TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022

Disusun oleh : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep., FISQua

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y
PE
Sasaran Keselamatan pasien
SKP 1 Ep 1 Identitas 2 dari 4 tidak menggunakan umur
SKP 2 Ep 1 laporan SBAR dan TBAK
SKP 2 Ep 2 pelaporan nilai kritis di RM
SKP 2 Ep 3 dokumen hand over
SKP 4 Ep 1 daftar tilik pre op
SKP 4 Ep 2 penandaan lokasi pada RM seragam--> lihat di gigi
SKP 4 Ep 4 form Surgical Safety Checklist

PERSETUJUAN
HPK 4 Ep 1 Persetujuan Umum
HPK 4 Ep 2 Informasi tentang tindakan yang memerlukan IC di GC
HPK 4 Ep 3 Keterlibatan Peserta Didik dalam GC
HPK 4.1 Ep 1 Proses persetujuan tindakan
HPK 4.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
HPK 4.2 Ep 1 IC oleh selain pasien
HPK 4.2 Ep 2 Dalam IC terdapat saksi-saksi
Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
PAB 5 Ep 1
analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC oleh DPJP anestesi/ Dokter
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
PP 3.9 Ep 4 Persetujuan transfusi darah dan produk darah
TKRS 15 Ep 4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

Pengkajian

PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan 1x24 jam

PP 1.1 Ep 2 Diagnosa medis
PP 1.1 Ep 3 Diagnose keperawatan dan intervensi keperawatan
PP 1.1 Ep 4 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit
kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari Asesmen
keperawatan selama 24 jam
PP 1.1 Ep 5 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP

PP 1.2 Ep 2 Asesmen screening risiko nutrisi (bagian dari pengkajian

awal)
PP 1.2 Ep 3 Tindak lanjut screening gizi dilakukan pengkajian asuahn
gizi (ADIME)
PP 1.2 Ep 4 Screening fungsional risiko jatuh
PP 1.3 Ep 2 Pengkajian tambahan : neonatus, anak,obgin, geriatri,
terminal
PP 2 Ep 1 Pengkajian ulang untuk intervensi lanjutan (IAR)
PP 2 Ep 2 Pengkajian ulang medis 1x 24 jam termasuk hari
minggu/libur
PP 2 Ep 3 Pengkajian ulang perawat min 1x per shif
PP 2 Ep 4 Pengkajian ulang PPA lain secara periodik

PP 3 Ep 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab di hasil

lab
PP 3 Ep 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito di
hasil lab
PP 3.6 Ep 2 Setiap hasil lab diserta hasil normal lab
PP 3.9 Ep 4 IC tranfusi darah
PP 4.3 EP 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen
PP 4.3 EP 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen cito

PAP 1.1 Ep 2 Intruksi ditulis di kolom instruksi di CPPT

PAP 1.1 Ep 3 Permintaan lab dan ronsen hrs disertai indikasi klinis
PAP 1.1 Ep 4 Bukti prosedur sudah dilaksanakan sesuai instruksi (di
CPPT)
PAP 1.1 Ep 5 pengkajian pada pasien rawat jalan yang menjalani
tindakan invasif/berisiko,

PAP 1.2 Ep 1 membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah

diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
PAP 1.2 Ep 2 rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan oleh setiap PPA
PAP 1.2 Ep 4 rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
PAP 1.2 Ep 5 evaluasi/review berkala dan verifikasi harian oleh DPJP
PAP 2 Ep 2
pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (rencana asuhan,
SBAR,SOAP,IC, observasi, RKK SPK,peralatan medik)
PAP 2.3 Ep 1 Pengisisan EWS

PAP 3 Ep 2 instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien
PAP 3 Ep 3 bukti edukasi ttg diit jika membawa makanan dari luar
PAP 3 Ep 4 bukti asuhan gizi (IAR ADIME)
PAP 3 Ep 5 bukti evaluasi pemberian diit pasien monitoring gizi
PAP 4 Ep 3 bukti edukasi nyeri
PAP 5 Ep 2 pengkajian terminal :kebutuhan biopsiko-sosial,
emosional,budaya,spiritual

