NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN
KESEHATAN YOGYAKARTA

TAHUN 2013

PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT DR. ETTY ASHARTO
Nomor : .........................
dengan
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
Nomor : HK.06.01/I/1/6222/2013
tentang
PRAKTIK KERJA LAPANGAN MAHASISWA PROGRAM STUDI DIPLOMA
IV ANALIS KESEHATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
DI RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO
Pada hari ini Kamis, tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tiga bertempat di
Rumah Sakit dr. Etty Asharto, kami yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama
: dr. Mulyatim Koeswo, M. Kes.
Jabatan
: Direktur
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama Rumah Sakit dr. Etty Asharto,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
NIP
Pangkat / gol
Jabatan
Alamat

: DR. Hj. LUCKY HERAWATI, SKM, M.Sc.

: 19530808 197503 2 001
: Pembina / IV a
: Direktur
: Jl. Tata Bumi No. 3 Baturaden Gamping
Sleman Yogyakarta
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya di sebut PARA PIHAK telah
bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang penelitian bagi mahasiswa
Program Studi Diploma IV Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Yogyakarta di Rumah Sakit dr. Etty Asharto dengan ketentuan sebagai
berikut :
BAB I
DASAR HUKUM
Pasal 1
Dasar hukum yang dipergunakan dalam pelaksanaan kerjasama meliputi:
(1)
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158);

(2)
(3)
(4)
(5)

(6)

(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

(12)

(13)

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153) ;
UndangUndang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
UndangUndang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010
Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 23);
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41);
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 );
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor OT.02.03/1/4/03440.1 Tahun 2008
tentang Pedoman Organisasi Tatalaksana Politeknik Kesehatan;
Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 417/KMK.05/2011 tentang
Penetapan Politeknik Kesehatan Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan
sebagai Instansi Pemerintah yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
Keputusan
Mendikbud
Nomor
355/E/O/2012
tentang
Alihbina
Penyelenggaraan Prodi yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes dari
Kemenkes kepada Kemendikbud;
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 232/U/2000 tentang
Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil
Belajar Mahasiswa;
BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 2

Yang dimaksud dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini adalah :

(1) Rumah Sakit dr. Etty Asharto adalah Rumah Sakit Swasta yang berada di
lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, mempunyai fungsi
pelayanan kesehatan untuk masyarakat dan sarana belajar mahasiswa melalui
Program Praktek Kerja Lapangan;

(2) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta adalah Institusi

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) di lingkungan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia yang berfungsi sebagai lembaga pendidikan untuk mendidik
calon tenaga kesehatan setingkat Diploma III dan Diploma IV minat bidang ilmu
tertentu meliputi Jurusan Analis Kesehatan, Kebidaanan, Gizi, Keperawatan,
Keperawatan Gigi dan Kesehatan Lingkungan
BAB III
ASAS DAN TUJUAN
Asas
Pasal 3
Kerjasama ini berlandaskan asas kebutuhan bersama dalam rangka meningkatkan
kesejahteraan masyarakat melalui upaya kesehatan berdasarkan Pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945 serta menghayati nilai-nilai kegotong-royongan dan
kekeluargaan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melalui prinsip saling
menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan
meningkatkan upaya penyelenggaraan pendidikan.
Tujuan
Pasal 4
Kerjasama ini bertujuan untuk :
1.
Mendidik peserta didik yang profesional dalam Ilmu laboratorium klinik
dengan memberikan bekal pengetahuan, ketrampilan dan sikap bagi peserta
didik.
2.
Meningkatkan pengabdian Ilmu laboratorium klinik kepada masyarakat.
3.
Meningkatkan jangkauan dan pengembangan Ilmu laboratorium klinik
kepada masyarakat.
BAB IV
KEWAJIBAN DAN HAK
Pasal 5
Bagian Pertama
KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1)

Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menerima mahasiswa dari PIHAK KEDUA sesuai kapasitas yang tersedia
di lahan PIHAK PERTAMA dan melalui mekanisme seleksi;
b. Mengijinkan PIHAK KEDUA untuk memanfaatkan sarana yang tersedia
dan pasien dilahan PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pendidikan dan
praktikum;

c. Memberikan kesempatan dan bimbingan praktikum kepada mahasiswa

meliputi aspek pengetahuan, sikap dan ketrampilan profesional sesuai
dengan ketentuan kurikulum PIHAK KEDUA;
d. Memberikan hasil evaluasi mahasiswa yang melaksanakan praktikum
kepada PIHAK KEDUA;
e. Memberikan umpan balik atau masukan untuk perbaikan sistem
pengajaran dan bimbingan praktikum kepada PIHAK KEDUA.
(2)

Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA bahwa akan
mengirim mahasiswa yang akan melakukan praktikum di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedono Madiun sesuai dengan kompetensi yang
ingin dicapai;
b. Menyediakan tenaga dosen tidak tetap dan pembimbing praktikum di lahan
PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pendidikan dan praktikum;
c. Mematuhi segala ketentuan yang berkaitan dengan kegiatan praktikum
yang berlaku di lingkungan PIHAK PERTAMA baik yang bersifat teknis
maupun administratif;
d. Mengadakan bimbingan dan atau supervisi serta memantau mahasiswa
selama kegiatan praktikum ditempat PIHAK PERTAMA;
e. Memberikan imbalan kepada PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan yang
berlaku dari PIHAK PERTAMA;
f. Memberikan Surat Keputusan (SK) Penugasan kepada tenaga dosen dan
pembimbing praktek yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA
g. Mengganti setiap kerusakan fasilitas sebagai akibat kelalaian mahasiswa
selama kegiatan praktikum dengan pembuktian yang sah;
Bagian Kedua
HAK PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Menunjuk tenaga dosen dan pembimbing praktek adalah wewenang PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kualifikasi kemampuan yang diharapkan.
b. Menentukan instalasi, unit kerja atau ruang yang dijadikan lahan praktikum
sesuai dengan kompetensi yang ingin dicapai;
c. Memberikan sanksi kepada mahasiswa praktikan yang melanggar peraturan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, bila perlu mengembalikan
mahasiswa kepada PIHAK KEDUA;
d. Menerima imbalan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku di
lahan PIHAK PERTAMA.
(2) Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan pembimbing praktikum untuk mahasiswa meliputi aspek
pengetahuan, sikap dan ketrampilan profesional sesuai dengan ketentuan
kurikulum PIHAK KEDUA;
b. Memberikan masukan atau umpan balik kepada PIHAK PERTAMA untuk
perbaikan sistem bimbingan praktikum;
c. Menerima hasil evaluasi ketrampilan mahasiswa selama melaksanakan
praktikum dari PIHAK PERTAMA;
d. Memanfaatkan sarana yang tersedia dan pasien dilahan PIHAK PERTAMA
untuk kepentingan pendidikan dan praktikum.

BAB V
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN
Ketentuan Lain
Pasal 6
1.

PARA PIHAK telah sepakat dan setuju bahwa biaya yang dikenakan atas
sarana praktek kerja lapangan yang diberikan kepada peserta PKL adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini dan biaya administrasi
yang dimaksud, telah diselesaikan oleh PIHAK KEDUA pada hari pertama
diawalinya penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan.
2.
Pengajuan surat permohonan praktek kerja lapangan secara tertulis dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelumnya.
3.
Selama berada di lingkungan PIHAK PERTAMA, peserta didik dan
pembimbing klinik dari PIHAK KEDUA harus mentaati peraturan dan prosedur
yang berlaku.
4.
Bilamana terjadi hal-hal atau perubahan yang melanggar peraturan dan atau
menyangkut masalah perdata dan atau pidana, akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak melalui :
a.
Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan.
b.
Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah
kekeluargaan, maka akan diselesaikan melalui jalar hukum yang berlaku.
c.
Bilamana penyelesaian melalui jalur hukum, akan diselesaikan di
Pengadilan Negeri Malang.
Aturan Perubahan
Pasal 7
1.

