepada klien
selama perjalanan dari ruangan ke tempat pemeriksaan
(selama dan setelah pemeriksaan)
8) Serah terima dengan petugas penunjang medis.
9) Rapikan klien setelah tindakan selesai.
10) Jemput kembali pasien untuk kembali ke ruang
perawatan.
PROSEDUR PENGIRIMAN DAN PENGAMBILAN
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN KE PENUNJANG MEDIS (Radiologi, Lab,
ASSYIFA SUKABUMI
USG, Endoscopi dll)

04.SP0.50 3 1 /50
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
2) Unit Penunjang Medis
PROSEDUR MENGATASI HAMBATAN FISIK
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.51 3 1 /51
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Cacat Fisik adalah keadaan fisik seseorang yang kurang/tidak
sempurna sehingga dapat menimbulkan hambatan pada
proses asesmen dan penerimaan asuhan.
2. TUJUAN Mengurangi dan/atau menghilangkan hambatan fisik yang
dapat menggalangi proses pelayanan kesehatan
3. KEBIJAKAN 1. UU No. 36 th 2009 tentang Kesehatan
2. SK Menkes. No. 129 th 2008 tentang Penerapan Standart
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar pelayanan Medis.
klien
3) Mengucapkan salam “selamat pagi” atau “selamat
siang” atau “selamat sore” atau “selamat malam”.
4) Melakukan identifikasi pasien dan/atau keluarga
5) Menanyakan kepada pasien/keluarga tentang
kemampuan mobilisasi pasien jika terlihat pasien
kesulitan melakukan mobilisasi (bergerak, berjalan)
6) Menanyakan kepada pasien/keluarga tentang kebutuhan
alat bantu gerak untuk memudahkan mobilisasi pasien
selama menerima perawataan berupa kursi roda atau
brankar
7) Jika pasien menjawab ya, maka petugas menyiapkan alat
bantu gerak yang dimaksud
8) Mencatat di buku bantu peminjaman dengan
menyertakan tanda pengenal pasien/keluarga (KTP, SIM)
9) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
tatacara penggunaan alat bantu gerak tersebut
PROSEDUR MENGATASI HAMBATAN FISIK
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.51 3 1 /51
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
2) Intalasi Rekam Medis-pendaftaran
4) Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR MENGATASI HAMBATAN BAHASA
RUMAH SAKIT ISLAM DAN DIALEK PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.52 3 1 /52
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Perbedaan bahasa dan dialek dapat menimbulkan hambatan
pada proses asesmen dan penerimaan asuhan pasien
2. TUJUAN Mengurangi dan/atau menghilangkan hambatan bahasa dan
dialek yang dapat menggalangi proses pelayanan kesehatan
3. KEBIJAKAN 1. UU No. 36 th 2009 tentang Kesehatan
2. SK Menkes. No. 129 th 2008 tentang Penerapan Standart
klien
3) Petugas mengucapkan salam “selamat pagi” atau
“selamat siang” atau “selamat sore” atau “selamat
malam”
4) Memperhatikan jawaban/reaksi salam dari
pasien/keluarga
5) Jika pasien/keluarga tidak memberikan jawaban salam
dalam bahasa Indonesia maka pasien dimasukkan
dalam kelompok pasien yang berpotensi memiliki
hambatan dalam bahasa dan dialek.
6) Kepada pasien/keluarga diberikan buku komunikasi
yang ditulis dalam berbagai bahasa asing (Inggris, China,
Jepang, Korea, Arab, dsb) dan bahasa daerah (madura,
bali, sasak, sulawesi, kalimantan, dsb) berisi keterangan
tentang:
7) Asal negara/daerah
8) Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi
9) Ada/tidak keluarga/teman yang dapat membantu
komunikasi secara aktif selama menerima pelayanan
10) Kebutuhan terhadap penterjemah
PROSEDUR MENGATASI HAMBATAN BAHASA
RUMAH SAKIT ISLAM DAN DIALEK PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.52 3 1 /52
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11) Petugas pendaftaran menulis/memberikan tanda ( )
pada tempat yang telah disediakan terkait jawaban dari
pasien/kelarga (formulir menggunakan bahasa
Indonesia)
12) Petugas dan pasien/keluarga membubuhkan nama
terang dan paraf pada tempat yang telah disediakan
13) Petugas memasukkan formulir keterangan tersebut ke
dalam file pasien
14) Jika pasien membutuhkan penterjemah bahasa,
petugas pendaftaran menghubungi bagian humas untuk
memberitahukan kebutuhan tersebut.
15) Bagian humas menghubungi penterjemah bahasa yang
dimaksud untuk mendampingi pasien selama dilakukan
proses asesmen dan penerimaan asuhan
2) Intalasi Rekam Medis-pendaftaran
PROSEDUR SERAH TERIMA PASIEN DARI IGD /
RUMAH SAKIT ISLAM RAJAL DI RUANG PERAWATAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.53 3 1/53
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Kegiatan serah terima pasien dari IGD atau Rajal setelah
pertolongan dan stabilisasi pasien ke ruangan perawatan
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2. TUJUAN 1) Merujuk pasien pada bagian perawatan sesuai dengan

kebutuhan pasien
2) Merujuk pasien pada pertolongan lanjutan
3. KEBIJAKAN 1) UU No. 36 th 2009 tentang Kesehatan
2) SK Menkes. No. 129 th 2008 tentang Penerapan Standart
terlebih dahulu
Pelaksanaan :
1. Di IGD / Rajal:
a. Bila pasien ada indikasi /memerlukan rawat inap
sesuai dengan penyakitnya, setelah ada persetujuan
dari dokter dengan membuat surat pengantar rawat.
b. Dilakukan informed consent /persetujuan kepada
pasien atau mengetahui keluarga terdekat (
Suami/istri, orang tua, anak keluarga sesuai
ketentuan )
c. Petugas mengisi /melengkapi data sesuai dengan
format serah terima pasien.
d. Melakukan identifikasi pasien dan mengantarkan
pasien tersebut ke ruang perawatan rawat inap oleh
porter yang didampingi perawat jaga .
2. Di Ruang Perawatan Rawat Inap
a. Perawat ruangan melakukan klarifikasi ulang
format serah terima pasien .
PROSEDUR SERAH TERIMA PASIEN DARI IGD /
RUMAH SAKIT ISLAM RAJAL DI RUANG PERAWATAN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.53 3 1/53
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
b. Setelah dilakukan klarifikasi dan identifikasi ulang
pada pasien, perawat yang menyerahkan dan
menerima tanda tangan diformat yang sudah
disediakan.
PROSEDUR PENGISIAN FORM SERAH TERIMA
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN ANTAR BAGIAN DI RSI ASSYIFA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.54 3 1 /54
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Tata Cara pengisian format serah terima pasien pada
lembaran RM dari IGD / RAJAL oleh perawat setelah
pertolongan pertama dan stabilisasi pasien kepada bagian
perawatan lebih lanjut sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. TUJUAN 1) Terjadi kesamaan persepsi dan pengertian tentang point
yang harus diisi perawat pada format serah terima
pasien.
2) Mendelegasikan alih perawatan kepada ruangan agar
dapat menjalankan asuhan keperawatan.
3) Untuk memberikan informasi berkaitan pasien, penyakit
dan prosedur administrasi di IGD.
4. PROSEDUR Sebelum memulai kegiatan petugas membaca
Cara Penulisan format serah terima pasien dari IGD/Rajal

ke ruang perawatan di RSI Assyifa adalah menggunakan
lembar/formulir format serah terima pasien yang baku
dengan menggunakan tulisan yang jelas, dapat dibaca dan
dimengerti oleh semua Perawat/Bidan/tenaga kesehatan
lainnya. Tulisan singkat dan jelas, apabila terdapat
kesalahan dalam penulisan format serah terima pasien,
maka dikoreksi dengan cara dicoret dan diparaf/tanda
tangan yang membuat.

