INSTRUMEN VERIFIKASI PENGHARGAAN MBH

PERUSAHAAN YANG MELAKSANAKAN

GERAKAN PEREMPUAN PEKERJA SEHAT DAN PRODUKTIF (GP2SP)
A IDENTITAS PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 No Telephone kantor/ fax
4 Alamat perusahaan
5 No Telephone perusahaan/ fax
6 Kabupaten / kota
7 Provinsi
8 Jenis usaha
9 Mulai berusaha
10 Nama Direktur
11 Tanggal Penilaian
: .......................................................................
: ...........................................................................
: ..........................................................................
: ...........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ………./………./2019

12 Pejabat/petugas yang ditemui 1…………………………… (Manajemen)

13 Nama verfikator:
2…………………………… (Petugas kesehatan)
3………………………….. (Perwakilan pekerja)
1………………………………………………………………….
2.…………………………………………………………………
3………………………………………………………………….

B JUMLAH TENAGA KERJA BERDASARKAN UMUR DAN STATUS PERKAWINAN

Bujangan Menikah
Kelompok Umur Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
15 - 18 tahun
18 - 64 tahun
Diatas 64 tahun
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI TEMPAT KERJA DALAM RANGKA
PENGANUGERAHAN TANDA PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA

NO PERTANYAAN

A KOMPONEN PERSIAPAN
A.I KEBIJAKAN
A.I.1 Bentuk kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja:
a.
b.
c.
A.I.2 Kebijakan tersebut ditandatangani oleh:
a.
b.
c.
A.I.3 Isi kebijakan tertulis, komitmen tentang:
a.
b.

c.

d.

e.

f.
A.I.4 Apakah kebijakan-kebijakan tersebut disosialisasikan pada pekerja
a.
 b.
SUBTOTAL KEBIJAKAN
A. II SUMBER DAYA SARANA DAN SDM DI FASILITAS KESEHATAN DAN FASILITAS RUANG ASI DI TEMPAT KERJ
A.II.1 Fasilitas pelayanan kesehatan di tempat kerja?
a.
b.
c.
d.
A.II.2 Petugas Kesehatan di Fasyankes Tempat Kerja
a.

b.

c.

d.

A. II.3 Pelatihan yang pernah diikuti tenaga kesehatan

a.
b.
c.
A.II.4 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasyankes tempat kerja?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g
h
A.II.5 Ruang ASI
a.
b.
c.
d.
e.
 f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
A.II.6 Ketersediaan tenaga konselor ASI:
a.
b.
A.II.7 Motivator ASI di tempat kerja
a.
b.
A.II.8 Pendanaan Ruang ASI
a.
b.
c.
d.
A.II.9 Ketersediaan Fasilitas Kantin
a.

b.

SUBTOTAL SUMBER DAYA

B. KOMPONEN PELAKSANAAN
B.I PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SEBELUM HAMIL
B.I.1 Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
a.
b.
B.I.2 Pemberian imunisasi TT pada pekerja wanita
a.
b.
c.
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SAAT HAMIL
B.I.3 Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
a.
b.
B.I.4 Perlakuan Khusus Bagi Pekerja Hamil:
 a.
b.

B.I.5 Pemeriksaan Kehamilan:

a.
b.
c.
B.I.6 Pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil:
a.
b.
c.
B.I.7 Pemberian buku KIA:
a.
b.
B.I.8 Mendapatkan jaminan pembiayaan untuk melahirkan dan penanganan komplikasinya pada ibu dan bayi
a.
b.
c.
B.I.9 Mendapatkan cuti melahirkan:
a.
b.
B.I.10 Mendapatkan cuti gugur kandung
a.
b.
B.I.11 Mendapatkan istirahat haid
a.
b.
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PASCA MELAHIRKAN
B.I.12 Pelayanan KB :
a.
b.
B.I.13 Jenis Pelayanan KB yang diikuti
a.
b.
SUBTOTAL KESEHATAN REPRODUKSI
B.II KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
B.II.1 Identifikasi hazard dan penilaian risiko terhadap kesehatan reproduksi perempuan di tempat kerja:
a.
b.

