PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARE
Jl. Raya Secang-Temanggung Km.3, Telp.(0293) 4900651 Kode Pos.56271
Surat elektronik: puskesmaspare.temanggung@gmail.com
TEMANGGUNG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARE KECAMATAN KRANGGAN

Nomor: P/2/SK/ADM/I/2022
Tentang
TIM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
PUSKESMAS PARE TAHUN ANGGARAN 2022

KEPALA PUSKESMAS PARE

Menimbang : a. bahwa sesuai perubahan ketiga Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Temanggung Nomor 449.1/045/2019 Tentang
Indeks Skor Individu Dan Perhtungan Indikator Penilaian
Pelaksanaan Pemberian Remunerasi Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Bahwa jasa pelayanan diberikan kepada semua pegawai Puskesmas
baik PNS maupun Non PNS berdasarkan skor individu dengan
perhitungan indicator penilaian (Jenis Tenaga Kerja, Jabatan Yang
Disandang, Beban Kerja, Masa Kerja, dan Kehadiran serta ketepatan
waktu tiba dan pulang kantor);
c. Bahwa untuk penghitungan indicator penilaian kinerja perlu
dibentuk tim penilaian kinerja karyawan puskesmas;
d. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b dan c perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Pare;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana
Perimbangan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah Sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 7 Tahun 2008
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 15 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Temanggung;
15. Peraturan Bupati Temanggung nomor 133 Tahun 2017 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas di Kabupaten
Temanggung;
16. Peraturan Bupati Temanggung nomor 105 Tahun 2017 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pukesmas di Kabupaten Temanggung;
17. Peraturan Bupati Temanggung nomor 135 Tahun 2017 tentang
Remunerasi Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pukesmas di Kabupaten Temanggung;
Peraturan Bupati Temanggung nomor 135 Tahun 2017 tentang
18
Remunerasi Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pukesmas di Kabupaten Temanggung;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung Nomor
449.1/0073/2020 tentang perubahan ketiga atas keputusan kepala
dinas kesehatan kabupaten temanggung nomor 449.1/045/2019
Tentang Indeks Skor Individu Dan Perhtungan Indikator Penilaian
Pelaksanaan Pemberian Remunerasi Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Penetapan Tim Penilaian Kinerja Karyawan Puskesmas Pare sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada DPA-Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Pare
Tahun Anggaran 2022;
KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Temanggung
pada tanggal 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PARE

drg. DEWI RATNA PRIHARTININGSIH

 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Pare
Nomor : P/2/SK/ADM/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

TIM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

PUSKESMAS PARE TAHUN ANGGARAN 2022

JABATAN DI TIM PENILAIAN

NO. NAMA PEGAWAI JABATAN
KINERJA
1 2 3 4
1. Sidit Supriyadi, SKM Kasubag TU KETUA
2. Erni Lestari P, S.Gz Nutrisionis SEKRETARIS

3. dr. Sihar Yulius Sitorus Dokter Umum ANGGOTA

4. Heny Hermawati,AMK Perawat ANGGOTA

5. Warsiti, Amd.Keb Bidan ANGGOTA

6. Drg. Siti Rohmi, MM Dokter Gigi ANGGOTA
7. Sumantri, SST Sanitarian ANGGOTA

KEPALA PUSKESMAS PARE

drg. DEWI RATNA PRIHARTININGSIH

 Lampiran 2 : Keputusan Kepala Puskesmas Pare
Nomor : P/2/SK/ADM/I/2022
Tanggal : 10 Januari 2022

URAIAN TUGAS TIM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

PUSKESMAS PARE TAHUN ANGGARAN 2020

JABATAN DI TIM
NO. NAMA PEGAWAI URAIAN TUGAS
PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4
Membantu Kepala Puskesmas
1. Sidit Supriyadi, SKM KETUA memimpin rapat penghitungan
penilaian kinerja jaspel
1. Membuat undangan rapat
penghitungan penilaian
kinerja jaspel
2. Erni Lestari P, S.Gz SEKRETARIS
2. Mencatat nominative
kehadiran karyawan
3. Notulen Rapat

Menilai kehadiran, beban kerja,

3. dr. Sihar Yulius Sitorus ANGGOTA
masa kerja, dan kinerja

Menilai kehadiran, beban kerja,

4. Heny Hermawati,AMK ANGGOTA
masa kerja, dan kinerja

Menilai kehadiran, beban kerja,

5. Warsiti, Amd.Keb ANGGOTA
masa kerja, dan kinerja.
Menilai kehadiran, beban kerja,
6. Drg. Siti Rohmi, MM ANGGOTA
masa kerja, dan kinerja.
Menilai kehadiran, beban kerja,
7. Sumantri, SST ANGGOTA
masa kerja, dan kinerja.

