KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 11/12/2021

Kode Rumah Sakit : 2071037 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RS CHARIS MEDIKA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001495933391 Nomor SEP : 0070R0181221V000239

Nomor Rekam Medis : 117677 Tanggal Masuk : 08/12/2021
Umur Tahun : 21 Tanggal Keluar : 11/12/2021
Umur Hari : 7905 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 17/04/2000 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O33.9 Maternal care for disproportion, unspecified

Diagnosa Sekunder : O63.0 Prolonged first stage of labour

O82.1 Delivery by emergency caesarean section
Z37.0 Single live birth

Prosedur : 74.4 Cesarean section of other specified type

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
99.21 Injection of antibiotic
97.16 Replacement of wound packing or drain
88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus
93.96 Other oxygen enrichment

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) Rp 5,034,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 5,034,900.00

Generated : E-Klaim 5.5.5.202112011542 @ 2021-12-30 11:45:52 Lembar 1 / 1