PROSEDUR PENGISIAN FORM SERAH TERIMA
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN ANTAR BAGIAN DI RSI ASSYIFA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.54 3 1 /54
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
PROSEDUR PASIEN ALIH RAWAT KE RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM LAIN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.55 3 1 /55
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Suatu prosedur mempersiapkan pasien untuk pindah
perawatan ke ruangan lain karena suatu sebab tertentu
1. TUJUAN Untuk mempersiapkan pasien yang akan pindah ruangan
klien
3) Keluarga pasien :
a. Keluarga pasien memberi tahu perawat ruangan
bahwa pasien ingin pindah keruangan lain dengan
alasan tertentu ( pindah kelas )
b. Keluarga pasien ingin melihat kondisi ruangan yang
di inginkan
4) Perawat :
a. Perawat mempersilahkan keluarga pasien untuk
melihat ruangan yang di inginkan dan berkoordinasi
dengan ruangan yang di tuju. Petugas ruangan yang
di tuju menginformasikan kepada keluarga pasien
tentang fasilitas, biaya perawatan dan jasa dokter.
Bila keluarga pasien setuju menginformasikan
kembali kepada petugas ruangan
b. Menghubungi bagian APP (administrasi pasien
pulang) dan bagian gizi bahwa pasien pindah ruangan
5) Menyiapkan kepindahan pasien meliputi :
a. Rencana perawatan selanjutnya
b. Program terapi dokter
c. Program tindakan dokter
d. Diet yang di berikan
PROSEDUR PASIEN ALIH RAWAT KE RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM LAIN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.55 3 1 /55
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
e. Rincian biaya perawatan dan tindakan yang telah
dilakukan
f. Melaporkan ke dokter yang merawat bahwa pasien
pindah ruangan
6) Pasien diantar ke ruangan yang di tuju oleh perawat
dengan membawa :
a. Berkas rekam medik lengkap
b. Hasil – hasil pemeriksaan penunjang
c. Obat – obatan yang di pakai oleh pasien
d. Rincian biaya perawatan di ruangan asal
7) Perawat melaksanakan serah terima dengan jelas dan
teliti kemudian masing – masing perawat tanda tangan di
lembar catatan keperawatan mengenai kepindahan pasien
tersebut
8) Bila pasien pindah ke kelas yang lebih tinggi harus
menitipkan uang muka biaya perawatan untuk 10 hari dan
mendapatkan tanda bukti berupa kwitansi, bila pasien
jaminan perusahaan atau assuransi, keluarga pasien harus
mengisi perjanjian / pernyataan sanggup menanggung
selisih biaya bila pasien pindah ke kelas yang lebih tinggi
dari haknya
2) Unit Ruang Perawatan Rawat Inap
3) Unit APP (administrasi pasien pulang)
4) Instalasi Gizi
PROSEDUR PEMINDAHAN PASIEN DARI ICU KE
RUMAH SAKIT ISLAM RUANG PERAWATAN BIASA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.56 3 1 /56
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Suatu prosedur memindahkan pasien dari ICU ke ruang
perawatan biasa karena sudah terbebas dari kegawatan
2. TUJUAN 1. Supaya proses pengobatan dan perawatan pasien yang
sudah tidak memerlukan lagi fasilitas ICU dapat
dilanjutkan di ruang rawat inap biasa.
2. Perlu diupayakan kelangsungan proses pengobatan dan
perawatan di rawat inap berkesinambungan dengan
pengobatan dan perawatan di ICU, agar dapat dicegah
berulangnya kegawatan atau deteksi dini keadaan
tersebut.
3. KEBIJAKAN Pemindahan pasien dari ICU ke rawat inap dilakukan oleh
petugas ruang dan dilakukan timbang terima di ICU melalui
form kriteria keluar ICU
klien
3. Memberitahu rawat inap, bahwa akan ada pasien pindah
dari ICU dan meminta persetujuan pihak rawat inap
tersebut.
4. Meminta konfirmasi rawat inap tentang waktu kesiapan
untuk menjemput pasien dari ICU.
5. Menyiapkan pasien dan kelengkapannya.
6. Pasien dijemput ke rawat inap dengan memperhatikan
syarat – syarat tranportasi pasien.
7. Melakukan serah terima pasien dengan perawat rawat
inap, yang di serah terimakan adalah :
a. Kelengkapan catatan medik dan keperawatan
pasien.
b. Masalah yang perlu diperhatikan dalam perawatan
dan pengobatan selanjutnya sehingga dapat
PROSEDUR PEMINDAHAN PASIEN DARI ICU KE
RUMAH SAKIT ISLAM RUANG PERAWATAN BIASA
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.56 3 1 /56
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
dilakukan deteksi dini apabila timbul kegawatan
kembali.
c. Semua hasil pemeriksaan ( yang telah dikerjakan )
baik yang sudah selesai maupun yang belum.
6. Terapi dan perawatan lanjutan sesuai dengan pengantar
dari dokter ICU.
7. Memberikan pesan agar menghubungi ICU kembali
apabila terdapat hal – hal yang belum jelas atau atau
terjadi kegawatan ulang.
8. Selanjutnya perawatan terhadap pasien menjadi
tanggung jawab perawat dan dokter ruang rawat inap.
3) Unit Intensif Care Unit
4) Unit APP (administrasi pasien pulang)
5) Instalasi Gizi
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR KRITERIA MASUK / KELUAR ICU
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.57 3 1 /57
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Suatu mekanisme yang mengatur masuk / keluar pasien yang
di rawat di ruang ICU untuk membuat prioritas berdasarkan
kondisi medik
2. TUJUAN 1) Menjadi acuan penerapan kriteria masuk / keluar pasien
di ICU
2) Terlaksananya persamaan pendapat dalam menentukan
masuk / keluar pasien yang di rawat di ICU
3. KEBIJAKAN 1) Pasien yang di rawat di ruang ICU, NICU-PICU dan
ICCU sesuai indikasi kriteria masuk / keluar
2) Dalam melaksanakan pelayanan rawat intensif senantiasa
memperhatikan keselamatan pasien ( pasien safety )
3) Surat Keputusan Direktur No 91 / PER / DIR-RSIA / III
/ 2019 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Intensive
Care Unit
terlebih dahulu
1. Penetapan pasien masuk ICU :
Penanganan pasien-pasien prioritas 1

a. Penanganan pasien yang memerlukan terapi
intensif
b. Penanganan pasien sakit kritis, tidak stabil
c. pemenuhan terapi intensif seperti tunjangan
ventilasi, infus obat-obatan vasoaktif kontinyu dll
Contoh :
- Pasien bedah kardiothorasik.
- Pasien dengan sepsis shock
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.57 3 1 /57
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
- Pasien dengan gagal nafas
- PO2 ≤ 50 mmHg
- PCO2 > 60 mmHg
Penanganan pasien-pasien prioritas 2
Penanganan pasien yang memerlukan pemantauan
intensif dari ICU, berisiko memerlukan terapi intensif
segera
Contoh :
- Penanganan pasien dengan penyakit dasar jantung,
paru, renal pasca pembedahan mayor, mengalami
kegawatan yang berat dan akut
- Pelaksanaan observasi fungsi sistemik dengan
kecenderungan gagal fungsi organ
- Penanganan kegagalan fungsi organ sistemik lebih
dari satu
Penanganan pasien-pasien Prioritas 3

