875-07-2022 Pedoman Pelayanan UGD Revisi Juli 2022 Fix

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT GAWAT DARURAT
RS AWAL BROS PEKANBARU

2022
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….. 2
RIWAYAT DOKUMEN……………………………………………………………………….4
SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN……………………………………………6
BAB I PENDAHULUAN…..………………………………………………………………….9
A.LATAR BELAKANG…………………………………………………………………. 7
B. RUANG LINGKUP ………………………………………………………………….. 7
C. BATASAN OPERASIONAL………………………………………………………… 8
D. LANDASAN HUKUM………………………………………………………………... 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN………………………………………………………...11

A. JUMLAH TENAGA MENURUT KUALIFIKASI………………………………….11
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN …………….….……………..……………............11
C. PENGATURAN JAGA …………………………………………………………….12

BAB III STANDAR FASILITAS…………………………………………………………….15
A. DENAH RUANGAN……………………………………………….……………….15
B. STANDAR FASILITAS…………………………………………………............... 15
BAB IV. TATALAKSANA PELAYANAN…………………………………………………..24
A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN……………………………………..24
B. TATA LAKSANA SISTEM KOMUNIKASI UGD……………………………….. 35

C. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE……………………………………….. 26
D. TATA LAKSANA PERAWATAN PASIEN……………………………………… 35
E. PEMILIHAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)………….. 35
F. POLA RAWAT BERSAMA DPJP……………………………………………….. 35
G. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT………………………..35
H. TATA LAKSANA TRANSPORTASI PASIEN…………………………………....35
I. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM……………………….35
J. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )……………….36
K. TATA LAKSANA SISTEM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH

SAKIT…………………………………………………………………………………………36
KEPUTUSAN DIREKTUR
PEDOMAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
NOMOR 875/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VII/2022
Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 2 dari 70

L. TATA LAKSANA SISTEM RUJUKAN……………………………………………. 37
BAB V LOGISTIK...………………………………………………………………………….39
BAB VI KESELAMATAN PASIEN………………………………………………………… 41

BAB VII KESELAMATAN KERJA………………………………………………………….44
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU……………………………………………………….. 47
BAB IX PENUTUP ..................................................................................................... 70
KEPUTUSAN DIREKTUR

PEDOMAN PELAYANAN UNIT GAWAT Nomor Dokumen
DARURAT 875/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VII/2022
Level Kategori Tanggal Terbit

√
Rumah Sakit √
Klinis 15 Juli 2022
√ Departemen √ Manajemen Tanggal Efektif

15 Juli 2022
√ Unit √ Regulasi
Tanggal Review:
Siklus Review 1 tahun √ 3 tahun 15 Juli 2025
Revisi No Dokumen Ringkasan Perubahan Diusulkan oleh

00 184/RSAB- -
SK/DIR/XII/2019
01 018/RSAB- ● Denah UGD ● Manajer
SK/DIR/IX/2020 ● Perluasan area isolasi Pelayanan
UGD Medis
02 065/RSAB-SK/DIR/III/2021 ● Mengubah isi Manajer Pelayanan
tatalaksana pelayanan Medis
UGD
03 875/01.00/DIR/RSAB- ● Menambahkan Manajer Pelayanan
PKU/SK/VII/2022 Sasaran Mutu Medis
Persetujuan
Nama Nama
dr Linda Devita, MHKes Dr. Vandra Yovano, MARS
Jabatan Jabatan:
Ketua Komite Mutu Manajer Pelayanan Medis
Tanda tangan Tanda Tangan
Tanggal Tanggal
15 Juli 2022 15 Juli 2022
KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU
TENTANG
DI RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU
DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Unit

Gawat Darurat Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru, maka
perlu disusun Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan
keputusan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Unit Gawat
Darurat Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru ;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
856/MENKES/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
436/MenKes/SK/VI/1993 tentang diberlakukannya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Komite
Medik di Rumah Sakit
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru No
794/02.01/DIR/RSAB-PKU/SK/VII/2022 Tentang Pengkajian
Pasien Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru
7. Keputusan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru No.
797/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VIII/2022 tentang Pelayanan
dan Asuhan Pasien Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru
8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru No.
803/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VIII/2022 tentang Pelayanan
Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru
9. Peraturan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru No
1029/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VII/2022 Tentang Akses dan
Kesinambungan Pelayanan Di Rumah Sakit Awal Bros
KEPUTUSAN DIREKTUR

Pekanbaru
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS

PEKANBARU TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT
GAWAT DARURAT DI RUMAH SAKIT AWAL BROS
PEKANBARU.
Kesatu : Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Awal
Bros Pekanbaru sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Memberlakukan Unit Gawat Darurat sebagaimana dimaksud
pada diktum kedua agar menjadi acuan bagi staf Rumah Sakit
Awal Bros Pekanbaru.
Ketiga : Dengan berlakunya Keputusan ini, Keputusan Direktur Rumah
Sakit Awal Bros Pekanbaru Nomor 065/RSAB-SK/DIR/III/2021
tentang Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat di Rumah
sakit Awal Bros Pekanbaru sudah tidak berlaku.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan pembaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 15 Juli 2022
DIREKTUR RS. AWAL BROS PEKANBARU,
dr. JIMMY KURNIAWAN, MKK
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu

organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok,
dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan
yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan
kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan

tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu.
Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita
gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang
diselenggarakan di tempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupun di
rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Unit Gawat Darurat (UGD) perlu
dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata
cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien
UGD RS Awal Bros Pekanbaru khususnya. Berkaitan dengan hal tersebut diatas
maka, dalam melakukan pelayanan gawat darurat di UGD RS Awal Bros Pekanbaru
harus berdasarkan standar pelayanan Gawat Darurat RS Awal Bros Pekanbaru
1.2 Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan Unit Gawat Darurat meliputi:
1. Pasien dengan kasus True Emergency

Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya
2. Pasien dengan kasus False Emergency

Yaitu pasien dengan :
- Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat

- Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
- Keadaan tidak gawat dan tidak darurat
KEPUTUSAN DIREKTUR

1.3 Batasan Operasional
a. Unit Gawat Darurat . Unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan
secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
b. Triase. Prosedur pemilihan dan pemilahan pasien. Prosedur ini berdasarkan
kegawatdaruratan klinis.Triase mengelompokan pasien-pasien dalam kategori-
kategori prioritas pertolongan. Sistem pengelompokan ini bertujuan
memastikan tidak ada delay penanganan life saving pada pasien kritis,
identifikasi dan pencegahan pasien potensial life threatening problems, dan
manajemen distribusi pasien. Dalam Hal ini RS Awal Bros Pekanbaru
menggunakan kriteria Emergency Severity Index (ESI) dalam melakukan
Triase.
c. Survey Primer. Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam jiwa berdasarkan jenis trauma/ injuri, tanda vital, dan mekanisme
injuri. Proses ini merupakan ABCDE perawatan trauma dan mengidentifikasi
kondisi yang mengancam jiwa dengan mengikuti urutan berikut :
A : Airway dan Cervical Spine Protection
Menjaga patensi jalan napas dan proteksi tulang servikal
B : Breathing and ventilation
C : Circulation with hemorrhage control
D : Disability : Neurologic status
E : Exposure / Environmental control
d. Survey Sekunder. Melengkapi survei primer dengan mencari perubahan –
perubahan anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan
memperberat perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam
jiwa bila tidak segera diatasi.
e. Kecelakaan (Accident). Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor
yang datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cedera
fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
1. Tempat kejadian :
● Kecelakaan lalu lintas
● Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
● Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
● Kecelakaan di sekolah
● Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat
rekreasi, perbelanjaan, di area olahraga, dan lain – lain.
2. Mekanisme kejadian. Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda

asing, tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun listrik
atau radiasi
3. Waktu kejadian
a. Waktu perjalanan ( travelling / transport time )
KEPUTUSAN DIREKTUR

b. Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.
f. Cidera. Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.

g. Bencana. Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan
atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia,
kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana
umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan
pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan bantuan.
- Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau
kegagalan dari salah satu sistem / organ di bawah ini, yaitu :
1. Susunan saraf pusat
2. Pernafasan
3. Kardiovaskuler
4. Hati
5. Ginjal
6. Pancreas
- Kegagalan ( kerusakan ) Sistem / organ tersebut dapat disebabkan oleh
:
1. Trauma / cedera
2. Infeksi
3. Keracunan ( poisoning )
4. Degerenerasi ( failure)
5. Asfiksi
6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar ( excessive
loss of water and electrolyte )
7. Dan lain-lain.
- Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan
dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4
– 6 Menit), sedangkan kegagalan sistem/organ yang lain dapat
menyebabkan kematian dalam waktu yang relatif lebih lama. Dengan
demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2. Kecepatan meminta pertolongan
3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan :
a. Ditempat kejadian
b. Dalam perjalanan ke rumah sakit
c. Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit
1.4 Landasan Hukum

a. Undang – undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang – undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 856 / Menkes / SK / IX / 2009
tentang Standar Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
KEPUTUSAN DIREKTUR

d. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
e. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi SDM

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM UGD adalah :
Tabel 1. Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru Tahun 2022
Kualifikasi
No Jenis Ketenagaan Jumlah
Pendidikan dan Pelatihan Unit Keja
1. Ka Unit Gawat Dokter Spesialis Unit Gawat 1 Orang

Darurat Darurat
2. Dokter Penanggung S1 Pendidikan Profesi Unit Gawat 1 Orang

Jawab Unit Gawat Dokter Darurat
Darurat Sertifikat ACLS/ATLS/EKG
3. D3 Keperawatan dan atau Unit Gawat 1 Orang

Ka Ruangan Unit SI keperawatan. Ners Darurat
Gawat Darurat
Sertifikasi BTCLS/PPGD
4. Dokter Umum S1 Kedokteran Umum Unit Gawat 30

Darurat dan orang
Sertifikat ACLS/ATLS/EKG Poliklinik Umum
5. Perawat D3 Keperawatan dan atau Unit Gawat 30

SI keperawatan. Ners Darurat orang
Sertifikasi BTCLS/PPGD
6. Porter SMA/Sederajat Unit Gawat 4 orang