RM Asuhan Bedah
PAB 3.2 Ep 1 Asesmen pra sedasi
PAB 3.2 Ep 2 Pemantauan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.2 Ep 3 Krietria pemulihan paska sedasi sampai pasien ditransfer
PAB 4 Ep 1 Pengkajian pra anestesi
PAB 4 Ep 2 Pengkajian pra induksi dengan IAR sebelum induksi
sesuai PPK
PAB 4 Ep 3 pengkajian pra induski dan pra anestesi terisi lengkap
PAB 5 Ep 1 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi dilakukan oleh DPJP/dokter
PAB 6 Ep 1 Pemantauan selama prosedur sedasi dan anestesi
PAB 6 Ep 2 Pemantauan fisiologis selama prosedur anestesi
PAB 6.1 Ep 1 Pemantauan paska anestesi baik di RR maupun di
PAB 6.1 Ep 2 intensif
Pemindahan pasien dari unit anestesi setelah
pemnghentian pemantauan anestesi
PAB 6.1 Ep 3 waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 Ep 1 pengkajian pra bedah oleh DPJP
PAB 7 Ep 1 diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Laporan operasi memuat a) sampai h) pada formulir
PAB 7.2 Ep 1
khusus
PAB 7.2 Ep 2 Laporan operasi memuat terisi lengkap a) sampai h)
PAB 7.3 Ep 1 Rencana asuhan medis paska operasi 1x 24 jam
PAB 7.3 Ep 2 Rencana asuhan keperawatan paska bedah
PAB 7.4 Ep 3 Bukti pelacakan implant di laporan operasi
Bukti selain implant juga dicatata nomor tlp dan alamat
PAB 7.4 Ep 4
pasien untuk pemberitahuan adanya recall alat medis

PKPO
rekonsiliasi obat obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit
PKPO 4 Ep 2
pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
Bukti daftar obat yang diresepkan tercatata di RM dan
PKPO 4.1 Ep 4 menyertai pasien ketika pindah/transfer
PKPO 4.1 Ep 5 Edukasi obat saat pemulangan
PKPO 6 Ep 2 verifikasi lima benar di kartu obat
PKPO 6 Ep 3 double check obat HAM di kartu obat
PKPO 6 Ep 4 edukasi sebelum obat diberikan oleh farmasi
PKPO 6.1 Ep 2 edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri

Komunikasi dan Edukasi

KE 3 Ep 2 pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien
KE 3 Ep 3 hasil pengkajian digunakan untuk rencana pemberain
edukasi
KE 4 Ep 2 penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, hasil pengobatan
dan hasil YTD

KE 4 Ep 3 bukti pemberian edulasi 1) s.d 8)

KE 5 Ep 1 bukti verifikasi pengetahuan di RM
KE 5 Ep 2 bukti pemberian materi edukasi tertulis
KE 6 Ep 4 bukti edukasi rujukan
KE 7 Ep 2 bukti edukasi kolaboratif

