Draft Instrumen

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar PMP 5.1

Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen
risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat dan lingkungan

Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
EP PMP 5.1.1 Telusur Skor
1. Kepala Puskesmas R  SK Tentang Tim Mutu 10
menetapkan program mutu  Uraian Tugas Tim Mutu 5
peningkatan mutu dan Tim  Program Mutu, 0
atau petugas diberi Keselamatan Pasien,
tanggung jawab untuk Manajemen Risiko, PPI
peningkatan mutu,
D
keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI
W Tim Mutu
yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi
dengan uraian tugas
masing-masing
2. Tim Mutu menyusun dan D  Hasil pemantauan 10
memperbaharui program dilakukan penilaian 5
peningkatan mutu secara kesesuaian dengan target 0
berkala, untuk disusun RTL
mengimplementasikan, perbaikan mutu
mengevaluasi dan  Bukti pertemuan evaluasi
melakukan upaya perbaikan yang dapat dilakukan pada
mutu pertemuan tinjauan
manajemen (PTM) maupun
Lokmin LP
W
Tim Mutu
3. Program Peningkatan Mutu D  Pertemuan Tinjauan 10
dikomunikasikan kepada LP Manajemen (PTM) maupun 5
dan LS Lokmin LS & LP 0

W Tim Mutu
4. Dilakukan pengawasan, D  Bukti pengawasan, 10
pengendalian, penilaian, pengendalian, penilaian, 5
tindak lanjut dan upaya tindak lanjut dan upaya 0
perbaikan perbaikan
berkesinambungan terhadap berkesinambungan
pelaksanaan program terhadap pelaksanaan

1
 peningkatan mutu, program peningkatan
keselamatan pasien, mutu keselamatan pasien,
program manajemen risiko, program manajemen
dan program PPI risiko, dan program PPI
O

W Tim Mutu

Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
EP PMP 5.1.2 Telusur Skor
1. Terdapat kebijakan tentang R SK Tentang prioritas 10
prioritas peningkatan mutu peningkatan mutu pelayanan 5
pelayanan dan pencapaian dan pencapaian sasaran 0
sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien dan PPI
dan PPI
2. Dilakukan pengumpulan D  Dokumen Bukti 10
dan analisis capaian pengumpulan dan analisis 5
Indikator Mutu dan Sasaran capaian Indikator Mutu 0
Keselamatan Pasien dan Sasaran Keselamatan
Pasien
W Tim Mutu
3. Dilakukan evaluasi D Bukti evaluasi efektivitas 10
efektivitas upaya upaya peningkatan mutu 5
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil 0
Puskesmas berdasarkan analisis capaian Indikator
hasil analisis capaian Mutu Puskesmas
Indikator Mutu Puskesmas
W Tim Mutu
4. Terdapat rencana D Dokumen rencana 10
peningkatan pengetahuan peningkatan pengetahuan 5
dan ketrampilan staf yang dan ketrampilan staf yang 0
terlibat dalam perencanaan terlibat dalam perencanaan
dan perbaikan mutu sesuai dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing- dengan peran masing-masing
masing
W Tim Mutu

2
Kriteria 5.1.3
Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai
informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja
kepada masyarakat
EP PMP 5.1.3 Telusur Skor
1. Dilakukan pengumpulan D Bukti Puskesmas melakukan 10
data hasil pengukuran pengumpulan data baik 5
indikator mutu melalui aplikasi atau manual 0
menggunakan metode dan
tehnik statistik sesuai W  Tim Mutu
kebutuhan  Tim IT
2. Dilakukan validasi data D  Bukti validasi data hasil 10
hasil pengumpulan pengumpulan pengukuran 5
pengukuran indikator indikator 0
sebagaimana diminta pada
pokok pikiran O Observasi terhadap proses
validasi, media informasi,
Validasi data dilakukan perubahan proses dalam
ketika: poin-poin profil indikator
 Ada indikator baru yang
W
digunakan; Tim Mutu
 Data akan ditampilkan
kepada masyarakat
melalui media informasi
yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas;
 Ada perubahan profil
indikator, misalnya:
perubahan alat
pengumpul data,
perubahan numerator
atau denominator,
perubahan metode
pengumpulan, perubahan
sumber data, perubahan
subyek pengumpulan
data, perubahan definsi
operasional dari indikator;
 Ada perubahan data
pengukuran yang tidak
diketahui sebabnya;
 Sumber data berubah,
misalnya jika ada bagian
dari catatan pasien yang
diubah ke format
elektronik sehingga
sumber datanya menjadi

