KOP

Batam, 12 Oktober 2022

Nomor : (NOMOR SURAT) Kepada Yth:

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Kota Batam
Lampiran : -
Hal : Permohonan Persetujuan Teknis di – BATAM
Pemanfaatan Air Limbah
untuk Aplikasi ke Tanah

Memperhatikan:
I. Formulir Permohonan Persetujuan Teknis Baku Mutu Air Limbah Nomor … Tanggal
12 Oktober 2022
Maka dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
Nama Pemohon/Badan Usaha : dr. Acholder TP. Sirair, Sp.OG, M. Kes /
PT. CHARIS MEDIKA BATAM
Alamat Kantor : Muka Kuning Paradise, Jl. Ir. R. Suprapto Blok D1 –
9, Bukit Tempayan, Batu Aji, Batam, Kepulauan
Riau
Jenis Usaha : Rumah Sakit
Alamat Kegiatan Usaha : Muka Kuning Paradise, Jl. Ir. R. Suprapto Blok D1 –
9, Bukit Tempayan, Batu Aji, Batam, Kepulauan
Riau
Telepon Kegiatan Usaha : 0778 7032555 / 3482500
Kelurahan : Bukit Tempayan
Kecamatan : Batu Aji

Menyampaikan kajian teknis pengelolaan air limbah yang dihasilkan dari usaha/kegiatan
sebagai upaya untuk menghindari dampak negatif dari air limbah terhadap lingkungan.
Berikut ini merupakan rangkaian proses terbentuknya air limbah yang perhitungan jumlahnya
diperoleh dari rencana kapasitas produksi/pelayanan dan kegiatan pendukung operasional
usaha/kegiatan. Rencana pengelolaan air limbah yang disampaikan pada dokumen kajian
teknis ini akan dijadikan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pengelolaan air limbah. Dalam
hal terdapat perubahan antara dokumen kajian teknis dengan pelaksanaan pengelolaan air
limbah saat pengajuan Surat Kelayakan Operasional, maka kami bersedia melakukan
perubahan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah.

Pemohon

(ttd dan materai)

dr. Acholder TP. Sirair, Sp.OG, M. Kes

Direktur PT. Charis Medika Batam