KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU

PELAYANAN PUSKESMAS

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim .………………….…………………

1

a. .………………….………………
…

b. .………………….………………
…
Anggota Tim Tanda tangan
2 Ketua Tim
c. .………………….………………
… 1.

d. .………………….………………
…

Nomor HP Ketua Tim

3

Tanggal Pemantauan
4
dan Evaluasi

B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

a. Perkotaan
Kategori Puskesmas b. Pedesaan
3
c. Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota
 Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai Puskesmas b. Tidak
Percontohan

a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM

DATA
NO JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
URAIAN
VERIFIKASI

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

a. Minimal S1 atau D4 bidang

Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan
bagi Puskesmas terpencil atau
sangat terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a
2 Ijin Operasional

a. Masa berlakunya lebih dari 6

bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6
bulan dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan
dan belum diajukan untuk
pembaharuan ijin
d. Tidak berlaku (*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin Operasional
yang habis masa berlakunya mengacu
pada dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS Pendidikan Pada Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum

b. Tersedia dokter umum sejak 6
bulan sd 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang
dari 6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)

4 a. Ya
b. Tidak

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

minimal 75% dari standar yang telah
di dalam Permenkes 43 Tahun 2019
5 (**)

a. Ya
b. Tidak
 Mengisi ASPAK (*)

6 a. Ya
b. Tidak

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

7 a. Ya
b. Tidak

8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

a. Ya
b. Tidak

9 Peningkatan IKS (**)

a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi

III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
2 Tersedia timeline untuk
menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan
UKM yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan
UKP yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
 ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS

PPN yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang
sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
 ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota memberikan
umpan balik terhadap progress
dari tindaklanjut PPS sesuai
dengan timeline yang sudah
ditetapkan

a. Ada, berkala minimal setiap 1

tahun sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6
bulan sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3
bulan sekali
d. Ada, tidak berkala

5 Puskesmas menindaklanjuti umpan

balik PPS dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total umppan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari
total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1 Pencapaian Indikator Program
Prioritas Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian < 20% dari target

b. AKI dan AKB

1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target

c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
 2 Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS
melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan ………………..
b. Pemantauan secara berkala
tanpa melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Pemantauan secara berkala
hanya melibatkan LP saja dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.

a. Ya, dilakukan investigasi > 80%

dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
2 Dilakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes
secara berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80%

dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan  20%
dan data dukung pelaksanaan
kegiatan
3 Dilakukan pemantauan dan
pembinaan terkait pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan dan

pembinaan >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
 kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan  20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 a. Puskesmas memiliki dokumen

Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sampai tahun n+1
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.

2 Puskesmas melaksanakan proses

perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilaksanakan dengan melibatkan

LP, LS dan sesuai siklus
 perencanaan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.
3 Jika ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan

a. Dilakukan revisi dan disertai

dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi

4 Dokumen perencanaan Puskesmas

berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan
perundang–undangan
..
a. Ya.
b. Tidak.

5 Proses penyusunan rencana

Puskesmas telah mendasarkan
pada visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang tercermin pada dokumen
perencanaannya

a. Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

9 Puskesmas memiliki struktur

organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung
jawab dan persyaratan jabatan

a. Ya.
b. Tidak.

10 Puskesmas menetapkan kebijakan

dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial

a. Ya.
b. Tidak.

11 Puskesmas menetapkan Pedoman

Tata Naskah

a. Ya.
b. Tidak.

12 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah
dokumen internal yang harus ada
dan disertai dengan data dukung
 pelaksanaan kegiatan.

13 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan …………………
data dukung pelaksanaan ..
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.

14 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
 jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilakukan sebesar >80% dari

data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

 data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
17 Puskesmas menetapkan uraian
tugas dan melakukan penilaian
kinerja setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk
perbaikan kinerja

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
18 Puskesmas melakukan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
serta melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analisis beban
kerja

a. Dilakukan upaya
pemenuhan >80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan upaya pemenuhan

sebesar ≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
 dukung pelaksanaan kegiatan.
19 Puskesmas menyediakan dokumen
(file) kepegawaian secara lengkap
dan ter-update bagi setiap
pegawainya serta melakukan
evaluasi terhadap kelengkapan dan
update dokumen (file) kepegawaian
dan menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
20 Puskesmas melaksanakan kegiatan
orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
Menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
21 Puskesmas menyusun program
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)

a. Ya.
 b. Tidak.
22 Puskesmas melaksanakan dan
mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut

sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar

≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
23 Puskesmas menetapkan petugas
dan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)

a. Ya.
b. Hanya menetapkan petugas
MFK.
c. Hanya menetapkan program
MFK.
d. Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan
semua program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
b. Program manajemen B3 dan
limbah B3

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan
darurat dan bencana

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program anajemen pengamanan
 kebakaran

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat
kesehatan

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
Program manajemen sistem
utilitas