c.
d.
e.
SUBTOTAL KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
B.III ASI DI TEMPAT KERJA
B.III.1 Perusahaan memberikan kesempatan memerah ASI :
a.
b.
c.
B.III.2 Utilisasi ruang ASI
a.
b.
c.
B.III.3 Implementasi Komitmen manajemen dalam meningkatkan pemberian ASI di tempat kerja
a.
b.
c.
d.
e.
SUBTOTAL ASI DI TEMPAT KERJA
B.IV GIZI DI TEMPAT KERJA
B.IV.1 Tersedianya hasil pemantauan status gizi
a.
b.
B.IV.2 Pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil
a.
b.
B.IV.3 Pemberian makanan tambahan bagi ibu menyusui
a.
b.
B.IV.4 Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan yang bekerja pada malam hari
a.
b.
B.IV.5 Terlaksananya pemberian tablet tambah darah (TTD)
a.
b.
B.IV.6 Tersedianya media KIE tentang pemenuhan gizi kerja di tempat kerja
a.
b.
SUBTOTAL GIZI DI TEMPAT KERJA
B.V PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
B.V.1 Pemeriksaan pra kerja :
a.
b.
B.V.2 Pemeriksaan kesehatan berkala:
a.

b.

c.

d.

e.
B.V.3 Program kesehatan khusus pekerja perempuan:
a.
b.
c.
d.
e.
 f.
B.V.4 Program Pengendalian TB
a
b
c.
d.
B.V.5 Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS di tempat kerja
a.
b.
c.
d.
SUBTOTAL PENGENDALIAN PENYAKIT
C KOMPONEN PENUNJANG
C.I KOORDINASI PERUSAHAAN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN
C.I.1 Izin pelayanan kesehatan di perusahaan dikeluarkan oleh :
a.
b.
c.
C.I.2 Program Puskesmas yang dilaksanakan di Perusahaan
a.
b.
c.
C.I.3 Jenis pencatatan dan pelaporan yang ada diperusahaan:
a.
b.
c.
e.
d.
f.
g.
h.
C.I.4 Pencatatan dan pelaporan perusahaan:
a.

b.

c.
C.I.5 Apakah ada forum komunikasi tentang kesehatan yang melibatkan puskesmas/dinas kesehatan/ perusahaan:
a.
b.
SUBTOTAL KOORDINASI
C.II INOVASI
C.II.1 Inovasi kegiatan GP2SP
a.
b.
c.
d.
e.
SUBTOTAL INOVASI
TRUMEN MONITORING DAN EVALUASI TEMPAT KERJA DALAM RANGKA
GANUGERAHAN TANDA PENGHARGAAN MITRA BAKTI HUSADA