Darurat
7 Nurse Aid SMA/Sederajat Unit Gawat 4 orang

Darurat
2.2. Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan ketenagaan Unit Gawat Darurat yaitu :
KEPUTUSAN DIREKTUR

a. Untuk Dinas Pagi :
Terdiri dari 2 (dua) orang dokter umum jaga UGD dan 1 orang dokter umum
jaga triase/EMS dengan standar minimal bersertifikat ATLS/ACLS dan 9
(Sembilan) orang perawat dengan standar minimal bersertifikat BLS
Kategori Perawat: 1 orang Ka Ru & 8 orang Pelaksana
b. Untuk Dinas Sore :
Terdiri dari 2 (dua) orang dokter umum dan 1 orang dokter umum jaga
triase/EMS dengan standar minimal bersertifikat ATLS/ACLS dan 8 (Delapan)
orang perawat dengan standar minimal bersertifikat BLS
Kategori perawat : 1 orang Penanggung Jawab Shift & 7 orang Pelaksana
c. Untuk Dinas Malam :
Terdiri dari 2 (dua) orang dokter umum dan 1 orang dokter umum jaga
triase/ems dengan standar minimal bersertifikat ATLS/ACLS dan 8 (Delapan)
orang perawat dengan standar minimal bersertifikat BLS
Kategori perawat : 1 orang Penanggung Jawab Shift & 7 orang Pelaksana
2.3 Pengaturan Jaga

I. Pengaturan Jaga Perawat UGD
a. Pengaturan jadwal dinas perawat UGD dibuat dan
dipertanggungjawabkan oleh Kepala Ruang (Karu) UGD dan disetujui
oleh Manajer Keperawatan.
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan
ke perawat pelaksana UGD setiap satu bulan..
c. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka perawat tersebut dapat mengajukan permintaan dinas
pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan
kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga cukup dan berimbang
serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).
d. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift (PJ
Shift) dengan syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa
kerja minimal 2 tahun, serta memiliki sertifikat tentang
kegawatdaruratan.
e. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas
malam, libur dan cuti.
f. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka
perawat yang bersangkutan harus memberitahu Karu UGD : 2 jam
KEPUTUSAN DIREKTUR

sebelum dinas pagi, 4 jam sebelum dinas sore atau dinas malam.
Sebelum memberitahu Karu UGD, diharapkan perawat yang
bersangkutan sudah mencari perawat pengganti, Apabila perawat yang
bersangkutan tidak mendapatkan perawat pengganti, maka KaRu UGD
akan mencari tenaga perawat pengganti yaitu perawat yang hari itu
libur atau yang sudah dipersiapkan untuk oncall.
g. Apabila ada tenaga perawat tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan (tidak terencana), maka KaRu UGD akan
mencari perawat pengganti yang hari itu libur atau perawat UGD yang
tinggal di asrama. Apabila perawat pengganti tidak di dapatkan, maka
perawat yang dinas pada shift sebelumnya wajib untuk menggantikan.
II. Pengaturan Jaga Dokter UGD

a. Pengaturan jadwal dokter jaga UGD menjadi tanggung jawab Ka
pelayanan Unit Gawat Darurat dan disetujui oleh Manajer Pelayanan
Medis
b. Jadwal dokter jaga UGD dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta
sudah diedarkan ke unit terkait dan dokter jaga yang bersangkutan 1
hari sebelum jaga dimulai.
c. Apabila dokter jaga UGD karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
● Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ka Pelayanan Unit Gawat Darurat paling
lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta dokter tersebut wajib
menunjuk dokter jaga pengganti.
● Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ka Unit Gawat Darurat dan diharapkan
dokter tersebut sudah menunjuk dokter jaga pengganti, apabila
dokter jaga pengganti tidak didapatkan, maka Ka Unit Gawat
Darurat wajib untuk mencarikan dokter jaga pengganti, yaitu
digantikan oleh dokter jaga yang pada saat itu libur. Apabila
dokter jaga pengganti tidak didapatkan maka dokter jaga shift
sebelumnya wajib untuk menggantikan.
III. Pengaturan Jadwal Dokter Spesialis dan Konsulen

a. Pengaturan jadwal jaga dokter konsulen menjadi tanggung jawab
Manajer Pelayanan Medis.
b. Jadwal jaga dokter konsulen dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta
sudah diedarkan ke unit terkait dan dokter konsulen yang
bersangkutan 1 hari sebelum jaga dimulai.
c. Apabila dokter konsulen jaga karena sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan maka :
KEPUTUSAN DIREKTUR

● Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Manajer Pelayanan atau ke petugas
sekretariat paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta
dokter tersebut wajib menunjuk dokter jaga konsulen pengganti.
● Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Manager Pelayanan atau ke petugas
sekretariat dan diharapkan dokter tersebut sudah menunjuk
dokter jaga konsulen pengganti, apabila dokter jaga pengganti
tidak didapatkan, maka Manajer Pelayanan wajib untuk
mencarikan dokter jaga konsulen pengganti.(Prosedur
pengaturan jadwal jaga dokter konsulen sesuai SPO terlampir).
● On Call pagi (07.00 wib – 14.00 wib) adalah dokter full timer yang
dibagi sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
● On Call mulai pukul 14.00 wib - 07.00 wib dibagi sesuai jadwal
yang telah ditetapkan oleh Komite Medik RS Awal Bros
Pekanbaru.
● Bila konsulen on call tidak dapat dihubungi dalam kurun waktu 2
kali 15 menit, maka dapat dialihkan kepada dokter spesialis yang
sama.
● Dokter konsulen sebagai dokter penanggung jawab pasien wajib
visite pasien emergensi dalam kurun waktu 60 menit sejak
dikonsulkan, dan wajib visite pasien rawat inap dengan kondisi
stabil dalam kurun waktu < 24 jam sejak dikonsulkan.
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
Gambar 1. Denah Ruang UGD

Keterangan
1. Ruang Triase,
2. Ruang Resusitasi,
3. Area Isolasi Tekanan Negatif Covid 19,
4. Area pemeriksaan non isolasi,
5. Nurse Station,
6. Area Transit Kebidanan,
7. Pendaftaran / Admission
8. Ruang Tunggu UGD
3.2 Standar Fasilitas

a. Fasilitas & Sarana. UGD RS Awal Bros Pekanbaru berlokasi di lantai I gedung
utara yang terdiri dari ruangan Triase, ruang resusitasi, ruang observasi,
ruangan observasi ruang tindakan bedah / PONEK, ruang isolasi bertekanan
negatif dan ruang transit. Seiring bertambahnya jumlah kasus COVID 19, maka
beberapa Ruangan UGD beralih fungsi menjadi Area Isolasi. UGD RS Awal
KEPUTUSAN DIREKTUR

Bros Pekanbaru memiliki total 19 tempat tidur yang terdiri dari : Ruangan
resusitasi terdiri dari 2 (dua) tempat tidur, ruang observasi terdiri dari 10
(Enam) tempat tidur, ruang isolasi bertekanan negatif terdiri dari 7 (Tujuh)
tempat tidur dan ruang transit kebidanan terdiri dari 1 (Satu) tempat tidur.
b. Peralatan. Peralatan yang tersedia di UGD mengacu kepada buku Pedoman

Pelayanan Gawat Darurat Departemen Kesehatan RI untuk penunjang
kegiatan pelayanan terhadap pasien Gawat darurat dan dilakukan kalibrasi
setiap tahunnya. Alat yang harus tersedia adalah bersifat life saving untuk
kasus kegawatan jantung seperti monitor dan defribrilator. Adapun peralatan
yang tersedia di RS Awal Bros Pekanbaru, yaitu :
Tabel 1 . Daftar Peralatan yang tersedia di UGD
NO NAMA ALAT MEREK JUMLAH
1 Bed site monitor Mindray 1
2 Bed site monitor Mindray 1
3 Bed site monitor Northem 1
4 Bed site monitor Northem 1
5 Defibrilator Phillip 1
6 Defibrilator Phillip 1
7 EKG 3 Chanel Cardimax 1
8 Inkubator potable GEA 1
Lampu periksa
Hereaus 1
9 portable double
10 Suction wall set C&U 1
11 Suction wall set C&U 1
12 Suction wall set Komatsu 1 1
KEPUTUSAN DIREKTUR

16 Suction portable Medi Air 1
17 Syringe pump Terumo 1 1
20 Tensimeter digital Omron 1
25 Tensimeter stand RIESTER 1
26 Tensimeter Stand RIESTER 1
27 Nebulizer Pulmo- Aide 1
1. Alat – alat untuk ruang resusitasi :

1. Suction wall (2 set)
2. Oksigen wall lengkap dengan flowmeter (2 set)
3. Laringoskop neonatus (1 set), Anak (1 set) dan dewasa (1 set)
4. Trolley emergency lengkap (1 unit)
5. Defibrillator (1 unit)
6. Emergency stretcher (2 Unit)
7. Monitor (2Unit)
8. Papan resusitasi (1 Unit)
9. Ambu bag neonatus (1 Unit), Anak (2 Unit), Dewasa (2 unit)
10. Stetoskop (2Unit)
11. Syringe pump (2 Unit)
12. Infus pump (1 Unit)
KEPUTUSAN DIREKTUR

2. Alat – alat untuk ruang Isolasi
1. Oksigen dinding
2. Tong sampah infeksius
3. Tensimeter ( 1 Unit)
4. Stetoskop (1 Unit)
5. Thermometer (1 Unit)
6. Tiang infus (2 Unit)
7. Bed side Monitor (1 Unit)
8. Alat suction (1 Unit)
9. Alat Nebulizer (1 Unit)
10. Tempat tidur (7 Unit)
11. Interkom
12. Toilet Pasien (1 Unit)
3. Alat – alat untuk ruang observasi non isolasi

1. Otoscope (1 Unit)
2. Alat Nebulizer (2 Unit)
3. Mesin EKG (1 Unit)
4. Tensimeter (3 Unit)
5. Stetoskop (5 Unit)
6. Thermometer (5 Unit)
7. Tiang infus (13 Unit)
8. Bed side Monitor (2 Unit)
9. Alat suction (2 Unit)
10. Thoracic suction (2 Unit)
11. Buli buli hangat (2 Buah)
12. Long spine board (1 buah)
4. Alat – alat dalam trolly emergency

Obat Emergency (terletak dalam trolly emergency)
1. Epinefrin / Phinev 1 mg/ml (10 ampul)

2. Digoksin 0,5 mg/2 ml(2 Ampul)
3. Dopamin HCL 200 mg/5 ml (2 Ampul)
4. Glukosa 40 % 25 ml (3 Flacon)
5. Dobutamin 250mg/5 ml (4 Ampul)
6. Amiodaron 150 mg/3 ml (4 Ampul)
7. Atropin Sulfat 0,25 mg/ml (10 Ampul)
8. Aminofilin 24 mg/10 ml (1 Ampul)
9. Dexamethasone 5mg/ml (3 ampul)
10. Diazepam 10 mg/ml (3 Ampul)
KEPUTUSAN DIREKTUR

