PMKP 1 - EP 2 - Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit

PEDOMAN KERJA
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM

2022
Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 1 dari 30
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................................................................................i

Riwayat Dokumen .................................................................................................... ii
Peraturan Direktur tentang Pemberlakuan Pedoman Kerja Komite Mutu ............ 1
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 4
BAB II PENGORGANISASIAN ................................................................................ 10
BAB III KEGIATAN .................................................................................................. 32
BAB IV SARANA DAN FASILITAS ......................................................................... 36
BAB V MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN ......................................... 38
BAB VI PENUTUP ................................................................................................... 40
i
PEDOMAN KERJA Nomor Dokumen
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT 084/02.01/DIR/RSABB/PER/V/2022
Level Kategori Tanggal Terbit

√ Rumah Sakit Klinis 05 Mei 2022
Departemen √ Manajemen
Tanggal Efektif
Unit Regulasi 05 Juni 2022
Tanggal Review
Siklus Review 1 tahun √ 3 tahun 05 Mei 2025
Revisi No Dokumen Ringkasan Perubahan Diusulkan oleh
00 084/01.00/BP/DIR- -
RSABB/12.19
01 084/02.01/DIR/ Penyesuaian pengorganisasian Ketua Komite Mutu
RSABB/PER/V/2022 Komite Mutu dengan Struktur Rumah Sakit
Organisasi Rumah Sakit terbaru
dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
No. 80 Tahun 2020 tentang
Komite Mutu.
Persetujuan
Nama Nama
dr. Putri Yuliani, MARS., CRMP. dr. Widya Putri, MARS.
Jabatan Jabatan
Ketua Komite Mutu Rumah Sakit Direktur
Tanda Tangan Tanda Tangan
Tanggal Tanggal
05 Mei 2022 05 Mei 2022
ii
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM
NOMOR 084/02.01/DIR/RSABB/PER/V/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Komite

Mutu Rumah Sakit Awal Bros Batam, maka perlu disusun
Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit.
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan
Peraturan Rumah Sakit tentang Pedoman Kerja Komite Mutu
Rumah Sakit Awal Bros Batam.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
436/MenKes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
PERATURAN DIREKTUR
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM
TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT;
Kesatu : Memberlakukan Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit di

Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Kedua : Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit di Rumah Sakit Awal
Bros Batam tersebut sebagaimana terlampir Peraturan ini;
Ketiga : Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit digunakan sebagai

acuan bekerja setiap petugas di Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

dievaluasi setiap 3 (tiga) tahun sekali atau apabila diperlukan
sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang
berlaku.
Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 5 Mei 2022
DIREKTUR RS AWAL BROS BATAM,
dr. Widya Putri, MARS.
PERATURAN DIREKTUR
Lampiran 1 dari 1:
Peraturan Direktur RS Awal Bros Batam
Nomor : 084/02.01/DIR/RSABB/PER/V/2022
Tanggal : 05 Mei 2022
PEDOMAN KERJA
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
TAHUN 2022
PERATURAN DIREKTUR
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit merupakan suatu
proses kegiatan yang berkesinambungan sehingga dalam upaya melaksanakan
kegiatan tersebut Direktur Rumah Sakit menetapkan komite atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai peraturan perundang-undangan, juga penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja, termasuk uraian tugasnya agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
baik.
Sesuai dengan visi dan misi RS Awal Bros Batam untuk menjadi rumah sakit
unggulan di bidang Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah maka dibutuhkan
suatu acuan dalam pengorganisasian dan pedoman kerja dari Komite Mutu yang
dituangkan ke dalam Pedoman Kerja Komite Mutu.
Pedoman Kerja ini menguraikan tentang Struktur Organisasi Komite Mutu,
uraian tugas, tata hubungan kerja tanggung jawab dan wewenangnya, tata
hubungan kerja, pola ketenagaan, kegiatan dan pelaporan di Komite Mutu.
B. Gambaran Umum RS Awal Bros Batam

Rumah Sakit Awal Bros Batam beroperasi berdasarkan Surat Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. YM.02.04.2.2.445 tanggal 14 April 2003 untuk masa 2 (dua) tahun terhitung
sejak tanggal 14 April 2003 sampai dengan tanggal 14 April 2005 dan telah
diperpanjang dengan Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. YM.02.04.3.5.4289 tanggal 27 September 2005
untuk masa 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal 27 September 2005 sampai
dengan 27 September 2010 dan diperpanjang kembali melalui Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Riau Nomor : 001/Dinkes/PGB/II/2011 dengan Kelas Rumah
Sakit sebagai Kelas B Non Pendidikan yang berlaku selama 5 (lima) tahun, terhitung
mulai tanggal 1 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2016 dan diperpanjang
kembali berdasarkan Keputusan Gubernur Kepulauan Riau Nomor:
023/1.C5/BPMPTSP/III/2016 terhitung mulai tanggal 22 Maret 2016 sampai dengan
21 Maret 2021 yang kemudian diperpanjang kembali hingga 21 Maret 2026
berdasarkan Surat Ijin Operasional dengan nomor DPMPTSP Prov. Kepri No.
558/IC.2/DPMPTSP/XII/2020.
Rumah Sakit Awal Bros Batam memiliki lokasi di Jl. Gajah Mada Kav. 1 Kec.
Lubuk Baja, Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau dan memulai kegiatan usaha
komersial pada tanggal 26 Juni 2003.
Bahwa dalam rangka meningkatkan harkat dan martabat, mutu kehidupan dan
kesejahteraan rakyat, diperlukan adanya Rumah Sakit untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan paripurna meliputi pencegahan, pengobatan, pemulihan dan
PERATURAN DIREKTUR
peningkatan kesehatan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu. Setiap
rumah sakit wajib untuk dikelola secara efektif, efisien dan akuntabel dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan
tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance), sesuai dengan apa yang
diamanatkan oleh Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Pada tanggal 16 Juni 2014 RS Awal Bros Batam telah berhasil memperoleh
sertifikat Akreditasi KARS dengan paripurna di 16 bidang pelayanan yaitu
Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Gawat Darurat, Rekam Medis, Farmasi,
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Radiologi, Laboratorium, Ruang Operasi, PPI,
PONEK (Perinatal, Obstetri dan Ginekologi), Pelayanan Rehabilitasi, Gizi,
Pelayanan Intensif dan Pelayanan Darah. RS Awal Bros Batam mempunyai kelas
spesifikasi Rumah Sakit Tipe B Non Pendidikan, terhitung mulai tanggal 27
September 2015.
C. Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan Lingkungan, dan Nilai RS Awal Bros Batam
VISI
“Mewujudkan Rumah Sakit Awal Bros Batam menjadi Rumah Sakit Unggulan
dibidang Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Sumatera (Kepulauan Riau,
Jambi)”
MISI
“Memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dengan penuh
kepedulian”
Kebijakan Mutu dan Lingkungan

