DRAF AKREDITASI SIAP 2019

Bab 5. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya keselamatan
pasien, upaya manajemen risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan lingkungan (lihat juga KMP
1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; dan 1.8.1).

Kriteria 5.1.1.
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu puskesmas.

EP KETERANGAN DOKUMEN TELUSUR NILAI

1 Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas
diberi tanggung jawab peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
disertai dengan uraian tugasnya. (R, D, W)
2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)
(Lihat juga KMP :1.4.1, 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4 dan
5.5 )
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,
tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

Kriteria 5.1.2.
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai
1 Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas
(IMPP), indikator sasaran keselamatan pasien
(SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) (R) (lihat juga KMP :
 1.1.3)
2 Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil
indikator yang meliputi huruf (a) sampai huruf (u)
seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3 Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh
petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung
jawab indikator (D, W)
4 Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu
yang sudah ditetapkan (D,O, W)

5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan

peningkatan sistem dan kapasitas pengelolaan data
dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan
pasien, petugas penanggung jawab indikator,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk validasi data. (D,W)

Kriteria 5.1.3.
Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada masyarakat.
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai
1 Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung
jawab untuk melakukan validasi data indikator
mutu. (R)
2 Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan
validasi data hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3 Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4 Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan
keputusan, upaya perbaikan mutu, dan untuk
penyediaan informasi tentang capaian mutu kepada
masyarakat. (D, O, W)
Kriteria 5.1.4.
Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data

serta tim yang melakukan analisis data. (R)

2 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya

dalam bentuk informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan perbaikan yang harus
dilakukan. (D,W)

3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan

metode dan teknis statistik sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)

4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding

seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
D,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji banding)

Kriteria 5.1.5.
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/
sasaran berdasarkan hasil capaian indikator mutu
(D,W)

2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan
(D,W)
3 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan (D.W)
4 Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan /
melaksanakan hasil uji coba perbaikan berdasarkan
 hasil evaluasi perbaikan

5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP (D,W)

Standar 5.2.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa
dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja manajemen risiko yang
dilaksanakan dalam proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi, analisa, penatalaksaan
risiko dan monitor perbaikannya.

Kriteria 5.2.1.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan di lakukan penatalaksanaannya
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai
1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan
manajemen risiko. (R)
2 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP
yang dituangkan dalam register risiko.
3 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko
yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Proses
Berisiko Tinggi (D,W)

Kriteria 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai
1 Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
(D, W)

2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan monitor
perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan
 kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen

risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi. (D, W)
4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W) Puskesmas telah
melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA) (D, W)

Standar 5.3.
Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan Pasien
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.(lihat juga KMP : 1.1.3; UKPP 3.1.1., dan PMP : 5.2.1)

Kriteria 5.3.1.
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

No Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi

pasien. (R)

2 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)

Kriteria 5.3.2.
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi

efektif dalam pemberian asuhan (R)

2 Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada

 tenaga kesehatan pemberi asuhan seperti
disebutkan dalam pokok pikiran (D,W)
3 Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)
4 Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis (D,O,W,S)
5. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan dan
informasi apa yang didokumentasikan dalam rekam
medis.(D, O, W, S)

6. Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)

Kriteria 5.3.3.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur tentang

penulisan resep obat dan pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip seperti disebutkan pada pokok pikiran. (R)

2 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip (D)
3 Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(D,O,W)

4 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
Kriteria 5.3.4.
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/ tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi
sebelum operasi/tindakan medis dilakukan dan
penandaan sisi operasi/tindakan medis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R)
2. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)

3. Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan benar identifikasi pasien,
benar prosedur, benar sisi, persetujuan tindakan
medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan dengan mencatat
waktunya. (D,O,W)

Kriteria 5.3.5.
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang didapat di fasilitas kesehatan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan

(R)

2 Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan

prosedur yang disusun. (D,O,W)

Kriteria 5.3.6.
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan
pasien dengan risiko jatuh berdasarkan kondisi,
diagnosis, situasi dan lokasi (R)
2. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D,O,W)

3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada

pasien dari hasil penapisan yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O,
W).

Standar 5.4.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan.

Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan
diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan
membawa dampak merugikan yang lebih besar bagi Puskesmas

Kriteria 5.4.1.
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden.

(R)

2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan ke Tim
keselamatan pasien. (D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden,
serta tindaklanjut terhadap insiden (D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan (D)

Kriteria 5.4.2.
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan
budaya mutu dan keselamatan pasien (R)
2 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan / "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)

3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan. (D,W)

Standar 5.5.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat
sekitar fasilitas kesehatan.

Kriteria 5.5.1.
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan, pedoman dan
prosedur PPI dalam penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas. (R)
2 Puskesmas merancang dan mengimplementasikan
program PPI secara komprehensif yang melibatkan
semua staf. (lihat PMP 5.1.1)

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi prosedur dan pelaksanaan yang terkait dengan risiko infeksi dengan
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai
1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan pelayanan pasien, pengunjung, dan
petugas termasuk penunjang layanan. (O,W)

2 Dilakukan upaya strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien,
pengunjung, dan petugas termasuk penunjang
layanan dengan memastikan setidaknya a) sampai
g) di dalam pokok pikiran. (D,W)

3 Terdapat bukti strategi ICRA dalam pelaksanaan

program PPI pada renovasi bangunan. (D,W)

Kriteria 5.5.3.

Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang didapat di fasilitas kesehatan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien.
(D,W)

2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)

Kriteria 5.5.4.
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan
dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf e. (R)
2 Terdapat bukti diterapkannya prinsip prinsip
pengelolaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e dalam
kegiatan pelayanan di puskesmas. (D,W) dan
dilakukan penanganan serta pelaporan jika terjadi
pajanan. (D,W)
4 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf e yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar
mutu pada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Kriteria 5.5.5.
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi pada proses pelayanan dan transfer pasien dengan
penyakit yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pencegahan

penularan infeksi melalui transmisi airborne. (R)

2 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne yang dilayani
di Puskesmas. (D,W)
3 Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
 (D.O.W)

Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
outbreak infeksi baik yang terjadi akibat kegiatan
pelayanan di Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (R)
2 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
3 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun. (D,W)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang
penanggulangan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (D.W)
Kriteria 5.5.7.
Dilakukan upaya penggunaan anti mikroba secara bijak untuk mengendalikan resistensi
antimikroba.

EP Keterangan Dokumen Telusur Nilai

1 Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan
antimikroba di puskesmas. (R)
2 Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara
bijak pada tenaga kesehatan yang bekerja di
Puskesmas. (D,W)