11. Dipenhidramin 10 mg/ml (1 Ampul)
12. Aqua pro injeksi 25 ml (2 Flacon)
13. Elektroda ECG (6 Buah)
14. Fenitoin 100 mg/2 ml (2 Ampul)
15. Fenobarbital 50mg/ml (2 Ampul)
16. Furosemid 200 mg/ 2 ml (4 Ampul)
17. Isorbid dinitrat 5 mg (4 tablet)
18. Kalsium Glukonat 100 mg/ml (2 Ampul)
19. Nalokson 0,4mg/ml (1 Ampul)
20. Midazolam 5 mg ( 5 ampul)
Alat – alat kesehatan (Terletak di dalam trolly emergency)
1. ETT non cuff no 2,5 (1 buah)

2. ETT non cuff no 3 (1 buah)
3. ETT non cuff no 3,5 (1 buah)
4. ETT non cuff no 4 (1 buah)
5. ETT with cuff no 4,5 (1 buah)
6. ETT with cuff no 5 (1 buah)
12. Mandrain / Stilet intubasi anak (1 buah)
13. Mandrain / Stilet intubasi dewasa (1 buah)
14. Suction catheter no 6 (1 buah)
18. Masker Non Rebreathing Dewasa (2 buah)
19. Masker Non Rebreathing Anak (2 buah)
20. Masker Rebreathing Dewasa (1 buah)
21. Masker Rebreathing Anak (1 buah)
22. Nasal canul Dewasa (2 buah)
23. Nasal canul Anak (2 buah)
24. Simple mask dewasa (1 buah)
25. Simple mask anak (1 buah)
26. Surgical mask (5 buah)
27. Blood Set (1 buah)
28. Catheter Tip (1 buah)
29. Infus Set makro (2 buah)
KEPUTUSAN DIREKTUR

30. Infus Set mikro (2 buah)
31. IV Chat no 14 (1 buah)
37. Feeding Tube / NGT 100 cm no 3,5 (1 buah)
38. Feeding Tube / NGT 100 cm no 5 (1 buah)
39. Feeding Tube / NGT 100 cm no 8 (1 buah)
40. Stomach tube / NGT no 14 (1 buah)
43. Syringe Tuberculin 1 cc (2 buah)
44. Syringe disposable 3 cc (8 buah)
49. Urine bag (2 buah)
50. Natrium klorida 0,9 % 500 ml (2 kolf)
51. Natrium klorida 0,9 % 25 ml (2 kolf)
52. Poligelin 500 ml (1 kolf)
53. Ringer laktat (2 kolf)
Bahan Medis Habis Pakai
1. Alkohol swab (10 buah)

2. Leukopor (1 rol)
3. Kassa (1 bungkus)
4. Fixomull (2 pieces)
5. Sarung tangan non steril (1 box)
6. Sarung Tangan steril no 7,5 (2 pasang)
Perlengkapan Emergency
1. Tourniquet (1 buah)
2. Stetoskop (1 buah)
3. Senter (1 buah)
4. Gunting verban (1 buah)
5. End to end (1 buah)
6. Orofaringeal tube / guidel no 2 (1 buah)
KEPUTUSAN DIREKTUR

7. Orofaringeal tube / guidel no 3(1 buah)
10. Spatel lidah(1 buah)
5. Ambulance. Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien RS Awal Bros

Pekanbaru saat ini memiliki 2 ( dua ) unit ambulance yang kegiatannya berada
dalam koordinasi UGD dan bagian umum.
Fasilitas & Sarana untuk Ambulance
a. Perlengkapan Ambulance
1. Air Conditioner (AC)
2. Sirine
3. Lampu rotator
4. Sabuk pengaman
5. Sumber listrik / stop kontak
6. Lemari untuk alat medis
7. Lampu ruangan
b. Alat & Obat

1. Tabung Oksigen (2 Unit)
2. Oxigen lengkap dengan humidifier (1 Unit)
3. Mesin suction (1 Unit)
4. Bedside Monitor (1 Unit)
5. Stretcher (1 Unit)
6. Syringe pump (1 Unit)
7. Infus pump (1 Unit)
8. Scope (2 Unit)
9. Defibrillator (1 unit)
10. Ventilator mobile (1 Unit)
11. Tas Emergency berisi obat dan alat kesehatan yang diperlukan untuk
kondisi resusitasi terdiri dari :
- Epinefrin / Phinev 1 mg/ml (10 ampul)
- Digoksin 0,5 mg/2 ml(2 Ampul)
- Dopamin HCL 200 mg/5 ml (2 Ampul)
- Glukosa 40 % 25 ml (2 Flacon)
- Dobutamin 250mg/5 ml (2 Ampul)
- Amiodaron 150 mg/3 ml (2 Ampul)
- Atropin Sulfat 0,25 mg/ml (5 Ampul)
- Aminofilin 24 mg/10 ml (1 Ampul)
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Dexamethasone 5mg/ml (2 ampul)
- Diazepam 10 mg/ml (1 Ampul)
- Dipenhidramin 10 mg/ml (1 Ampul)
- Aqua pro injeksi 25 ml (2 Flacon)
- Elektroda ECG (6 Buah)
- Fenitoin 100 mg/2 ml (1 Ampul)
- Fenobarbital 50mg/ml (1 Ampul)
- Furosemid 200 mg/ 2 ml (2 Ampul)
- Isorbid dinitrat 5 mg (2 tablet)
- Kalsium Glukonat 100 mg/ml (2 Ampul)
- Nalokson 0,4mg/ml (1 Ampul)
- ETT non cuff no 2,5 (1 buah)
- ETT non cuff no 3 (1 buah)
- ETT non cuff no 3,5 (1 buah)
- ETT non cuff no 4 (1 buah)
- ETT with cuff no 4,5 (1 buah)
- ETT with cuff no 5 (1 buah)
- Mandrain / Stilet intubasi anak (1 buah)
- Mandrain / Stilet intubasi dewasa (1 buah)
- Suction catheter no 6 (1 buah)
- Masker Non Rebreathing Dewasa (1 buah)
- Masker Non Rebreathing Anak (1 buah)
- Masker Rebreathing Dewasa (1 buah)
- Masker Rebrething Anak (1 buah)
- Nasal canul Dewasa (1 buah)
- Nasal canul Anak (1 buah)
- Simple mask dewasa (1 buah)
- Simple mask anak (1 buah)
- Surgical mask (3 buah)
- Blood Set (1 buah)
- Catheter Tip (1 buah)
- Infus Set makro (1 buah)
- Infus Set mikro (1 buah)
- IV Chat no 14 (1 buah)
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Feeding Tube / NGT 100 cm no 3,5 (1 buah)
- Feeding Tube / NGT 100 cm no 5 (1 buah)
- Feeding Tube / NGT 100 cm no 8 (1 buah)
- Stomach tube / NGT no 14 (1 buah)
- Syringe Tuberculin 1 cc (1 buah)
- Syringe disposable 3 cc (2 buah)
- Urine bag (1 buah)
- Natrium klorida 0,9 % 500 ml (1 kolf)
- Natrium klorida 0,9 % 25 ml (1 kolf)
- Poligelin 500 ml (1 kolf)
- Ringer laktat (1 kolf)
- Alkohol swab (10 buah)
- Leukopor (1 rol)
- Kassa (1 bungkus)
- Fixomull(1 pieces)
- Sarung tangan non steril (10 pasang)
- Sarung Tangan steril no 7 (1 pasang)
- Tourniquet (1 buah)
- Stetoskop (1 buah)
- Senter (1 buah)
- Gunting verban (1 buah)
- End to end (1 buah)
- Orofaringeal tube / guidel no 2 (1 buah)
- Spatel lidah(1 buah)
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN
I. Petugas Penanggung Jawab

− Perawat UGD
− Petugas Pendaftaran
II. Perangkat Kerja

− Status Medis
III. Tata Laksana Pendaftaran Pasien UGD

1. Pendaftaran pasien yang datang ke UGD dilakukan oleh pasien / keluarga
di bagian pendaftaran.
2. Bila keluarga tidak ada, petugas UGD bekerja sama dengan security untuk
mencari identitas pasien
3. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan
pertolongan di UGD, sementara keluarga / penanggung jawab melakukan
pendaftaran di bagian pendaftaran.
4. Petugas admission melakukan identifikasi pasien yang akan berobat
dengan menanyakan : Nama dan tanggal lahir pasien dan atau medical
record
5. Petugas admission melakukan wawancara kepada pasien atau keluarga
mengenai :
- Sudah pernah berobat di RS Awal Bros Pekanbaru atau belum
- Keluhan dari pasien atau klinik apa yang dituju dan untuk hal-hal
tertentu akan dikoordinasikan dengan dokter.
- Riwayat bepergian dalam 14 hari terakhir dari Negara endemis dan
atau terjangkit penyakit Covid-19, Influenza HxNx, MERS coV,
Ebola, virus Zika dan Yellow fever dan menginformasikan kepada
petugas triase bila ada pasien dengan riwayat tersebut.
- Pasien dengan keluhan demam diarahkan ke poli fever pada jam
kerja atau di triase di UGD apakah perlu penanganan di ruang
isolasi atau tidak.
6. Apabila pasien sudah pernah berobat sebelumnya, petugas admission
menanyakan tentang kartu berobat kepada pasien atau keluarga, jika
pasien atau keluarga tidak membawa kartu berobat, petugas admission
menanyakan nama pasien dan tanggal lahir.
7. Apabila data sudah ditemukan, petugas admission melakukan verifikasi
kepada pasien atau keluarga dengan menanyakan kembali kebenaran
KEPUTUSAN DIREKTUR

data-data pasien yang ada pada sistem komputer. Jika ada pembaruan
data, maka petugas admission harus merubah dan melengkapi kembali
data-data tersebut dalam sistem dan mengisi formulir perubahan data
pasien.
8. Untuk pasien baru, petugas admission meminta identitas pasien dan
mengisi data lengkap pasien pada formulir identitas pasien baru serta
melampirkan foto copy identitas pasien tersebut.
9. Untuk pasien jaminan perusahaan/asuransi petugas admission
melakukan verifikasi surat jaminan atau kartu kepesertaan untuk
memastikan keabsahannya dan memeriksa daftar kerjasama (Summary
Of Contract), kemudian melampirkan resume medis rawat jalan sesuai
ketentuan.
10. Petugas admission menginput data pasien ke komputer. Untuk pasien
baru data di sistem harus sesuai dengan formulir identitas pasien.
Petugas admission mencetak Struk Dokter Sesuai dengan nama dokter
UGD dan mencetak Kartu berobat untuk diberikan kepada pasien atau
keluarga.
11. Struk pendaftaran diserahkan kepada perawat UGD.
4.2 TATA LAKSANA SISTEM KOMUNIKASI UGD
− Petugas Operator
− Dokter / perawat UGD
II. Perangkat Kerja

