LAMPIRAN-LAMPIRAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN

EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim .………………….…………………

a. .………………….………………

b. .………………….………………

…
2 Anggota Tim

c. .………………….……………… Tanda tangan Ketua

1
… Tim

d. .………………….………………

Nomor HP Ketua Tim

3

Tanggal Pemantauan dan

4 Evaluasi

B. IDENTITAS PUSKESMAS
Nomor Register
1 Puskesmas

2 Nama Puskesmas

Kategori Puskesmas a. Perkotaan

b. Pedesaan
3 c. Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa

4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website

Sebagai Puskesmas a. Ya
Percontohan b. Tidak
6

Status Akreditasi a. Dasar

b. Madya
c. Utama
7 d. Paripurna

II. DATA UMUM

NO URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

 Pendidikan Kepala Puskesmas:
a. Minimal S1 atau D4 bidang
Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan bagi
1 Puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia kualifikasi
sesuai dengan huruf a

Ijin Operasional
a. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
dan sudah dalam proses pembaharuan
ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan
belum diajukan untuk pembaharuan
ijin
d. Tidak berlaku (*)
Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
2 Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada dengan
SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, dan Penetapan
RS Pendidikan Pada Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum
b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan
sd 1 tahun terakhir
3 c. Tersedia dokter umum kurang dari 6
bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada dokter

Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)

a. Ya
4 b. Tidak

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
a. Ya
5 b. Tidak

Mengisi ASPAK (*)

a. Ya
6 b. Tidak

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

a. Ya
7 b. Tidak

Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

a. Ya
8 b. Tidak

Peningkatan IKS (**)

a. Terjadi peningkatan
9 b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi

III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

NO URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUKTI VERIFIKASI KESIMPULAN

 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB
dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan disertai
1 dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB
dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan

Tersedia timeline untuk

menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
2 a. Ya
b. Tidak

a. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
3 dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus

ditindaklanjuti dan disertai dengan

data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan tersedia
data dukung pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
 dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai

dengan data dukung

pelaksanaan kegiatan
d. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Program Mutu Puskesmas yang sudah
disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota memberikan umpan balik
terhadap progress dari tindaklanjut
PPS sesuai dengan timeline yang
sudah ditetapkan
a. Ada, berkala minimal setiap 1 tahun
sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6 bulan
4 sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3 bulan
sekali
d. Ada, tidak berkala
 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik
PPS dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
a. Ya, tindaklanjut >80% dari total
umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total umppan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan data
5 dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari total
umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatan

IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI

NO KESIMPULAN

Pencapaian Indikator Program

Prioritas Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
1 d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
3) Pencapaian >40% - 60% dari target
4) Pencapaian >20% - 40% dari target
5) Pencapaian ≤20% dari target
 Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS
melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Pemantauan secara berkala
2 tanpa melibatkan LP/LS dan disertai ………………..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Pemantauan secara berkala
hanya melibatkan LP saja dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUKTI VERIFIKASI KESIMPULAN
NO

Puskesmas melakukan investigasi

insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.
a. Ya, dilakukan investigasi > 80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60- 80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40- 60%
dan disertai dengan data dukung
1 pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20- 40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .

Dilakukan pelaporan insiden

keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes
secara berkala
a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60- 80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40- 60%
2 dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20- 40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan  20% dan
data dukung pelaksanaan kegiatan
 Dilakukan pemantauan dan
pembinaan terkait pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.
a. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3 d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan  20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

a. Puskesmas memiliki dokumen

Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sampai
tahun n+1
1) Ya.
2) Tidak. …………………
c. Puskesmas memiliki dokumen ..
1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.

Puskesmas melaksanakan proses

perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Dilaksanakan dengan melibatkan LP, …………………
LS dan sesuai siklus ..
perencanaan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatannya.
2
b. Dilaksanakan dengan melibatkan LP,
LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.