3
 elektronik dan kertas,
atau subyek
pengumpulan data
berubah, misalnya
perubahan dalam umur
pasien rata-rata,
penerapan pedoman
praktik baru, atau
pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan
baru.
3. Terdapat analisis data yang D Bukti Puskesmas melakukan 10
dilakukan melalui analisis data, contoh; trend 5
kajibanding seperti yang dari waktu ke waktu yang 0
disebutkan dalam pokok dilakukan melalui
pikiran dan hasilnya kajibanding
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak W  Kepala Puskesmas
lanjut perbaikan.  PJ UKM Esensial, PJ UKM
Pengembangan, PJ UKPP
Kajibanding dilakukan  Tim Mutu
melalui empat hal:
a) Membandingkan data di
Puskesmas dari waktu ke
waktu untuk melihat
kecenderungan (trend)
misalnya data PIS-PK dari
buan ke bulan atau dari
tahun ke tahun;
b) Membandingkan dengan
Puskesmas lain bila
memungkinkan dengan
Puskesmas yang sejenis
seperti melalui database
eksternal nasional tentang
data PIS PK;
c) Membandingkan dengan
standar seperti yang
ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan;
d) Jika memungkinkan,
membandingkan dengan
praktik yang diinginkan
yang dalam literatur
digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik)
atau better practice
(praktik yang lebih baik)
atau practice guidline

4
 (panduan praktik klinik)
4. Dilakukan penyampaian D Bukti penyampaian informasi 10
informasi tentang kinerja tentang kinerja mutu kepada 5
mutu kepada masyarakat masyarakat 0

W Tim Mutu

Kriteria 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
EP PMP 5.1.4 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti Puskesmas Puskesmas 10
Puskesmas telah membuat telah membuat rencana 5
rencana perbaikan mutu perbaikan mutu dan 0
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan telah
telah diujicobakan diujicobakan
berdasarkan hasil capaian
W  Tim Mutu
indikator mutu
 Unit terkait
2. Terdapat bukti Puskesmas D Bukti Puskesmas telah 10
telah melakukan evaluasi melakukan evaluasi dan 5
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut 0
hasil ujicoba perbaikan
W  Tim Mutu
 Unit terkait
3. Keberhasilan-keberhasilan D Bukti komunikasi dan 10
telah diujicobakan sosialisasi keberhasilan- 5
dikomunikasikan serta keberhasilan 0
disosialisasikan dan Bukti keberhasilan dijadikan
dijadikan laporan PMP laporan PMP
W  Kepala Puskesmas
 PJ UKM Esensial, PJ UKM
Pengembangan, PJ UKPP
 Tim Mutu
4. Dilakukan pelaporan D Bukti Tim Mutu pelaporan 10
program peningkatan mutu program peningkatan mutu 5
kepada Dinas Keseshatan kepada Dinas Keseshatan 0
Daerah Kabupaten/Kota Daerah Kabupaten/Kota
minimal setahun sekali
W  Tim Mutu

5
Standar 5.2.

Program Manajemen Risiko digunakan melakukan identifikasi,

analisis dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cidera, dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf, dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui kerangka kerja manajemen
risiko yang dilaksanakan dalam proses manajemen risiko yang mencakup:
identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan pemantauan perbaikan
yang dilakukan

Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis
dan dilakukan penatalaksanaannya.
EP PMP 5.2.1 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi, D Bukti identifikasi, analisis, 10
analisis, dan upaya untuk dan upaya untuk 5
meminimalkan dan atau meminimalkan dan atau 0
memitigasi risiko yang dapat memitigasi risiko dalam area
terjadi dalam area KMP, KMP, UKM dan UKPP
UKM dan UKPP
W  Ka Puskesmas
 Kasubag TU
 PJ Mutu
 PJ UKM
 PJ UKPP
2. Hasil identifikasi, analisis, D Bukti register risiko yang 10
dan upaya untuk meliputi identifikasi, analisis, 5
meminimalkan dan atau dan upaya untuk 0
memitigasi risiko yang dapat meminimalkan dan atau
terjadi didokumentasikan memitigasi risiko
dalam register risko

Kriteria 5.2.2

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas dalam terhadap

pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan yang telah
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
EP PMP 5.2.2 Telusur Skor
1. Program manajemen risiko D Bukti analisis dan 10
disusun berdasarkan analisis identifikasi kejadian, 5
kejadian yang sudah terjadi, program manajemen risiko 0
dan hasil identifikasi dan RUK Puskesmas
W Tim mutu
2. Dilakukan penatalaksanaan D Bukti mitigasi, reduksi dan 10

6
 risiko berupa strategi reduksi pemantauan 5
dan mitigasi risiko dan 0
pemantauan pelaksanaan W  Tim Mutu (subtim
tata laksana terkait manrisk)
kesehatan dan keselamatan  Tim K3
kerja, sarana prasarana, dan
infeksi
3. Dilakukan pelaporan kepada D Bukti hasil program 10
Kepala Puskesmas dan Dinas manajemen risiko, tindak 5
Kesehatan Daerah lanjut 0
Kabupaten/Kota serta (kepada Kepala Puskesmas
dikomunikasikan kepada dan Dinas Kesehatan Daerah
pemangku kepentingan Kabupaten/Kota)
tentang hasil program
W Ka Puskesmas
manajemen risiko, dan
rencana tindak lanjut risiko
yang telah diidentifikasi
4. Ada bukti Puskesmas telah D Bukti FMEA setahun sekali 10
melakukan dan 5
menindaklanjuti failure mode W Tim Mutu 0
effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan

Standar 5.3.

7
Sasaran keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan
pasien
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan keselamatan pasien sebagai
suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
EP PMP 5.3.1 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi pasien D Bukti identifikasi pasien 10
sebelum dilakukan prosedur sebelum dilakukan prosedur 5
diagnostik, tindakan, diagnostik, tindakan, 0
pemberian obat, pemberian pemberian obat, pemberian
imunisasi, pemberian dan imunisasi, pemberian dan
diit, sesuai dengan kebijakan diit (termasuk INM)
dan prosedur yang
O Observasi identifikasi pasien
ditetapkan.
W
Tim Keselamatan Pasien
2. Dilakukan prosedur tepat D Bukti dilakukan prosedur 10
identifikasi pada kondisi tepat identifikasi pada 5
khusus seperti disebutkan kondisi khusus 0
pada pokok pikiran
O Observasi identifikasi pasien
Prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
pada kondisi khusus:
 Pasien tidak dapat W Tim Keselamatan Pasien
menyebutkan identitas
 Penurunan kesadaran
 Koma
 Gangguan jiwa
 Datang tanpa identitas
yang jelas
 Dua atau lebih pasien
mempunyai nama yang
sama atau mirip

Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
EP PMP 5.3.2 Telusur Skor
1. Pemberian perintah secara D Bukti Pemberian perintah 10
verbal ditulis lengkap dan secara verbal ditulis lengkap 5
dibaca ulang oleh penerima dan dibaca ulang 0
perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. W PPA

2. Pelaporan kondisi pasien, D Bukti Pelaporan kondisi 10

dan pelaporan nilai kritis pasien, dan pelaporan nilai 5
hasil pemeriksaan kritis hasil pemeriksaan 0

8
 laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksan laboratorium
dilaporkan
3. Proses komunikasi serah
terima pasien yang memuat
hal-hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda
dengan menggunakan form
yang dibakukan
laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dalam rekam
medis
O
W PPA
S
D Bukti proses komunikasi
serah terima pasien yang
O memuat hal-hal kritikal
W
S

Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
EP PMP 5.3.3 Telusur Skor
1. Disusun daftar obat yang D Daftar obat yang perlu 10
perlu diwaaspadai dan obat diwaaspadai dan obat 5
dengan nama atau rupa dengan nama atau rupa 0
mirip serta dilakukan mirip
pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan O observasi pelabelan dan
obat dengan nama sama penataan obat yang perlu
atau rupa mirip sesuai diwaspadai dan obat dengan
dengan kebijakan dan nama sama atau rupa mirip
prosedur yang disusun W
 Tim keselamatan pasien
 Staf farmasi
2. Dilakukan pengawasan dan D Bukti pengawasan dan 10
pengendalian penggunaan pengendalian penggunaan 5
obat-obatan obat-obatan 0
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert)
W
 Tim keselamatan pasien
 Staf farmasi

Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

9
 EP PMP 5.3.4 Telusur Skor
1. Dilakukan penandaan sisi O penandaan sisi 10
operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis 5
secara konsisten oleh secara konsisten oleh 0
pemberi layanan yang akan pemberi layanan yang akan
melakukan Tindakan sesuai melakukan Tindakan
kebijakan dan prosedur yang
W PPA
dtetapkan
2. Dilakukan verifikasi sebelum D Bukti verifikasi sebelum 10
operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis 5
untuk memastikan prosedur 0
telah dilakukan dengan O
benar
W PPA
3. Dilakukan time out sebelum D Bukti dilakukan time out
operasi/Tindakan medis, sebelum operasi/Tindakan
untuk memastikan semua medis
pertanyaan sudah terjawab
dan atau meluruskan W PPA
kerancuan

Kriteria 5.3.5
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
EP PMP 5.3.5 Telusur Skor
1. Dilakukan penapisan pasien O Observasi penapisan pasien 10
dengan risiko jatuh sesuai dengan risiko jatuh 5
dengan kebijakan dan 0
prosedur serta dilakukan W Perawat
upaya untuk mengurangi
risiko tersebut S penapisan pasien dengan
risiko jatuh
2. Dilakukan evaluasi dan D SOP pengkajian pasien risiko 10
tindak lanjut untuk jatuh 5
mengurangi risiko tersebut Bukti evaluasi dan tindak 0
lanjut untuk mengurangi
risiko
O observasi

W PPA

Standar 5.4.
Puskesmas menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan pasien

10
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan
pasien di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau
berulang di masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih
besar bagi Puskesmas.

Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan
pasien
EP PMP 5.4.1 Telusur Skor
1. Dilakukan pelaporan jika D Bukti pelaporan jika terjadi 10
terjadi insiden sesuai insiden 5
kebijakan dan prosedur yang (dengan Formulir laporan 0
ditetapkan oleh tim IKP Internal _ Permenkes RI
keselamatan pasien yang No. 11 Tahun 2017 Tentang
disertai dengan analisis, Keselamatan Pasien)
investigasi insiden, dan
W Tim Keselamatan Pasien
tindak lanjut terhadap
insiden.

Insiden keselamatan pasien

adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada
pasin.

Insiden keselamatan pasien

terdiri atas:
1) Kejadian tidak
diharapkan (KTD)
2) Kejadian nyaris cedera
(KNC)
3) Kejadian tidak cedera
(KTC)
4) Kondisi potensial cedera
(KPC)
5) Kejadian sentinel (KS)

Analisis dilakukan dengan:

matriks grading risiko
untuk menentukan jenis
investigasi insiden (RCA)
2. Dilakukan pelaporan ke D Bukti pelaporan ke Komite 10
Komite Nasional Nasional Keselamatan Pasien 5
Keselamatan Pasien (KNKP) (KNKP) tehadap insiden, 0
tehadap insiden, analisis, analisis, dan tindak lanjut.
dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang Grading matriks risiko