Dasar penghitungan kehadiran, beban kerja, masa kerja, dan kinerja sebagai berikut :

VARIABEL PENGHITUNGAN
NO. DEFINISI OPERASIONAL SCORE POINT
JASPEL
1 2 3 4
1. Kepala Puskesmas selaku
pimpinan BLUD diberi nilai 100
2. Kepala sub bag TU selaku
pejabat pengelola keuangan
puskesmas diberi nilai 70
3. Bendahara pengeluaran diberi
1. Jabatan Yang Disandang Pejabat pengelola BLUD
nilai 60
4. PPTK BLUD dan BOK masing2
diberi nilai 20
5. Bendahara penerimaan
puskesmas non rawat inap
diberi nilai 30
2. Jenis Tenaga Kerja Pendidikan terakhir 1. Tenaga medis : 150
yang pangkat dan 2. Tenaga apoteker/ners 100
jabatannya diakui dalam 3. Tenaga kesehatan paling rendah
SK terakhir S1 atau D4 linier dg tupoksinya
diakui dlm SK terakhir : 80
4. Tenaga kesehatan setara d3 :60
5. Tenaga kesehatan dibawah D3 :
50
6. Tenaga non kesehatan minimal
setara D3 : 50
7. Tenaga non kesehatan dibawah
 VARIABEL PENGHITUNGAN
NO.
JASPEL
4 Masa Kerja
5 Kehadiran
5 Beban Kerja
6 Karyawan Sakit
7 Karyawan Isoman
DEFINISI OPERASIONAL D3 : 30SCORE POINT
8. Tenaga medis (BLUD) : 150
9. Tenaga kesehatan setara d3
(BLUD) : 50
10. Tenaga non kesehatan
minimal setara D3(BLUD) : 40
11. Tenaga non kesehatan
dibawah D3 (BLUD) : 25
12. Tenaga non PNS pegawai
kontrak (tenaga non kesehatan
dibawah D3) : 20
1. Masa kerja 0-4 th tdk diberi
nilai
2. Masa kerja 5-10 th diberi
tambahan nilai 5
3. Masa kerja 11-15 th diberi
Dihitung sesuai masa
tambahan nilai 10
kerja yang tertera di SK
CPNS 4. Masa kerja 16-20 th diberi
tambahan nilai 15
5. Masa kerja 21-25 th diberi
tambahan nilai 20
6. Masa kerja >25 th diberi
tambahan nilai 25
1. Sesuai dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
Temanggung Nomor
449.1/045/2019 Tentang
Indeks Skor Individu Dan
Perhtungan Indikator
Ketepatan waktu tiba Penilaian Pelaksanaan
Pemberian Remunerasi Badan
dan pulang kantor
Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat
2. Mengikuti apel 15-20 kali
diberi nilai 3,
3. Mengikuti apel >20 kali diberi
nilai 5,
1. Pembantu pejabat pengelola
keuangan, pejabat pelaksana
teksnis kegiatan, staff
administrasi,ketua tim mutu
atau akreditasi, tugas pokok,
Tanggung jawab yang tugas tambahan, dan tugas
diberikan oleh kepala teknislainnya dinailai oleh
pimpinanan blud puskesmas
puskesmas selain tugas
pokok dan fungsi dengan membentuk tim
penilai yg terdiri dari 5 orang.
beban kerja untuk
penanggung jawab diberi
point 5 s.d 30. Skore penilaian
1-5
1. Bila sakit 3 hari ada surat
keterangan dokter maka tidak
Karyawan tidak masuk ada pemotongan.
kerja dikarenakan sakit 2. Tetapi bila sakit lebih dari 3
hari maka selebihnya
dilakukan pemotongan.
Karyawan yang 1. Jika menunggu hasil laborat
menunggu dan yang tidak ada potongan
telah menerima hasil 2. Jika hasil laborat positif 3 hari
pemeriksaan laborat terhitung sakit dan tidak
dipotong, selebihnya
 VARIABEL PENGHITUNGAN
NO. DEFINISI OPERASIONAL
JASPEL
Karyawan yang
melaksanakan dinas
8 Karyawan Dinas Luar
luar atas perintah dari
kepala dinas
SCORE POINT
dilakukan pemotongan
1. Jika dinas luar ada surat
perintah dari kepala dinas
maksimal 3 hari tidak ada
pemotongan, jika lebih dari 3
hari selebihnya dianggap izin.
2. Jika dinas luar tidak ada
surat perintah dari kepala
dinas dianggap izin

KEPALA PUSKESMAS PARE

drg. DEWI RATNA PRIHARTININGSIH