AKP
AKP 1 EP FORM RUJUKAN
AKP 1.1 Ep 2 triase berbasis bukti di form triase sesuai kegawatannya
AKP 1.2 Ep 3 stabilisasi sebelum di transfer tercatat di RM
AKP 1.3 Ep 1 bukti pemberian informasi jika penundaan layanan
AKP 1.3 Ep 2 pemberian informasi ttg alternatif akibat penundaan
AKP 2 Ep 3 pemberian informasi ttg rencana asuhan, hasil asuhan yg
diharapkan perkiraan biaya
AKP 2 Ep 4 bukti edukasi tentang orientasi rawat inap
AKP 3 Ep 2 bukti MPP : screening, form A form B
AKP 3 Ep 4 pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
AKP 3 Ep 5 pencatatan perkembangan pasien di ICU menggunakan kardex
AKP 3 Ep 6 buktiedukasi ttg perencanaan asuhan sdecara berkala
AKP 4 Ep 2 formulir transfer pasien
AKP 5 EP 3 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.
AKP 5 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
AKP 5.1 Ep 3 Form ringkasan pulang di ttd keluarga (bukti sdh edukasi)
AKP 5.2 Ep 2 pemberian edukasi ttg risiko MAM
AKP 5.2 Ep 4 bukti pemberian informasi kepada dokter/ faskes yang akan
ditunjuk
AKP 5.4 Ep 2 bukti rujukan disi lengkap
AKP 5.5 Ep 4 serah terima pasein rujukan dengan RS yg dituju
AKP 5.5 Ep 5 edukasi pasien bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Ep 1 buti form rujukan diisi lengkap
AKP 5.6 Ep 2 form rujukan berisi alasan mengapa dirujuk, kondisi pasien,
kebujtuhan layanan lanjutan
AKP 5.6 Ep 3 dokumen rujukan berisi tindakan yg sdh dilakukan
AKP 5.6 Ep 4 evaluasi proses rujukan (survey kepuasan)
AKP 5.7 Ep 2 form PRRMRJ
AKP 6 Ep 1 pengkajian kebutuhan transportasi

HPK
HPK 1.1 Ep 2 informasi tentang aspek perawatan dan asuhan medis
HPK 1.2 Ep 2 identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
HPK 1.2 Ep 3 form permintaan layanan rohani
HPK 1.3 Ep 3 proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
HPK 2 Ep 2 Edukasi mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diber
HPK 2 Ep 3 pemberian informasi mengenai hasil perawatan yang
diharapkan dan tata laksana yang direncanakan
HPK 2 Ep 4 pemberian informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi
HPK 2 Ep 5 form permintaan second opinion
HPK 2.1 EP 2 bukti pemberian penjelasan penolakan tindakan resucitasi
HPK 2.2 Ep 1 dukungan thd pengkajian nyeri dan pengelolan kebutuhan
menjelang akhir hayat
HPK 2.2 Ep 2 pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat

MRMIK 8 EP 1 PPA mencantumkan nama dan ttd

MRMIK 8 Ep 2 tanggal dan jam pengisian berkas RM
T TDD Y T TDD Y T TDD Y
PERSETUJUAN (CONSENT)
watan dan terapi yang diberikan
T TDD Y T TDD Tot al Y/T
 TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022
Disusun oleh : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep., FISQua
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y
PERS
Sasaran Keselamatan pasien
SKP 1 Ep 1 Identitas 2 dari 4 tidak menggunakan umur
SKP 2 Ep 1 laporan SBAR dan TBAK 1 x 24 jam
SKP 2 Ep 2 pelaporan nilai kritis di RM
SKP 2 Ep 3 dokumen hand over
SKP 4 Ep 1 daftar tilik pre op
SKP 4 Ep 2 penandaan lokasi pada RM seragam--> lihat di gigi
SKP 4 Ep 4 form Surgical Safety Checklist

PERSETUJUAN
HPK 4 Ep 1 Persetujuan Umum
HPK 4 Ep 2 Informasi tentang tindakan yang memerlukan IC di GC
HPK 4 Ep 3 Keterlibatan Peserta Didik dalam GC
HPK 4.1 Ep 1 Proses persetujuan tindakan
HPK 4.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
HPK 4.2 Ep 1 IC oleh selain pasien
HPK 4.2 Ep 2 Dalam IC terdapat saksi-saksi
Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
PAB 5 Ep 1
analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC oleh DPJP anestesi/ Dokter
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
PP 3.9 Ep 4 Persetujuan transfusi darah dan produk darah
TKRS 15 Ep 4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