1. Memberikan pelayanan yang terbaik berdasarkan nilai-nilai PRIMA untuk
memenuhi kepuasan pelanggan secara terus menerus
2. Melakukan upaya peningkatan mutu dan lingkungan dengan perbaikan
berkelanjutan dari sistem manajemen mutu dan lingkungan
3. Meningkatkan kinerja mutu dan perlindungan lingkungan termasuk pencegahan
pencemaran
4. Memenuhi kewajiban penaatan peraturan perundangan yang berlaku dan
persyaratan lainnya yang relevan
Value RS Awal Bros Batam

PRIMA
P : Profesional (Bekerja dengan tepat dan terampil sesuai dengan
perkembangan terakhir dibidangnya, Memiliki tanggung jawab profesi
serta integritas yang tinggi, Berpegang teguh pada kode etik dibidang
masing-masing)
R : Rapi (Melakukan pekerjaan sesuai prosedur, beres dan
menyenangkan,
Lingkungan teratur, bersih dan apik)
PERATURAN DIREKTUR
I : Ibadah (Mengerjakan dengan niat baik, Mengerjakan dengan cara yang
baik, Mengerjakan dengan senang hati (“passion”)
M : Mendengarkan (Mempunyai kepedulian, mempunyai empati dan mau
membuka diri)
A : Asertif (Tegas, Ramah, Komunikatif
Motto Rumah Sakit

Motto RS Awal Bros Batam adalah “Service with Love”, dimana mempunyai
definisi sebagai berikut :
S : Service for Everyone (Layani Setiap Orang)
E : Excellence in Everything We Do (Berikan Yang Terbaik Dari Kita)
R : Reaching Out to Every Guest (Kenali Setiap Tamu)
V : Viewing Every Guest as Special (Pandang Setiap Tamu adalah
Istimewa)
I : Inviting Guest to Return (Undang Kembali Tamu)
C : Creating a Warm Atmosphere (Ciptakan Suasana Yang Hangat)
E : Eye Contact That Shows We Are Care (Berikan Kontak Mata
Perhatian Bahwa Kita Peduli)
WITH
L : Loving (Melayani Sepenuh Hati)
O : Outstanding (Terkemuka Dalam Pelayanan)
V : Value (Memiliki Nilai Kemanusiaan Pelayanan)
E : Extraordinary (Luar Biasa Dalam Melayani)
Jadi secara umum dari motto “Service with Love” adalah memberikan pelayanan
dengan penuh ketulusan, cinta kasih dan ikhlas oleh seluruh karyawan RS Awal
Bros Batam sehingga dapat memberikan nilai lebih terhadap mutu pelayanan
kesehatan yang diterapkan sehari-hari.
D. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan khusus
a. Mengubah budaya rumah sakit menjadi berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien;
b. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dengan
pendekatan sistem;
c. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indikator klinis yang
meliputi keefektifan klinis, pelayanan berfokus pada pasien dan keamanan
pasien;
d. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan;
e. Terciptanya budaya kerja yang aman untuk staf.
PERATURAN DIREKTUR
E. Ruang Lingkup Kerja
1. Komite Mutu bertugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan
dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko
di Rumah Sakit.
2. Selain melaksanakan fungsi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko, Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.
F. Batasan Operasional
1. Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan
pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi sesuai dengan
keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan
pengetahuan profesional terkini. Pemberian pelayanan kesehatan harus
mencerminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah,
klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, organisasi dan unsur- unsur
manajemen pelayanan kesehatan (Institute of Medicine,1999)
2. Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit (RS) adalah suatu usaha terus-menerus
untuk mengurangi risiko keselamatan pasien dan staf dan memenuhi harapan
dari pelanggan, baik internal maupun eksternal. Risiko di rumah sakit muncul
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit. Mutu dan
keselamatan berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) perawatan pasien dan staf lainnya. Pada saat PPA, yaitu :
Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Farmasi Klinik, dan Terapis melakukan asesmen
tentang kebutuhan pasien dan memberikan perawatan kepadanya, hal ini dapat
membantu mereka memahami bagaimana cara membuat perbaikan nyata yang
dapat menolong si pasien dan mengurangi risiko yang dihadapi.
3. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017).
4. Budaya keselamatan pasien pada suatu organisasi menurut Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2004) merupakan nilai dari sikap,
persepsi, kompetensi, dan perilaku dari individu dan kelompok yang
menimbulkan komitmen dan pola dari suatu manajemen kesehatan mengenai
keselamatan pasien.
5. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawat pasien yang
berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapan pelayanan. Clinical
pathway menggabungkan standar asuhan setiap tenaga kesehatan secara
sistematik. Tindakan yang diberikan diseragamkan dalam suatu standar
asuhan, namun tetap memperhatikan aspek individu dari pasien (Marelli, 2000)
PERATURAN DIREKTUR
6. Indikator mutu adalah standar, langkah-langkah berbasis mutu pelayanan
kesehatan yang dapat digunakan dengan data administrasi rawat inap rumah
sakit yang tersedia untuk mengukur dan melacak performa dan hasil klinis
(AHRQ).
7. Indikator mutu area klinik adalah indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan.
8. Indikator mutu area manajemen adalah indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen.
9. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan.
10. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien (Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017).
11. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer
dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan
pasien.
12. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
13. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
14. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
15. Kejadian Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
16. Kejadian Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
kejadian sentinel.
17. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah suatu metode analisis
terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden.
18. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif dalam mengelola peristiwa yang
mempunyai pengaruh terhadap kemampuan seseorang atau lembaga untuk
mencapai tujuannya.
G. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
PERATURAN DIREKTUR
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Akreditasi Rumah Sakit
Komite Mutu Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 436/MenKes/SK/VI/1993
tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit.
PERATURAN DIREKTUR
BAB II
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Organisasi RS Awal Bros Batam
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Awal Bros Batam
PERATURAN DIREKTUR
B. Struktur Organisasi Komite Mutu
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Awal Bros Batam
dipandu dan digerakkan oleh Komite Mutu yang ditetapkan oleh Direktur.
Gambar 2.2 Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit
PERATURAN DIREKTUR
C. Uraian Tugas Jabatan
1. Direktur
a. Tugas :
i. Merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
ii. Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk
perbaikan
iii. Memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (indikator
mutu prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien dan keterlibatannya
dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah
iv. Mendorong dan menerapkan budaya mutu dan budaya
keselamatan di rumah sakit
b. Wewenang :
i. Melakukan penilaian kinerja Komite Mutu;
ii. Memberikan rekomendasi untuk tindakan perbaikan dan koreksi.
2. Ketua Komite Mutu