Jika ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
a. Dilakukan revisi dan disertai
3 dengan data dukung pelaksanaan ……………
kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi

Dokumen perencanaan Puskesmas

berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan serta
ketentuan peraturan
perundang–undangan …………………
4
a. Ya. ..
b. Tidak.
 Proses penyusunan rencana
Puskesmas telah mendasarkan
pada visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang tercermin pada dokumen
perencanaannya …………………
5 a. Ya dan disertai dengan data ..
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.

Puskesmas menetapkan, …………………

mensosialisasikan dan ..
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
6 d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas mengelola dan

mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan …………………
7 data dukung pelaksanaan kegiatan. ..
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar

≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut …………………
8 sebesar >40%-60% dan disertai dengan ..
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 Puskesmas memiliki struktur
organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung
jawab dan persyaratan jabatan …………………
9 a. Ya. ..
b. Tidak.

Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
10 manajerial
a. Ya.
b. Tidak. …………………
.
Puskesmas menetapkan Pedoman Tata
Naskah
11 a. Ya. …………………
b. Tidak.

Puskesmas menetapkan kebijakan, …………………

pedoman/panduan, prosedur dan ..
kerangka acuan untuk KMP
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
12 jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas menetapkan kebijakan, …………………

pedoman/panduan, prosedur dan ..
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
13
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari …………………
14 jumlah dokumen internal yang ..
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%

dari jumlah dokumen internal yang

harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas menyusun, …………………

melaksanakan dan mengevaluasi ..
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
15 kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Dilakukan sebesar >80% dari data
yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
data yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
…………………
16 data yang harus tersedia dan disertai
..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
data yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
data yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 Puskesmas menetapkan uraian
tugas dan melakukan penilaian
kinerja setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk
perbaikan kinerja
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan …………………
17
kegiatan. ..
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan

disertai dengan data dukung

pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas melakukan analisis …………………

jabatan dan analisis beban kerja ..
serta melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analisis beban
kerja
a. Dilakukan upaya
pemenuhan >80% dari kebutuhan tenaga
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari
kebutuhan tenaga dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari
kebutuhan tenaga dan disertai dengan
18 data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari
kebutuhan tenaga dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar ≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas menyediakan dokumen (file)

kepegawaian secara lengkap dan
ter-update bagi setiap pegawainya
serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen (file)
kepegawaian dan menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
…………………
19 dengan data dukung pelaksanaan
..
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 Puskesmas melaksanakan kegiatan
orientasi bagi pegawai baru dan alih tugas
sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas dan …………………
20 disertai dengan data dukung ..
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah
Puskesmaspegawai baru danprogram
menyusun alih tugas
dan disertai dengan
Keselamatan data dukung
dan Kesehatan Kerja (K3)
pelaksanaan
a. Ya. kegiatan. …………………
21
b. Tidak. ..

Puskesmas melaksanakan dan …………………

mengevaluasi program Keselamatan dan ..
Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
22 sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas menetapkan petugas dan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
a. Ya.
b. Hanya menetapkan petugas …………………
23 MFK. ..
c. Hanya menetapkan program MFK.
d. Tidak.

Puskesmas menyelenggarakan …………………

semua program Manajemen ..
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas
1) Ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
b. Program manajemen B3 dan
limbah B3
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan
darurat dan bencana
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
24 kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program anajemen pengamanan
kebakaran
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat
kesehatan
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem
 e. Program manajemen alat
kesehatan
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem

utilitas
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

Puskesmas menetapkan indikator

kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
25 Pemerintah dan Pemerintah Daerah ………………..
a. Ya.
b. Tidak.

Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
a. Ya. …………………
26
b. Tidak. ..

Puskesmas mengevaluasi hasil …………………

pengawasan, pengendalian dan ..
penilaian kinerja Puskesmas (PKP) serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
27 sebesar >40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas melaporkan Laporan PKP

dan upaya perbaikan kinerja kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota
a. Ya dan disertai dengan data …………………
28
dukung pelaksanaan ..
kegiatannya.
b. Tidak.