− Pesawat telepon
− Hand phone
III. Tata Laksana Sistem Komunikasi UGD
1. Antara UGD dengan unit lain dalam RS Awal Bros Pekanbaru adalah
dengan nomor extension masing-masing unit.
2. Antara UGD dengan dokter konsulen / rumah sakit lain / yang terkait
dengan pelayanan diluar rumah sakit adalah menggunakan pesawat
telepon langsung dari UGD dengan menggunakan kode internal (3
angka)yang sudah ditetapkan RS atau melalui bagian operator
3. Antara UGD dengan petugas ambulans yang berada di lapangan
menggunakan pesawat telepon dan telepon genggam
4. Antara UGD dengan RS lain yang ada dalam Kota Pekanbaru maupun di
luar Kota Pekanbaru dapat langsung melalui operator.
KEPUTUSAN DIREKTUR

5. Komunikasi dari luar RS Awal Bros Pekanbaru dapat langsung melalui
operator
4.3 TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE

- Dokter jaga UGD
- Perawat UGD
II. Perangkat Kerja

- Stethoscope
- Tensimeter
- Status medis
III. Tata Laksana Pelayanan Triase UGD
1. Pasien gawat darurat di triase oleh petugas triase UGD. Seluruh petugas
UGD menunggunakan APD sesuai dengan regulasi yang berlaku.
2. Semua pasien dilakukan skrining Emerging Disease, bila ada pasien
dengan keluhan Demam, batuk dan atau sesak napas dengan riwayat
bepergian dari daerah terjangkit, dilakukan penilaian status pasien apakah
termasuk kriteria suspect, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 sesuai
kriteria yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Dilakukan pemeriksaan
darah rutin, CRP, PCR dan Rontgen Thorax. Pasien di konsulkan ke dokter
Spesialis Paru yang on call pada saat itu, dan kemudian akan ditetapkan
status nya
3. Bila pasien termasuk kriteria suspect / probable, maka pasien ditempatkan
dalam ruang isolasi UGD, selanjutnya dilakukan observasi dan penanganan
keluhan pasien.
4. Bila pasien termasuk OTG (Orang Tanpa Gejala) dengan hasil swab PCR
positif , maka pasien disarankan untuk isolasi mandiri di rumah sesuai
regulasi yang berlaku
5. Pasien dengan kondisi yang mengancam nyawa (ESI level 1 dan II)
langsung ditempatkan pada bed resusitasi (bed 1 atau 2) dan ditangani
segera. Pasien yang termasuk ESI level 3-5 diarahkan ke Area Triase.
6. Berdasarkan hasil Triase, setiap pasien ditentukan termasuk dalam salah
satu Kategori Triase ;
a. ESI 1 merupakan pasien – pasien dengan kondisi impending life/limb
threatening problem sehingga membutuhkan immediate life – saving
KEPUTUSAN DIREKTUR

intervention (tindakan cito). Parameter prioritas 1 adalah semua
gangguan signifikan pada Airway, Breathing, Circulation, Disability
(ABCD). Contoh antara lain cardiac arrest, status epilepsi, koma,
dan lain – lain.
b. ESI 2 merupakan pasien – pasien dengan kondisi potential life, limb,
or organ threatening problem sehingga pertolongan pada pasien –
pasien mendesak (urgent) dan tidak dapat ditunda (should not wait).
Parameter prioritas 2 adalah pasien – pasien hemodinamik atau
ABCD stabil dengan kesadaran turun tapi tidak koma (GCS 8 – 13),
distress berat, dan high risk. Contoh prioritas 2 antara lain serangan
asma, akut abdomen, electric injury.
c. ESI 3 merupakan pasien – pasien yang membutuhkan in – depth
evaluation, pemeriksaan klinis menyeluruh. Pasien label kuning
memerlukan “dua atau lebih” resources atau sumber daya / fasilitas
perawatan UGD. Logikanya, makin banyak sumber daya/ resources
dibutuhkan makin berat kegawatdaruratan sehingga ESI 3 – 5
berkaitan dengan kebutuhan resources. Contoh, sepsis memerlukan
pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan EKG. Sepsis stabil
mempunyai prioritas lebih tinggi daripada demam typhoid tanpa
komplikasi. Akan tetapi, sepsis berat tergolong ESI 2 dan shock
sepsis ESI 1
d. ESI 4 merupakan pasien – pasien yang memerlukan satu macam
sumber daya perawatan UGD. Contoh pasien BPH memerlukan
pemasangan kateter urine, vulnus laceratum membutuhkan hecting
sederhana, acute febrile illness memerlukan pemeriksaan
laboratorium, dan lain – lain.
e. ESI 5 merupakan pasien – pasien yang tidak memerlukan sumber
daya. Pasien ini hanya membutuhkan pemeriksaan fisik dan
anamnesis saja tanpa pemeriksaan penunjang. Pengobatan pasien
ini umumnya per oral atau rawat luka sederhana. Contoh antara lain
common cold, akne, ekskoriasi, dan lain – lain. Pasien ini diarahkan
ke poliklinik dokter umum ataupun spesialis terkait.
7. Adapun kriteria pasien yang masuk ke ruangan isolasi covid-19 di Rumah
Sakit Awal Bros Pekanbaru adalah : kriteria suspek covid -19, probable dan
kasus terkonfirmasi covid-19.
8. Rumah Sakit perlu menerapkan prosedur screening lebih ketat dalam hal
penerimaan pasien, pembatasan pengunjung/pendamping pasien,
kewaspadaan standar protokol PPI juga harus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur, dan bahkan memisahkan pelayanan untuk pasien COVID-19 dan
non COVID-19 agar memberi rasa aman dan nyaman kepada pasien,
penunggu/pengunjung, maupun petugas kesehatan yang sedang bekerja
serta mengurangi terjadinya resiko infeksi nosokomial di Rumah Sakit.
9. Rumah sakit Awal Bros Pekanbaru mempunyai proses Triase berbasis
bukti untuk melakukan prioritas pada pasien kasus bencana yang
KEPUTUSAN DIREKTUR

membutuhkan perawatan segera, dengan menggunakan kriteria START
(Simple Triage And Rapid Treatment)
10. Petugas admission melakukan identifikasi:

a. Apabila pasien ada pendamping dari keluarga pasien yang membuat
keputusan atas nama pasien, maka dilakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir dan atau medical
record pasien kepada keluarga pasien.
b. Apabila pasien hanya sendiri dan dalam keadaan sadar, maka
petugas admission melakukan identifikasi langsung mendatangi
pasien ke tempat tidur pasien di UGD.
c. Apabila pasien tidak sadar dan tidak ada memiliki identitas, maka
petugas admission melakukan identifikasi dengan menggunakan
A,B,C,D dan seterusnya sebanyak jumlah pasien disertai nomor
medical record. Bila identitas pasien sudah jelas, maka admission
segera melakukan perubahan data sesuai identitas yang benar.
11. Mendaftarkan pasien sesuai prosedur penerimaan pasien rawat jalan dan
prosedur penerimaan pasien rawat inap.
12. Hasil penilaian triase harus dituliskan dalam rekam medis pasien.
13. Pasien diperiksa ulang secara berkala sesuai dengan kriteria ESI.
14. Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap dalam kondisi stabil sesuai
kemampuan optimal Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.
15. Pada keadaan bencana, petugas melakukan triase menggunakan kriteria
sesuai prosedur triase pada disaster.
16. Pasien yang memerlukan prosedur isolasi covid 19, petugas menggunakan
alat pelindung diri (APD) level 2.
4.4 TATALAKSANA PERAWATAN PASIEN
- Dokter jaga UGD
II. Perangkat Kerja

- Formulir Permintaan Rawat Inap
III. Tata Laksana Pelayanan

1. Setiap pasien dengan kondisi apapun diterima masuk unit gawat darurat
atau rawat jalan/poliklinik harus melalui admission sesuai tempat pasien
tersebut akan berobat dan harus mendaftar/didaftarkan ke bagian
KEPUTUSAN DIREKTUR

admission sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Penerimaan
pasien rawat jalan yang berlaku.
2. Rumah Sakit dalam memberikan kebutuhan pasien akan layanan
preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada saat diterima dirumah sakit sebagai pasien rawat
inap, seperti :
− Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien.
− Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut
berdasarkan temuan penilaian skrining.
− Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif mendapatkan prioritas
3. Selama proses penerimaan sebagai pasien rawat inap pasien akan
diinformasikan tentang hal sebagai berikut :
− Pasien dan keluarga diberi informasi saat pasien diterima dirawat
inap. Informasi yang diberikan dipahami oleh pasien dan kelaurga
untuk membuat keputusan
− Informasi yang diterima meliputi :
1. informasi tentang perawatan yang diusulkan dan
didokumentasikan
2. informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan dan
didokumentasikan
3. informasi mengenai perkiraan biaya yang akan ditanggung
oleh pasien atau keluarga dan didokumentasikan
4. Pada kasus pasien inpartu normal atau Sectio Caesaria elektif, pasien
melalui proses pendaftaran di admission UGD dan pemeriksaan di UGD
sebelum di rawat unit rawat inap kebidanan. Pada pasien yang datang
ke UGD dengan inpartu pembukaan lengkap maka pasien ditatalaksana
di ruang PONEK oleh bidan dan dokter spesialis obgyn
5. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit gawat darurat,
staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen resiko
dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini.
6. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manager Pelayanan Medis
(MPP)/ Case Coordinator dan Supervisor On Duty / Bed Management
Officer. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efektifitas
proses untuk mengidentifikasi dan mengimplementasi perbaikan dalam
proses.
7. Rumah sakit menetapkan standar waktu lama maksimal pasien
ditangani di Unit Gawat Darurat,.
● ESI 1-2 : 8 jam
● ESI 3 : 6 jam
● ESI 4-5 : 2 jam
8. Pada UGD menetapkan adanya ruang rawatan transit diperuntukkan
untuk pasien rencana masuk rawat inap dengan suspek penyakit infeksi
Covid-19 yang menunggu hasil pemeriksaan penunjang
KEPUTUSAN DIREKTUR