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum :
1) Pendidikan Minimal S1 Pendidikan Dokter;
2) Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;;
3) Telah mengikuti pelatihan awareness ISO 14001:2015 dan ISO
9001:2015;
4) Telah mengikuti Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5) Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
6) Sehat jasmani dan jiwa;
7) Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan
8) Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit.
ii. Kompetensi Dasar :

1) Menguasai standar sistem manajemen ISO 9001, ISO 14001,
Standar Akreditasi Nasional, dan Standar Akreditasi
Internasional oleh Joint Commission International;
2) Memiliki kemampuan dasar manajemen statistika, analisis
proses dan merancang penetapan kebijakan dan ketetapan
proses sesuai kebijakan atau peraturan yang berlaku.
b. Tanggung Jawab
i. Atasan Langsung :Direktur
PERATURAN DIREKTUR
ii. Bawahan Langsung :Sekretaris Komite Mutu & Pengendali
Dokumen, Subkomite Keselamatan, Subkomite Peningkatan Mutu,
Subkomite Manajemen Risiko
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Menyusun kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait
pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan rumah
sakit, keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
2) Memberi masukan dan pertimbangan kepada jajaran
kepemimpinan rumah sakit terkait perbaikan mutu, pengambilan
keputusan terkait keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
3) Membantu jajaran kepemimpinan rumah sakit dalam pemilihan
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit dan pengukuran indikator
serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut.
4) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan program
mutu departemen.
5) Melakukan pemantauan dan memandu departemen dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu.
6) Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen
untuk pengumpulan data.
7) Melakukan pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data indikator regional dan indikator mutu nasional
rumah sakit.
8) Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan Komite Medis
dan Komite lainnya, Satuan Pemeriksa Internal, dan
departemen lainnya.
9) Melaksanakan dukungan terhadap implementasi budaya mutu
dan keselamatan di rumah sakit.
10) Melakukan kajian terhadap standar mutu pelayanan di rumah
sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian.
11) Menyelenggarakan pelatihan peningkatan mutu.
12) Menyusun laporan pelaksanaan program kerja mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
13) Memberikan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan, dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien.
14) Melakukan pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden yang
dilaporkan.
15) Membantu dan memastikan pelaksanaan kegiatan akreditasi
dan reakreditasi di rumah sakit.
ii. Tugas Lain
1) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
2) Menjadi Tim Tanggap Darurat
3) Tanggap Darurat Kebakaran
PERATURAN DIREKTUR
4) Tanggap Darurat Bencana Eksternal
5) Mengambil tindakan yang berhubungan dengan keselamatan
pasien
6) Melakukan pemisahan sampah sesuai prosedur
7) Melakukan program penghematan energi
d. Wewenang
Menetapkan perubahan proses dalam suatu prosedur atau kebijakan
terkait dengan keselamatan pasien, PPIRS, K3RS guna upaya
pencapaian KPI.
3. Sekretaris dan Pengendali Dokumen

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
1) Pendidikan Minimal S1 Bidang Kesehatan;
2) Memiliki dedikasi dan loyalitas ;
3) Jujur, disiplin dan bertanggung jawab;
4) Memiliki kemampuan dalam pengelolaan database data
dokumen mutu.
ii. Kompetensi Dasar
1) Mampu mengoperasionalkan komputer dan perangkat lunak
yang relevan dalam pembuatan dokumen/laporan (MS Office,
Google Platform, dsb)
2) Mampu mengelola database data dokumen mutu.
3) Mampu menggunakan platform digital yang relevan dengan
pengelolaan dokumen, pertemuan dan kegiatan Komite Mutu
b. Tanggung Jawab
i. Atasan Langsung : Ketua Komite Mutu RS
ii. Bawahan Langsung : -
c. Uraian Tugas :
i. Tugas Inti
1) Mengelola, mengkoordinasikan dan melaksanakan seluruh
pengelolaan dokumen Rumah Sakit Awal Bros Batam;
2) Merencanakan seluruh kegiatan pengendalian dokumen, yang
diketahui oleh Ketua Komite Mutu dan Anggota Komite Mutu
lainnya;
3) Merancang sistem database dokumen yang meliputi :
● Daftar induk penomoran dokumen kebijakan, prosedur,
formulir dan dokumen internal;
● Pengendalian Daftar Induk Catatan;
● Pengendalian Daftar Induk Distribusi Dokumen;
● Pengendalian dokumen obsolete/ kadaluarsa.
4) Merancang format formulir terkait dengan prosedur atau
kebijakan yang berlaku;
PERATURAN DIREKTUR
5) Pengawasan dokumen usang terkait dengan penerapan
kebijakan prosedur baru baik dari kebijakan pemerintah maupun
ketentuan lain dari eksternal Rumah Sakit dan kebijakan internal
Rumah Sakit;
6) Melaksanakan persyaratan sistem manajemen.
ii.Tugas Lain
1) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan;
2) Melakukan pengawasan terhadap implementasi sistem
manajemen mutu dan lingkungan;
3) Melakukan pemisahan sampah sesuai prosedur;
4) Melakukan program penghematan energi;
5) Memberikan materi orientasi terhadap karyawan baru tentang
kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
6) Memberikan materi sosialisasi terhadap karyawan tentang
program upaya peningkatan mutu, lingkungan dan keselamatan
pasien;
● Tanggap Darurat Kebakaran;
● Tim evakuasi tangga darurat;
8) Tanggap Darurat Bencana Eksternal;
pasien.
d. Wewenang
Melakukan pengawasan, penerbitan dan pendistribusian dokumen
sesuai kebijakan rumah sakit.
4. Subkomite Keselamatan Pasien