Pengkajian

PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan 1x24 jam

PP 1.1 Ep 2 Diagnosa medis
PP 1.1 Ep 3 Diagnose keperawatan dan intervensi keperawatan
PP 1.1 Ep 4 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit
kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari Asesmen
keperawatan selama 24 jam

PP 1.1 Ep 5 1x24 jam Bukti di rekam medis tentang perkembangan

pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP

PP 1.2 Ep 2 Asesmen screening risiko nutrisi (bagian dari pengkajian

awal)
PP 1.2 Ep 3 Tindak lanjut screening gizi dilakukan pengkajian asuahn
gizi (ADIME)
PP 1.2 Ep 4 Screening fungsional risiko jatuh
PP 1.3 Ep 2 Pengkajian tambahan : neonatus, anak,obgin, geriatri,
terminal
PP 2 Ep 1 Pengkajian ulang untuk intervensi lanjutan (IAR)
PP 2 Ep 2 Pengkajian ulang medis 1x 24 jam termasuk hari
minggu/libur
PP 2 Ep 3 Pengkajian ulang perawat min 1x per shif
PP 2 Ep 4 Pengkajian ulang PPA lain secara periodik

PP 3 Ep 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab di hasil

lab
PP 3 Ep 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito di
hasil lab
PP 3.6 Ep 2 Setiap hasil lab diserta hasil normal lab
PP 3.9 Ep 4 IC tranfusi darah
PP 4.3 EP 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen
PP 4.3 EP 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen cito

PAP 1.1 Ep 2 Intruksi ditulis di kolom instruksi di CPPT

PAP 1.1 Ep 3 Permintaan lab dan ronsen hrs disertai indikasi klinis
PAP 1.1 Ep 4 Bukti prosedur sudah dilaksanakan sesuai instruksi (di
CPPT)
PAP 1.1 Ep 5 pengkajian pada pasien rawat jalan yang menjalani
tindakan invasif/berisiko,
PAP 1.2 Ep 1 membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah
diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
PAP 1.2 Ep 2 rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan oleh setiap PPA
PAP 1.2 Ep 4 rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
PAP 1.2 Ep 5 evaluasi/review berkala dan verifikasi harian oleh DPJP

PAP 2 Ep 2
pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (rencana asuhan,
SBAR,SOAP,IC, observasi, RKK SPK,peralatan medik)
PAP 2.3 Ep 1 Pengisisan EWS

PAP 3 Ep 2 instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien
PAP 3 Ep 3 bukti edukasi ttg diit jika membawa makanan dari luar
PAP 3 Ep 4 bukti asuhan gizi (IAR ADIME)
PAP 3 Ep 5 bukti evaluasi pemberian diit pasien monitoring gizi
PAP 4 Ep 3 bukti edukasi nyeri
PAP 5 Ep 2 pengkajian terminal :kebutuhan biopsiko-sosial,
emosional,budaya,spiritual

RM Asuhan Bedah
PAB 3.2 Ep 1 Asesmen pra sedasi
PAB 3.2 Ep 2 Pemantauan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.2 Ep 3 Krietria pemulihan paska sedasi sampai pasien ditransfer
PAB 4 Ep 1 Pengkajian pra anestesi
PAB 4 Ep 2 Pengkajian pra induksi dengan IAR sebelum induksi
sesuai PPK
PAB 4 Ep 3 pengkajian pra induski dan pra anestesi terisi lengkap
PAB 5 Ep 1 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi dilakukan oleh DPJP/dokter
PAB 6 Ep 1 Pemantauan selama prosedur sedasi dan anestesi
PAB 6 Ep 2 Pemantauan fisiologis selama prosedur anestesi
PAB 6.1 Ep 1 Pemantauan paska anestesi baik di RR maupun di
PAB 6.1 Ep 2 intensif
Pemindahan pasien dari unit anestesi setelah
pemnghentian pemantauan anestesi
PAB 6.1 Ep 3 waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 Ep 1 pengkajian pra bedah oleh DPJP
PAB 7 Ep 1 diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Laporan operasi memuat a) sampai h) pada formulir
PAB 7.2 Ep 1
khusus
PAB 7.2 Ep 2 Laporan operasi memuat terisi lengkap a) sampai h)
PAB 7.3 Ep 1 Rencana asuhan medis paska operasi 1x 24 jam
PAB 7.3 Ep 2 Rencana asuhan keperawatan paska bedah
PAB 7.4 Ep 3 Bukti pelacakan implant di laporan operasi
Bukti selain implant juga dicatata nomor tlp dan alamat
PAB 7.4 Ep 4
pasien untuk pemberitahuan adanya recall alat medis