IV. Tata Laksana Pemilihan Ruang Rawat
1. Dokter UGD melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang pada pasien.
2. Dokter jaga melakukan assessment dan menentukan apakah pasien
butuh perawatan rawat inap atau tidak, serta menentukan ruang rawat
yang dibutuhkan pasien apakah ruang perawatan, ruang intensif atau
ruang isolasi.
3. Bila pasien membutuhkan perawatan isolasi suspect, probable atau
konfirmasi positif COVID-19, pasien akan ditempatkan ke ruang isolasi
khusus COVID 19 melewati alur yang sudah ditetapkan oleh RS Awal
Bros Pekanbaru, dan staf mengantar dengan standar APD yang telah
ditetapkan.
4. Bila pasien memerlukan ruang perawatan intensif / Intensive Care Unit
harus memenuhi kriteria klinis.
5. Pelayanan Intensif Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru terdiri dari
Intensive Care Unit (ICU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Intensive
Care Unit (ICU) khusus penyakit infeksi Emerging / Re-emerging (COVID-
19) atau ICU Isolasi, Cardiovascular Care Unit (CVCU), Intermediate
Care Unit (IMC), dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU) yang setara
dengan Ruangan Perinatologi Level 3.
6. Pelayanan khusus di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru yang
memerlukan kriteria khusus untuk kriteria masuk, pemulangan, dan
pemindahan untuk unit intensive sesuai dengan Panduan Penerimaan
dan Pemulangan atau Pemindahan Pasien Intensif dan Layanan Khusus
Nomor 056/RSAB-SK/DIR/VIII/2021
7. Untuk menentukan apakah pasien membutuhkan perawatan di Intesif dan
Layanan Khusus akan bergantung pada model prioritas, parameter
objektif, menurut gangguan system organ dan atau diagnosis.
8. Untuk menentukan apakah pasien membutuhkan perawatan di ISOLASI,
maka pasien tersebut harus memenuhi kriteria surveilans untuk kasus
COVID-19 sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease (COVID-19) oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dan sesuai dengan Pedoman.Covid 19 RS Awal Bros
Pekanbaru.
9. Kriteria Kasus COVID-19 yang dapat dilakukan perawatan di ISOLASI
adalah sebagai berikut :
● Kasus Suspek COVID-19 dengan gejala sedang-berat-kritis
● Kasus Konfirmasi COVID-19 dengan gejala sedang-berat-kritis
● Kasus Probabel COVID-19
10. Kriteria masuk untuk ICU ISOLASI COVID-19 adalah pasien yang
memenuhi salah satu Kriteria Kasus COVID-19 dan/atau memenuhi
kriteria Model Prioritas, Parameter Objektif, dan Kriteria Menurut
KEPUTUSAN DIREKTUR

Gangguan Sistem Organ dan/atau Diagnosis yang merujuk pada Kriteria
Masuk ICU
11. Pasien yang sudah didiagnosa dengan percobaan bunuh diri pada saat
direncanakan rawat inap akan diberikan kode khusus di formulir
pendaftaran rawat inap dengan kode X83 dan pasien di tempatkan di
ruangan dengan penjagaan penuh (observasi 1:1) oleh staf RS yang
telah di tentukan.
V. Tatalaksana Transfer Internal

1. Pasien setelah mendapatkan pelayanan di UGD dapat dipindahkan ke unit
lain sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. Bila pasien tersebut
dipindahkan ke unit lain maka berkas rekam medis pasien tersebut harus
disertakan.
2. Pasien yang dipindahkan didalam rumah sakit antar unit akan menggunakan
formulir transfer internal yang mencakup :
▪ Indikasi pasien masuk rawat inap
▪ Riwayat kesehatan
▪ Pemeriksaan Fisik
▪ Pemeriksaan Penunjang
▪ Diagnosis pasien
▪ Prosedur yang dilakukan pada pasien
▪ Obat - obatan dan pengobatan lain yang diberikan
▪ Kondisi/ keadaan pasien saat ditransfer
3. Kategori pendampingan pasien yang akan di transfer adalah :
- Kategori I : Pasien yang asimptomatik yang tidak ada keluhan (misal
pasien rencana operasi elektif, pasien medical check up, pasien ESI
5), dapat didampingi oleh perawat minimal PK 1
- Kategori II : Pasien yang ada keluhan tetapi di luar gangguan
kardioneurologis dapat didampingi perawat minimal PK 1 dengan
peralatan sesuai kebutuhan pasien seperti oksimetri, monitor tanda
vital bila diperlukan.
- Kategori III : Pasien dengan gangguan kardiak dan gangguan
neurologis yang berat yang memerlukan pemantauan tanda vital
secara berkesinambungan maka pendampingan dilakukan oleh
perawat minimal level PK 2 dan dokter jaga/DPJP dengan membawa
peralatan berupa oksigen, oksimetri, monitor tanda vital, peralatan
resusitasi lengkap, defibrilator portable atau AED, ventilator portable
bila diperlukan
KEPUTUSAN DIREKTUR

VI. Tatalaksana Transfer Eksternal
1. Pada pelayanan UGD dapat mungkin terjadi proses rujukan yang
dikarenakan berbagai macam hal seperti ruagan rawat penuh,
membutuhkan pelayanan khusus atau permintaan pasien/ keluarga.
2. Ketentuan kebutuhan rujukan berdasarkan tingkat/ derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis yang dimana keputusan harus dibuat oleh dokter
ICU/ DPJP, yakni :
a. Derajat 0 : Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang
rawat biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu
didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama rujukan).
b. Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh
perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama rujukan).
c. Derajat 2 : Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih
ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di
HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2
sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas
yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter
anestesi dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).
3. Proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
4. Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien
untuk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi:
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan.
c. Diagnosis kerja
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan.
e. Tujuan rujukan
f. Nama & tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
rujukan.
5. Dokumentasi proses rujukan juga memuat nama fasilitas pelayanan
kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerima pasien.
6. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
KEPUTUSAN DIREKTUR

7. Dokumen rujukan juga memuat prosedur, dan intervensi yang sudah
dilakukan. Juga dicatat jika kondisi pasien berubah selama ditransfer
(misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
8. Dokumen dilengkapi dengan tanda tangan perawat atau dokter yang
menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan
rujukan).
9. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
penerima bersama dengan pasien
10. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
4.5 PEMILIHAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)
I. Petugas Penanggung Jawab.

- Dokter jaga UGD
II. Perangkat Kerja .
- Lembar Konsultasi/ Surat Permintaan Konsultasi pada Elektronik
Medical Record
III. Tata Laksana Pemilihan DPJP
1. Setiap pasien rawat jalan harus memiliki Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP).
2. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP nya adalah dokter
klinik terkait.
3. Apabila pasien berobat di UGD dan tidak dirawat inap maka DPJP nya
adalah dokter jaga UGD.
4. Apabila pasien dirawat inap, maka DPJP nya adalah dokter spesialis
disiplin yang sesuai.
5. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari satu orang dokter spesialis,
maka harus ditunjuk satu orang dokter spesialis sebagai DPJP utama dan
dokter spesialis yang lain sebagai DPJP tambahan. Dengan
memperhatikan prosedur penetapan dokter penanggung jawab pelayanan.
6. Pada pasien Rawat Jalan yang masuk UGD/Poliklinik umum/poliklinik
spesialis, makan asuhan medis diberikan oleh dokter yang bertugas saat
itu sekaligus menjadi dokter spesialis yang dikonsultasikan sesuai dengan
kondisi penyakit pasien.
7. Untuk semua pasien rawatan ruang intensive DPJP utama didampingi oleh
Spesialis Anestesi sebagai DPJP Koordinatornya
8. Untuk pasien suspect, probable atau COVID 19 terkonfirmasi positif yang
akan dirawat di ruang Isolasi Covid 19, maka akan dikonsultasikan ke
Spesialis Paru sesuai jadwal on call.
4.6 POLA RAWAT BERSAMA DPJP
I. Petugas Penanggung Jawab.
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Dokter jaga UGD
II. Perangkat Kerja.
- Lembar Konsultasi/ Surat Permintaan Konsultasi pada Elektronik
Medical Record
III. Tata Laksana Pola Rawat Bersama DPJP
- Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang/keahlian dan
kompetensinya saja. Bila ditemukan penyakit yang penanganannya multi
disiplin maka perlu dilakukan rawat bersama.
- DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter disiplin lain sesuai
kebutuhan.
- Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP utama dengan beberapa cara
antara lain:
a. Dokter yang menerima pasien pertama kali
b. Sesuai majoring penyakit pasien.
c. Dokter yang dipilih sendiri oleh pasien.
d. Kesepakatan sesuai perkembangan/rapat tim.
- DPJP utama menjadi koordinator/kapten tim.
- DPJP tambahan dalam hal membutuhkan konsultasi, pemeriksaan
diagnostik, pemeriksaan medis lainnya dari dokter lain diluar tim maka harus
memberitahukan DPJP Utama.
- Dalam hal masalah klinis utama pasien bukan berada dalam lingkup
kewenangan klinis yang bersangkutan maka DPJP dapat dialihkan kepada
dokter lain yang dianggap sesuai.
- Dalam hal dokter anggota tim merasa sudah tidak ada masalah dalam
bidangnya maka harus disampaikan kepada DPJP utama (DPJP harus
menindak lanjuti dengan mengkomunikasikan dengan dokter anggota tim
lainnya).
- Apabila perkembangan klinis memerlukan tindakan medis dalam bidang
tertentu, maka DPJP harus melaporkan kepada DPJP utama.
4.7 TATALAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT
- Dokter jaga UGD
II. Perangkat Kerja

- Formulir Persetujuan Tindakan
III. Tata Laksana Informed Consent

1. Dokter UGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian
informed consent pada pasien / keluarga pasien disaksikan oleh
perawat.
2. pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan
oleh perawat.
KEPUTUSAN DIREKTUR

3. Setelah diisi lengkap dimasukkan dalam status rekam medis pasien.
4.8 TATA LAKSANA TRANSPORTASI PASIEN
- Perawat UGD
- Supir Ambulan
II. Perangkat Kerja
- Ambulan
- Alat Tulis
III. Tata Laksana Transportasi Pasien UGD

Transportasi Pasien UGD dapat diselenggarakan dengan 2 cara :
1. Menggunakan fasilitas ambulance Rumah Sakit
Menggunakan fasilitas RS di jelaskan dalam panduan pelayanan unit alarm
center
2. Menggunakan sarana transportasi lain.
4.9 TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

- Petugas Rekam Medis
- Dokter jaga UGD
- Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal
II. Perangkat Kerja
- Laporan Visum Et Repertum
III. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
1. Petugas Rekam Medis menerima surat permintaan visum et repertum dari

pihak kepolisian
2. Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada dokter
jaga yang menangani pasien terkait dan akan dievaluasi oleh Prof. DR. dr
Dedi Afandi Sp.F-DFM
KEPUTUSAN DIREKTUR

3. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka lembar
yang asli diberikan pada pihak kepolisian
4.10 TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )

- Dokter jaga UGD
- Petugas security
II. Perangkat Kerja
- Senter
- Stethoscope
- EKG
- Surat Keterangan Death on Arrival (DOA)
III. Tata Laksana Death On Arrival (DOA)
1. Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh perawat dan atau dokter
jaga UGD
2. Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan
jenazah
3. Dokter jaga UGD membuat surat keterangan death on arrival (DOA)
4. Jenazah dipindahkan / diserah terimakan di ruangan jenazah dengan
bagian umum / keamanan .
4.11 TATA LAKSANA SISTEM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT

- Perawat UGD
II. Perangkat Kerja
- Ambulan
- Telepon seluler
III. Tata Laksana Sistem Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit
1. Perawat atau dokter yang akan merujuk pasien memberikan informasi

mengenai kondisi pasien yang akan dibawa, kepada perawat dan atau dokter
UGD RS Awal Bros Pekanbaru.
2. Isi informasi mencakup :
- Identitas pasien
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Keadaan umum (kesadaran dan tanda – tanda vital), Anamnesa singkat,
diagnosis kerja serta tatalaksana yang sudah diberikan kepada pasien
- Peralatan yang diperlukan di RS Awal Bros (suction, monitor, defibrillator)
- Kemungkinan untuk dirawat di ruang rawat biasa atau di unit intensive
care
- Perawat UGD atau dokter jaga UGD melaporkan kepada SOD untuk
ketersediaan fasilitas yang dibutuhkan
- Perawat UGD menyiapkan hal-hal yang diperlukan sesuai dengan
laporan yang diterima dari petugas ambulan.
4.12. TATA LAKSANA SISTEM RUJUKAN

- Dokter UGD
- Perawat UGD
II. Perangkat Kerja
- Ambulan
- Formulir persetujuan tindakan
- Formulir rujukan
III. Tata Laksana Sistem Rujukan UGD
1. Alih Rawat
- Pendaftaran/perawat UGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk
- Dokter jaga UGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit
rujukan mengenai keadaan umum pasien
- Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat UGD
menghubungi RS rujukan dan menginformasikan sesuai kondisi pasien
2. Pemeriksaan Diagnostik
- Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan
pemeriksaan diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien harus mengisi
informed consent
- Perawat UGD menghubungi rumah sakit rujukan
- Perawat UGD menghubungi petugas ambulan RS Awal Bros Pekanbaru
3. Spesimen
- Pasien / keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan
spesimen
- Bila keluarga setuju maka harus mengisi informed consent
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan ke petugas
laboratorium
- Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang dituju
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB V
LOGISTIK
5.1 Pengertian Logistik
Logistik adalah bagian dari instansi yang bertugas menyediakan bahan dan
barang yang dibutuhkan untuk kegiatan operasional suatu instansi dalam
jumlah,kualitas dan pada waktu yang tepat ( sesuai dengan kebutuhan ) dengan
tujuan logistik Agar tersedia barang serta bahan yang tepat dengan mutu yang
memadai. Pengelolaan perbekalan / logistik ruang UGD merupakan suatu siklus
kegiatan dimulai dari pemilihan, perencanaan, pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian, administrasi dan pelaporan serta evaluasi yang
diperlukan bagi kegiatan pelayanan.
Logistik berperan penting dalam menyediakan sarana dan prasarana yang

mendukung operasional pelayanan UGD, logistik terbagi menjadi :
1. Logistik medis
Merupakan sarana penyedia berbagai kebutuhan pelayanan khusus
bagian medis seperti obat obatan dan alat kesehatan yang dibutuhkan
dalam pelayanan UGD selain apotik. Alur permintaan logistik medis:
a. Check atau memastikan persediaan barang digudang klinik tumbuh

kembang anak.
b. Buat permintaan barang dengan cara logis ke sistem permintaan barang
medis
c. Isi data permintaan dan item-item yang dibutuhkan
d. Kemudian setujui dan kirim permintaan
e. Print data permintaan
f. Lalu form permintaan di tanda tangani oleh pembuat, KaRu dan diterima
bagian logistik medis
g. Penyerahan form permintaan di hari senin dan pengambilan barang
pada hari kamis.
2. Logistik umum
Sarana yang menyediakan kebutuhan berupa perlengkapan administrasi yang
mendukung pelayanan UGD. Alur permintaan logistik umum:
a. Check atau memastikan persediaan barang di gudang klinik tumbuh

kembang anak.
b. Buat permintaan barang dengan cara logis ke sistem permintaan barang
logistik umum
c. Isi data permintaan dan item-item yang dibutuhkan
d. Kemudian setujui dan kirim permintaan
e. Print data permintaan
KEPUTUSAN DIREKTUR

f. Lalu form permintaan ditandatangani oleh pembuat, KaRu dan diterima
bagian logistik medis
g. Penyerahan form permintaan di hari rabu dan pengambilan barang pada
hari sabtu.
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1 Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
● Asesmen resiko
● Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
● Pelaporan dan analisis insiden
● Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
● Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :
● Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

● Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
6.2 Tujuan
● Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
● Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
● Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
● Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
6.3 Standar Keselamatan Pasien

● Hak pasien
● Mendidik pasien dan keluarga
● Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
● Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
● Mendidik staf tentang keselamatan pasien
● Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
● Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
KEPUTUSAN DIREKTUR

6.4 Insiden Keselamatan (IKP)/ Patient Safety Incident
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, KEjadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera
1. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ). Adverse event : Kejadian

Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien
2. KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ). Near Miss : Kejadian Nyaris
Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien
3. KEJADIAN SENTINEL. Sentinel Event : adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
4. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC). A no harm incident. Kejadian
Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA-KPC. A reportable
circumstance/situasi atau kondisi yang perlu dilaporkan Kondisi
Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
6.5 Alur Pelaporan
1. Apabila terjadi suatu insiden (KPC/KTC/KNC/KTD/Kejadian

Sentinel) di unit kerjanya, petugas di unit tersebut wajib segera
menindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan
langsung (paling lambat 2 X 24 jam), jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor (atasan langsung sesuai dengan struktur
organisasi dan kepada Manajer on Duty di luar jam kerja/Tim KP di
unit kerja).
4. 4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Hasil grading akan
menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut. a) Grade biru :investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu. b) Grade hijau : investigasi
KEPUTUSAN DIREKTUR

sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. c)
Grade kuning :investigasi komprehensif/analisis akar masalah /RCA
oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d) Grade merah
:investigasi komprehensif/analisis akar masalah /RCA oleh tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke KP di RS.
6. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. Untuk
grade kuning/merah, tim KP di RS akan melakukan analisis akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA).
7. Setelah melakukan RCA, tim KP di RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran “berupa: petunjuk
/Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama tidak terulang
kembali.
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direktur.
9. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
10. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
7.1 Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global.Ancaman penyebaran HIV
menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejala.Setiap
hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15
- 49 tahun terinfeksi HIV.Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara -
negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan kegiatan
penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan

kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS terjadi akibat
masuknya kasus secara langsung ke masyarakat melalui penduduk migran,
sementara potensi penularan di masyarakat cukup tinggi (misalnya melalui
perilaku seks bebas tanpa pelindung, pelayanan kesehatan yang belum aman
karena belum ditetapkannya kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan
bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular

melalui tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan
bahwa menurut data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada
pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C di
masyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini sering
tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat

keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa
melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan
penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau “Universal
Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang terus
menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”. Tenaga kesehatan sebagai ujung
tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung dengan pasien
tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan
wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit
agar dapat bekerja maksimal.
7.2 Tujuan
a. Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat

melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
KEPUTUSAN DIREKTUR

b. Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular di lingkungan
tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap
petugas harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.
7.3 Tindakan yang beresiko terpajan
c. Cuci tangan yang kurang benar.

d. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
e. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
f. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
g. Teknik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
h. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.
7.4 Prinsip keselamatan kerja
Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja

adalah menjaga higiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan dan
sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan
pokok yaitu :
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
d. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
e. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.
7.5 Alur Pelaporan
i. Bila terjadi kecelakaan kerja, baik diluar atau di dalam rumah sakit maka
harus melengkapi formulir:
i. Kecelakaan internal
1. Formulir laporan insiden ke Tim K3 Rumah Sakit Awal
Bros Pekanbaru/Formulir laporan kecelakaan kerja
tertusuk jarum benda tajam infeksius atau terpapar cairan
tubuh
2. Schedule/jadwal kerja
3. Fotokopi kartu peserta BPJS
4. Fotokopi KTP
KEPUTUSAN DIREKTUR

5. Absensi
ii. Kecelakaan eksternal
1. Formulir laporan insiden ke Tim K3RS
2. Schedule/jadwal kerja
3. Fotokopi kartu peserta BPJS
4. Fotokopi KTP
5. Absensi
j. Formulir diserahkan kepada Tim K3 dan SDM RS Awal Bros Pekanbaru
2x24 jam sejak kejadian
k. Tim K3 mengevaluasi dan melakukan investigasi kejadian mengetahui
penyebab kecelakaan, jika kecelakaan tersebut termasuk kategori
pasca pajanan maka akan dikoordinasikan dengan komite PPI
l. Tim K3 melakukan pelaporan setiap bulannya kepada Manajemen RS
Awal Bros Pekanbaru
KEPUTUSAN DIREKTUR