Puskesmas melaksanakan …………………

lokakarya mini bulanan dan ..
tribulanan secara konsisten dan
periodik
a. Dilakukan sebesar >80% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
29 d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatani.
 Puskesmas menindaklanjuti …………………
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan ..
tribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
30 sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Tim Audit Internal Puskesmas

menyusun program audit internal
tahunan
a. Ya. …………………
31
b. Tidak. ..

Tim Audit Internal Puskesmas …………………

melaksanakan program audit ..
internal tahunan sesuai kerangka
acuan dan melaporkan temuan hasil audit
internal
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
32 d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

Auditee dan pihak terkait …………………

menindaklanjuti rekomendasi ..
temuan pada audit internal
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
33 sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatani.
 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmas melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen
a. Ya. …………………
33 b. Tidak. ..

Penanggung Jawab Mutu

Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan …………………
34
data dukung pelaksanaan kegiatan. ..
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Dinas Kesehatan Daerah …………………

Kabupaten/Kota melakukan ..
pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas
a. Program kerja pembinaan
Puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai
program kerja yang ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%- 80%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%- 60%
35 dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%- 40%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatan.
 b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut
sebesar ≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti oleh
Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan

kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%- 80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%- 60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%- 40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Perencanaan pelayanan UKM

disusun dengan melibatkan LP dan LS.
a. Ya, LP dan LS terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
1 b. Hanya LP saja yang terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS
 Perencanaan pelayanan UKM disusun
memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil
analisis kebutuhan &harapan masyarakat.
a. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari data di
2 atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data di atas
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Perencanaan pelayanan UKM

memuat fasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya
masyarakat.
a. Ya, Perencanaan UKM >80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
3 memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai

bukti pelaksanaan kegiatan

d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM  20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

Tersedia dokumen perencanaan

untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang terintegrasi dengan
Perencanaan Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung sebagai
4 bukti pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
e. Ya, tersedia  20% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dikomunikasikan dan
dikoordinaikan dengan LP dan LS.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
5 d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan pembinaan (identifikasi

masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan 20% dan disertai
6 dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM.
a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia data
7 dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan PIS-PK
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang dipandu dengan
Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.
a. Tersedia Tim PIS-PK
1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK
sesuai dengan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
8 2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan  20% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan

dengan rencana intervensi disertai

dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan Germas yang
dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman,
SOP yang jelas)
a. Ditetapkan sasaran germas
1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan Germas
sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan 
20%kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan Germas.
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan
9 tindak lanjut pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

Terdapat indikator kinerja UKM

esensial.
a. Ya, tersedia >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
10
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, tersedia  20% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
 Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
11 esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan  20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan

Terdapat indikator kinerja UKM

Pengembangan dan kegiatan
promotif dan preventif untuk
mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
12 bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia  20% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

Dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
13 d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan dan
tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
 dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

Pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas mendapatkan dukungan dari
lintas program, lintas sektor,
masyarakat/ sasaran Puskesmas.
14 a. Ya, terdapat dukungan
b. Tidak

Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung
15 sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

Dilakukan evaluasi terhadap

penyelenggaraan pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
16 dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi  20%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

Terdapat upaya Puskesmas untuk

memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sesuai dengan media
17 komunikasi yang sudah ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
 Dilakukan pengawasan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%
untuk semua pelayanan UKM secara
periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60- 80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40- 60%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
18 dukung sebagai bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20- 40%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis  20%
untuk semua pelayanan UKM secara
periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan

Dilakukan penilaian kinerja

pelayanan UKM secara periodik.
a. Ya, dilakukan >80% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
19 pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai

bukti pelaksanaan kegiatan.

e. Ya, dilakukan  20%penilaian
kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Proses Pendaftaran dilakukan sesuai

kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
1 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
2 pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Pengkajian, rencana asuhan dan

pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
3
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Pemulangan dan tindak lanjut

pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
4 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5 d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
 Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
6 kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Terdapat informasi rujukan dan bukti

persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
7 kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan stabilisasi sebelum

melakukan rujukan.
a. Ya
8 b. Tidak

Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
9 d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
10 d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
 Pengelolaan rekam medis dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
11 dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Tenaga Kesehatan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
12 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengisian kelengkapan
rekam medis
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
13 kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan pelayanan laboratorium oleh

Puskesmas
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
14 kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 Dilakukan pengelolaan reagen
sesuai dengan standar
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
15 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
16 disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan Pemantapan Mutu

Eksternal (PME)
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
17 d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
18 kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
 Dilakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
19
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
20 d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
21
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

Obat emergensi tersedia pada unit- unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
22 untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
23 disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.