11
 ditetapkan. - Investigasi sederhana
- RCA
Laporan ke KNKP

Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
EP PMP 5.4.2 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi dan D  SK tentang standar 10
pelaporan perilaku yang perilaku yang mendukung 5
tidak mendukung budaya Budaya Keselamatan, 0
keselamatan / “tidak dapat perliaku yang tidak boleh
terima” dan upaya  Bukti penyusunan standar
perbaikannya. perilaku
 SOP tentang pelaporan jika
Perilaku terkait budaya mengalami perlakuan yang
keselamatan pasien: tidak sesuai
a) Penyediaan layanan yang  Form pelaporan perilaku
baik, termasuk yang tdak sesuai
pengambilan keputusan  Bukti identifikasi dan
bersama; pelaporan perilaku yang
b) Bekerjasama dengan tidak mendukung budaya
pasien dan klien; keselamatan / “tidak dapat
c) Bekerjasama dengan terima” dan
nakes lain;  Tindak lanjut upaya
d) Bekerjasama dengan perbaikan laporan perilaku
sistem yankes; yang tidak sesuai.
O
e) Meminimalisir risiko;
f) Mempertahankan kinerja W
professional;
g) Perilaku professional dan  Tim Keselamatan pasien
beretika;  Pasien
h) Memastikan pelaksanaan
proses pelayanan yang
tersandart;
i) Upaya peningkatan mutu
dan keselamatan
termasuk keterlibatan
dalam pelaporan dan
tindak lanjut insiden
2. Dilakukan edukasi tentang D  KAK tentang Diklat atau 10
mutu klinis dan keselamatan WS Mutu dan Keselamatan 5
pasien pada semua tenaga Pasien 0
kesehatan pemberi asuhan  Bukti pelaksanaan Diklat
atau WS Mutu dan
Keselamatan Pasien
W

12
 Cara pelaporan insiden
Budaya perilaku
keselamatan pasien

Standar 5.5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selajutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.

13
Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas secara komprenesif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
EP PMP 5.5.1 Telusur Skor
1. Puskesmas menyusun R  Rencana program PPI 10
rencana dan melaksanakan  SK indikator PPI 5
program PPI secara 0
komprehensif dalam D Bukti pelaksanaan program
penyelenggaraan pelayanan PPI
di Puskesmas.
W Tim PPI
2. Dilakukan pemantauan, D Bukti pemantauan, evaluasi, 10
evaluasi, tindak lanjut dan tindak lanjut dan pelaporan 5
pelaporan terhadap terhadap pelaksanaan 0
pelaksanaan program PPI program PPI.
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan. W Tim PPI

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-
risiko tersebut.
EP PMP 5.5.2 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi dan O Observasi pelaksanaan 10
kajian risiko infeksi terkait identifikasi dan kajian risiko 5
penyelenggaraan pelayanan infeksi terkait 0
di Puskesmas. penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas.
W Tim PPI
2. Disusun dan dilaksanakan D Bukti penyusunan dan 10
strategi untuk pelaksanaan strategi untuk 5
meminimalkan risiko infeksi meminimalkan risiko infeksi 0
terkait pelayanan di terkait pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan Puskesmas
ketersediaan a) sampai g) di
W Tim PPI
dalam pokok pikiran.

Kepastian ketersediaan a)
sampai g)
a) Ketersedian APD (sarung
tangan, kacamata
pelindung, masker,
sepatu dan gaun
pelindung);

14
 b) Ketersediaan linen yang
benar;
c) Ketersediaan alat medis
sesuai kebutuhan;
d) Ketersediaan peralatan
penyuntikan yang aman;
e) Penyimpanan dan
penanganan produk
makanan dan nutrisi yang
sesuai standar;
f) Pengolahan limbah
melalui penempatan yang
aman dan pembuangan
limbah klinis dan limbah
yang berpotensi menular
yang menularkan yang
memerlukan pembuangan
khusus seperti benda
tajam / jarum dan
peralatan sekali pakai
lainnya yang mungkin
bersentuhan dengan
cairan tubuh;
g) Renovasi bangunan
(ICRA)

Kriteria 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
EP PMP 5.5.3 Telusur Skor
1. Terdapat bukti penerapan D Bukti penerapan dan 10
dan pemantauan prinsip- pemantauan prinsip-prinsip 5
prinsip kewaspadaan standar kewaspadaan standar 0
sesuai pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf i O Observasi penerapan dan
sesuai prosedur yang pemantauan prinsip-prinsip
ditetapkan. kewaspadaan standar