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Sasaran mutu UGD di RS Awal Bros pekanbaru adalah :
1. Pemberian Antibiotik dalam 1 Jam Sejak Pasien Didiagnosis Sepsis oleh Dokter Jaga UGD dengan target 100 %
Tabel . Kamus Indikator Mutu Pemberian antibiotik dalam 1 jam sejak pasien didiagnosis sepsis oleh dokter jaga UGD dengan target 100 %
What (Measure Category) Staff Name/Title When (Completion Date)
Methodologi pemantauan : Bulanan Nama staf/Gelar : Petugas UGD Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
Performance Measure Name Nama indikator Rationale for Measure Selection Operational Defenition :
Pemberian antibiotik dalam 1 jam sejak pasien Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
didiagnosis sepsis oleh dokter jaga UGD kecepatan proses pelayanan pasien di UGD
Waktu yang dibutuhkan untuk memberikan
Numerator : Type of Measure (Check one) antibiotik di Unit Gawat Darurat sejak pasien
didiagnosis sepsis oleh dokter jaga UGD sampai
Jumlah pasien yang diberikan antibiotik < 60 menit Jenis indikator, pilih satu : obat tersebut diberikan kepada pasien dan
setelah didiagnosis sepsis oleh dokter jaga UGD didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Structure
yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Denominator : Process
Outcome
Jumlah seluruh pasien UGD yang didiagnosis sepsis
oleh dokter jaga UGD Process and Outcome
Original Source of Measure Sumber indicator :
Formulir pengkajian UGD, Formulir Pemberian Obat
Kriteri Inklusi : Kriteria Ekslusi :
- Semua pasien unit gawat darurat yang didiagnosis sepsis oleh dokter - Menunggu persetujuan keluarga / asuransi / perusahaan
jaga UGD
Anticipated reporting time period Waktu pelaporan data : Frequency of Data Assessment/Frekuensi pengumpulan data
1 bulan Daily Weekly Monthly Other
Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n) : Total Sampling
Retrospective Concurrent
Areas of monitoring : Unit Gawat Darurat
Measure target and/or threshold Target pencapaian : 100 %
Please explain the data aggregation and analysis plan :
Data diambil dengan melakukan pengecekan waktu pemberian antibiotik di formulir tindakan perawat di EMR dan waktu pasien didiagnosis sepsis
formulit pengkajian UGD, data yang ditampilkan dalam bentuk persentase.
KEPUTUSAN DIREKTUR

Please indicate how the data result will be disseminated to staff Penjelasan cara penyampaian hasil kepada staf
Hasil akan disosialisasikan di rapat presentasi oleh Manajer Pelayanan Medis kepada anggota rapat
Audit tool name or file name (attach the audit form tool) Judul form pengawasan (lampirkan)
Formulir audit Pemberian antibiotik dalam 1 jam sejak pasien didiagnosis sepsis oleh dokter jaga UGD dengan target 100 %
2. Door To Head- CT Scan Time < 20 menit pada Pasien dengan Diagnosa Suspek Stroke
Tabel . Kamus Indikator Mutu Door To Head- CT Scan Time < 20 menit
Methodologi pemantauan : Bulanan Nama staf/Gelar : Petugas UGD Tanggal penyelesaian: Tanggal 5
setiap bulan
Door to CT Scan Time pada pasien Stroke < 20 Alasan pemilihan indikator: Defenisi Operasional:
Menit
Meningkatkan kecepatan proses pelayanan Waktu yang dibutuhkan untuk
pasien di UGD melakukan pemeriksaan CT Scan
KEPUTUSAN DIREKTUR

Numerator: Type of Measure (Check one) pada pasien dengan diagnosis
stroke yang masuk via Unit Gawat
CT scan kepala yang dilakukan dalam waktu < 20 Jenis indikator, pilih satu : Darurat
menit pada pasien dengan diagnosis suspek stroke
Structure
yang masuk via Unit Gawat Darurat
Process
Denominator:
Outcome
Seluruh pemeriksaan CT Scan pada pasien suspek
stroke yang masuk via Unit Gawat Darurat Process and Outcome
Original Source of Measure : Sumber indikator
Laporan Register harian
Kriteri Inklusi Kriteri Ekslusi
- Semua pasien dengan diagnosis suspek stroke yang masuk - Menunggu persetujuan keluarga / perusahaan / asuransi
via Unit Gawat Darurat
Anticipated reporting time period Waktu pelaporan data Frequency of Data Assessment/Frekuensi pengumpulan data
Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n):
Retrospective Concurrent Sampel target dan jumlah: Total Sampling
KEPUTUSAN DIREKTUR

Areas of monitoring :
Area penilaian : UGD
Measure target and/or threshold Target pencapaian: 100 %
Please explain the data aggregation and analysis plan Penjelasan cara pengolahan data dan penarikan kesimpulan
Data diambil harian dari register pasien UGD, direkapitulasi dan dianalisis setiap akhir bulan. Data dipresentasikan dalam bentuk
grafik line. Penarikan kesimpulan diambil dari persentase yang sudah dilakukan perhitungan dengan target pencapaian.
pencapaian indikator mutu dilaporkan setiap bulan kepada Manajer Pelayanan dan Penunjang Medik, Komite Mutu, dan KPRS.
Direkapitulasi setiap triwulan dan setiap tahun. dilakukan analisis setiap bulan dengan metode PDSA.
Formulir ICP Stroke
3. One Puncture Pemasangan Infus pada Pasien Dewasa

Tabel . Kamus Indikator Mutu One Puncture Pemasangan Infus pada Pasien Dewasa
KEPUTUSAN DIREKTUR

Methodologi pemantauan : Bulanan Nama staf/Gelar : petugas UGD Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
One Puncture pemasangan infus pada pasien Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
dewasa dengan target 90 % kecepatan proses pelayanan pasien masuk
ruang perawatan. Pasien yang mendapatkan satu kali tusukan
(one puncture) saat pemasangan infus di Unit
Gawat Darurat
Numerator : Type of Measure (Check one)
Jumlah pasien yang mendapatkan satu kali tusukan Jenis indikator, pilih satu :
IV cath saat pemasangan infus di UGD
Structure
Denominator :
Process
Jumlah seluruh pasien UGD yang dilakukan
Outcome
pemasangan infus
Original Source of Measure Sumber indicator : Process and Outcome
Register harian, slip permintaan alat kesehatan
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi
- semua pasien dewasa di Unit Gawat Darurat yang dilakukan - Pasien dengan komplikasi : syok, edema anasarka, obesitas
KEPUTUSAN DIREKTUR

pemasangan infus
Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n) : Pengambilan sampel dengan
sample size slovin atau raosoft
Data diambil dengan melakukan pengecekan jumlah pemakaian IV Cath pada pasien yang dilakukan pemasangan infus di UGD, data yang
ditampilkan dalam bentuk persentase.
Form Audit One Puncture pemasangan infus pada pasien dewasa dengan target 90 %
KEPUTUSAN DIREKTUR

4. Door to Needle Time < 60 Menit sejak pasien masuk UGD pada Pasien dengan Diagnosis STEMI yang Diindikasikan Pemberian Terapi
Trombolitik
Tabel . Kamus Indikator Mutu Door to Needle Time < 60 Menit sejak pasien masuk UGD
Methodologi pemantauan : Standar JCI Nama staf/Gelar : petugas UGD Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
5. Door to Needle Time < 60 Menit sejak pasien masuk Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
UGD pada Pasien dengan Diagnosis STEMI yang kecepatan proses pelayanan pasien
Diindikasikan Pemberian Terapi Trombolitik serangan jantung di UGD Mengukur waktu pemberian terapi trombolitik
pada pasien dengan diagnosis STEMI onset <
Numerator : Type of Measure (Check one) 12 jam di Unit Gawat Darurat
Jumlah pasien STEMI onset < 12 jam yang Jenis indikator, pilih satu :
mendapatkan terapi trombolitik di UGD < 60 menit
Structure
sejak pasien datang ke UGD
Outcome
Jumlah seluruh pasien STEMI onset < 12 jam di UGD
yang mendapatkan terapi trombolitik Process and Outcome
KEPUTUSAN DIREKTUR

Formulir tindakan kepewatan, Formulir pengkajian
UGD
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi :
- Semua pasien pasien STEMI onset < 12 jam yang diindikasikan - Observasi klinis
pemberian terapi trombolitik di UGD - Menunggu persetujuan keluarga / perusahaan / asuransi
Data diambil dengan melakukan pengecekan waktu pasien dating ke UGD dan waktu pemberian obat trombolitik, data yang ditampilkan dalam bentuk
persentase.
KEPUTUSAN DIREKTUR

Form Audit Door to Needle Time < 60 Menit sejak pasien masuk UGD
5.Boarding Time Pasien Ugd yang Masuk Ruang Rawat Inap

Tabel . Kamus Indikator Mutu Boarding Time pasien UGD yang masuk ruang rawat inap < 150 menit
Methodologi pemantauan : Bulanan Nama staf/Gelar : SOD / Keperawatan Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
Boarding Time pasien UGD yang masuk ruang rawat Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
inap < 150 menit kecepatan proses pelayanan pasien masuk
ruang perawatan. Mengukur waktu (jam) pasien ditransfer dari
Unit Gawat Darurat ke Unit Perawatan yang
Numerator : Type of Measure (Check one) dibutuhkan pasien dilihat dari jam yang terteradi
formulir pendaftaran rawat inap oleh admission
Jumlah pasien yang ditransfer dari UGD ke ruang Jenis indikator, pilih satu : dan jam yang tertera di formulir transfer pasien.
rawat inap < 150 menit
Structure
KEPUTUSAN DIREKTUR

Jumlah seluruh pasien UGD yang ditransfer ke rawat Outcome

inap
Process and Outcome
Struk pendaftaran UGD
Kriteria Inklusi : Kriteria Ekslusi :
- Semua pasien yang direncanakan rawat inap oleh dokter jaga Unit - Observasi klinis
Gawat Darurat - Pasien retensi
- Pasien yang wajib di visite di UGD oleh DPJP dengan kriteria ESI 1
dan ESI 2.
KEPUTUSAN DIREKTUR

Data diambil dengan melakukan pengecekan waktu pernyataan rawat inap oleh dokter UGD di formulir permohonan rawat inap dan waktu masuk
ruang rawat di formulit transfer pasien, data yang ditampilkan dalam bentuk persentase.
Form Audit boarding time pasien UGD ke ruang rawat inap < 150 menit.
6. Pemberian obat anti nyeri pada pasien dengan Skala nyeri sedang
Tabel . Kamus Indikator Pemberian obat anti nyeri pada pasien dengan Skala nyeri sedang berat dari pasien terdaftar di UGD sampai obat
nyeri di injeksikan dalam jangka waktu < 15 menit
Pemberian obat anti nyeri pada pasien dengan Skala Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
nyeri sedang berat dari pasien terdaftar di UGD UGD kecepatan proses pelayanan dan
sampai obat nyeri di injeksikan dalam jangka waktu < Mengukur waktu (menit) pasien diberikan terapi
KEPUTUSAN DIREKTUR

15 menit meningkatkan kepuasan pasien di UGD anti nyeri dari pasien daftar di UGD sampai
obat di injeksikan ke pasien.
Numerator : Type of Measure (Check one)
Jumlah pasien yang di berikan obat anti nyeri pada Jenis indikator, pilih satu :
pasien dengan skala nyeri sedang berat < 15 menit
Structure
Denominator :
Process
Jumlah seluruh pasien UGD yang Skala nyeri sedang
Outcome
berat
Struk pendaftaran UGD
- Semua pasien yang masuk unit Gawat darurat dengan skala nyeri - Nyeri Kronis (cancer Pain)
sedang sampai berat - Nyeri pada pasien dyspepsia
KEPUTUSAN DIREKTUR