PKPO
rekonsiliasi obat obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit
PKPO 4 Ep 2
pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
Bukti daftar obat yang diresepkan tercatata di RM dan
PKPO 4.1 Ep 4 menyertai pasien ketika pindah/transfer
PKPO 4.1 Ep 5 Edukasi obat saat pemulangan
PKPO 6 Ep 2 verifikasi lima benar di kartu obat
PKPO 6 Ep 3 double check obat HAM di kartu obat
PKPO 6 Ep 4 edukasi sebelum obat diberikan oleh farmasi
PKPO 6.1 Ep 2 edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri

Komunikasi dan Edukasi

KE 3 Ep 2 pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien
KE 3 Ep 3 hasil pengkajian digunakan untuk rencana pemberain
edukasi
KE 4 Ep 2 penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, hasil pengobatan
dan hasil YTD

KE 4 Ep 3 bukti pemberian edulasi 1) s.d 8)

KE 5 Ep 1 bukti verifikasi pengetahuan di RM
KE 5 Ep 2 bukti pemberian materi edukasi tertulis
KE 6 Ep 4 bukti edukasi rujukan
KE 7 Ep 2 bukti edukasi kolaboratif

AKP
AKP 1 EP FORM RUJUKAN
AKP 1.1 Ep 2 triase berbasis bukti di form triase sesuai kegawatannya
AKP 1.2 Ep 3 stabilisasi sebelum di transfer tercatat di RM
AKP 1.3 Ep 1 bukti pemberian informasi jika penundaan layanan
AKP 1.3 Ep 2 pemberian informasi ttg alternatif akibat penundaan
AKP 2 Ep 3 pemberian informasi ttg rencana asuhan, hasil asuhan yg
diharapkan perkiraan biaya
AKP 2 Ep 4 bukti edukasi tentang orientasi rawat inap
AKP 3 Ep 2 bukti MPP : screening, form A form B
AKP 3 Ep 4 pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
AKP 3 Ep 5 pencatatan perkembangan pasien di ICU menggunakan kardex
AKP 3 Ep 6 buktiedukasi ttg perencanaan asuhan sdecara berkala
AKP 4 Ep 2 formulir transfer pasien
AKP 5 EP 3 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.
AKP 5 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
AKP 5.1 Ep 3 Form ringkasan pulang di ttd keluarga (bukti sdh edukasi)
AKP 5.2 Ep 2 pemberian edukasi ttg risiko MAM
AKP 5.2 Ep 4 bukti pemberian informasi kepada dokter/ faskes yang akan
ditunjuk
AKP 5.4 Ep 2 bukti rujukan disi lengkap
AKP 5.5 Ep 4 serah terima pasein rujukan dengan RS yg dituju
AKP 5.5 Ep 5 edukasi pasien bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Ep 1 buti form rujukan diisi lengkap
AKP 5.6 Ep 2 form rujukan berisi alasan mengapa dirujuk, kondisi pasien,
kebujtuhan layanan lanjutan
AKP 5.6 Ep 3 dokumen rujukan berisi tindakan yg sdh dilakukan
AKP 5.6 Ep 4 evaluasi proses rujukan (survey kepuasan)
AKP 5.7 Ep 2 form PRRMRJ
AKP 6 Ep 1 pengkajian kebutuhan transportasi