a. Penanganan pasien-pasien dengan penyakit
Terminal
b. Pemantauan penyakit dasarnya atau penyakit
akutnya baik masing – masing atau kombinasi
kemungkinan sembuh sangat kecil atau kurang
mendapat manfaat dari terapi di ICU.
Misalnya :
Keganasan metatastik yang di sertai :
- Penyakit infeksi, sumbatan jalan nafas
- Penyakit jantung atau penyakit paru terminal
disertai komplikasi akut berat
Pasien-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi
intensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi mungkin
tidak sampai dilakukan intubasi atau Resusitasi
Kardiopulmoner
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.57 3 1 /57
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Penanganan pasien dengan pertimbangan medis lebih
gawat, tetapi ada harapan untuk hidup maka
didahulukan masuk ICU, seperti :
- Dengue Shock Syndrome
- Syok Pinal
- Pasca resusitasi jantung paru tapi tidak Brain
Death
Penanganan pasien tidak indikasi masuk rawat khusus
untuk :
a. Brain Deth :
Penanganan pasien - pasien ini hanya dapat
dimasukkan ke ICU bila potensial donor
organ,tujuan menunjang fungsi-fungsi organ
hanya sementara menunggu donasi organ.
b. Penanganan pasien-pasien yang kompeten
tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang
agresif, masuk ICU hanya untuk ”
perawatan yang nyaman"
c. Penanganan pasien yang vegetatif permanent
d. Penanganan pasien yang secara fisiologis
stabil, yang secara statistik resikonya rendah
untuk memerlukan terapi Intensif.
Misal :
- Diabetic Ketoacidosis tanpa komplikasi
- Keracunan obat tetapi sadar
e. GCS ≤ 5
f. Keganasan Stadium lanjut
g. Stadium terminal
h. Pengecualian :
Penanganan jenis-jenis pasien di atas yang
tidak mempunyai kriteria yang sesuai untuk
masuk ICU tetapi ada pertimbangan luar biasa,
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.57 3 1 /57
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
dapat masuk atas persetujuan kepala ICU
(Indikasi Sosial)
2. Kriteria Pasien Keluar ICU :