Data diambil dengan melakukan pengecekan waktu dari pasien terdaftar di UGD sampai obat nyeri di injeksikan dalam jangka waktu < 15 menit
Form Audit obat anti nyeri pada pasien dengan Skala nyeri sedang berat dari pasien terdaftar di UGD sampai obat nyeri di injeksikan dalam jangka
waktu < 15 menit
KEPUTUSAN DIREKTUR

7. Revisite UGD < 24jam dengan masalah yang sama karena tatalaksana yang tidak tepat
Tabel . Kamus Indikator Mutu Revisite UGD < 24 jam dengan masalah yang sama karena tatalaksana yang tidak tepat
Revisite UGD < 24 jam dengan masalah yang sama Alasan pemilihan indicator : Meningkatkan DefenisiOperasional :
karena tatalaksana yang tidak tepat pelayanan dan meningkatkan kepuasan
pasien di UGD Mengukur pasien yang datang kembali ke UGD
dengan masalah yang sama karena tatalaksana
Numerator : Type of Measure (Check one) yang tidak tepat
Jumlah pasien yang dating < 24 jam dengan masalah Jenis indikator, pilih satu :
yang sama karena tatalaksana yang tidak tepat
Structure
Denominator :
Process
Jumlah seluruh pasien UGD yang rawat jalan
Outcome
Process and Outcome
Hystori Pemeriksaan di EMR
KEPUTUSAN DIREKTUR

- Semua pasien yang masuk unit Gawat darurat denganmasalah yang - Pasien yang PAPS
sama - Cancer pain
Data diambil dengan melakukan pengecekan dari history EMR waktu kunjungan UGD pasien sebelumnya.
Form Audit Revisite UGD < 24 jam dengan masalah yang sama karena tatalaksana yang tidak tepat
KEPUTUSAN DIREKTUR

8. Ketepatan identifikasi pasien degan benar oleh perawat, dengan target 100%
Tabel . Kamus Indikator Mutu ketepatan identifikasi pasien dengan benar oleh perawat, dengan target 100%
Ketepatan identifikasi pasien dengan benar oleh Alasan pemilihan indicator : Pasien safety DefenisiOperasional :
perawat dengan benar.
Mengukur kepatuhan identifikasi pasien dengan
Numerator : Type of Measure (Check one) benar oleh staf penunjang medik, dokter umum,
dokter spesialis, dan perawat..
Jumlah staf yang melakukan identifikasi secara benar Jenis indikator, pilih satu :
Denominator : Structure
Jumlah seluruh staf yang disampling pada bulan yang Process

sama
Outcome
Process and Outcome
- Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit -

PEDOMAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT RUMAH KEPUTUSAN DIREKTUR
SAKIT AWAL BROS PEKANBARU NOMOR 875/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/VII/2022

Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n) : 3 sample perhari
Retrospective Concurrent Areas of monitoring : Unit Gawat Darurat
Data diambil dari observasi di lapangan
Hasil akan di presentasikan pada kegiatan rutin dengan staff
9. Angka kepatuhan cuci tangan dengan benar oleh perawat, dengan target 85%


Tabel Angka kepatuhan cuci tangan dengan benar oleh perawat, dengan target 85%
Methodologi pemantauan : IPSG 5 Nama staf/Gelar : PPI Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
Kepatuhan petugas cuci tangan dengan benar Alasan pemilihan indicator : Masih banyak petugas DefenisiOperasional :
yang tidak patuh cuci tangan sebelum kontak dan Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
sesudah kontak dengan pasien. menggunakan prinsip 6 benar sesuai
Numerator: Type of Measure (Check one) referensi dari WHO oleh petugas medis
Numerator: Jenis indikator, pilih satu :
Petugas yang melakukan cuci tangan sebelum Structure
kontak ke pasien Process
Denominator: Outcome
Seluruh Petugas yang diamati Process and Outcome
Original Source of Measure Sumber indicator :-
Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n) : Pengambilan sampel dengan sample size
Retrospective Concurrent slovin atau raosoft
Areas of monitoring : Unit Gawat darurat


Data diambil dengan melakukan observasi saat petugas medis akan menyentuh pasien, melakukan tindakan, setelah tindakan, setelah menyentuh
cairan dan lingkungan pasien. Data yang ditampilkan dalam bentuk presentase yang sudah dilakukan perhitungan.
Hasil akan disosialisasikan di rapat presentasi oleh ketua komite PPI kepada anggota rapat
Formulir Audit Kepatuhan Cuci Tangan Sebelum kontak ke pasien
10. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh oleh perawat, dengan target 100%
Tabel Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh oleh perawat, dengan target 100%
Methodologi pemantauan : Bulanan Nama staf/Gelar : perawat UGD Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh Alasan pemilihan indicator : Pasien Safety DefenisiOperasional :
Numerator : Type of Measure (Check one) Mengukur jumlah pasien berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan keriga upaya resiko jatuh
Jumlah pasien yang beresiko tinggi jatuh, yang Jenis indikator, pilih satu : terhadap seluruh jumlah pasien beresiko tinggi
mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh jatuh yang di survey
Structure
Denominator : Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko
Process
Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang jatuh di nilai dari dilakukannya assessment


di survey Outcome awal, assessment ulang dan monitoring
intervensi
Sasaran keselamatan pasien
- Pasien rawat inap beresiko tinggi - Pasien yang menolak intervensi

Data collection methodology Metode pengumpulan data : Target sample and sample size (n) : Semua populasi yang memenuhi
kriteria inklusi
Data diambil dari observasi di lapangan
Pelaporan dilakukan setiap bulan


Analisa dilakukan setiap triwulan
11. Ketepatan komunikasi serah terima pasien dengan teknik ISBAR oleh perawat. Target 100%
Tabel Ketepatan komunikasi serah terima pasien dengan teknik ISBAR oleh perawat. Target 100%
Methodologi pemantauan : IPSG 2.2 Nama staf/Gelar : Keperawatan Tanggal penyelesaian: 5 setiap awal bulan
Ketepatan komunikasi serah terima Alasan pemilihan indicator : Masih ada kejadian DefenisiOperasional :
menggunakan teknik SBAR Perawat. insiden akibat tidak melaksanakan serah terima teknik Teknik SBAR dilakukan pada saat operan
SBAR dengan baik (Keselamatan pasien). jaga antar perawat yang memuat hal – hal
Numerator: Type of Measure (Check one) sebagai berikut :
Proses komunikasi serah terima (operan jaga) Jenis indikator, pilih satu : - S : Situasi
yang dilakukan dengan teknik SBAR oleh Structure - B : Background/latar belakang penyakit
perawat Process - A : Assessment
Denominator: Outcome - R : Rekomendasi
Seluruh proses serah terima (operan jaga) yang Process and Outcome Didokumentasikan pada catatan


diamati. perkembangan pasien terintegrasi dalam
bentuk SOAP.
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Anticipated reporting time period Waktu pelaporan data Frequency of Data Assessment/Frekuensi pengumpulan data
1 Bulan Daily Weekly Monthly Other
Data collection methodology Metode pengumpulan data Target sample and sample size (n): 100 Proses
Retrospective Concurrent Areas of monitoring : UGD, Unit Rawat Inap, ICU, IMC, OKA, NICU/PICU
Data diambil dengan melakukan observasi pada saat perawat overan jaga, data yang ditampilkan dalam bentuk presentase yang sudah dilakukan
perhitungan.
Hasil akan disosialisasikan di rapat presentasi oleh Manajer Keperawatan kepada anggota rapat
Formulir Audit Serah Terima Perawat


BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat ini mempunyai peranan penting

karena bermanfaat untuk meningkatkan mutu pelayanan pada pasien UGD di
rumah sakit. Hendaknya Pedoman pelayanan UGD yang bersifat teknis dan praktis,
ini dapat dimanfaatkan serta berfungsi sebagai pedoman kerja bagi petugas UGD.
Penyusunan Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat ini adalah langkah

awal suatu proses yang panjang. Sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama
dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.


875-07-2022 Pedoman Pelayanan UGD Revisi Juli 2022 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

875-07-2022 Pedoman Pelayanan UGD Revisi Juli 2022 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT

RS AWAL BROS PEKANBARU

SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN……………………………………………6

BAB II STANDAR KETENAGAAN………………………………………………………...11

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN …………….….……………..……………............11

C. PENGATURAN JAGA …………………………………………………………….12

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN……………………………………..24

B. TATA LAKSANA SISTEM KOMUNIKASI UGD……………………………….. 35

I. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM……………………….35

J. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )……………….36

K. TATA LAKSANA SISTEM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 2 dari 70

BAB VI KESELAMATAN PASIEN………………………………………………………… 41

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 3 dari 70

Level Kategori Tanggal Terbit

√ Departemen √ Manajemen Tanggal Efektif

Revisi No Dokumen Ringkasan Perubahan Diusulkan oleh

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 4 dari 70

DI RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU

DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Unit

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 5 dari 70

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

dr. JIMMY KURNIAWAN, MKK

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 6 dari 70

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan

1.2 Ruang Lingkup

1. Pasien dengan kasus True Emergency

2. Pasien dengan kasus False Emergency

- Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 7 dari 70

2. Mekanisme kejadian. Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 8 dari 70

f. Cidera. Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.

1.4 Landasan Hukum

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 9 dari 70

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 10 dari 70

2.1 Kualifikasi SDM

Tabel 1. Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Unit Gawat Darurat

Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru Tahun 2022

1. Ka Unit Gawat Dokter Spesialis Unit Gawat 1 Orang

2. Dokter Penanggung S1 Pendidikan Profesi Unit Gawat 1 Orang

3. D3 Keperawatan dan atau Unit Gawat 1 Orang

4. Dokter Umum S1 Kedokteran Umum Unit Gawat 30

5. Perawat D3 Keperawatan dan atau Unit Gawat 30

6. Porter SMA/Sederajat Unit Gawat 4 orang

7 Nurse Aid SMA/Sederajat Unit Gawat 4 orang

2.2. Distribusi Ketenagaan

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 11 dari 70

Kategori Perawat: 1 orang Ka Ru & 8 orang Pelaksana

b. Untuk Dinas Sore :

Kategori perawat : 1 orang Penanggung Jawab Shift & 7 orang Pelaksana

c. Untuk Dinas Malam :

Kategori perawat : 1 orang Penanggung Jawab Shift & 7 orang Pelaksana

2.3 Pengaturan Jaga

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 12 dari 70

II. Pengaturan Jaga Dokter UGD

III. Pengaturan Jadwal Dokter Spesialis dan Konsulen

Dokumen versi elektronik adalah yang terbaru Halaman 13 dari 70