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, sejak
tanggal 01 Agustus 2013 hingga 01 Agustus 2016 dan dapat diperpanjang lagi
sesuai kesepakatan antara PARA PIHAK.
2.
Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak
akan mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam satu tahun.
3.
PIHAK KEDUA diharapkan telah mengirim surat permohonan perpanjangan
kerjasama kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
perjanjian berakhir.
4.
Apabila pada perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama ini, akan
dilakukan musyawarah kekeluargaan antara PARA PIHAK.

BAB VI
FORCE MAJEURE
Pasal 8
(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan ( Force Majeure ) sehingga salah satu
pihak mengalami hambatan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak setuju untuk bersama-sama mencari jalan keluar sebaik-baiknya;
(2) Pengertian Force Majeure yang dimaksud adalah hal-hal yang termasuk namun
tidak terbatas pada masalah bencana alam, perang huru hara, tindakan
sabotase oleh teroris, kebakaran, peledakan, pemogokan, perubahan kebijakan
Pemerintah Pusat atau sesuatu kejadian mendadak yang berpengaruh
langsung dan tidak dapat diatasi oleh PARA PIHAK;
(3) Kelalaian atau keterlambatan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban
berdasarkan perjanjian kerjasama ini semata-mata disebabkan Force Majeure,
tidak dianggap sebagai pelanggaran, dengan ketentuan pihak yang mengalami
Force Majeure tersebut telah melaksanakan upaya-upaya untuk mengambil
tindakan dalam memenuhi syarat dan ketentuan Perjanjian Kerjasama ini.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9
(1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul dalam
implementasi / pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat oleh PARA PIHAK;
(2) Bila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat dalam waktu 30 ( tiga puluh ) hari sejak diterimanya masalah tersebut
oleh salah satu pihak, maka penyelesaiannya akan dikembalikan kepada
Pimpinan dari PARA PIHAK.
BAB VII
SURAT MENYURAT
Pasal 10
Setiap pemberitahuan dan atau permintaan berkaitan dengan perjanjian kerjasama
ini dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirimkan melalui pos atau
faksimili dengan alamat sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA
: Rumah Sakit dr. Etty Asharto
Alamat
: Jalan Sajid nomor 44 Batu
Telepon
: (0341) 591054 & 5025274; Fax.: (0341) 595795
Email
: rs_dea@yahoo.co.id; website : www.rs-etty.batu.com
Contact person
: Catharina Louise R., SST.
Kasubbag. Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM)
PIHAK KEDUA : Poltekes Kemenkes Yogyakarta
Alamat
: Jalan Tata Bumi No. 3, Banyuraden Gamping Sleman
Yogyakarta 55293
Telepon/Fax.
: (0274) 617601
E-mail
: advokasihukumpoltekkes@gmail.com

Contact person

: Sunarto, BE, S.TP, MP.

Kepala Unit Promosi dan Kerjasama
BAB VII
PENUTUP
Pasal 11

(1) Hubungan kerjasama ini dinyatakan putus pada berakhirnya jangka waktu
kerjasama kecuali jika dilakukan perpanjangan waktu sesuai kesepakatan
PARA PIHAK;
(2) Pemutusan hubungan kerjasama sebelum masa berakhir perjanjian dapat
dilakukan salah satu pihak jika ada pelanggaran terhadap kesepakatan ini.
Pernyataan pemutusan kerjasama ini dinyatakan secara tertulis sekurangkurangnya 1 ( satu ) bulan sebelumnya;
(3) Pengakhiran kerjasama dengan alasan apapun tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam hal penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing.
(4) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
dengan musyawarah antara PARA PIHAK untuk mencapai mufakat bersama;
(5) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditanda tangani oleh
dan untuk PARA PIHAK;
(6) Bila terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali perjanjian kerjasama ini dan melakukan perbaikan
bersama.

PIHAK KEDUA
DIREKTUR
POLTEKES KEMENTERIAN
KESEHATAN YOGYAKARTA

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR
RSUD dr. SOEDONO MADIUN

DR. Hj. LUCKY HERAWATI, SKM, M.Sc

NIP. 19530808 197503 2 001

dr. MULYATIM KOESWO, M. Kes.

NIK. 01.12111