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
9001:2015;
7) Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu.
PERATURAN DIREKTUR
b. Tanggung Jawab
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Melakukan penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja
terkait keselamatan pasien Rumah Sakit bersama-sama dengan
Ketua Komite Mutu;
2) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur
Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan pasien;
3) Memantau dan memandu penerapan keselamatan pasien di
unit kerja;
4) Memootivasi, melakukan edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien;
5) Melakukan pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden,
termasuk melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;
6) Melaksanakan pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8) Menyusun laporan pelaksanaan program keselamatan pasien.
ii. Tugas Lain :

kegiatan Komite Mutu Rumah Sakit;
pasien;
7) Menjadi Tim Tanggap Darurat:
pasien.
PERATURAN DIREKTUR
5. Subkomite Peningkatan Mutu
a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
9001:2015;
b. Tanggung Jawab
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Melakukan penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja
terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan
Rumah Sakit bersama-sama dengan Ketua Komite Mutu;
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3) Terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah
Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta
menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan program
mutu di unit kerja;
5) Melakukan pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;
6) Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen
untuk pengumpulan data;
7) Memfasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja;
PERATURAN DIREKTUR
8) Melakukan pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan
pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator
mutu nasional Rumah Sakit;
9) Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan komite medis
dan komite lainnya, satuan pemeriksa internal, dan unit kerja
lainnya yang terkait, serta staf;
10) Memberikan dukungan untuk implementasi budaya mutu di
Rumah Sakit;
11) Melakkukan pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit
terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
12) Menyelenggarakan pelatihan peningkatan mutu; dan
13) Menyusun laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.
ii. Tugas Lain :
pasien;
pasien.
6. Subkomite Manajemen Risiko

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
9001:2015;
PERATURAN DIREKTUR
b. Tanggung Jawab
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Melakukan penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja
terkait manajemen risiko Rumah Sakit;
Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
3) Melakukan pemantauan dan memandu penerapan manajemen
risiko di unit kerja;
4) Melakukan pemberian usulan atas profil risiko dan rencana
penanganannya;
5) Melaksanakan dan melaporkan rencana penanganan risiko
sesuai lingkup tugasnya;
6) Memberikan usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang
tidak normal terjadi;
7) Melaksanakan penanganan risiko tinggi;
8) Melaksanakan pelatihan manajemen risiko; dan
9) Menyusun laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
ii. Tugas Lain :
pasien;
pasien.
PERATURAN DIREKTUR
7. Mutu Lingkungan
a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
1) Pendidikan Minimal S1;
2) Pengalaman bekerja diutamakan di rumah sakit minimal 2
tahun;
3) Memiliki dedikasi, loyalitas dan bertanggung jawab;
proses sesuai kebijakan atau peraturan yang berlaku;
9001:2015;
6) Telah mengikuti Pelatihan Auditor Internal ISO 19011:20011
(ISO 9001:2015 & ISO 14001:2015).
Akreditasi Nasional, dan Joint Commission International;
2) Mampu melakukan analisis laporan secara statistik.
b. Tanggung Jawab
i. Atasan Langsung : Ketua Komite Mutu, Subkomite
Peningkatan Mutu
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Memimpin tim untuk pengembangan, penerapan, pemeliharaan
dan peningkatan efektifitas sistem manajemen dengan fokus
lingkungan, pencegahan pencemaran dan perbaikan
berkelanjutan;
2) Melaporkan kinerja sistem manajemen lingkungan kepada
Ketua Komite Mutu secara periodik;
3) Memastikan dokumentasi sistem manajemen lingkungan
dilakukan secara efektif, sesuai dengan persyaratan ISO 14001;
4) Memastikan semua aspek dan dampak di identifikasi, di analisis
di dokumentasikan dan diperbarui secara periodik;
5) Memastikan penerapan sistem manajemen sesuai ISO
14001:2015 dilakukan pada semua fungsi yang relevan;
6) Memastikan pelaksanaan audit internal;
7) Berperan serta dalam rapat tinjauan manajemen;
8) Mengkomunikasikan aspek penting lingkungan ke pihak
eksternal dan memastikan adanya keterlibatan karyawan dalam
rencana komunikasi yang kemudian hasilnya didokumentasikan
dan diinformasikan ke pihak berkepentingan yang
berkepentingan secara berkala dalam bentuk laporan;
PERATURAN DIREKTUR
9) Melakukan monitoring pencapaian dari Objective Target
Program (OTP);
10) Berpartisipasi dalam Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
ii. Tugas Lain
2) Mampu memberikan materi pengenalan 14001:2015 dan audit
internal 14001:2015 serta mampu melakukan audit internal;
● Tanggap Darurat Bencana Eksternal;
pasien.
d. Wewenang
Mengembangkan, menerapkan, memelihara dan meningkatkan
efektifitas sistem manajemen lingkungan.
8. Koordinator Akreditasi
a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
9001:2015;
b. Tanggung Jawab
i. Atasan Langsung : Ketua Komite Mutu RS, Subkomite
Peningkatan Mutu
PERATURAN DIREKTUR
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Melakukan koordinasi dengan pihak/lembaga penyelenggaran
akreditasi rumah sakit terkait penyelenggaraan kegiatan survei
akreditasi baik pra survei, saat survei dilaksanakan, dan pasca
survei
2) Mengelola dan melaksanakan kegiatan persiapan survei
akreditasi
3) Melakukan peninjauan terhadap perubahan standar dan
persyaratan akreditasi dan menyusun rencana tindaklanjut yang
relevan terhadap perubahan tersebut
4) Melakukan peninjauan dan tindaklanjut terhadap Panduan
Pelaksanaan Survei Akreditasi
ii. Tugas Lain :

pasien;
pasien.
9. Koordinator Audit Internal

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
2) Pengalaman bekerja diutamakan di rumah sakit minimal 2
tahun;
3) Memiliki dedikasi, loyalitas, dan bertanggung jawab;
9001:2015;
5) Telah mengikuti Pelatihan Auditor Internal sesuai dengan ISO
19011:20011.
PERATURAN DIREKTUR
Akreditasi Nasional, dan Joint Commission International ;
2) Mampu melakukan analisis laporan secara statistik.
b. Tanggung Jawab
i. Atasan Langsung :Ketua Komite Mutu RS, Subkomite
Peningkatan Mutu
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Mengundang anggota tim auditor internal dalam opening
meeting menjelang kegiatan audit internal;
2) Melakukan persiapan pada saat opening meeting sebelum
kegiatan audit dan closing meeting sesudah kegiatan;
3) Mempersiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk kegiatan audit
internal;
4) Mengumpulkan laporan audit dari auditor setelah audit internal
selesai;
5) Membuat Program dan laporan Audit Mutu Internal untuk
disampaikan pada pimpinan Rumah Sakit;
6) Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
ii. Tugas Lain