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK

1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
25 Puskesmas menetapkan indikator
kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
………………..
Pemerintah dan Pemerintah Daerah

a. Ya.
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
…………………
..
a. Ya.
b. Tidak.
27 Puskesmas mengevaluasi hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
…………………
serta menindaklanjutinya ..
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
28 Puskesmas melaporkan Laporan
PKP dan upaya perbaikan kinerja
kepada Dinas Kesehatan Daerah
…………………
Kabupaten/ Kota ..
a. Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan
periodik

a. Dilakukan sebesar >80% dari

frekuensi lokakarya mini yang …………………
harus dilaksanakan dan disertai ..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatani.
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan tribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
 …………………
a. Dilakukan tindak lanjut
..
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
31 Tim Audit Internal Puskesmas
menyusun program audit internal
tahunan

a. Ya.
b. Tidak

32 Tim Audit Internal Puskesmas

melaksanakan program audit
internal tahunan sesuai kerangka
…………………
acuan dan melaporkan temuan hasil ..
audit internal
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
33 Auditee dan pihak terkait
menindaklanjuti rekomendasi …………………
..
temuan pada audit internal

a. Dilakukan tindak lanjut

sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatani.
33 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmas melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen

a. Ya.

b. Tidak.
34 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
35 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas
a. Program kerja pembinaan
Puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu
 sesuai program kerja yang
ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%-
80% dari program
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%-
60% dari program
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program
pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut
 sebesar ≤20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%-
80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%-
60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%-
40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

Perencanaan pelayanan UKM

disusun dengan melibatkan LP dan
LS.

a. Ya, LP dan LS terlibat dan

disertai dengan data dukung
1. pelaksanaan kegiatan
b. Hanya LP saja yang terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS
 Perencanaan pelayanan UKM
2 disusun memperhatikan data PKP,
PIS-PK, hasil analisis kebutuhan &
arapan masyarakat.
a. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >80% dari
semua data di atas disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data
di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

3. Perencanaan pelayanan UKM

memuat fasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya
masyarakat.

a. Ya, Perencanaan UKM >80%

memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
Ya, Perencanaan UKM  20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
 bukti pelaksanaan kegiatan

4
Tersedia dokumen perencanaan
untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang terintegrasi dengan
Perencanaan Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
e. Ya, tersedia  20% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dikomunikasikan
dan dikoordinaikan dengan LP dan
LS.

a. Ya, dilakukan >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

e. Ya, dilakukan 20% dan disertai

dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
6 Dilakukan pembinaan (identifikasi
masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang

a. Ya, dilakukan >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
 b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan

disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan

e. Ya, dilakukan 20% dan disertai

dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
7 terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM.

a. Ya, dilakukan >80% evaluasi

dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
8 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan PIS-PK
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang dipandu dengan
Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.

a. Tersedia Tim PIS-PK

• Ya
• Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan PIS-
PK sesuai dengan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
 1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai
dengan tahapan dan diserta
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan  20% sesuai
dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evalusi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaani
9 Pelaksanaan pelayanan UKM
diperkuat dengan kegiatan Germas
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman,
SOP yang jelas)

a. Ditetapkan sasaran germas

1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan Germas

sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan 
20%kegiatan Germas sesuai
dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan Germas.
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
 Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
10 Terdapat indikator kinerja
UKM esensial.

a. Ya, tersedia >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia  20% dari total
indikator kinerja UKM dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
11 Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan  20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
12 Terdapat indikator kinerja UKM
 Pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia  20% indikator
kinerja UKM Pengembangan
dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
 e. Ya, dilakukan 20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
14 Pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas sektor,
masyarakat/ sasaran Puskesmas.

a. Ya, terdapat dukungan

b. Tidak
15 Dilakukan pemantauan terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80%

pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
16 Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%

terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
 bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi  20%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
17
Terdapat upaya Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sesuai dengan media
komunikasi yang sudah ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan pelayanan
UKM dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60-
80% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40-
60% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20-
40% untuk semua pelayanan
UKM secara periodik dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis  20%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

19 Dilakukan penilaian kinerja

pelayanan UKM secara periodik.

a. Ya, dilakukan >80% penilaian

 kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian

kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
ersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20%penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai

kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3 Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4 Pemulangan dan tindak lanjut
pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5 Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
 bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
7 Terdapat informasi rujukan dan bukti
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
8 Dilakukan stabilisasi sebelum
melakukan rujukan.

a. Ya
b. Tidak

9 Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
11 Pengelolaan rekam medis dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
 kegiatan.
12 Rekam Medis diisi secara lengkap
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Tenaga Kesehatan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
13 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengisian kelengkapan
rekam medis

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
14 Dilakukan pelayanan
laboratorium oleh
Puskesmas

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
15 Dilakukan pengelolaan reagen
 sesuai dengan standar

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
17 Dilakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
 b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
19 Dilakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
20 Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
21 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
 pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

22 Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan

disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Perencanaan Program Prioritas

Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan
dan ketentuan yang sudah di
tetapkan.

a. Ya, Tersedia >80% dokumen

perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2 Dilakukan pelaksanaan rencana
kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan
sop yang jelas.

a. Ya, dilakukan >80%

pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang
di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
3 Dilakukan upaya-upaya khusus
untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan prosedur
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan
kebutuhan program dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.
4 Pelaksanaan Program Prioritas
Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.

