PENGISIAN FORM ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO Dokumen No Revisi Halaman

09.SPO.132 00 1/4
RSI ASSYIFA
SUKABUMI
STANDAR Ditetapkan Oleh
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur RSI Assyifa
OPERASIONAL
01 Maret 2019
Dr. Heri Heriyanto, MM
Pengertian Tata cara pengisian formulir pengkajian keperawatan yang ada di Rawat Inap
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pengkajian terhadap pasien baru di Rawat
Inap yang seragam dan tepat
Kebijakan 1. Setiap pasien yang masuk Rawat Inap akan dilakukan pengkajian yang
terintergrasi antara perawat/bidan dan dokter
2. Pengkajian harus di isi 1x12 jam setelah pasien masuk arawat inap dan
didokumentasikan dengan lengkap sesuai standar yang berlaku.
Prosedur 1. Petugas membaca Basmallah sebelum melakukan pengkajian
2. Penulisan menggunakan tinta hitam/biru, tulisan harus jelas dan bisa
dibaca
3. Pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk Rawat Inap
4. Form pengkajian harus diisi lengkap
5. Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan hasil
6. pengkajian
7. ……………………………….diisi dengan penjelasan/data yang sesuai
8. Bila hasil kajian merupakan data subyektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah “disangkal”
9. Pemilihan hasil kajian tidak (tidak ditemukan kelainan) apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung ke pasien dan hasilnya tidak ditemukan
kelainan (data obyektif)
10. Identifikasi data umum: tanggal masuk rumah sakit, tanggal dan jam
pengkajian, penanggungjawab,hubungan dengan pasien, cara masuk
(jalan, memakai kursi roda, brankar) dan asal masuk (IGD, Rajal)
11. Pengkajian Keperawatan meliputi:
 Keadaan umum: Tanda-tanda vital (TD, RR, suhu, nadi), asesmen
nyeri, kesadaran diisi sesuai hasil pemeriksaan
 Anamnesa managemen nyeri:
Langkah pertama, menentukan terdapat nyeri atau tidak kemudian
diceklis di salah satu pilihan. Apabila menceklist kotak YA, lanjutkan
dengan deskripsi.
Deskripsi kronologis dari nyeri yang dirasakan pada saat dikaji,
dengan meliputi:
P : Provocative: Apa penyebab timbulnya keluhan atau
gejala…?
Hal apakah yang memper berat keluhan
 PENGISIAN ASSESMEN RAWAT INAP

NO Dokumen No Revisi Halaman

09.SPO.132 00 2/4
RSI ASSYIFA
SUKABUMI
Palliative: Apa saja yang bisa mengurangi keluhan…?
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…?
Keluhan psikologis yang dirasakan…?
Q : Quality or Quantity :
Quality: Bagaimana gambaran/qualitas/sifat keluhan yang dirasakan,
dilihat, didengar…?
Quantity: Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…?
R : Region or Radiation :
Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…?
Apakah keluhan menjalar ke area lain disekitarnya…?
T : Timing and Treatment:
Timing: Kapan keluhan mulai dirasakan…?
Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…?
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…?
Treatment: Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi
keluhan ketika kambuh…?
Langkah kedua menentukan skala mengguanakan alat ukur. Dalam
mengukur skala mengguanakan alat ukur, dibedakan berdasarkan usia.
Yaitu :
a. Usia 0 – 1 tahun mengguanakan alat ukur nyeri NIPS*
b. Usia 1 – 7 tahun mengguanakan alat ukur nyeri FLACC*
c. Usia > 7 tahun menggunakan NUMERIC SCALE*
d. Dewasa menggunakan COMFORT SCALE *
Penandaan Nyeri: Diberi tanda pada gambar yang telah disediakan bila
ada keluhan nyeri, luka, krepitasi dan terpasang chest thorak tube
menggunakan symbol.
 Beri tanda (√) pada area keluhan nyeri
 Beri tanda (o) pada area yang terpasang chest thorax tube)
 Beri tanda (x) pada area terdapat luka
Beri tanda (+) pada area terdapat krepitasi
 Kesadaran: Untuk yang kualitatif cukup mencontreng salah satu item
yang sesuai kondisi pasien (Komposmentis, sopporous, letargik,
semikoma,somnolent, koma)
Untuk yang kuantitatif menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale)
mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik.
 Keluhan utama: Merupakan keluhan yang dirasakan pasien yang paling
mengganggu kesehatannya, sehingga menjadi alasan pasien dibawa ke
Rumah Sakit
 PENGISIAN ASSESMEN RAWAT INAP