Kewaspadaan standar W Tim PPI

dilakukan melalui:
a. Kebersihan tangan;
b. Penggunaan APD secara
benar dan sesuai indikasi;
c. Etika batuk dan bersin;
d. Penempatan pasien

15
 dengan benar;
e. Penyuntikan yang aman;
f. Dekotaminasi peralatan
perawatan pasien dengan
benar;
g. Pengelolaan linen dengan
benar;
h. Pengelolaan limbah
dengan benar dan sesuai
peraturan perundangan;
i. Perlindungan petugas
terhadap infeksi.
2. Bila ada pengelolaan pada
pokok pikiran huruf f sampai
huruf dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ke
tiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ke tiga
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Kriteria 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
EP PMP 5.5.4
1. Dilakukan edukasi D Bukti edukasi kebersihan 10
kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien.
2. Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan;
3. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
D Bukti standar mutu pihak ke 10
tiga untuk Dekotaminasi 5
peralatan perawatan pasien; 0
Pengelolaan linen; dan
Pengelolaan limbah (dalam
dokumen PKS dengan monev
terhadap indikator standar
mutu)
W
Tim PPI
Telusur Skor
tangan pada tenaga medis, 5
tenaga kesehatan, seluruh 0
karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien.
W  tenaga medis,
 tenaga kesehatan,
 seluruh karyawan
Puskesmas,
 pasien dan
 keluarga pasien.
D Bukti dokumen 10
perlengkapan dan peralatan 5
untuk kebersihan tangan 0
O Observasi ketersediaan
perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
D Bukti evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan 5
16
 pelaksanaan kebersihan kebersihan tangan 0
tangan
W Tim PPI

Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaaan
berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang
dapat diltularkan melalui transmisi airborne.
EP PMP 5.5.5 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi D  Bukti identifikasi penyakit 10
penyakit infeksi yang infeksi yang ditularkan 5
ditularkan melalui transmisi melalui transmisi airborne 0
airborne dan prosedur atau dan prosedur atau
tindakan yang menimbulkan tindakan yang
aerosolisasi yang dilayani di menimbulkan aerosolisasi;
Puskesmas serta upaya  Bukti upaya pencegahan
pencegahan penularan penularan infeksi melalui
infeksi melalui transmisi transmisi airborne dengan
airborne dengan pemakaian pemakaian APD, penataan
APD, penataan ruang ruang periksa,
periksa, penempatan pasien, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, maupun transfer pasien.
sesuai dengan regulasi yang O
disusun. Observasi upaya pencegahan
penularan infeksi
W
Tim PPI
2. Dilakukan evaluasi dan D Bukti dokumen evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil 5
pemantauan terhadap pemantauan terhadap 0
pelaksanaan penataan ruang pelaksanaan penataan ruang
periksa, penggunaan APD, periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah pasien untuk mencegah
transmisi infeksi transmisi infeksi
O
Observasi pelaksanaan
penataan ruang periksa,
penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah
transmisi infeksi
W
Wawancara nakes PPA, nan
nakes

17
Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
EP PMP 5.5.6 Telusur Skor
1. Dilakukan identifikasi D Bukti identifikasi 10
kemungkinan terjadinya kemungkinan terjadinya 5
outbreak infeksi baik yang outbreak infeksi baik yang 0
terjadi di Puskesmas atau di terjadi di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
W  Tim PPI
 Tim MFK_Bencana
(bencana non alam)
2. Jika terjadi outbreak infeksi, D  Bukti penanggulangan 10
dilakukan penanggulangan outbreak infeksi sesuai 5
sesuai dengan kebijakan, dengan kebijakan, 0
panduan, protokol panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur kesehatan, dan prosedur,
yang disusun serta jika terjadi outbreak.
dilakukan sesuai dengan  Bukti monitoring &
regulasi yang disusun. evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanggulangan outbreak
infeksi, jika terjadi
outbreak.
W
 Tim PPI
 Tim MFK_Bencana
(bencana non alam)

18