PERTANYAAN

KOMPONEN PERSIAPAN
KEBIJAKAN
Bentuk kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja:
Tertulis dan bertanggal
Tertulis tetapi tidak ada tanggal
Tidak tertulis
Kebijakan tersebut ditandatangani oleh:
Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan tertuang dalam PKB
Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan tidak tertuang dalam PKB
Orang yang tertinggi jabatannya di klinik perusahaan /supervisor
Isi kebijakan tertulis, komitmen tentang:
Jaminan Kesehatan Pekerja
Program Kesehatan Reproduksi :
-  Jaminan pemeriksaan kehamilan
-  Jaminan pembiayaan persalinan
-  Jaminan pembiayaan KB
- Istirahat haid
- Cuti melahirkan
- Cuti gugur kandungan
- Perlakuan khusus pada pekerja hamil
Program ASI di tempat kerja
- Penyelenggaraan Ruang ASI
- Menyediakan kesempatan memerah ASI
- Perlakuan khusus pada pekerja menyusui
Gizi Pekerja
- Penilaian status gizi
- Penyediaan makanan bagi pekerja perempuan (hamil, menyusui dan jika bekerja di malam hari)
- Penyediaan makanan tambahan bagi pekerja berisiko
- Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)
Pengendalian Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular
-  Pemeriksaan Kesehatan Awal
- Pemeriksaan Kesehatan Berkala
- Pemeriksaan Kesehatan Khusus pekerja perempuan
- Pemeriksaan Kesehatan Akhir bekerja
- Program Pengendalian TB di tempat Kerja
- Program HIV/AIDS di tempat kerja
- Penyediaan Kawasan Tanpa Rokok
- Program Olahraga Rutin (ruang fitness atau hari olahraga)
- Program Bebas NARKOBA
Penggunaan dan penyediaan APD
Apakah kebijakan-kebijakan tersebut disosialisasikan pada pekerja
Ya, dalam bentuk apa:
- Disampaikan kepada pekerja secara langsung (announcement, safety meeting, dan lain-lain)
 - Disampaikan secara tidak langsung pada pekerja (Melalui serikat pekerja, melalui supervisor/ mandor
dan lain-lain)
Tidak
SUBTOTAL KEBIJAKAN
SUMBER DAYA SARANA DAN SDM DI FASILITAS KESEHATAN DAN FASILITAS RUANG ASI DI TEMPAT KERJA
Fasilitas pelayanan kesehatan di tempat kerja?
Didalam tempat kerja, sudah berizin dari Dinkes setempat
Didalam tempat kerja, belum berizin dari Dinkes setempat
Bekerjasama dengan fasyankes lainnya, sebutkan.........................................
Tidak ada
Petugas Kesehatan di Fasyankes Tempat Kerja
Dokter
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu
- paruh waktu
2) Tidak
Perawat
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu
- paruh waktu
2) Tidak
Bidan
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu
- paruh waktu
2) Tidak
Ahli Gizi
1) Ada; jumlah.......
- purna waktu
- paruh waktu
2) Tidak
Pelatihan yang pernah diikuti tenaga kesehatan
Dokter, sebutkan.............
Perawat, sebutkan...................
Bidan, sebutkan.......................
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasyankes tempat kerja?
Pelayanan kesehatan umum
Pemeriksaan Kehamilan
Pelayanan KB
Kegawat daruratan
Pelayanan konseling gizi
Pelayanan konseling ASI
Pelayanan konseling lainnya (HIV/AIDS, IMS,ISR, dll)
MCU
Ruang ASI
Tersedia ruang ASI yang nyaman dan tertutup (terkunci)
Bebas dari polusi tempat kerja (bising, debu, bau)
Mudah dijangkau
Penerangan cukup
Ventilasi baik (AC/kipas angin/ventilasi udara)
 Terdapat kulkas khusus menyimpan ASI (tidak campur)
Terdapat meja dan kursi yang nyaman
Terdapat wastafel / air mengalir
Terdapat sabun
Terdapat tissu / lap
Terdapat tempat sampah tertutup
Sterilisasi botol ASI
Media promosi kesehatan (poster,leaflet, dll) dan lain-lain....
Terdapat buku register pengguna ruang ASI
Ketersediaan tenaga konselor ASI:
Dari perusahaan
Dari luar perusahaan (puskesmas, pemerhati ASI,dll)
Motivator ASI di tempat kerja
Ada
Tidak ada
Pendanaan Ruang ASI
Biaya operasional oleh perusahaan
Biaya operasional oleh perusahaan dan mandiri
Biaya operasional mandiri
Sumber dana lainnya