2) Mampu memberikan materi pengenalan 9001:2015 dan 14001:
2015 serta mampu melakukan audit internal;
● Tanggap Darurat Bencana Eksternal;
pasien.
d. Wewenang
Melakukan koordinasi dengan anggota tim auditor internal selama
pelaksanaan audit internal.
10. Penanggung Jawab Validasi Data dan Indikator Mutu

a. Persyaratan
i. Persyaratan Umum
PERATURAN DIREKTUR
b. Tanggung Jawab
c. Uraian Tugas
i. Tugas Inti
1) Membantu Ketua Komite Mutu dalam melakukan,
● pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;
● fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen
untuk pengumpulan data;
● fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja;
● pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan
pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan
indikator mutu nasional Rumah Sakit
2) Menyusun laporan pelaksanaan validasi data.
ii. Tugas Lain :
pasien;
PERATURAN DIREKTUR
pasien.
11. Penanggung Jawab Mutu Unit

a. Tugas dan tanggung jawab
i. Tugas Inti
1) Mengkoordinasi dan menjaga secara fungsional kegiatan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Unit/Departemen/Komite-nya baik yang berhubungan
dengan pelayanan langsung kepada pasien atau penunjang
agar sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan
bertanggung jawab kepada Atasan langsung di Rumah Sakit
Awal Bros Batam;
2) Mendukung dan berpartisipasi secara aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
rumah sakit pada umumnya dan di Unit/Departemen/Komite-
nya pada khususnya;
3) Berkoordinasi internal untuk membuat program kerja,
program mutu dan keselamatan pasien di
Unit/Departemen/Komite-nya setiap tahun;
4) Bertanggung jawab setiap bulan untuk melakukan hal-hal
sebagai berikut terkait mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Unit/Departemen/Komite-nya:
5) Berkoordinasi melakukan pengambilan data yang di-
monitoring secara valid dan mengolah data tersebut;
6) Melakukan analisis akar masalah dari hasil pencapaian
program kerja, sasaran mutu, dan quality improvement di
Unit/Departemen/Komite-nya yang telah ditetapkan;
7) Membuat PDSA mengkoordinasikan upaya perbaikan
apabila target tidak tercapai, dan memastikan implementasi
upaya tersebut berjalan dengan baik;
8) Membuat pelaporan dan mempresentasikan hasil
pencapaian program kerja, sasaran mutu, dan quality
improvement, termasuk hasil perbaikan berdasarkan
rekomendasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebelumnya, secara tertulis dari Unit/Departemen/Komite-
nya dan berkoordinasi dengan Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien;
9) Mengawasi, melaporkan, dan melakukan upaya-upaya
perbaikan apabila terdapat keadaan yang berpotensi atau
sudah menyebabkan insiden keselamatan pasien di
Unit/Departemen/Komite-nya;
PERATURAN DIREKTUR
10) Membuat evaluasi dan hasil analisis pencapaian sasaran
mutu, quality improvement, dan penyelesaian program kerja
setiap triwulan secara tertulis dan disampaikan ke Atasan
langsung dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
11) Berkoordinasi dengan Direksi, Departemen, Komite, dan Unit
lain untuk melakukan identifikasi risiko dari sistem pelayanan
Departemen/Unitnya setiap tahun, mendokumentasikan
dalam bentuk risk register, dan membuat desain sistem baru
(redesign) sebagai upaya penurunan risiko terbesar sampai
dapat dikendalikan bersama dengan Tim Manajemen Risiko
dalam Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
12) Memastikan semua staf terkait di Unit/Departemen/Komite-
nya mendapatkan umpan balik yang valid dan tersosialiasi
dengan baik dari hasil pertemuan dan rekomendasi dari
Atasan langsung mau pun Komite Mutu Rumah Sakit.
ii. Tugas Lain :

kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
program upaya peningkatan mutu, lingkungan dan
keselamatan pasien;
4) Menjadi Tim Tanggap Darurat :
● Tanggap Darurat Bencana Eksternal.
5) Mengambil tindakan yang berhubungan dengan patient safety
(kejadian potensial cedera, kejadian nyaris cedera, kejadian
tidak cedera, kejadian tidak diharapkan);
6) Melaksanakan sistem manajemen mutu dan lingkungan di
unitnya (disesuaikan dengan yang ada di Departemen, Komite,
Unit terkait) :
● Melakukan pemisahan sampah sesuai prosedur;
● Melakukan penanganan ceceran dan tumpahan material
B3;
● Melakukan penanganan terhadap cairan tubuh;
● Melakukan program penghematan energi;
● Memastikan kelengkapan spill kit;
● Membuat identifikasi aspek dan dampak lingkungan di
unitnya.
b. Wewenang
i. Melaksanakan perubahan dalam perencanaan indikator mutu;
ii. Menetapkan perubahan proses dalam suatu prosedur atau
kebijakan terkait dengan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
PERATURAN DIREKTUR
guna upaya pencapaian sasaran mutu dan quality improvement,
keselamatan pasien dan staf, serta manajemen risiko di
Departemen, Komite, Unit terkait secara berkesinambungan.
D. Tata Hubungan Kerja Komite Mutu di Rumah Sakit

Gambar 7.5 Tata Hubungan Kerja Komite Mutu secara hospitalwide
Data dikumpulkan setiap bulan oleh Penanggung Jawab Mutu Departemen,