a. Pasien-pasien prioritas 1
1) Kebutuhan untuk terapi intensif tidak ada
lagi/tidak bermanfaat
2) Terapi telah gagal, sehingga prognose jangka
pendek jelek
b. Pasien-pasien prioritas 2
Pada pemantauan, ternyata tidak memerlukan terapi
intensif
c. Pasien-oasien prioritas 3
Kebutuhan terapi intensif tidak ada
lagi,kemungkinan sembuh atau manfaat dari terapi
intensif kontinyu kecil,maka mungkin dapat
dikeluarkan lebih dini dari ICU.
Misal nya :
Pasien dengan penyakit lanjut seperti paru kronis,
penyakit jantung atau liver terminal, korsinoma
yang telah menyebar luas, tidak ada terapi potensial
untuk memperbaiki program nya.
3) Unit Intensif Care Unit
5) Instalasi Kamar Bedah
PROSEDUR MEMBERIKAN SECOND OPINION
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.58 3 1 /58
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Setiap pasien rumah sakit RSI Assyifa mendapatkan jaminan
hak untuk memperoleh second opinion baik dari dokter di
dalam RSI Assyifa ataupun dari luar RSI Assyifa.
2. TUJUAN 1) Melindungi hak pasien terhadap kebutuhannya untuk
mendapatkan second opinion atas penyakitnya baik dari
dokter dilingkungan RSI Assyifa ataupun dokter diluar
RSI Assyifa
2) Memberikan pengertian kepada para pimpinan RSI
Assyifa, staff dan seluruh karyawan tentang hak pasien
untuk mendapatkan second opinion (bila perlu) atas
penyakit yang dideritanya. Baik second opinion dari
dokter di lingkungan RSI Assyifa ataupun dokter di luar
RSI Assyifa
3. KEBIJAKAN
2) Berdasarkan SK Direktur No 80 B / PER / DIR-RSIA /
III / 2019 tentang panduan hak dan kewajiban pasien
klien
3) Apabila pasien dan keluarga menyatakan ke DPJP bahwa
dia membutuhkan second opinion dari dokter lain untuk
penyakitnya, maka perawat memberikan formulir second
opinion kepada pasien dan keluarga
4) Dokter yang merawat pasien tersebut memfasilitasi upaya
pasien dan keluarganya untuk mendapatkan second
opinion dari dokter lain baik dilingkungan RSI Assyifa
ataupun diluar RSI Assyifa
PROSEDUR MEMBERIKAN SECOND OPINION
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.58 3 1 /58
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
5) Apabila pasien dan keluarganya meminta untuk
mendapatkan second opinion dari dokter lain di luar RS,
maka atas rekomendasi dari dokter yang merawat,
perawat berkewajiban untuk memfasilitasi pasien dan
keluarga berdasarkan rekomendasi dari dokter yang
merawat pasien tersebut
6) Segala biaya yang ditimbulkan untuk second opinion ke
dokter atau RS lain, menjadi tanggung jawab pasien dan
keluarganya dimana terlebih dahulu harus
dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga tentang
perkiraan biaya yang harus ditanggung sendiri.
7) Beri formulir perkiraan biaya yang harus ditanggung dan
ditanda tangani pasien / keluarga dan perawat
8) Catat dan dokumentasikan semua formulir yang
diperlukan pada permintaan second opinion di status
rekam medis pasien
PROSEDUR PENATALAKSANAAN DNR (DO NOT
RUMAH SAKIT ISLAM RESUSCITATION)
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.59 3 1 /59
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN DNR adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga
medis untuk tidak melakukan CPR .
2. TUJUAN Sebagai pedoman penerapan langkah – langkah melakukan
DNR
3. KEBIJAKAN
2) Berdasarkan SK Direktur No 80 B / PER / DIR-RSIA / III /
2019 tentang panduan hak dan kewajiban pasien
klien
3) Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4) Perawat atau bidan menjelaskan kondisi pasien dan
rencana tindakan dan pemahaman tentang DNR
5) Perawat meminta inform concent dari pasien dan walinya
6) Mengisi formulir DNR , Tempatkan copy atau salinan
pada rekam medis dan serahkan juga salinan pada pasien
/ keluarga dan caregiver
7) Mengintruksikan kpd petugas atau keluarga memasang
formulir DNR ditempat yang mudah dilihat
8) Pasien dipasangkan stiker DNR (warna ungu) pada
gelang identitas pasien
9) Meninjau kembali status DNR secara berkala revisi bila
ada perubahan
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.60 3 1 /60
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pelaksanaan proses pemulangan pasien yang telah
dinyatakan sembuh dan atau proses perbaikan kondisi.
2. TUJUAN Agar pasien mendapat pelayanan yang tepat dan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien saat meninggalkan
ruang perawatan rawat inap atau unit pelayanan khusus
secara baik.
3. KEBIJAKAN
2) Berdasarkan SK Direktur No 175 C / SK / DIR-RSIA / VIII /
2015 tentang panduan pemulangan pasien??
4. PROSEDUR 1. Sebelum memulai kegiatan petugas membaca "basmallah"
terlebih dahulu
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) visite ke
pasien, memeriksa kondisi pasien dan menuliskan
pernyataan kondisi pasien sudah diperbolehkan pulang.
3. DPJP mengisi resume medis/surat balasan rujukan pada
form yang telah disediakan.
4. Perawat menyiapkan lembar resume keperawatan pulang
dan kelengkapan administrasi pasien.
5. Perawat melengkapi billing rawat inap dan menyiapkan
kelengkapan lain ( obat di rumah, hasil pemeriksaan
penunjang, dll).
6. Perawat mengarahkan keluarga ke bagian APP
(Adminisitrasi Pasien Pulang) dan kasir rawat inap untuk
urus – urus administrasi billing pembiayaan perawatan
pasien dan menyampaikan bahwa setelah keluarga
menyelesaikan administrasi bisa menunjukkan bukti
penyelesaian administrasi ke perawat.
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.60 3 1 /60
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
7. Perawat menyampaikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tentang kelengkapan yang dibawa pulang,
aturan minum obat selama di rumah dan mengingetkan
berdo’a sebelum minum obat, waktu kontrol, diet yang
boleh dikonsumsi, pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien, memotivasi kesembuhan dan ibadah.
8. BHN.
9. Pasien atau keluarga menanda tangani form resume
keperawatan pulang dan menerima seluruh kelengkapan
yang diberikan oleh perawat.
10. Petugas porter dan atau Perawat mengantar pasien pulang
sampai ke lobi RS atau kendaraan yang membawa pulang
pasien.
11. Perawat mencatat waktu kepulangan pasien pada buku
registrasi pasien (buku keluar masuk pasien rawat inap).
2) APP (Administrasi Pasien Pulang)
3) Kasir Rawat Inap
SERAH TERIMA TUGAS PERAWAT ANTAR SHIFT
RUMAH SAKIT ISLAM (HAND OVER)
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0. 61 3 1 / 61
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Proses serah terima tugas antara tim kerja yang dinas dalam
kurun waktu tertentu kepada tim kerja yang dinas pada jam
kerja berikutnya yang mencakup pasien yang di rawat, obat-
obatan pasien maupun informasi lain yang perlu di overkan
kepada tim berikutnya di RSI Aayifa Sukabumi
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
melakukan serah terima tugas perawat antar shift ( hand
over )
3. KEBIJAKAN Panduan Hand Over
4. PROSEDUR 1. Perawat yang akan menyerahkan tugas kepada tim kerja
yang lain menyiapkan seluruh RM pasien, obat pasien,
hasil pemeriksaan penunjang dan dokumen lain yang
diperlukan.
2. Masing-masing tim duduk bersama untuk siap
melakukan serah terima tugas / hand over.
3. Ketua tim menyampaikan salam dan mengucap
basmallah
4. Ketua tim meminta semua personil untuk duduk di nurse
station karena akan segera dilakukan hand over.
5. Ketua tim menyampaikan :
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0. 61 3 1 / 61
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
a. Jumlah total pasien di ruangan tersebut dan jumlah
pasien di tiap-tiap tim
b. Jumlah pasien yang pengawasan khusus : nama
pasien dan ada di tim berapa.
c. Rencana pasien pulang ( ada / tidak ), jika ada sebut
nama pasien dan ada di tim berapa.
d. Rencana pasien pindah ruang ( ada / tidak ), jika ada
sebut nama pasien dan ada di tim berapa.
e. Rencana pasien masuk /pasien baru ( ada / tidak ),
jika ada rencana masuk di tim berapa dan di kamar
berapa.
f. Apakah pada saat dinas ada
KTD/KNC/sentinel/komplain dari pasien, jika ada tim
berikutnya supaya melakukan follow up.
6. Ketua tim mempersilahkan masing-masing ketua tim
untuk mempersiapkan serah terima.
7. Ketua tim yang akan menyerahkan tugas memegang RM
pasien, Ketua tim yang menerima tugas mempersiapkan
buku catatan untuk mencatat hal-hal yang penting.
Anggota tim yang akan menyerahkan tugas memegang
caper dan buku catatan, anggota tim lain yang akan
menerima tugas memegang buku catatan.
8. Ketua Tim yang menyerahkan tugas menyampaikan
informasi untuk tiap-tiap pasien yang meliputi :
a. Identitas pasien (no medrek, nama, tanggal lahir)
b. Diagnosa Medis
c. DPJP (hari ini sudah visite / belum )
d. Hasil visite hari ini :
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0. 61 3 1 / 61
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
 Jika ada tambahan obat, sudah diberikan atau
belum (anggota tim cek tempat obat pasien )
 Jika ada advis pemeriksaan penunjang (anggota
tim cek hasil pemeriksaan penunjang)
 jika ada tindakan, apakah sudah dilakukan /
belum (cek sudah di input apa belum?)
 jika ada rencana operasi, apakah persiapan pre op
sudah lengkap apa belum? (anggota tim cek form
ceklist pre op)
 jika ada pemeriksaan penunjang yang
memerlukan persiapan , apakah persiapan pasien
sudah lengkap apa belum ? ( anggota tim cek
form ceklist persiapan pasien pemeriksaan
penunjang yang dimaksud. )
e. Kondisi terakhir pasien :
 Keadaan umum ( kesadaran,GCS )
 Hasil TTV terakhir (Tensi, nadi, suhu , pernafasan,
nyeri)
 pasien resiko jatuh / tidak
 pasien dengan tindakan restrain / tidak
 pasien ada dicubitus / tidak
f. Obat-obatan yang masih dipakai pasien.
9. Jika telah semua informasi di serahterimakan kepada tim
yang akan dinas berikutnya, Ketua tim mempersilahkan
tim yang menerima tugas menanyakan ulang jika ada
yang kurang jelas
10. Setelah selesai serah terima dokumen, melakukan doa
bersama, dan cuci tangan
11. Masing-masing ketua tim melakukan kunjungan bersama
ke tiap-tiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0. 61 3 1 / 61
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
12. Ketua tim yang menyerahkan tugas memperkenalkan
kepada pasien / keluarga, nama dan jabatan perawat
yang menerima tugas serta nama perawat penanggung
jawab shift.
13. Dokumentasikan dalam Catatan terintegrasi
14. Setelah kunjungan ke tiap pasien selesai, katim jaga
mengajak semua petugas untuk kembali ke nurse
station.
15. Membaca hamdallah
RUMAH SAKIT ISLAM PERLINDUNGAN PRIVASI PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.62 3 1 / 62
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Tingkatan interaksi atau keterbukaan yang dikehendaki oleh
seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu dimana
situasi yang dirasa sebagai privat atau tidak yang menentukan
adalah subjektifitas dan control (ruang interpersonal dan
territorial) dari seseorang tersebut
2. TUJUAN Menegtahui kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam
lingkungan rumah sakit sebagai bentuk kepedulian rumah sakit
yang diterapkan untuk melindungi hak-hak asasi pasien (hak
privasi)
2. 2. Panduan Privasi Pasien
3.
4. PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP
1. Perawat menerima pasien baru dan melakukan identifikasi
pasien dengan meminta pasien menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir
2. Perawat memberikan informasi tentang hak akan privasi
pasien selama perawatan
RUMAH SAKIT ISLAM PERLINDUNGAN PRIVASI PASIEN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.62 3 1 / 62
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai
dengan kebutuhan pasien guna menjaga privasinya selama
dalam perawatan :
a. Menutup akses masuk pengunjung (baik keluarga
maupun kerabat)
b. Memastikan preferensi pasien untuk gender atau jenis
kelamin petugas yang diberi ijin masuk kamar
4. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh
dokter atau perawat di kamar perawatan pastikan privasi
pasien terlindungi dengan pintu dan tirai kamar tertutup atau
dengan menggunakan selimut
5. Pastikan dokumen atau file pasien tersimpan pada tempatnya
6. Memastikan seluruh staff rumah sakit tidak membicarakan
hal-hal yang menyangkut pasien di area umum
PASIEN RAWAT JALAN
1. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh
dokter atau perawat diruang konsultasi pastikan privasi
pasien terlindungi dengan pintu dan tirai ruang konsultasi
tertutup
2. Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan
hal-hal yang menyangkut pasien di area umum
4. Instalasi Bedah Sentral
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR SISTEM INFORMASI RUJUKAN TERINTEGRASI
ASSYIFA SUKABUMI (SISRUTE)

