Daftar Tilik Supervisi Program Penanggulangan TB Dinas Kesehatan

Kota Batam Ke Sarana Pelayanan Kesehatan

Kabupaten/ : .......................................................................................
Kota
Tanggal Kunjungan : .......................................................................................
.
Unit kesehatan yang
dikunjungi : .........................................................................................

Nama Petugas yang disupervisi : .........................................................................................

Jabata : ........................................................................................
n .

1. Sumber Daya Manusia

Tim DOTS UPK Nama Dilatih(Tahun)
Aktif/ Tidak
Pimpinan UPK : ………………………… ………………
…………………
Dokter : ………………………… ………………
…………………
Petugas Program : ………………………… ………………
…………………
Petugas Lab : ………………………… ………………
…....……………
Lain-lain : ………………………… ………………
…………………

2. Review Kegiatan Bersama Petugas

a. Penemuan Penderita
1) Jumlah suspek di periksa dahaknya :

a. Tw lalu b. Tw sedang berjalan

a) Apakah semua suspek TB dicatat di TB 06?

1
 Ya Tidak :
…………………………………………
b) Apakah catatan di TB 06 dibuat secara lengkap dan benar?
Ya Tidak :
…………………………………………
c) Apakah semua suspek TB dibuatkan TB 05 untuk melakukan
pemeriksaan mikroskopis?
Ya Tidak :
…………………………………………
d) Apak catatan di TB 04 dibuat dengan benar dan
lengkap? Ya Tidak :
…………………………………………

2) Penderita TB BTA Positif :

3) Proporsi BTA (+) diantara suspek : .../….x 100% =…..%

(Target 5-15%)
4) Angka Penemuan Kasus (CDR) :…/... x 100=…% (Target 70%)

b. Pengobatan Penderita
1) Apakah semua penderita yang ditemukan sudah dapat
pengobatan? Ya Tidak :
………………………………………
2) Apakah semua penderita yang diobati (termasuk penderita BTA
Neg/Ro Pos, EP dan TBC anak) mempunyai kartu penderita
(TB.01) yang lengkap dan benar?
Ya Tidak : ………………………………………
3) Apakah jenis kategori obat yang diberikan sesuai dengan klasifikasi
dan tipe penderita?
Ya Tidak : ………………………………………
4) Cara pemberian obat :
Tahap intensif setiap hari dosis tunggal?
Ya Tidak : ………………………………………

2
 Tahap lanjutan seminggu 3 kali dengan selang waktu (hari) 1-1-2?
Ya Tidak ………………………………………..
5) Apakah penderita menelan obat diunit pelayanan
dengan pengawasan langsung petugas?
Ya Tidak : …………………………………….
6) Apakah untuk semua penderita sudah ditunjuk seorang PMO?
Ya Tidak : ……………………………………
7) Apakah PMO telah diberi penyuluhan?
Ya Tidak : …………………………………….
8) Apakah pemeriksaan dahak ulang dilaksanakan sesuai protap (pada
akhir tahap intensif, pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan
pada akhir pengobatan)?
Ya Tidak : ……………………………………
9) Apakah ada penderita yang mangkir yang belum dilacak?
Ya Tidak : ……………………………………
10) Apakah semua penderita tercatat dalam buku register penderita
(TB.03)?
Ya Tidak : ……………………………………
11) Berapa jumlah penderita baru BTA Positif yang mulai
Pengobatan dalam periode 3 bulan yang lalu?
…………
12) Berapa jumlah yang mengalami konversi? ……..
13) Angka persentasi konversi : .../….x 100% =. . .% (Target 80%)
14) Berapa jumlah pasien yang sembuh? ………
15) Angka persentasi pasien yang sembuh : …/...x 100% = ….% (Target
85%)
16) Periksa sisa obat dari penderita yang sementara dalam pengobatan,
apakah sisanya sesuai dengan catatan pada kartu penderita (sampel)?
Ya Tidak : ……………………………………

3. Persediaan Obat Dan Bahan-bahan perlengkapan

a. Obat
1) Apakah jumlah stok OAT cukup?

3
 2) Apakah ada obat yang sudah atau hampir kadaluarsa (Kat 1&3 : 6-7
bulan )?
Ya Tidak : ……………………………………..
b. Kelengkapan
1) Apakah pot dahak, kaca sediaan, kartu penderita dan formulir-formulir
lainnya cukup?
Ya Tidak : ……………………………………

4. Khusus untuk unit pelayanan yang melakukan

pemeriksaan mikroskopis :
a. Pewarnaan dan Pembacaan
1) Apakah buku register laboratorium (TB.04) diisi dengan lengkap
dan benar?
Ya Tidak : ………………………………………
2) Apakah semua hasil pemeriksaan sediaan sudah dikirim ke unit yang
memintanya?
Ya Tidak : …………………………………………….
3) Apakah persediaan reagens cukup?
Ya Tidak : ……………………………………………
4) Apakah reagens tersebut belum kadaluarsa (6 bulan)?
Ya Tidak : ……………………………………………
b. Mikroskop
1) Apakah penggunaan mikroskop binokuler?
Ya Tidak : …………………………………………….
2) Apakah penyimpanan mikroskop sesuai petunjuk (bebas debu,
bebas getaran, ditempat kering dan dipasangi lampu 5 watt)?
Ya Tidak : …………………………………………….
3) Apakah kondisi mikroskop dalam keadaan baik?
Ya Tidak : …………………………………………….

c. Penyimpanan dan pengambilan sediaan untuk cross chek :

4
 1) Apakah slide positif dan slide negatif disimpan dalam kotak
tersendiri?
Ya Tidak : …………………………………………….
2) Ambil slide untuk cross chek sesuai petunjuk, yaitu seluruh slide
positif 10 % (secara acak), slide negatif, dengan ketentuan 1 slide
untuk tiap penderita. Isi formulir pengiriman sediaan untuk cross
chek (TB.12)
Ya Tidak : …………………………………………….

5. Bagaimana cara pembuangan limbah Laboratorium?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Ringkasan masalah-masalah yang ditemukan?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Rencana tindak lanjut (siapa, kapan dan dimana pemecahan
masalah tersebut akan dilaksanakan)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kota Batam,………….........

Mengetahui,
Direktur RSU Charis Medika

……………………….
NIP.

5
6