Komite, dan Unit terkait setiap bulan dan dilakukan analisis mendalam akar
masalah, dan PDSA untuk perbaikan berkesinambungan. Hasilnya disampaikan ke
Atasan langsung dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) untuk
disampaikan ke Direktur dan Badan Tata Kelola pertriwulan.
1. Penanggung Jawab Mutu Komite Medik mengumpulkan data hasil kredensial
dan clinical priviledge dari Dokter Umum, Dokter Gigi, dan Dokter Spesialis;
2. Penanggung Jawab Mutu Pelayanan Medik mengumpulkan data OPPE dan
FPPE Dokter Umum, Dokter Gigi, dan Dokter Spesialis, pelaksanaan clinical
pathway (dipilih satu proyek untuk efisiensi), hasil audit medik terkait insiden
keselamatan pasien, pelaksanaan Program Mutu Pelayanan Medik
(Departemental KPI), laporan kasus terkait perbedaan besar antar diagnosis pra
dan pasca operasi, dan pelaporan kasus terkait efek samping sedasi sedang,
sedasi dalam, dan anestesi;
3. Penanggung Jawab Mutu Komite Keperawatan mengumpulkan data hasil
kredensial dan clinical privilledge dari Perawat dan Bidan;
4. Penanggung Jawab Mutu Pelayanan Keperawatan mengumpulkan data
OPPE, FPPE Perawat dan Bidan, hasil audit keperawatan terkait insiden
keselamatan pasien, pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Keperawatan
(termasuk Pencegahan Phlebitis dan Dekubitus);
PERATURAN DIREKTUR
5. Penanggung Jawab Mutu Komite Etik dan Hukum mengumpulkan data hasil
pembahasan dan tindak lanjut kasus etik dan kepatuhan terhadap prosedur di
rumah sakit;
6. Penanggung Jawab Mutu Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
mengumpulkan data hasil pelaksanaan program pengendalian infeksi yaitu :
Surveilans HAI’s (Infeksi Daerah Operasi (IDO), Infeksi Saluran Kemih (ISK),
Pneumonia (VAP/HAP), Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)), kebersihan tangan,
ketersediaan dan kesesuaian alat pelindung diri, manajemen limbah,
manajemen linen, kejadian tertusuk jarum (NSI/Needle Stick Injury), hasil
kontrol kualitas dari CSSD (Central Sterile Supply Department), kebersihan area
perawatan, pendidikan dan pelatihan terkait Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, kejadian luar biasa, kejadian water intrusion, emerging disease dan new
emerging disease, kejadian HAIs terkait adverse event;
7. Penanggung Jawab Mutu Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit akan mengumpulkan data hasil pelaksanaan keenam program
Facility and Management System (FMS), yaitu : program utilisasi (air, listrik,
pemeliharaan gedung), program keamanan dan keselamatan (pengunjung,
pasien, karyawan), termasuk kesehatan karyawan dan fasilitas, program
keamanan kebakaran, program preventif maintenans medis, program
manajemen B3 (Bahan Beracun dan Berbahaya), program manajemen
bencana;
8. Penanggung Jawab Mutu Departemen Umum melakukan pengumpulan data
hasil pemantauan keamanan dan memastikan integritas data rumah sakit,
evaluasi penggunaan hak akses karyawan, pemeliharaan Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS), evaluasi layanan yang dikontrakkan (petugas keamanan,
laundry, cleaning service, dan secure parking);
9. Penanggung Jawab Mutu Panitia Rekam Medis mengumpulkan data program
audit rekam medis;
10. Penanggung Jawab Mutu Komite Farmasi dan Terapi melakukan
pengumpulan data hasil pelaksanaan program komite berupa kesesuaian
penggunaan obat dengan formularium rumah sakit, hasil monitoring prosedur
penggunaan obat di luar formularium, dan medication error (QPS 8). Setiap
tahun juga dilakukan review isi formularium dan membuat risk register terkait
medication error;
11. Penanggung Jawab Mutu Unit Farmasi mengumpulkan data hasil evaluasi
pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian obat (supply chain
management) berkoordinasi dengan Unit Persediaan Farmasi, ketepatan
penulisan resep dan instruksi obat, ketepatan peracikan, penyiapan, dan
penyerahan obat, ketepatan pemberian obat, dan monitoring efek samping obat
(Drug Related Problem);
12. Penanggung Jawab Mutu Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
mengumpulkan data evaluasi pelaksanaan program antibiotika rasional yang
meliputi pemberian antibiotika rasional di unit Critical Care (ICU dan HCU), dan
pemberian antibiotika lini tiga;
PERATURAN DIREKTUR
13. Penanggung Jawab Mutu Penunjang Medik mengumpulkan data
pelaksanaan OPPE dan FPPE Staf Penunjang Medik, program proteksi radiasi
di radiologi, pengendalian mutu radiologi berupa akurasi ketepatan hasil,
surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan staf radiografer, tindakan
koreksi yang cepat bila ada kerusakan alat, kehabisan film, ada ketidaksesuaian
hasil, program pengendalian mutu laboratorium berupa manajemen fasilitas dan
pencegahan infeksi di laboratorium, tindakan koreksi yang cepat bila ada
kerusakan alat, kurang reagen, ada ketidaksesuaian hasil, reaksi transfusi darah
dan produk darah (QPS 8), penilaian mutu rujukan pihak ketiga;
14. Penanggung Jawab Mutu Departemen Sumber Daya Manusia
mengumpulkan data hasil analisis ketenagaan, program pendidikan dan
pelatihan sesuai kebutuhan kompetensi, dan hasil survei kepuasan karyawan;
15. Penanggung Jawab Mutu Departemen Keuangan dan Akuntansi
mengumpulkan data hasil efisiensi biaya, kesesuaian pencapaian nilai AR
dengan target, waktu tunggu pasien pulang rawat inap;
16. Penanggung Jawab Mutu Departemen Marketing yang menaungi unit
Hubungan Masyarakat (Humas) mengumpulkan data kepuasan pasien dan
komplain eksternal;
17. Penanggung Jawab Mutu Unit Pendaftaran dan Penyelia Pelanggan
mengumpulkan data analisis survei kepuasan dan komplain pelanggan serta
hasil monitoring penanganan komplain pelanggan.
E. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Komite Mutu