NO Dokumen No Revisi Halaman

09.SPO.132 00 3/4
RSI ASSYIFA
SUKABUMI
 Riwayat penyakit sekarang: Merupakan kronologis dari penyakit yang
diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap atau
dari keluhan utama yang dijabarkan pakai PQRST.
 Riwayat Kesehatan: Ceklis dikolom yang sudah tersedia untuk riwayat
dirawat di RS, bila pernah sebutkan penyakitnya dan kapan waktunya.
Ceklis dikolom yang sudah tersedia untuk riwayat pemakaian obat, bila
ada sebutkan nama obat, dosis,cara pemberian, frekuensi, waktu dan
tanggal terakhir diberikan. Ceklis dikolom yang sudah tersedia untuk
riwayat alergi, bila ada sebutkan nama obatnya dan reaksinya. Jika
pasien alergi pakaikan STIKER ALERGI WARNA MERAH
Riwayat penyakit penyerta: Mencontreng salah satu item yang tersedia
dalam riwayat penyakit penyerta.
 Pengkajian sistem : sistem respirasi dan oksigenasi, sistem
kardiovaskuler, sistem gastrointestinal, sistem musculoskeletal, sistem
neurologi, sistem urogenital, sistem integument,sistem indra, hygiene
dan psikososial. Ceklis pada salah satu kolom sesuai dengan hasil
pengkajian pada masing-masing sistem.
 Skrining Resiko Jatuh: Lakukan scoring sesuai dengan usia, ceklist sesuai
dengan total scoring resiko jatuh.
 Untuk Pasien Anak-anak < 9 tahun scoring dilakukan dengan
Humpty Dumpty Fall Scale*. Masing-masing indicator dilakukan
scoring, setelah itu score ditotalkan. Total score 7-11 (Resiko
Ringan), ≥ 12 (Resiko Berat).
 Untuk Dewasa scoring menggunakan morse fall scale*. Masing-
masing indicator dilakukan scoring, setelah itu score ditotalkan.
Total score 0-24 (Resiko Ringan), 25-44 (Resiko Sedang), ≥ 45
(Resiko Berat)
 Untuk pasien lansia scoring menggunakan ontario modified stratify -
sydney scoring*. Masing-masing indicator dilakukan scoring, setelah
itu score ditotalkan. Total score 0-5 (Resiko Ringan), 6-16 (Resiko
Sedang), 17-30 (Resiko Berat)
 Jika pasien resiko jatuh → pasang STIKER RESIKO JATUH WARNA
KUNING.
 Skrining Resiko Dekubitus: Lakukan pengkajian dan beri skoring 1 – 4 di
setiap kriteria. Kemudian jumlahkan skor dari setiap skor kriteria. Lalu
masukan ke dalam kategori resiko.
 < 10 = resiko sangat tinggi
 10 – 12 = resiko tinggi
 13 – 14 = resiko sedang
 15 – 18 =beresiko
 > 19 = resiko rendah/ tidak beresiko
 PENGISIAN ASSESMEN RAWAT INAP

NO Dokumen No Revisi Halaman

09.SPO.132 00 4/4
RSI ASSYIFA
SUKABUMI
 Skrining Nutrisi: lakukan pengkajian dan berikan scoring sesuai dengan
hasil pengkajian, jika ditemukan masalah lanjut konsul ke bagian gizi
melalui DPJP.
 Status fungsional: Lakukan pengkajian dan beri skoring 0 untuk
ketergantungan dan 1 untuk mandiri di setiap kriteria/aktivitas.
Kemudian jumlahkan skor dari setiap skor kriteria/ aktivitas. Lalu
masukan ke dalam kategori ketergantungan
 6 = pasien mandiri
 4 = pasien ketergantungan sedang
 0 = pasien ketergantungan total
 Konsep diri dan kognitif: Berikan ceklist pada salah satu pilihan yang
tersedia sesuai dengan hasil pengkajian
 Pola istirahat tidur, Pola seksual dan reproduksi: tuliskan hasil
pengkajian pada ________
 Assesmen khusus anak: hospitalisasi, riwayat imunisasi dan tumbuh
kembang, ceklist sesuai hasil pengkajian
 Assessmen khusus lansia (usia >55tahun), ceklist dan
isi……………………..sesuai hasil pengkajian
 Spiritual: setelah melakukan pilihan harus dilanjutkan dengan bagian
kerohanian.
 Data diagnostic : Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
dan data lain dilain-lain
 Mengkaji kebutuhan edukasi pasien dengan cara:
Tuliskan pengetahuan pasien tentang penyakitnya
Tuliskan informasi yang ingin pasien ketahui
Tuliskan siapa yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya
12. Discharge Planning dilakukan mulai pasien masuk rawat inap rumah sakit
sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi pasien
13. Berikan tanda ceklist (√)pada daftar masalah keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
14. Formulir pengkajian ditanda tangan oleh perawat yang melakukan pengkajian
15. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan ditulis/didokumentasikan di
formulir RM 20 REV.02/VIII/2017
16. Petugas mengucapkan “Hamdallah”
UNIT TERKAIT a. IGD
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Rawat Inap