Ketersediaan Fasilitas Kantin
Ya tersedia fasilitas kantin, jika ya:
1) Apakah pengelolaan menu makanan dilakukan oleh perusahaan
2) Perusahaan hanya menyediakan fasilitas kantin saja dan tidak ada pembinaan dalam pengelolaan
menu makanan di kantin
3) Terdapat wastafel dengan air mengalir
4) Terdapat sabun
5) Terdapat tissu / lap
6) Media KIE kesehatan
Tidak
1) Perusahaan hanya menyediakan tempat makan
2) Perusahaan memberikan kompensasi berupa uang makan
3) Perusahaan tidak menyediakan tempat makan dan tidak memberikan kompensasi dalam bentuk
apapun
SUBTOTAL SUMBER DAYA
KOMPONEN PELAKSANAAN
PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SEBELUM HAMIL
Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
Sudah dilakukan
Belum dilakukan
Pemberian imunisasi TT pada pekerja wanita
Diberikan oleh fasyankes di perusahaan
Diberikan di fasyankes lain dengan biaya perusahaan
Diberikan di fasyankes lain dengan biaya mandiri dari pekerja
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI SAAT HAMIL
Promosi dan edukasi tentang kesehatan reproduksi
Sudah dilakukan, frekuensi.............kali dalam setahun, sebutkan.....
Belum dilakukan
Perlakuan Khusus Bagi Pekerja Hamil:
 Tidak ada kebijakan khusus bagi perempuan hamil dalam bekerja
Ada kebijakan khusus yang tertulis bagi pekerja perempuan hamil dan setiap pekerja hamil di beri
tanda khusus sehingga pekerja lainnya maupun supervisor dapat mengenali. Kebijakan tertulis meliputi:
tidak dikenakan pekerja tidak dikenakan target produksi, istirahat dan pulang lebih cepat dibanding
pekerja biasa dan mendapat makanan tambahan/ vitamin tambahan.
Pemeriksaan Kehamilan:
Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di fasyankes perusahaan
Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di fasyankes lain dibiayai perusahaan
Pemeriksaan kehamilan 4 kali dilayani di fasyankes lain dengan pembiayaan mandiri
Pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil:
Diberikan oleh fasyankes di perusahaan
Diberikan di fasyankes lainya dengan pembiayaan oleh perusahaan
Diberikan di fasyankes lainnya dengan biaya mandiri
Pemberian buku KIA:
Diberikan oleh fasyankes di perusahaan
Diberikan di fasyankes lainya
Mendapatkan jaminan pembiayaan untuk melahirkan dan penanganan komplikasinya pada ibu dan bayi
Dijamin seluruhnya oleh perusahaan
Dijamin sebagian oleh perusahaan
Tidak dijamin/mandiri
Mendapatkan cuti melahirkan:
1.5 bulan sebelum melahirkan dan 1.5 bulan sesudah melahirkan
Tidak sesuai point a
Mendapatkan cuti gugur kandung
1.5 bulan atau dapat diperpanjang sesuai dengan surat keterangan dokter kebidanan / bidan
Tidak sesuai point a
Mendapatkan istirahat haid
Hari pertama dan atau hari kedua tidak mempersyaratkan surat keterangan dokter
Tidak memberikan istirahat haid
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI PASCA MELAHIRKAN
Pelayanan KB :
Persentase Pekerja / karyawan PUS yang menjadi peserta KB aktif lebih dari 50%
Persentase Pekerja / karyawan PUS yang menjadi peserta KB aktif kurang dari 50%
Jenis Pelayanan KB yang diikuti
Metode Kontrasepsi Jangka Panjang/MKJP (IUD, Implan, MOP, MOW)
Non MKJP
SUBTOTAL KESEHATAN REPRODUKSI
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
Identifikasi hazard dan penilaian risiko terhadap kesehatan reproduksi perempuan di tempat kerja:
Sudah dilakukan identifikasi hazard di tempat kerja (fisik, kimia, biologi, ergonomi, psikososial).
Sudah dilakukan identifikasi hazard di tempat kerja dan penilaian risiko dalam proses kerja yang berisiko
terhadap kesehatan reproduksi.
Sudah dilakukan sosialisasi hasil identifikasi hazard dan penilaian risiko pada pekerja.
Pekerja perempuan yang hamil tidak ditempatkan di tempat kerja yang berisiko.
Belum di lakukan identifikasi hazard di tempat kerja
SUBTOTAL KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