TENAGA YANG
KUALIFIKASI
DIBUTUHKAN
NAMA JABATAN
PENDIDIKAN PENDIDIKAN
FORMAL IN FORMAL
1. Pelatihan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Pelatihan ISO 9001:
Ketua Komite S1 Pendidikan
2015 1
Mutu Kedokteran
2015
4. Pelatihan Audit Internal
ISO 19011:2015
Sekretaris dan
S1 Bidang Keselamatan Pasien
Pengendali 1
Kesehatan Internal
Dokumen
2015 internal
Subkomite S1 Bidang Keselamatan Pasien
1
Peningkatan Mutu Kesehatan Internal
2015
PERATURAN DIREKTUR
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
Keselamatan Pasien
Internal
Subkomite
S1 Bidang 2. Pelatihan ISO 9001:
Keselamatan 1*
Kesehatan 2015
Pasien
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
Keselamatan Pasien
Internal
Subkomite S1 Bidang 2. Pelatihan ISO 9001:
1*
Manajemen Risiko Kesehatan 2015
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
Keselamatan Pasien
Internal
Koordinator S1 Bidang 2. Pelatihan ISO 9001:
1*
Auditor Internal Kesehatan 2015
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
Keselamatan Pasien
Internal
Koordinator S1 Bidang 2. Pelatihan ISO 9001:
1*
Akreditasi Kesehatan 2015
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
Keselamatan Pasien
Internal
S1 Bidang 2. Pelatihan ISO 9001:
Mutu Lingkungan 2
Kesehatan 2015
3. Pelatihan ISO
14001:2015
ISO 19011:2015
PERATURAN DIREKTUR
Penanggungjawab
S1 Bidang Keselamatan Pasien
Validasi Data dan 1*
Kesehatan Internal
Indikator Mutu
2015 internal
*Dapat dirangkap dengan jabatan lainnya
PERATURAN DIREKTUR
BAB III
KEGIATAN
A. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Rumah Sakit

1. Kegiatan Pemenuhan Standar Sistem Manajemen Terintegrasi (Mutu dan
Lingkungan) ISO 9001 dan ISO 14001
a. Program Audit Internal
Cara pelaksanaan Audit Internal adalah sebagai berikut :
● Audit internal dilakukan oleh Tim Auditor Internal yang
ditetapkan berdasarkan SK Direktur dan dilakukan review
setiap tahun.
● Audit internal dilaksanakan setiap minimal 1 kali setiap tahun.
● Audit internal dilakukan pada seluruh unit Rumah Sakit.
b. Program Pemantauan dan Tindak Lanjut Temuan Audit Eksternal
terkait ISO 9001 dan ISO 14001 (bila ada)
c. Pelaksanaan Tinjauan Manajemen
Pelaksanaan tinjauan manajemen (Management Review) dilakukan
minimal 1 kali setiap tahun.
2. Kegiatan Pemenuhan Standar Akreditasi Nasional

a. Kegiatan Peningkatan Mutu di Area Prioritas
Direktur bersama-sama dengan jajaran kepemimpinan lainnya dan
Ketua Komite Mutu merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
● Visi dan Misi rumah sakit;
● Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
● Jumlah yang banyak (High volume).
● Proses berisiko tinggi (High process).
● Ketidakpuasan pasien dan staf.
● Kemudahan dalam pengukuran.
● Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
● Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
● Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience).
Berdasarkan hal tersebut di atas, Direktur membuat
program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan
mengembangkan standarisasai proses serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
(Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) tersebut mencakup:
PERATURAN DIREKTUR
● Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) minimal 1 indikator untuk setiap
sasaran.
● Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya
pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah
dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan
hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria
pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan (minimal 1
indikator).
● Tujuan strategis rumah sakit, minimal 1 indikator.
● Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat
diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan
obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya (minimal 1
indikator).
● Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko (minimal 1
indikator).
● Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila
ada), minimal 1 indikator.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan

pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat
menggunakan skoring prioritas. Direktur dan pimpinan rumah sakit
akan menilai dampak perbaikan dapat berupa:
● Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan
perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%,
atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai
100%.
● Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah
dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis
yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks,
penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan
ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses
pelayanan tersebut.
Direktur Rumah Sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas melalui :
● Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen;
● Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan
pasien;
PERATURAN DIREKTUR
● Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan;
● Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk
biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
b. Pemantauan dan tindak lanjut Temuan Survei Akreditasi Nasional
Terakhir
c. Pemenuhan Standar Akreditasi Nasional
3. Kegiatan Pemenuhan Standar Akreditasi Internasional

1) Pemenuhan terhadap Standar Akreditasi Internasional
2) Program Pemantauan dan tindaklanjut temuan Survey Akreditasi
Internasional
4. Pemantauan Program Mutu Departemen/Unit
Pemantauan Program Mutu departemen/unit dilakukan dengan cara
sebagai berikut :
1) Dilakukan setiap triwulan
2) Program mutu dilaporkan oleh departemen/unit/komite kepada PIC
Laporan untuk kemudian dianalisa dan dikoordinasikan.
5. Pengukuran Indikator Mutu
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit klinis memilih indikator mutu yang
akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup
hal-hal sebagai berikut :
1) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
2) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang
berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.
3) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko
tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
6. Survei Budaya Keselamatan
Survei budaya keselamatan dilakukan sekali setiap tahun, dilaksanakan
kepada seluruh staf yang berkerja di RS Awal Bros Batam. Hasil survey
kemudian dipresentasikan di dalam Focus Group Discussion yang dihadiri
oleh seluruh jajaran kepemimpinan.
B. Pendidikan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berkolaborasi dan koordinasi dengan Diklat Umum, dilaksanakan sesuai
dengan Kerangka Acuan.
C. Penetapan, Pencapaian, Validasi dan Analisis Data Indikator Mutu
1. Penetapan, Pencapaian, dan Analisa Data Indikator Mutu
2. Validasi Data
D. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
E. Uji Perubahan dan Mempertahankan Perbaikan
PERATURAN DIREKTUR
Program ini berfokus pada upaya-upaya perubahan dalam rangka perbaikan
mutu (Quality Improvement) dan upaya mempertahankan perbaikan
berkelanjutan dengan menggunakan format PDSA.
F. Manajemen Risiko
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:
1. Komunikasi dan konsultasi.
2. Menetapkan konteks
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko
4. Analisis Risiko
5. Evaluasi Risiko
6. Penanganan Risiko
7. Pemantauan Risiko
PERATURAN DIREKTUR
BAB IV
SARANA DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan
Ruang Kerja Komite Mutu & Keselamatan Pasien
PERATURAN DIREKTUR
B. Standar Fasilitas
a. Area kerja Komite Mutu
b. Ruang Rapat – terintegrasi dengan Ruang Rapat back-office
c. Meja, kursi, komputer, printer
d. Alat tulis kantor (ATK)
e. Jaringan internet dan intranet
f. Telepon
g. Lemari penyimpanan dokumen dan buku referensi
h. Buku-buku literatur
PERATURAN DIREKTUR
BAB V
MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
Monitoring, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara mencatat