B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Perencanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan dan
ketentuan yang sudah di tetapkan.
a. Ya, Tersedia >80% dokumen
perencanaan PPN disertai data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung
1 pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Dilakukan pelaksanaan rencana

kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan sop
yang jelas.
a. Ya, dilakukan >80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
2 sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
 dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Dilakukan upaya-upaya khusus untuk

memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan
3 kebutuhan program dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan kegiatan
PPN berjalan sesuai rencana.

Pelaksanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.
4
a. Ya, Mendapat dukungan
b. Tidak

Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan c. Ya, dilakukan
>40-60% dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia data
5 dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan dan capaian PPN
a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
6 pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur untuk kegiatan
PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai bukti
7 pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Terdapat kebijakan tentang prioritas

perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI
1
a. Ya
b. Tidak

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

Terdapat program kerja Tim Mutu

Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK Tim
Mutu, yang dilaksanakan dan dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
2 c. Ada program kerja mutu namun tidak
ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu.

Pengukuran Indikator Nasional Mutu

(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Dilakukan tahapan pengukuran INM,
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan secara sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data sebagai
bahan pengukuran untuk semua INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
2) Dilakukan validasi secara
keseluruhan terdahap data INM, IMPP
dan indikator SKP
a) Ya
3 b) Tidak
3) Dilakukan analisa terhadap seluruh
hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
4) Dilakukan pelaporan terhadap
semua hasil pengukuran INM,
IMPP dan indikator SKP kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total INM,
IMPP dan indikator SKP
c. Terdapat analisa dan rencana
tindaklanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP dan indikator
SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
 indikator SKP yang belum mencapai
target, disertai data dukung
pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
d. Dilakukan tindaklanjut upaya
peningkatan capaian INM, IMPP dan
indikator SKP sesuai dengan RTL yang
sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan tindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target serta tersedia data
dukung sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)
e. Terdapat rencana perbaikan
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu sesuai konsep PDC/SA
(tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan uji coba perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak
f. Dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil ujicoba
perbaikkan (tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan evaluasi dan tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak

a. Pelaksanaan Program sasaran

keselamatan pasien dilakukan sesuai
dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
3 b. Identifikasi pasien dilakukan
dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan
5 URAIANobat)
Benar pemberian JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
NO data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan proses verifikasi dan
penandaan sebelum dilakukan tindakan
untuk memastikan tepat pasien, tepat
 dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas,
melalui penapisan terhadap pasien
risiko jatuh sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO

a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan pengendalian infeksi
(ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam program PPI sesuai
persyaratan)
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
b. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
c. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
Penggunaan APD
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
4 d. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
e. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
f. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada
g. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
 2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
4 d. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
e. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
f. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada
g. Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan
perawatan pasienURAIAN dengan benar JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1) Ya disertai data dukung lengkap
NO sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
1)
3) Ya,Ya, Dilakukan
namunpenerapanbelum
kewaspadaan
standar
dilaksanakan di sesuai dengan
2) Ya, Dilakukan
kebijakan yang adapemantauan
3) Ya, dilakukan tindak
h. Membangun budayaLanjut
kepatuhan
i.terhadap
Membangun budaya standar
kewaspadaan kepatuhan
terhadap
pengelolaan kewaspadaan standar
linen dengan benar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada
j. Puskesmas melakukan upaya
pencegahan penularan penyakit infeksi
yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada
k. Puskesmas melakukan upaya
pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada

D. INOVASI PUSKESMAS

URAIAN JAWABAN DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN

NO
 Puskesmas menyusun program
inovasi mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan
a. Terdapat penetapan strategi,
melalui mapping masalah mutu dari
penyelenggaraan (Admen, pelayanan
UKM, UKP, PPN serta Mutu) dalam
upaya merancang langkah-langkah
kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak
b. Terdapat target kinerja dan waktu
pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak
1 c. Terdapat kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) Inovasi,
mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How,
How Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak

Program Inovasi diselenggarakan

sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
a. Terdapat jadwal dan
pelaksanaannya yang dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi.
b. Terdapat jadwal namun
2 pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal,
dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

Pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
a. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut
terhadap >80% program inovasi
(dilengkapi dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >60%- 80%
dari total kegiatan inovasi mutu yang
telah direncanakan (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >40%- 60%
dari total kegiatan inovasi mutu yang
telah direncanakan (dilengkapi dengan
3 data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >20%- 40%
dari total kegiatan inovasi mutu yang
telah direncanakan (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%- 40%
dari total kegiatan inovasi mutu yang
telah direncanakan (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
 Program inovasi berdampak pada
perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan
a. Terdapat perbaikkan capaian
kinerja terhadap semua program sesuai
dengan inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
4 c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA DUKUNG/BUK
N0 URAIAN JAWABAN TI VERIFIKASI KESIMPULAN

Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi
seluruh tenaga yang memberikan
pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan
1
kemampuan
a. Ya
b. Tidak

Terdapat tenaga epidemiolog

kesehatan atau tenaga kesehatan lain
yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans epidemiologi
berbasis fasilitas pelayanan
2 kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Puskesmas memasang media

informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain
memakai masker, mencuci tangan, dan
3 menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak

Standar prosedur operasional

skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap
pasien Corona Virus Disease 2019
4 (COVID-19)
a. Ya
b. Tidak

Terdapat analisis beban kerja

terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
dengan jumlah dan kualifikasi
5 sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak

jadwal tenaga kesehatan dan

nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam
6 kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1
(satu) hari
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR
untuk tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
7 pelayanan kepada pasien COVID-19
a. Ya
b. Tidak

Terdapat alur pelayanan pasien

Covid-19
8 a. Ya
b. Tidak
 Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus
Covid-19 seperti kebutuhan APD serta
9 peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan pencatatan dan pelaporan

terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan termasuk penemuan
10 kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan audit internal terkait mutu

pelayanan yang diberikan kepada
pasien COVID-19 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
11 undangan
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan pengawasan dan

peringatan tenaga kesehatan,
tenaga nonkesehatan, pasien, dan
pengunjung yang tidak mematuhi
12 protokol kesehatan di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

VIII. REKOMENDASI
NO URAIAN REKOMENDASI

PERSYARATAN UMUM
1

PERENCANAAN PERBAIKAN
STRATEGIK
2

PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN
3

PELAPORAN IKP
4

PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a) ADMEN

b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
5
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi

c) PPN

d) MUTU

INOVASI PUSKESMAS
6

PENERAPAN ADAPTASI
7 KEBIASAAN BARU (AKB)
TRUMEN PEMANTAUAN DAN

Tanda tangan Ketua

Tim

KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN

KESIMPULAN
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN
KESIMPULAN

KESIMPULAN
KESIMPULAN
 Laporan Pembinaan Pusk
OLEH TPCB

NAMA PUSKESMAS RINCIAN INDIKATOR

NO
LANGSUNG TIDAK LANGSUG KEBERHASILAN
1 2 3 4
Laporan Pembinaan Puskesmas
OLEH TPCB

PENCAPAIAN INDIKATOR PERMASALAHAN UTAMA YANG TELAH DI

KEBERHASILAN LAKUKAN PEMBINAAN
5 6
DUKUNGAN PEMBIN AAN YANG DI
HARAPKAN DARI DINAS
KESEHATAN DAERAH
7 PROPINSI