ASI DI TEMPAT KERJA
Perusahaan memberikan kesempatan memerah ASI :
setiap waktu
dibatasi waktu
tidak diberikan kesempatan
Utilisasi ruang ASI
Terdapat buku register pengguna ruang ASI minimal 2 tahun
Terdapat bukti botol berisi ASI yang tersimpan di kulkas
Tidak terdapat bukti utilitas ruang ASI
Implementasi Komitmen manajemen dalam meningkatkan pemberian ASI di tempat kerja
Tersedianya data cakupan ASI eksklusif pada pekerja menyusui
Reward bagi pekerja yang berhasil memberikan ASI eksklusif
Tersedianya media KIE tentang ASI
Upaya lainnya ..................................................... (sebutkan)
Tidak ada upaya manajemen untuk meningkatkan implementasi program ASI di tempat kerja
SUBTOTAL ASI DI TEMPAT KERJA
GIZI DI TEMPAT KERJA
Tersedianya hasil pemantauan status gizi
Ada
Tidak
Pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil
Ada
Tidak
Pemberian makanan tambahan bagi ibu menyusui
Ada
Tidak
Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan yang bekerja pada malam hari
Ada
Tidak
Terlaksananya pemberian tablet tambah darah (TTD)
Ya
Tidak
Tersedianya media KIE tentang pemenuhan gizi kerja di tempat kerja
Ya
Tidak
SUBTOTAL GIZI DI TEMPAT KERJA
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
Pemeriksaan pra kerja :
Ada
Tidak
Pemeriksaan kesehatan berkala:
dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam setahun dengan mempertimbangkan faktor resiko
kesehatan reproduksi ditempat kerja
dilakukan kurang dari sekali dalam setahun dengan mempertimbangkan faktor resiko kesehatan
reproduksi ditempat kerja
dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam setahun tanpa mempertimbangkan faktor resiko kesehatan
reproduksi ditempat kerja
dilakukan kurang dari sekali dalam setahun tanpa mempertimbangkan faktor resiko kesehatan
reproduksi ditempat kerja
tidak dilakukan
Program kesehatan khusus pekerja perempuan:
Pap smear/IVA tes
Pemeriksaan pemeriksaan payudara klinis (SADANIS)
Pemberian imunisasi HPV (ca. Cervix)
Tersedianya media KIE upaya berhenti merokok
Tersedianya media KIE PTM
 Tersedianya pos pembinaan terpadu penyakit tidak menular (posbindu PTM) di tempat kerja
Program Pengendalian TB
Terdapat tenaga yang sudah dilatih program pengendalian TB
Terdapat jejaring dengan puskesmas atau Dinas Kesehatan
Dilakukannya skrining TB
Tersedianya media KIE pengendalian pencegahan infeksi TB di tempat kerja
Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS di tempat kerja
Konseling dan Tes HIV AIDS dan IMS di tempat kerja
Terdapat jejaring kerja dengan fasyankes / LSM / kelompok dukungan
Dilakukannya skrining HIV dan IMS
Tersedianya media KIE tentang HIV AIDS dan IMS
SUBTOTAL PENGENDALIAN PENYAKIT
KOMPONEN PENUNJANG
KOORDINASI PERUSAHAAN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN
Izin pelayanan kesehatan di perusahaan dikeluarkan oleh :
Dinas kesehatan setempat
Dinas tenaga kerja dan transmigrasi setempat
Tidak ada izin
Program Puskesmas yang dilaksanakan di Perusahaan
TB DOTS di tempat kerja
Tindak lanjut Konseling dan tes HIV AIDS dan IMS
Posbindu PTM di tempat kerja
Jenis pencatatan dan pelaporan yang ada diperusahaan:
K1
K4
Persalinan dengan nakes
Laporan pemberian TTD
Laporan cakupan ASI eksklusif
Distribusi buku KIA
Laporan faktor risiko PTM
Tersedianya pencatatan dan pelaporan kasus TB
Pencatatan dan pelaporan perusahaan:
dilaporkan ke puskesmas/dinas kesehatan dan di tindaklanjuti oleh puskesmas/dinas kesehatan
setempat
dilaporkan ke puskesmas/dinas kesehatan dan tidak di tindaklanjuti oleh puskesmas/dinas kesehatan
setempat
tidak melaporkan
Apakah ada forum komunikasi tentang kesehatan yang melibatkan puskesmas/dinas kesehatan/ perusahaan:
Ada
Tidak
SUBTOTAL KOORDINASI
INOVASI
Inovasi kegiatan GP2SP
………….
………….
………….
………….
………….
SUBTOTAL INOVASI
PAT KERJA