04.SP0.63 3 1 / 63
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Sistem informasi rujukan terintegrasi adalah suatu system
yang digunakan secara online dalam proses rujukan pasien
2. TUJUAN 1. Agar terintegrasinya system informasi rujukan dari
faskes I ke RS Islam Assyifa maupun dari RSI Assyifa ke
kelas RS yang lebih tinggi atau antar RS dengan RSI
Assyifa
2. Terwujudnya percepatan pelayanan rujukan di RS Islam
Assyifa
3. KEBIJAKAN Peraturan direktur rumah sakit islam Assyifa sukabumi
nomor 32 K/ PER/ DIR-RSIA/ III/ 2019
4. PROSEDUR 1. Admin yang bertugas adalah perawat atau dokter jaga
yang sedang dinas
2. Saat dari SISRUTE terdengar notifikasi, maka admin
sesegera mungkin meresponnya
3. Admin mengkoordinasikan dengan pihak terkait di RSI
Assyifa ketika akan menerima pasien rujukan via SISRUTE
(rajal ataupun ranap)
4. Perawat atau dokter yang akan merujuk pasien ke RS lain
mengkoordinasikan segala sesuatunya melalui admin
agar mengirim data via SISRUTE
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR SISTEM INFORMASI RUJUKAN TERINTEGRASI
ASSYIFA SUKABUMI (SISRUTE)

04.SP0.63 3 1 / 63
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
5. Admin mengkonfirmasi jawaban dari RS yang akan dituju
untuk mengkoordinasikan dengan pihak terkait agar
mempersiapkan pasien yang akan dirujuk
5. UNIT TERKAIT 1. IGD

2. Resepsionis
3. Pendaftaran
4. Ruang Rawat Inap
5. Ambulance
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
SERAH TERIMA PASIEN PRE DAN POST OPERASI
No. Dokumen : No. Revisi : 2 Halaman :
04.08.SPO.64 1 / 64
STANDAR PROSEDUR Disahkan oleh :

OPERASIONAL
Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Islam Assyifa
1 Maret 2019
dr. Heri Heriyanto, MM.
1. PENGERTIAN Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat
ruangan/ bangsal dan staf kamar operasi.
2. TUJUAN Diketahui program pengobatan dan pelaksanaan operasi oleh petugas
ruangan dan kamar operasi agar pelaksanaan operasi bisa berhasil dengan
baik dan mengutamakan keselamatan pasien.Menyiapkan obat-obatan,
alat-alat, darah dan persiapan khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
menunjang pelaksanaan operasi tersebut.
3. KEBIJAKAN SK Direktur No : 24 / PER / DIR-RSIA / III / 2019 tentang kebijakan
pelayaan dilingkup Instalasi Bedah Sentral
4. PROSEDUR a. Petugas ruangan mengetahui jadwal operasi
b. Petugas ruangan mempersiapkan persipan oprasio sesuai prosedur
c. Petugas ruangan mengisi berita acara persiapan pre oprasi
Petugas ruangan mempersiapkan semua catatan medik pasien
termasuk surat izin operasi dan dokumen yang di perlukan untuk
dibawa bersama pasien ke ruang operasi.
b. Petugas ruangan mengalungkan label identitas yang meliputi: nama,
umur, no. RM, alamat, dokter operator, diagnosis, rencana jenis
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.08.SPO.64 1 / 64

OPERASIONAL
1 Maret 2019
operasi pasien pada pergelangan tangan kanan pasien atau bila tidak
memungkinkan pada pergelangan tangan kiri.
c. Petugas ruangan menyertakan perlengkapan penunjang operasi
misalnya : persediaan obat-obatan atau persediaan darah yang
diperlukan saat operasi dilakukan yang akan dibawa bersama pasien
ke kamar operasi serta hasil pemeriksaan penujang medis.
d. Setengah jam sebelum jadwal operasi atau setelah ada panggilan dari
petugas kamar operasi, pasien dibawa ke kamar operasi dengan
memakai tempat tidur yang dipakai di ruangan.
e. Serah terima pasien pra operasi dilakukan di ruang transfer atau di
neurse station
f. Petugas ruangan menyerahkan pasien disertai berita acara serah
terima yang ditanda tangani oleh petugas ruangan dan petugas
kamar operasi dan ditulis dalam buku register kamar operasi.
g. Petugas kamar operasi memeriksa kelengkapan berita acara,
kelengkapan identitas, catatan medik pasien, keadaan umum pasien,
surat izin tindakan dan kelengkapan penunjang lainnya seperti obat-
obatan dan persediaan darah apabila ada yang kurang dalam
persiapan maka perawat ruangan dipersilahkan untuk
melengkapinya terlebih dahulu.
h. Kejadian khusus dan pengobatan selama operasi berlangsung dicatat
dalam berita acara oleh asisten operasi / omloop.
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.08.SPO.64 1 / 64

OPERASIONAL
1 Maret 2019
i. Setelah operasi selesai, staff kamar oprasi yang berdinas waktu itu,
atau yang terlibat dalam proses oprasi menyiapkan berita acara atau
catatan medik pasien meliputi obat-obatan,balutan, prosedur yang
sudah dilakukan baik bedah atau anestesi dan lain-ainnya.
j. Pasien dipersiapkan untuk serah terima dengan petugas ruangan
rawat inap apabila nilai aldrete score 9/10 dan di jemput oleh
perawat/bidan yang bertugas di rawat inap setelah di telepon oleh
perawat kamar bedah
k. Apabila nilai aldrete score kurang dari 8, dokter anestesi atau dr
operator (DPJP) mengintruksikan harus ke ruang perawatan
khusus/kritis maka pasien akan ditransfer ke ICU, PICU atau NICU
dengan diantarkan oleh tim oprasi
5. UNIT TERKAIT a. Instalasi Rawat Inap
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Instalasi Rawat Jalan
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA PROSEDUR
SUKABUMI MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO )

05.06.SP0.65 3 1 / 65
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN MESO adalah upaya, pekerjaan dan kegiatan memonitor
tiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak
diharapkan, yang terjadi pada dosis yang digunakan pada
manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.
2. TUJUAN Sebagai acuan pengawasan efek samping obat dengan
tujuan untuk mengetahui secara dini efek samping yang
ditimbulkan oleh pemakaian obat pada pasien, sehingga
dapat dicegah dampak yang lebih buruk pada pasien serta
digunakan untuk evaluasi penggunaan obat tersebut dalam
formularium rumah sakit.
3. KEBIJAKAN KebijakanDirektur RSI AssyifaNomor 314 A/SK/DIR-
RSIA/XII/2015 tentangkebijakanpelayanan di
lingkupinstalasifarmasi.

05.06.SP0.65 3 1 / 65
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. PROSEDUR 1. Petugas farmasi dan atau perawat mengucapkan
salam (assalamualaikum) pada saat menanyakan
keluhan efek samping obat kepada pasien.
2. Petugas Instalasi Farmasi membagikan formulir
MESO kepada semua unit ruang perawatan dan
klinik spesialis.
3. Petugas Instalasi Farmasi menjelaskan prosedur dan
tata cara pengisian blangko MESO yang telah
dibagikan secara tertulis maupun lisan.
4. Petugas medis dan paramedis mengamati dan
mencatat setiap kejadian yang dinilai atau dicurigai
terkait efek samping obat, ditulis dalam medical
record dan blangko MESO yang tersedia.
5. Petugas medis dan paramedis menginfokan kepada
petugas farmasi bahwa adanya kejadian efek
samping obat dan blangko MESO telah dicatat.
6. Petugas farmasi menyerahkan blangko MESO yang
sudah terisi sekretariat TFT untuk didokumentasikan

