RM.28.

2/XII/2017
Rumah Sakit Islam "ASSYIFA" No. RM :
Nama Lengkap :
Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI Jenis Kelamin :
Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433 Tanggal Lahir :
(Tempelkan Stiker jika tersedia)

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)/Dokter :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi/pemberi persetujuan/Penolakan * :
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Darah Merupakan suatu pemberian darah lengkap atau komponen
darah seperti plasma, sel darah merah kemasan atau
trombosit yang di dapat dari seorang pendonor yang
sebelumnya telah di uji terlebih dahulu oleh bank darah
melalui IV.
2 Jenis Darah / Komponen Darah Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
 Darah Penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3 Tujuan / Indikasi Transfusi Darah  Anemia karena perdarahan akut.
 Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, faktor pembekuan)
 Kehilangan plasma atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Sebelum darah ditransfusikan kepada Pasien, petugas
memberikan informasi kepada Pasien golongan darah
yang sudah diperiksa dan menanyakan golongan darah
Pasien sebelum transfusi (jika sebelumnya pernah
diperiksa golongan darah).
2. Darah yang sudah dilakukan crossmatch (periksa silang)
langsung diberikan kepada Pasien untuk ditransfusikan
(tidak perlu dihangatkan).
3. Lama pemberian transfusi darah tidak boleh lebih dari 4
jam untuk jenis wholeblood atau Packed Red Cell (PRC)
dan tidak boleh lebih dari 30 menit untuk trombosit dan
Fresh Frozen Plasma (FFP).
4. Pasien perlu dimonitor pada 15 menit pertama untuk
mengetahui kemungkinan adanya tanda-tanda reaksi
transfusi.
5. Jika ada keluhan pada Pasien misalnya sesak, nyeri
dada atau panas disekitar dada dan tangan tempat
dilakukan transfusi, maka transfusi dihentikan segera
dikonsultasikan pada dokter penanggung jawab (DPJP)
atau dokter jaga.
 RM.28.2/XII/2017
6 Lain-lain 1. Untuk Pasien umum Pembiayaan darah transfusi
ditanggung oleh Pasien dan/atau keluarga Pasien
termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau
dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan
keadaan Pasien.
2. Untuk Pasien BPJS pembiayaan darah dibiayai oleh
BPJS
3. Untuk Peserta Asuransi pembiayaan darah menunggu
konfirmasi penjaminan
7 Keuntungan/Kerugian Keuntungan transfusi adalah menaikkan kadar hemoglobin
(hb) pada Pasien anemia, juga sebagai alternative
penyembuhan pada Pasien untuk penyakit tertentu.
Kerugian pemberian transfusi adanya reaksi transfusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter : ………………........................................ telah menerangkan

hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga Pasien : …………………………………………telah
menerima informasi dari dokter sebagaimana tanda/paraf yang saya bubuhkan pada kolom kanan isi
informasi dan telah memahaminya. Tanda tangan
* Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dapat diwakili oleh wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : __________________________________________
Umur : _____________ tahun, laki-laki / perempuan)*
Alamat : _____________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan Transfusi darah terhadap terhadap
saya / ___________________saya)*:
Nama : ____________________________________________
Umur : _____________ tahun, laki-laki / perempuan)*
Alamat : _____________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/__________________saya)*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Hari__________, tanggal ________________, pukul______
Yang menyatakan)*, Dokter Saksi,

(________________) (______________) (_________________)(__________________)

*)coret yang tidak perlu
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ___________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan Transfusi darah terhadap terhadap
saya /_______________________saya)*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : _________tahun, laki-laki / perempuan)*
Alamat : _____________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/__________________saya)*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan transfusi darah tersebut.
Hari__________, tanggal ________________, pukul______
Yang menyatakan)*, Dokter Saksi,

(________________) (______________) (_________________)(__________________)

*) Coret yang tidak perlu