a. Ya, Mendapat dukungan

b. Tidak

5 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia

data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan dan capaian
PPN

a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi

dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan
 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur untuk
kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Terdapat kebijakan tentang prioritas

perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI

a. Ya
b. Tidak
2 Terdapat program kerja Tim Mutu
Internal (TMI) Puskesmas

a. Terdapat program kerja dan SK

Tim Mutu, yang dilaksanakan
dan dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja
dan tidak ada program kerja
mutu.
3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu
(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Dilakukan tahapan pengukuran

INM, IMPP dan indikator SKP
yang telah ditetapkan secara
sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data
sebagai bahan pengukuran
untuk semua INM, IMPP dan
indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

2) Dilakukan validasi secara

keseluruhan terdahap data
INM, IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

3) Dilakukan analisa terhadap

seluruh hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

4) Dilakukan pelaporan
terhadap semua hasil
pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang
telah ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
 3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator SKP

c. Terdapat analisa dan rencana

tindaklanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP dan
indikator SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan

indikator SKP yang belum

mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya

d. Dilakukan tindaklanjut upaya

peningkatan capaian INM, IMPP
dan indikator SKP sesuai dengan
RTL yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai
 bukti dilakukan tindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum
mencapai target serta
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)

e. Terdapat rencanaperbaikan
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai
konsep PDC/SA (tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan uji coba perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak

f. Dilakukan evaluasi dan

tindaklanjut terhadap hasil ujicoba
perbaikkan (tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan evaluasi
dan tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak

3 a. Pelaksanaan Program sasaran

keselamatan pasien dilakukan
sesuai dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

b. Identifikasi pasien dilakukan

dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
 dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

c. Pemberian obat pada pasien

perlu dikelola dengan baik dalam
upaya keselamatan pasien
(memperhatikan 5 Benar
pemberian obat)
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.

d. Dilakukan proses verifikasi dan

penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada
pasien rawat jalan dan rawat inap
di Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh
sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

c. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
Penggunaan APD

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

d. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
etika batuk dan bersin

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

e. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan
benar

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
 dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

f. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

g. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan
perawatan pasien dengan benar

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

h. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan benar

1) Ya, Dilakukan penerapan

kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut

i. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan
benar dan sesuai peraturan
perundangan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

j. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
 3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

k. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada
prosedur pelayanan kesehatan

1) Ya disertai data dukung

lengkap sebagai bukti
pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

D. INOVASI PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Puskesmas menyusun program

inovasi mutu sesuai dengan masalah
yang ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan

a. Terdapat penetapan strategi,

melalui mapping masalah mutu
dari penyelenggaraan (Admen,
pelayanan UKM, UKP, PPN serta
Mutu) dalam upaya merancang
langkah-langkah kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak

c. Terdapat kerangka Acuan

Kegiatan (KAK) Inovasi,
mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When,
Where, How, How Much,
Evaluation
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan
sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan

a. Terdapat jadwal dan

pelaksanaannya yang dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
inovasi.
b. Terdapat jadwal namun
pelaksanaan tidak sesuai dengan
jadwal, dilengkapi dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

3 Pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.

a. Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindaklanjut
terhadap >80% program inovasi
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >60%-
80% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >40%-
60% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >20%-
40% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%-
40% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
 4 Program inovasi berdampak pada
perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan

a. Terdapat perbaikkan capaian

kinerja terhadap semua program
sesuai dengan inovasi yang
dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi
seluruh tenaga yang memberikan
pelayanan di fasilitas pelayanan
1
kesehatan sesuai dengan
kemampuan
a. Ya
b. Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog
kesehatan atau tenaga kesehatan
lain yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans epidemiologi
2
berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Puskesmas memasang media
informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain
3 memakai masker, mencuci tangan,
dan menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
Standar prosedur operasional
4 skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
 Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
5 kemampuan pelayanan kesehatan,
dengan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
6 kesehatan dengan memperhatikan
jam kerja maksimal 8 (delapan) jam
dalam 1 (satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR
7 untuk tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan
8 pasien Covid-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus
9 Covid-19 seperti kebutuhan APD
serta peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan
10 kesehatan termasuk penemuan
kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan audit internal terkait mutu
pelayanan yang diberikan kepada
11 pasien COVID-19 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan
peringatan tenaga kesehatan,
tenaga nonkesehatan, pasien, dan
12 pengunjung yang tidak mematuhi
protokol kesehatan di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
VIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

1 PERSYARATAN UMUM
Nama Tim :
TTD

IX. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK
Nama Tim :
TTD

X. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN
Nama Tim :
TTD

XI. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI
 4 PELAPORAN IKP

Nama Tim :
TTD

XII. REKOMENDASI
NO URAIAN REKOMENDASI

5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a) ADMEN
b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi

c) PPN

d) MUTU
Nama Tim :
TTD

XIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

6 INOVASI PUSKESMAS
Nama Tim :
TTD

I. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)
Nama Tim :
TTD