05.06.SP0.65 3 1 / 65
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
serta ditindak lanjuti untuk pembuatan laporan
resmi.
7. TFT membuat laporan tentang MESO sebagai
laporan resmi dari rumah sakit dan ditandatangani
kepala rumah sakit.
8. TFT mengirim laporan MESO rumah sakit kepada
Kepala BPOM RI dan instansi terkait sesuai
ketentuan.
5. UNIT TERKAIT 1. Ruang Perawatan.
2. Poli RawatJalan.
3. Tim Farmasi dan Terapi.
4. Instalasi Farmasi.
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR
ASSYIFA SUKABUMI PEMBERIAN INFORM CONSENT PENGGUNAAN OBAT
YANG MENGANDUNG UNSUR HARAM

05.06.SP0.66 3 1 / 66
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Kegiatan pemberian inform consent syariah penggunaan
obat yang belum jelas kehalalannya adalah kegiatan
memberikan informasi dan edukasi kepada pasien yang
mendapatkan obat yang belum jelas kehalalannya.
2. TUJUAN Pasien terpapar informasi mengenai alasan pemberian obat
yang
belum jelas kehalalannya.
3. KEBIJAKAN KebijakanDirektur RSI AssyifaNomor 314 A/SK/DIR-
RSIA/XII/2015 tentangkebijakanpelayanan di lingkup
instalasi farmasi.
4. PROSEDUR 1. Petugas farmasi dan atau perawat mengucapkan
salam kepada pasien yang akan dilakukan inform
consent penggunaan obat yang mengandung unsur
haram.
2. Petugas farmasi dan atau perawat atas persetujuan
dokter (DPJP) menjelaskan bahwa Rumah sakit
berkomitmen untuk menyediakan obat-obatan yang
tidak mengandung unsur haram.
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR
ASSYIFA SUKABUMI PEMBERIAN INFORM CONSENT PENGGUNAAN OBAT
YANG MENGANDUNG UNSUR HARAM

05.06.SP0.66 3 1 / 66
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. Petugas farmasi dan atau perawat menjelaskan obat
yang akan diberikan merupakan obat pilihan untuk
terapi penyakit pasien dan tidak ada pilihan obat
lain, dan obat tersebut mengandung unsur haram.
4. Petugas farmasi dan atau perawat menyebutkan
obat yang dimaksud.
5. Petugas farmasi dan atau perawat menanyakan
apakah pasien setuju menggunakan obat tersebut.
6. Jika pasien setuju, petugas farmasi atau perawat
mempersilakan pasien untuk menandatangani
inform consent obat yang mengandung unsur
haram.
7. Petugas farmasi dan atau perawat mengakhiri
dengan mengucapkan salam.
5. UNIT TERKAIT 1. Komite Syariah
2. Ruang Perawatan
3. Poli Rawat Jalan
4. Instalasi farmasi
PROSEDUR PENYERAHAN OBAT KEPADA PASIEN RAWAT
RUMAH SAKIT ISLAM INAP (PEMBERIAN OBAT)
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.67 3 1 / 67
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan tata cara penyerahan obat atau pemberian obat
kepada pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Assyifa
2. TUJUAN Agar penyerahan obat dan pemberian obat kepada pasien
rawat inap dapat terselenggara dengan baik disertai
informasi obat yang baik, sehingga tujuan pengobatan /
terapi obat yang diberikan berhasil.
3. KEBIJAKAN 1. Kebijakan Direktur RSI Assyifa Nomor 314 A/SK/DIR-
RSIA/XII/2015 tentang kebijakan pelayanan di lingkup
instalasi farmasi.
2. Penyerahan obat pasien rawat inap Rumah Sakit Islam
Assyifa didelegasikan ke Perawat
4. PROSEDUR 1. Perawat mengunjungi kamar pasien sambil membawa
obat yang akan diserahkan.
2. Perawat mengetuk kamar pasien dengan
mengucapkan salam“Assalammualaikum wr.wb.”
3. Perawat memastikan kebenaran identitas pasien dan
obat yang akan diberikan dengan mencocokan nama
pasien dan tanggal lahir pasien.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.67 3 1 / 67
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. Perawat memulai kegiatan penyerahan obat dengan
diawali membaca “Basmalah”.
5. Perawat menyerahkan obat dengan memberi informasi
aturan minum obat, cara minum obatnya atau cara
penggunaan obatnya.
6. Perawat memastikan pasien memahami informasi Obat
yang diberikan.
7. Perawat menanyakan kembali ke pasien, apakah pasien
sudah mengerti informasi tentang obat yang
disampaikan atau belum mengerti informasi.
8. Jika pasien sudah memahami, Perawat meminta pasien
/ keluarga pasien untuk menandatangani formulir
Catatan Pemberian Obat (CPO) yang ada di rekam medis
untuk didokumentasikan.
9. Perawat mengingatkan pasien untuk berdoa terlebih
dahulu sebelum minum obat.
10. Perawat kemudian mendoakan pasien dengan ucapan
“semoga lekas sembuh”.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.67 3 1 / 67
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
11. Perawat kemudian mengucapkan “terima kasih” kepada
pasien dan atau keluarga pasien kemudian perawat
mengucapkan salam.
12. Perawat mengucapkan salam penutup dengan
ucapan “Wassalammualaikum Wr.Wb”.
5. UNIT TERKAIT 1. Unit Keperawatan
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENULISAN RESEP
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0. 68 3 1 / 68
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi,
kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan
obat bagi penderita sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
penulisan resep kepada dokter penulis resep agar dapat
menghindari terjadinnya resep poli farmasi dan duplikasi.
3. KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RSI Assyifa Nomor 314 A/SK/DIR-
instalasi farmasi.
4. PROSEDUR 1. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang
memiliki surat izin praktek di RSI Assyifa, dengan
menggunakan blanko yang dipakai Rumah Sakit.
2. Resep narkotika, psikotropika, prekursor farmasi,
obat-obat tertentu (OOT) dan obat keras harus
disertai tanda tangan dan cap dokter. Untuk obat-
obat selain yang disebutkan, cukup dengan paraf dan
cap dokter.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0. 68 3 1 / 68
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
3. Penulisan resep harus lengkap, jelas dan dapat
dibaca, menggunakan istilah dan singkatan yang
lazim atau yang sudah ditetapkan sehingga tidak
menimbulkan salah arti.
4. Dokter harus melakukan penyelarasan obat
(medication reconciliation) sebelum menulis resep
serta harus mempertimbangkan adanya
kontraindikasi, interaksi dan reaksi alergi obat.
5. Dokter peulis resep harus menulis resep sesuai
dengan nama generic dan atau yang tersedia dalam
formularium yang berlaku di Rumah Sakit Islam
Assyifa.
6. Dokter harus mengenali obat-obatan yang termasuk
dalam daftar “Look Alike Sound Alike” (LASA) yang
diterbitkan oleh Instalasi Farmasi, untuk menghindari
kesalahan pembacaan oleh tenaga kesehatan lain.
7. Dokter penulis resep harus mencantumkan obat yang
diresepkan dalam rekam medis.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0. 68 3 1 / 68
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
8. Petugas farmasi melakukan pengkajian terhadap resep
yang ada mencakup: administrasi, farmasetik dan klinis.
Jika resep obat yang ditulis tidak tersedia, maka
Apoteker akan menghubungi dokter yang bersangkutan.
5. UNIT TERKAIT 1. Ketu KomiteMedik
3. Area Perawatan
PROSEDUR PELAYANAN RESEP
RUMAH SAKIT ISLAM PASIEN RAWAT INAP
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.69 3 1 / 69
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Petunjuk cara untuk melaksanakan pelayanan resep pasien
rawat inap di Rumah Sakit Islam Assyifa.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk
pelayanan resep pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam
Assyifa.
3. KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RSI Assyifa Nomor 314 A/SK/DIR-
instalasi farmasi.
4. PROSEDUR 1. Perawat datang ke depot obat rawat inap untuk
menyerahkan resep obat pasien rawat inap.
2. Petugas farmasi melakukan skrining di tempat bersama
perawat terhadap resep yang diberikan oleh perawat
(kelengkapan,nama pasien, jenis obat, jumlah obat dan
cara pemakaian obat).
3. Setelah lengkap, petugas farmasi melakukan skrining
ulang meliputi obat-obat yang berkaitan dengan
kesesuaian dan ketersediaan obat.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.69 3 1 / 69
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. Jika terdapat obat yang berada diluar standardisasi
Rumah Sakit, petugas farmasi melakukan pencatatan di
buku daftar obat diluar formularium sebagai bahan
evaluasi dan dokumentasi,serta konfirmasi ke dokter
penulis obat untuk dilakukan pergantian obat yang
sesuai Formularium Rumah Sakit.
5. Bila dokter menyatakan harus mendapatkan obat
tersebut yang diluar formularium Rumah Sakit, petugas
farmasi mencari dengan cara menghubungi Rumah Sakit
rekanan atau sarana apotek untuk konfirmasi
ketersediaan obat tersebut.
6. Dan jika setelah dokter menyetujui subtitusi obat,
kemudian obat di input ke dalam sistem dengan
mengecek nama pasien, cek jenis jaminan, ruangan,
nomor rekam medik, kemudian input sesuai jenis dan
jumlah obat dalam resep.
7. Menyiapkan sesuai dengan jenis dan jumlah obat dalam
resep.
ASSYIFA SUKABUMI