HPK
HPK 1.1 Ep 2 informasi tentang aspek perawatan dan asuhan medis
HPK 1.2 Ep 2 identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
HPK 1.2 Ep 3 form permintaan layanan rohani
HPK 1.3 Ep 3 proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
HPK 2 Ep 2 Edukasi mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan
HPK 2 Ep 3 pemberian informasi mengenai hasil perawatan yang
diharapkan dan tata laksana yang direncanakan
HPK 2 Ep 4 pemberian informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi
HPK 2 Ep 5 form permintaan second opinion
HPK 2.1 EP 2 bukti pemberian penjelasan penolakan tindakan resucitasi
HPK 2.2 Ep 1 dukungan thd pengkajian nyeri dan pengelolan kebutuhan
menjelang akhir hayat
HPK 2.2 Ep 2 pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat

MRMIK 8 EP 1 PPA mencantumkan nama dan ttd

MRMIK 8 Ep 2 tanggal dan jam pengisian berkas RM
T TDD Y T TDD Y T TDD Y T
PERSETUJUAN (CONSENT)
TDD Y T TDD Tot al Y/T
 TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022
Disusun oleh : Dedy Ahmad Sumaedi, M.Kep., FISQua
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y
PE
Sasaran Keselamatan pasien
SKP 1 Ep 1 Identitas 2 dari 4 tidak menggunakan umur
SKP 2 Ep 1 laporan SBAR dan TBAK
SKP 2 Ep 2 pelaporan nilai kritis di RM
SKP 2 Ep 3 dokumen hand over
SKP 4 Ep 1 daftar tilik pre op
SKP 4 Ep 2 penandaan lokasi pada RM seragam--> lihat di gigi
SKP 4 Ep 4 form Surgical Safety Checklist

PERSETUJUAN
HPK 4 Ep 1 Persetujuan Umum
HPK 4 Ep 2 Informasi tentang tindakan yang memerlukan IC di GC
HPK 4 Ep 3 Keterlibatan Peserta Didik dalam GC
HPK 4.1 Ep 1 Proses persetujuan tindakan
HPK 4.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
HPK 4.2 Ep 1 IC oleh selain pasien
HPK 4.2 Ep 2 Dalam IC terdapat saksi-saksi
Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
PAB 5 Ep 1
analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC oleh DPJP anestesi/ Dokter
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
PP 3.9 Ep 4 Persetujuan transfusi darah dan produk darah
TKRS 15 Ep 4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

Pengkajian

PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan 1x24 jam

PP 1.1 Ep 2 Diagnosa medis
PP 1.1 Ep 3 Diagnose keperawatan dan intervensi keperawatan
PP 1.1 Ep 4 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit
kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari Asesmen
keperawatan selama 24 jam
PP 1.1 Ep 5 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP

PP 1.2 Ep 2 Asesmen screening risiko nutrisi (bagian dari pengkajian

awal)
PP 1.2 Ep 3 Tindak lanjut screening gizi dilakukan pengkajian asuahn
gizi (ADIME)
PP 1.2 Ep 4 Screening fungsional risiko jatuh
PP 1.3 Ep 2 Pengkajian tambahan : neonatus, anak,obgin, geriatri,
terminal
PP 2 Ep 1 Pengkajian ulang untuk intervensi lanjutan (IAR)
PP 2 Ep 2 Pengkajian ulang medis 1x 24 jam termasuk hari
minggu/libur
PP 2 Ep 3 Pengkajian ulang perawat min 1x per shif
PP 2 Ep 4 Pengkajian ulang PPA lain secara periodik

PP 3 Ep 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab di hasil

lab
PP 3 Ep 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito di
hasil lab
PP 3.6 Ep 2 Setiap hasil lab diserta hasil normal lab
PP 3.9 Ep 4 IC tranfusi darah
PP 4.3 EP 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen
PP 4.3 EP 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen cito