seluruh hasil kegiatan, menyusun pelaporan dan mengevaluasi hasil kegiatan program
pelayanan medis. Pencatatan dilakukan pada setiap kali pelaksanaan kegiatan pada
setiap bulannya, selanjutnya dirangkum dalam laporan triwulan.
Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau
beberapa satuan kerja sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu
program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya baik berupa
sumber daya manusia, barang modal termasuk peralatan dan teknologi, dana atau
kombinasi dari beberapa atau semua jenis sumber daya sebagai masukan untuk
menghasilkan keluaran dalam bentuk barang dan jasa. Hasil kegiatan adalah segala
sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran dari kegiatan-kegiatan dalam satu
program mengacu pada sasaran strategis dan tujuan yang telah ditetapkan.
Pemantauan kegiatan Komite Mutu secara terkoordinasi melalui beberapa
mekanisme berikut :
1. Audit Internal
● Yang melakukan kegiatan : Tim Auditor Internal RS yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur
● Frekuensi : paling sedikit 1 tahun sekali
● Dilaporkan kepada : Koordinator Auditor Internal dan Direktur RS
● Cara melakukan kegiatan : Koordinator Auditor Internal membuat jadwal
audit setiap tahun, menetapkan Auditor yang akan melakukan audit pada
unit tertentu. Auditor kemudian melakukan audit pada periode waktu yang
telah ditetapkan menggunakan tools yang baku. Hasil temuan dilaporkan
kepada Koordinator Auditor Internal untuk kemudian direkapitulasi dan
dianalisa serta dipresentasikan pada saat closing meeting kepada seluruh
jajaran kepemimpinan rumah sakit.
2. Tinjauan Manajemen
● Yang melakukan kegiatan : Komite Mutu dan Pimpinan Departemen/Unit
● Frekuensi : paling sedikit 1 tahun sekali
● Dilaporkan kepada : Direktur RS
● Cara melakukan kegiatan : Pertemuan yang dihadiri oleh seluruh pimpinan
departemen/unit, Ketua Komite Mutu dan Direktur untuk membahas
kinerja pada periode waktu tertentu untuk kemudian ditindaklanjuti.
3. Laporan Evaluasi Kinerja Komite Mutu
● Yang melakukan kegiatan : Komite Mutu
● Frekuensi : setiap 3 bulan
● Dilaporkan kepada : Direktur RS dan Pemilik RS
● Cara melakukan kegiatan : Laporan meliputi capaian dan analisis dari
indikator mutu area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan
PERATURAN DIREKTUR
pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis
serta penerapan sasaran keselamatan pasien
4. Laporan Pencapaian Key Performance Indicator Divisi Mutu dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien kepada Pemilik RS
● Frekuensi : setiap tiga bulan
● Dilaporkan kepada : Pemilik RS
● Cara melakukan kegiatan : Laporan meliputi capaian indikator mutu yang
di benchmark dengan RS Awal Bros Group, capaian KPI Divisi Mutu,
pelaporan insiden keselamatan pasien.
5. Laporan Pencapaian Key Performance Indicator Divisi Mutu dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien kepada Dewan Pengawas
● Frekuensi : paling sedikit 1 kali setiap tahun
● Dilaporkan kepada : Dewan Pengawas RS
● Cara melakukan kegiatan : Laporan meliputi capaian indikator mutu yang
di benchmark dengan RS Awal Bros Group, capaian KPI Divisi Mutu,
pelaporan insiden keselamatan pasien.
6. Laporan Kejadian Sentinel
Direktur RS melaporkan kejadian kepada Pemilik RS paling lambat 2 x 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil akar masalah setelah 45 hari.
7. Penerapan Keselamatan Pasien

Paling sedikit setiap 6 bulan Direktur RS melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup :
● Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan
pasien serta analisis akar masalahnya
● Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut
● Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut
● Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
PERATURAN DIREKTUR
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Kerja Komite Mutu adalah suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan
untuk mendorong dan menggerakkan Komite Mutu untuk mencapai tujuan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Awal Bros Batam. Pedoman Kerja
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ini akan dilakukan peninjauan secara berkala,
paling sedikit setiap 3 tahun atau apabila diperlukan.
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
dr. Putri Yuliani, MARS., CRMP. dr. Widya Putri, MARS

Ketua Komite Mutu Rumah Sakit Direktur
PERATURAN DIREKTUR

PMKP 1 - EP 2 - Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 1 - EP 2 - Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN KERJA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM

DAFTAR ISI ................................................................................................................i

Level Kategori Tanggal Terbit

Tanda Tangan Tanda Tangan

PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Komite

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004

Kesatu : Memberlakukan Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit di

Ketiga : Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit digunakan sebagai

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

Pada tanggal : 5 Mei 2022

DIREKTUR RS AWAL BROS BATAM,

dr. Widya Putri, MARS.

B. Gambaran Umum RS Awal Bros Batam

Kebijakan Mutu dan Lingkungan

Value RS Awal Bros Batam

Motto Rumah Sakit

A. Struktur Organisasi RS Awal Bros Batam

Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Awal Bros Batam

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit

2. Ketua Komite Mutu

ii. Kompetensi Dasar :

3. Sekretaris dan Pengendali Dokumen

4. Subkomite Keselamatan Pasien

ii. Tugas Lain :

6. Subkomite Manajemen Risiko

ii. Tugas Lain :

9. Koordinator Audit Internal

ii. Tugas Lain

10. Penanggung Jawab Validasi Data dan Indikator Mutu

11. Penanggung Jawab Mutu Unit

ii. Tugas Lain :

D. Tata Hubungan Kerja Komite Mutu di Rumah Sakit

Data dikumpulkan setiap bulan oleh Penanggung Jawab Mutu Departemen,

E. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Komite Mutu

*Dapat dirangkap dengan jabatan lainnya

A. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Rumah Sakit

2. Kegiatan Pemenuhan Standar Akreditasi Nasional

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan

3. Kegiatan Pemenuhan Standar Akreditasi Internasional

Ruang Kerja Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Monitoring, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara mencatat

7. Penerapan Keselamatan Pasien

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

dr. Putri Yuliani, MARS., CRMP. dr. Widya Putri, MARS

Anda mungkin juga menyukai