05.06.SP0.69 3 1 / 69
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
8. Obat yang sudah selesai disiapkan, kemudian di cross
check ulang oleh Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian.
9. Obat diberikan etiket dan dimasukkan ke dalam masing-
masing klip obat.
10. Obat dimasukkan kendalam kantong plastik dan
diberikan tanda nama pasien, dan ruangan.
11. Setelah obat disediakan, petugas farmasi mengantarkan
obat tersebut ke ruang perawatan dan melakukan cross
check kembali dan dicatat di buku catatan penggunan
obat serta di tanda tangani oleh petugas farmasi dan
perawat sebagai bukti telah melakukan check kembali.
5. UNIT TERKAIT 1. Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Apoteker
3. Perawat
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PENOLAKAN PENGHENTIAN PENGOBATAN
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN
Hak pasien & keluarga mengambil keputusan menolak/ menghentikan
pengobatan / terapi selam dalam perawatan
2. TUJUAN Menghormati hak pasien & keluarga umtuk memenuhi permintaan

menolak / menghentikan pengobatan / terapi pasien sesuai etika dan
hukum dalam pelayanan kesehatan
3. KEBIJAKAN 1. HPK
2. KOMUNIKASI EFEKTIF
4. PROSEDUR 1) Tenaga klinik : Dokter DPJP
a. Beri salam dan perkenalkan diri
b. Tanya identitas pasien
c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk
penolakan pengobatan / penolakan keperawatan pada
orang yang harus menandatangani.
d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko
/ dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan
bahasa yang mudah dimengerti.
e. Jelaskan pasien / keluarga dalam mengambil keputusan
sesuai norma agama , dan aturan yang berlaku.
f. Beri kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasan mengambil keputusan
“MENOLAK”.
g. Informasikan pasien / keluarga:
(a) Hak untuk menolak / tidak melanjutkan
pengobatan.
(b) Konsekuensi dari keputusan tersebut.
(c) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
(d) Tersedianya alternative pelayanan dan
pengobatan.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
h. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk
penolakan pengobatan dan orang yang harus
menandatangani.
i. Jelaskan pengisian formulir penolakan/ penghentian
pengobatan sesuai keputusan pasien/ keluarga
j. Pengisian formulir penolakan ditandatangi pasien &
keluarga serta dilengkapi sesuai standar yang sudah
ditetapkan.
k. Formulir penolakan diserahkan ke perawat / petugas
untuk ditandatangani sebagai saksi & check isi
kelengkapannya kesehatan serta di arsipkan pada
status Rekam Medik pasien.
l. Bila pasien / keluarga menolak/ menghentikan
pengobatan dengan memutuskan untuk pulang atas
permintaan ( pulang paksa ), DPJP menjelaskan dan
membuat resume pulang keperawatan sesuai standar.
m. Bila pulang paksa dijelaskan / diberi penkes sesuai
kondisi pasien & Dokter/ DPJP yang merawat
membuat resume pulang atsa permintaan sesuai
standar.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
n. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi.
o. Beritahukan tenaga klinik lainnya / perawat yang
merawat untuk dipersiapkan resume pulang
keperawatan dan administrasi sesuai peraturan.
p. Informasikan pasien / keluarga:
(a) Hak untuk menolak / tidak melanjutkan
pengobatan.
(b) Konsekuensi dari keputusan tersebut.
(c) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
(d) Tersedianya alternative pelayanan dan
pengobatan.
q. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk
penolakan pengobatan dan orang yang harus
menandatangani.
r. Jelaskan pengisian formulir penolakan/ penghentian
pengobatan sesuai keputusan pasien/ keluarga
s. Pengisian formulir penolakan ditandatangi pasien & keluarga serta
dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan.
t. Formulir penolakan diserahkan ke perawat / petugas untuk
ditandatangani sebagai saksi & check isi kelengkapannya
kesehatan serta di arsipkan pada status Rekam Medik pasien.
u. Bila pasien / keluarga menolak/ menghentikan pengobatan dengan
memutuskan untuk pulang atas permintaan ( pulang paksa ), DPJP
menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan sesuai
standar.
v. Bila pulang paksa dijelaskan / diberi penkes sesuai kondisi pasien
& Dokter/ DPJP yang merawat membuat resume pulang atsa
permintaan sesuai standar.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
w. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi
x. Beritahukan tenaga klinik lainnya / perawat yang merawat untuk
dipersiapkan resume pulang keperawatan dan administrasi sesuai
peraturan
2) Tenaga Klinik : Case Manager perawat / perawat

pelaksana
a. Perawat case manajer bertanggung jawab menjelaskan
penolakan pengobatan berhubungan dengan proses
keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan.
b. Perhatiakn prioritas pemberi persetujan untuk
penolakan pengobatan / penolakan keperawatan pada
orang yang harus menandatangani.
c. bila ada penolakan tindakan dari invasive ( pasang
infuse,NGT , Kateter, ambil darah pemeriksaan
laboratorium dan program dokter / pemberian obat oral/
injeksi, inhalasi ,dll) anjurkan pasien / keluarga untuk
mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai
standar yang ditetapkan
d. bila ada penolakan tindakan dari invasive ( pasang
infuse,NGT , Kateter, ambil darah pemeriksaan
e. laboratorium dan program dokter / pemberian obat oral/
injeksi, inhalasi ,dll) anjurkan pasien / keluarga untuk
mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai
standar yang ditetapkan.
f. menjelaskan pasien / keluarga mengambil keputusan
sesuai norma agama, persyaratan peraturan yang
berlaku.
g. pasien / keluarga diberi kesempatan bertanya /
mengungakapkan , bila “ MENOLAK”
h. Beri kesempatan waktu berunding dengan batas waktu
dan sesuai kondisi pasien.
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
i. Perawat memotivasi pasien / keluarga untuk tidak
menolak pengobatan berhubungan denagn
keperawatan
j. Informasiakan / pastikan pasien/ keluarga mengetahui :
(1) Hak untuk tidak melanjutkan rencana
keperawatan
(2) Konsekuaensi dari keputusan tersebut
(3) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
(4) Tersedianya alternative pengobatan berhubungan
dengan keperawatan bila ada.
k. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan
keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis
untuk menolak tindakan / pengobatan.
l. check pengisian formulir penolakan medis dan
tandatangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi
tandatangan dokter DPJP
m. arsipkan formulir penolakan tindakan pada status
Rekam Medis pasien
n. bila pasien / keluarga menindaklanjuti pulang atas
permintaan, diberi penkes pulang perawatan sesuai
discharge planning dan isi form resume pasien pulang
atas permintaan yang berlaku
o. informasikan dokter/ DPJP untuk persiapan pasien
pulang atas permintaan dengan isi form resume pasien
pualng atas permintaan yang berlaku.
p. perawat mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi. bila ada perubah
mengambil keputusan , akan dilaksakan lebih lanjut
sesuai indikasi tindakan keperawatan.
5. UNIT TERKAIT 1. Komite Medis
2. Rekam Medis
3. Manager Pelayanan
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.70 3 1 / 70
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
4. Rawat Inap
5. Rawat Jalan
PROSEDUR DISCHARGE PLANNING
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.71 3 1 / 71
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Merupakan perencanaan kepulangan pasien dan
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya
tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan
sehubungan dengan kondisi/penyakitnya
2. TUJUAN 1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk
mempertahankan atau mencapai fungsi yang maksimal
setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin
keberlanjutan asuhan berkualitas antara rumah sakit
dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang
efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan
psikologis untuk ditransfer kerumah atau kesuatu
lingkungan yang telah disepakati.
3. KEBIJAKAN Panduan Discharge Planning