PAP 1.1 Ep 2 Intruksi ditulis di kolom instruksi di CPPT

PAP 1.1 Ep 3 Permintaan lab dan ronsen hrs disertai indikasi klinis
PAP 1.1 Ep 4 Bukti prosedur sudah dilaksanakan sesuai instruksi (di
CPPT)
PAP 1.1 Ep 5 pengkajian pada pasien rawat jalan yang menjalani
tindakan invasif/berisiko,

PAP 1.2 Ep 1 membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah

diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
PAP 1.2 Ep 2 rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan oleh setiap PPA
PAP 1.2 Ep 4 rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
PAP 1.2 Ep 5 evaluasi/review berkala dan verifikasi harian oleh DPJP
PAP 2 Ep 2
pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (rencana asuhan,
SBAR,SOAP,IC, observasi, RKK SPK,peralatan medik)
PAP 2.3 Ep 1 Pengisisan EWS

PAP 3 Ep 2 instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien
PAP 3 Ep 3 bukti edukasi ttg diit jika membawa makanan dari luar
PAP 3 Ep 4 bukti asuhan gizi (IAR ADIME)
PAP 3 Ep 5 bukti evaluasi pemberian diit pasien monitoring gizi
PAP 4 Ep 3 bukti edukasi nyeri
PAP 5 Ep 2 pengkajian terminal :kebutuhan biopsiko-sosial,
emosional,budaya,spiritual

RM Asuhan Bedah
PAB 3.2 Ep 1 Asesmen pra sedasi
PAB 3.2 Ep 2 Pemantauan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.2 Ep 3 Krietria pemulihan paska sedasi sampai pasien ditransfer
PAB 4 Ep 1 Pengkajian pra anestesi
PAB 4 Ep 2 Pengkajian pra induksi dengan IAR sebelum induksi
sesuai PPK
PAB 4 Ep 3 pengkajian pra induski dan pra anestesi terisi lengkap
PAB 5 Ep 1 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi dilakukan oleh DPJP/dokter
PAB 6 Ep 1 Pemantauan selama prosedur sedasi dan anestesi
PAB 6 Ep 2 Pemantauan fisiologis selama prosedur anestesi
PAB 6.1 Ep 1 Pemantauan paska anestesi baik di RR maupun di
PAB 6.1 Ep 2 intensif
Pemindahan pasien dari unit anestesi setelah
pemnghentian pemantauan anestesi
PAB 6.1 Ep 3 waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 Ep 1 pengkajian pra bedah oleh DPJP
PAB 7 Ep 1 diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Laporan operasi memuat a) sampai h) pada formulir
PAB 7.2 Ep 1
khusus
PAB 7.2 Ep 2 Laporan operasi memuat terisi lengkap a) sampai h)
PAB 7.3 Ep 1 Rencana asuhan medis paska operasi 1x 24 jam
PAB 7.3 Ep 2 Rencana asuhan keperawatan paska bedah
PAB 7.4 Ep 3 Bukti pelacakan implant di laporan operasi
Bukti selain implant juga dicatata nomor tlp dan alamat
PAB 7.4 Ep 4
pasien untuk pemberitahuan adanya recall alat medis

PKPO
rekonsiliasi obat obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit
PKPO 4 Ep 2
pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
Bukti daftar obat yang diresepkan tercatata di RM dan
PKPO 4.1 Ep 4 menyertai pasien ketika pindah/transfer
PKPO 4.1 Ep 5 Edukasi obat saat pemulangan
PKPO 6 Ep 2 verifikasi lima benar di kartu obat
PKPO 6 Ep 3 double check obat HAM di kartu obat
PKPO 6 Ep 4 edukasi sebelum obat diberikan oleh farmasi
PKPO 6.1 Ep 2 edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri

Komunikasi dan Edukasi

KE 3 Ep 2 pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien
KE 3 Ep 3 hasil pengkajian digunakan untuk rencana pemberain
edukasi
KE 4 Ep 2 penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, hasil pengobatan
dan hasil YTD

KE 4 Ep 3 bukti pemberian edulasi 1) s.d 8)

KE 5 Ep 1 bukti verifikasi pengetahuan di RM
KE 5 Ep 2 bukti pemberian materi edukasi tertulis
KE 6 Ep 4 bukti edukasi rujukan
KE 7 Ep 2 bukti edukasi kolaboratif

AKP
AKP 1 EP FORM RUJUKAN
AKP 1.1 Ep 2 triase berbasis bukti di form triase sesuai kegawatannya
AKP 1.2 Ep 3 stabilisasi sebelum di transfer tercatat di RM
AKP 1.3 Ep 1 bukti pemberian informasi jika penundaan layanan
AKP 1.3 Ep 2 pemberian informasi ttg alternatif akibat penundaan
AKP 2 Ep 3 pemberian informasi ttg rencana asuhan, hasil asuhan yg
diharapkan perkiraan biaya
AKP 2 Ep 4 bukti edukasi tentang orientasi rawat inap
AKP 3 Ep 2 bukti MPP : screening, form A form B
AKP 3 Ep 4 pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
AKP 3 Ep 5 pencatatan perkembangan pasien di ICU menggunakan kardex
AKP 3 Ep 6 buktiedukasi ttg perencanaan asuhan sdecara berkala
AKP 4 Ep 2 formulir transfer pasien
AKP 5 EP 3 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.
AKP 5 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
AKP 5.1 Ep 3 Form ringkasan pulang di ttd keluarga (bukti sdh edukasi)
AKP 5.2 Ep 2 pemberian edukasi ttg risiko MAM
AKP 5.2 Ep 4 bukti pemberian informasi kepada dokter/ faskes yang akan
ditunjuk
AKP 5.4 Ep 2 bukti rujukan disi lengkap
AKP 5.5 Ep 4 serah terima pasein rujukan dengan RS yg dituju
AKP 5.5 Ep 5 edukasi pasien bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Ep 1 buti form rujukan diisi lengkap
AKP 5.6 Ep 2 form rujukan berisi alasan mengapa dirujuk, kondisi pasien,
kebujtuhan layanan lanjutan
AKP 5.6 Ep 3 dokumen rujukan berisi tindakan yg sdh dilakukan
AKP 5.6 Ep 4 evaluasi proses rujukan (survey kepuasan)
AKP 5.7 Ep 2 form PRRMRJ
AKP 6 Ep 1 pengkajian kebutuhan transportasi

HPK
HPK 1.1 Ep 2 informasi tentang aspek perawatan dan asuhan medis
HPK 1.2 Ep 2 identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
HPK 1.2 Ep 3 form permintaan layanan rohani
HPK 1.3 Ep 3 proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
HPK 2 Ep 2 Edukasi mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan
HPK 2 Ep 3 pemberian informasi mengenai hasil perawatan yang
diharapkan dan tata laksana yang direncanakan
HPK 2 Ep 4 pemberian informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi
HPK 2 Ep 5 form permintaan second opinion
HPK 2.1 EP 2 bukti pemberian penjelasan penolakan tindakan resucitasi
HPK 2.2 Ep 1 dukungan thd pengkajian nyeri dan pengelolan kebutuhan
menjelang akhir hayat
HPK 2.2 Ep 2 pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat

MRMIK 8 EP 1 PPA mencantumkan nama dan ttd

MRMIK 8 Ep 2 tanggal dan jam pengisian berkas RM
T TDD Y T TDD Y T TDD Y
PERSETUJUAN (CONSENT)
pada pasen bayi dan anak --> untuk stunting dan
wasting
wajib diisi TB,BB, lingkar kepala --> scfreening nutrisi
T TDD Y T TDD Tot al Y/T
singjatan, simbol