4. PROSEDUR 1. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian
fisik psikososial, status fungsional, kebutuhan
pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta
PROSEDUR DISCHARGE PLANNING
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0.71 3 1 / 71
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis
lainnya seperti fisioterapis atau ahli gizi).
2. Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan
kesehatan mengenai kondisi pasien serta
penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
3. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah
stabil dan
sudah adanya perkiraan kapan pasien pulang dengan
melakukan pendidikan kesehatan dan diskusi mengenai
rencana ke depannya setelah pasien pulang.
4. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang
dengan melakukan diskusi dengan keluarga pasien
mengenai pengawasan pada pasien di luar Rumah Sakit.
2. Rekam Medis
3. Manager pelayanan pasien
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI PROSEDUR PENOLAKAN RENCANA ASUHAN MEDIS

04.SP0.72 3 1 / 72
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa pasien
menolak tindakan medis yang dilakukan walaupun telah
diberikan penjelasan oleh dokter yang berwenang
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam prosedur
penolakan rencana asuhan medis
3. KEBIJAKAN
4. PROSEDUR 1. Petugas kesehatan menjelaskan rencana asuhan
kepada pasien/keluaga
2. Jika pasien menolak, petugas kesehatan menjelaskan
resiko yang bisa terjadi bila menolak rencana asuhan
dan memberitahu alternative rencana asuhan bila ada
3. Jika pasien tetap menolak, petugas kesehatan
meyakinkan pasien dan keluarganya untuk
mempertimbangkan keputusannya dalam menolak
tindakan medis yang akan dilakukan
4. Jika pasien tetap menolak juga, petugas kesehatan
menyerahkan formulir penolakan tindakan medis
kepada pasien/keluarga untuk dibaca
5. Petugas kesehatanmempersilahkan pasien/keluarga
untuk menandatangani dan membubuhkan nama jelas
dan sertakan tanda tangan dan nama jelas saksi
dibawah tanda tangan pasien/keluarga. Saksi terdiri
atas 3 orang :
a. 1 orang perawat/bidan
b. 1 orang dari dokter
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI PROSEDUR PENOLAKAN RENCANA ASUHAN MEDIS

04.SP0.72 3 1 / 72
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
c. 1 orang dari pihak pasien
6. Jika pasien tidak dapat menandatangani, pasien dapat
membubuhkan cap jempol ibu jari.
2. Rekam Medis
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PASIEN MELARIKAN DIRI
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.73 3 1 / 73
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN 1. Kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan
keluarga apabila pasien keluar dari rumah sakit tanpa
seijin rumah sakit atau melarikan diri.
2. Pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar/ pulang
dari rumah sakit sebelum dokter, perawat, profesi lain
mengijinkan pulang dan tidak ada surat ijin pulang dari
billing
2. TUJUAN 1. Pasien aman.
2. Meyakinkan bahwa pasien pulang ke rumah pasien /
keluarga.
3. Untuk tertib administrasi.
3. KEBIJAKAN
4. PROSEDUR Perawat segera melapor ke:
1. Keamanan, secara tertulis pada buku khusus
laporan keamanan dengan data pasti tentang
pasien meliputi:
a. Nama
b. Alamat
c. Meninggalkan ruangan tanggal: ….. Jam….
d. Ciri-ciri khusus
2. Sub bagian billing, memberikan data perincian
biaya pemakaian obat dan alkes, sewa alat,
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.73 3 1 / 73
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
kuitansi dokter, pemeriksaan yang dilakukan,
konsultasi gizi dan lain-lain.
3. Petugas kontrol sore / malam di kantor perawatan.
4. Instalasi dapur gizi
5. Kepala ruangan atau penanggung jawab ruangan,
melaporkan kejadian pasien kabur melalui telpon
disusul laporan tertulis kronologis kejadian
kepada:
a. Dokter yang merawat / dokter jaga.
b. Kepala bidang perawatan melalui kepala
seksi.
c. Sub. Bag. Administrasi pasien dengan
melampirkan data yang belum masuk:
i. Pemakaian obat dan alkes habis
pakai
ii. Jasa dokter
iii. Pemeriksaan penunjang
6. Satpam Segera:
a. Mencari alamat pasien yang bersangkutan
b. Membuat berita acara pasien melarikan
diri
c. Melaporkan berita acara kepada KTU
dengan tembusan dan Ka. Bid. Perawatan
5. UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Rekam Medis
3. Manager Pelayanan Pasien
ASSYIFA SUKABUMI

04.SP0.73 3 1 / 73
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Security
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PASIEN PULANG SEMENTARA
ASSYIFA SUKABUMI (PASIEN CUTI)

04.SP0.74 3 1 / 74
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN Pasien Pulang Sementara Adalah atas keinginan pasien atau
keluarga untuk meninggalkan rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu atas persetujuan DPJP
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam prosedur
pasien pulang sementara
3. KEBIJAKAN
4. PROSEDUR 1. Pasien pulang sementara dalam kondisi stabil atas izin
DPJP
2. Pasien mengisi formulir pernyataan izin keluar rumah
sakit sementara
3. Pasien meninggalkan rumah sakit dalam jangka waktu
yang ditentukan
4. Pasien harus menyelesaikan administrasi rumah sakit
terlebih dahulu
5. Pasien kerja sama dengan petugas rumah sakit harus
menghubungi penanggung jawab pasien apabila pasien
belum kembali dalam waktu yang sudah ditentukan
2. Rekam Medis
3. Manager Pelayanaan
4. Ruang Rawat Inap
5. Kasir
RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR PASIEN PULANG SEMENTARA
ASSYIFA SUKABUMI (PASIEN CUTI)

04.SP0.74 3 1 / 74
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
6. Front Office
RUMAH SAKIT ISLAM
ASSYIFA SUKABUMI
04.SP0 3 /
Ditetapkan oleh,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2019
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN
3. KEBIJAKAN
4. PROSEDUR
5. UNIT TERKAIT

RumahSakitInap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RumahSakitInap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ISLAM PROSEDUR MASUK PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2. TUJUAN 1. Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu

3. KEBIJAKAN SK Direktur Nomor : 28 / PER / DIR-RSIA / III / 2019 tentang

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Kepala Instalasi / Pj. Laboratorium

Perawat jaga di ruangan

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Laboratorium

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman